CLASE 4

Suturas Quirúrgicas

• DEFINICIÓN: Suturar es aproximar, unir o afrontar los bordes de una herida o de tejidos de las mismas
características, con el fin de que cicatricen correctamente, mediante hilos de diferente naturaleza y calibre con
aguja incorporada

Tiene que ser de forma

ordenada, porque si son
suturadas de forma irregular o
sea con bordes hacia adentro o
hacia afuera, no cierra bien o no
cierra.

En el caso de las imágenes que

se ven en la diapositiva, se ve
entrando en un borde,
masomenos a 0.5cm del borde
de la herida salen por el otro
lado a distancia y están
haciendo con el porta agujas
una doble lazada, y después con la punta del porta agujas va a agarrar la cola de la que está saliendo ahí y hace el nudo. Y
siempre hay un nudo y un contra nudo para asegurar.

SUTURA

• SUTURA proviene del latín “suturare”, que significa coser, aproximar y mantener unidos los tejidos.

• Cualquier material que se utilice como ligadura de los vasos sanguíneos o para aproximar tejidos (Atkinson, 1994)

Y no solamente suturar es afrontar los bordes de una herida, la herida puede ser traumática, quirúrgica para operar, o
puede ser para ligar vasos sanguíneos venosos o arteriales en una herida o en una operación.

Materiales de Sutura

• Hilos

• Agujas

• Porta agujas

• Grapas

• Clips (como los clips de titanio que son small, médium y large, para clipar una arteria o también el conducto cístico en
una colecistectomía) Clips hemolock (son unos clips plastificados que son un poco más grandes cuando por ejemplo el
cístico está un poco dilatado porque ha habido cálculos y se dilata y con el clip médium, large, no se puede clipar en
forma segura entonces se requiere el hemolock que es más grande.

• Electrocauterio: monopolar, bipolar.

• Ligasure (Sellador de vasos)

• Bisturí armónico

No hay que abusar de los selladores de vasos ligasure ni del bisturí armónico, en vasos grandes es mejor cliparlos o ligarlos
porque se dice que no se debe coagular con el ligasure o el bisturí armónico vasos más grandes de 0.7mm, lo más grande de
10mm diría yo hay que ligarlos.

CARACTERÍSTICAS DEL HILO DE SUTURA IDEAL

• Resistencia a la tensión elevada y uniforme

• Diámetro uniforme

• Flexibilidad y fácil manipulación

 • Predecible

• Aséptica

• Aceptación óptima por los tejidos, no debe generar alergias

• Fácil obtención y bajo costo.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS SUTURAS QUIRÚRGICAS

- Hay que limpiar bien la herida, con suero antisépticos, anestesiar los bordes.

- Alinear bien los bordes de la herida, sin eversión ni inversión de los mismos.

- Se introduce la aguja en ángulo de 90º al plano de la piel, realizando un movimiento de prono supinación.

- Cerrar muy bien por planos, las heridas profundas, evitando “espacios muertos” donde se puedan acumular seromas o
hematomas, que compliquen la herida.

- Disminuir la tensión en los bordes de la herida, mediante la disección de tejido celular subcutáneo y piel con
electrocauterio o bisturí. Las heridas no deben ser suturadas a tensión porque se pueden des vascularizar.

Aplicar tensión adecuada al afrontar los tejidos sin producir isquemia. A mayor tensión aumenta la posibilidad de isquemia,
por lo tanto mayor posibilidad de infección de la herida.

Colocar el número adecuado de puntos para conseguir buena aproximación de los tejidos, eliminando la posibilidad de los
espacios muertos y sus complicaciones. Los puntos pueden ser separados o puede ser puntos continuos. Esa es la gran
división de las suturas: separadas y continuas.

TIPOS DE SUTURA: Ya habíamos hablado de suturas en general. Las suturas pueden ser: discontinuas (puntos separados) o
continuas (puntos continuos).

- DISCONTINUAS
- CONTINUAS

Suturas Discontinuas (puntos separados):

• Son muy usadas en las diferentes planos de sutura: piel, aponeurosis, tejido celular subcutáneo, etc. Se suele usar
en todo el organismo.

• Se distribuye muy bien la tensión a lo largo de la herida. Por ejemplo, una herida de laparotomía que tiene 10, 15,
20cm y la suturamos a la distancia que hemos dicho.
 • Estos puntos discontinuos Favorecen un posible drenaje de la herida en caso de seromas, hematomas o abscesos.
Por ejemplo, cuando se usa bisturí puede sangrar un poco más, pero cuando se usa electrocauterio puede sangran
un poco menos. Pero se puede formar un poco más de seromas por el calor. Entonces, hay que secar bien el liquido,
hay que hacer una buena hemostasia, para evitar seromas o hematomas. Estos mismos seromas y hematomas se
podrían infectar si no se ha hecho una buena limpieza de piel, si también hay una operación contaminada de una
peritonitis o un colon perforado o un intestino perforado, o una víscera perforada con una contaminación puede
infectarse la herida. Por ejemplo, en un colon perforado hay un porcentaje de 30% de que se infecte la herida. Hay
unos separadores que protegen la herida, el Alexis.

• Facilidad al momento de retiro de los puntos

TIPOS:

• Punto Simple

• Punto Pack (El punto Pack lo patentó el Dr. Pack (norteamericano). De forma general se le conoce como el
colchonero vertical). Los italianos lo conocen como el punto de Donati.

• Punto Cruzado (puede cruzarse de manera superficial y profundo)

• Punto de Colchonero horizontal ( en U )

• Punto de Lembert ( muy usado en suturas gastrointestinales, ya sea gastroentero (estómago-intestino como el
yeyuno) o enteroentero (entre el mismo intestino delgado) Las anostomosis que pueden ser termino terminal o
laterolateral.

• Punto de Halsted. Es igual al Lembert, pero es como un Lembert de ida y vuelta.

• Los últimos dos puntos son puntos intestinales, los 4 primeros son de piel, aponeurosis o en cualquier parte del
organismo.

Punto Simple

- Son de fácil ejecución.

- Usado con gran frecuencia en la sutura de piel. De todas maneras vamos a aprender este puto porque lo
vamos a usar en cualquier tipo de herida.
- Se pueden retirar fácilmente, parcial o total, con poco dolor.
- Poco usados cuando hay inversión de los bordes de la herida se prefiere usar como el punto pack.
- Puede colocarse en piel, con suturas no absorbibles (seda, nylon) y aguja cortante. En caso de usar nylon
colocar más nudos (memoria). Es muy usado el nylon 000 con aguja cortante en una piel con laparotomía,
abdomen, de la zona dorsal, de los brazos,
piernas. Al usar nylon mínimo usar 3
puntos.

Aqui estan haciendo un punto simple, entraron

por alla y salieron aca, aca esta haciendo doble
vuelta que es uno de cirujano y con el porta
aguja agarra la cola del hilo para anudar.
PUNTO DE PACK (COLCHONERO VERTICAL)

• El punto de Pack o Donati es muy usado en piel.

• Tiene las ventajas de los puntos separados. Se pueden retirar parcialmente en caso de necesidad (seromas,
hematomas, abscesos).

• Son muy útiles cuando los bordes de la herida tienden a invertirse. Alinean muy bien los bordes.

• Algo más hemostáticos que los puntos simples.

• Al retirarlo mayor dolor que el punto simple.

• Deja algo más de cicatriz que los puntos simples.

• Permite en una sola maniobra, suturar dos planos de la herida (piel y subcutáneo) con un solo punto de sutura.

• El trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7-8 mm de los bordes de la herida
(lejos-lejos).

• Finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3 mm de los bordes
de la herida (cerca-cerca). En la misma vertical del trayecto profundo.

Entonces, lejos-lejos, cerca y cerca y se anuda, en la imagen del medio se

ve un punto de colchonero vertical o Pack, el punto donati queda igual, pero eso
es hecho por los italianos.

En el lado derecho se ven 3 puntos de Pack: lejos-lejos y cerca-cerca y el nudo.

PUNTO CRUZADO (SUPERFICIAL Y PROFUNDO)

• Es un punto discontinuo, fundamentalmente hemostático.

 • Se le llama también punto en X

• Puede utilizarse en cualquiera de los planos: piel, vísceras, músculo, aponeurosis para hemostasia.

• El entrecruzamiento de los hilos de sutura puede ser en la superficie o en la profundidad del tejido según
necesidad.

PUNTO DE COLCHONERO ( EN U )

• Llamada también colchonero horizontal o en U

• Son puntos separados, todos estos puntos son separados pueden usarse en piel y tejidos viscerales., en el pasado
era muy usado en el hígado, cuando había un trauma hepático o resección hepática o grandes resecciones
hepáticas se suturaba el hígado, que es un tejido un poco friable, un poco blando, se puede cortar con el mismo hilo,
se usaba punto de Colchonero o en U, en el hígado, en el músculo, por ser hemostático, si no se tiene
electrocauterio u otros mecanismos de cauterización se puede usar este tipo de puntos, también se puede usar en el
segundo plano en una anastomosis intestinal, se hace un primer plano con una sutura continua de Connell y el
segundo plano se puede usar un colchonero horizontal, no es tan usado como el Lembert o el Halsted, pero se puede
usar.

• Usado también en tejidos de poca resistencia como hígado, músculo, etc.

• Se usa en cirugía hepática, por ser hemostático.

• En piel, se puede usar para que los bordes tiendan a estar evertidos, por ejemplo en heridas contaminadas.

• En las anastomosis intestinales, puede usarse en el segundo plano.

miren entro por aqui y sale por aqui y avanza y
regresa y aca anudo y se acerca la sutura

aquí ya esta hecho el punto y estaa nudado aquí entro por aquí sale
por aquí y avanza y regresa, son puntos de ida y vuelta sin cortar
casi como un cuadrado es el colchonero horizontal, es un puto
hemostatico guiado se puede usar en higado ,musculo en el 2do
plano de una anastamosis
PUNTO DE LEMBERT ( SUTURAS GASTROINTESTINALES )

• Sutura discontinua, son puntos invaginantes.

• Son puntos separados, que juntan dos serosas, por lo que se les llama sero -serosos. La profundidad del punto es
sero muscular (agarro serosa y musculo)
 • Se usan en suturas gastrointestinales en dos planos, en el segundo plano invaginante. Para cubrir el primer plano
que suele ser punto de Connell continuo

• Ejemplo: se hace un Connel en la cara anterior del estómago y el yeyuno (en una gastro yeyuno
anastomosis) y el segundo plano se hace con los puntos de Lembert

• Más usado en cirugía abierta que laparoscópica.

Adentro ya está hecho el punto

Connell y encima como segundo
plano se hace el Lembert (lejos-
cerca pasas al otro lado cerca-lejos
y anudas)

PUNTO DE HALSTED

• Es una sutura de tipo intestinal discontinua, para el segundo plano.

• Semeja un doble punto de Lembert de ida y vuelta, sin cortar el hilo.

• Se le usa en el segundo plano de anastomosis gastroentéricas.

• También en el segundo plano de una entero enteroanastomosis.

• Es de tipo invaginante, por lo que se usa con frecuencia para el segundo plano de un Punto de Connell de las
anastomosis gastrointestinales.

Sutura continua (Características)

• Se realiza más rápido que los puntos separados.

• Dificultad en drenaje de heridas ( hematomas, abscesos). Algunas veces tienen que retirarse en forma total. (En
algunos casos se abre la herida y termina siendo un Cierre diferido o por segunda intención de la herida)

• Dificultad al retirar los puntos.

• Los puntos que no se infectan tienen un buen resultado estético (más que nada los intradérmicos)

• Pueden ser también hemostáticas (igual que el punto en X separado), en tejidos laxos que sangran (ejem: músculo,
mesos, retroperitoneo, etc que son difíciles de coagular.)
INDICACION

• Indicada en heridas largas, donde existe poca tensión de los tejidos.

• Cuando la estética es importante (intradérmica).

• Contraindicada en heridas sucias, con signos de infección o mala vascularización.

TIPOS

• Surget simple (sutura continua simple)

• Surget Cruzado (sutura continua anclada o bloqueante)

• Sutura Intradérmica (subcuticular)

• Sutura en Jareta ( “bolsa de tabaco” )

• Punto de Connell (Invaginante, total)

• Punto de Cushing (Invaginante)

SURGET SIMPLE

• Es una sutura continua simple muy usada

• Es muy rápida, de fácil ejecución.

• Se usa en el cierre de peritoneo y aponeurosis.

• Se usa también, en anastomosis gastrointestinales.

• En la pared abdominal tiene el inconveniente que si hay una colección, no se puede retirar parcialmente. 1

• No se recomienda cuando hay infección, ejemplo peritonitis, perforación intestinal.

SURGET CRUZADO

• Llamado también sutura continua anclada o bloqueante

• Muy usada en el cierre de aponeurosis y peritoneo.
• Es ligeramente más hemostático que el surget simple.
• Se usa tambien en anastomosis gastrointestinales.
• Al igual que el surget simple Puede ayudar en la hemostasia de tejidos sangrantes laxos, donde no se observa
claramente un vaso que pueda se ocluido y ligado.
SUTURA INTRADÉRMICA

• Muy usada en cirugía estética. Descrita por Chaissaignac y Halsted

• No se observan puntos de sutura que puedan dejar cicatriz.
• Hay que preparar bien los planos, con hemostasia prolija para evitar colecciones (hematoma, seromas) que
puedan motivar el retiro prematuro de la sutura.
• Se usa en heridas no contaminadas, donde el cirujano desea obtener el mejor aspecto estético de la herida.
• Se prefiere usar suturas no absorbibles.
Hizo un nudo para no correr hilo, avanza dermis - epidermis, se llega al angulo y se sale de la herida y despues se hace nudo
al final

Cuando se retira en la cara por ej son 5 dias en la cara; los puntos del abdomen se jala un poco el hilo, se corta el nudo por
debajo y jalar, al final no se puntos y queda menos marca

Escoger en quien hacer este punto para evitar complicaciones como seromas, abcesos, hematomas

JARETA (BOLSA DE TABACO)

• La sutura en jareta o bolsa de tabaco es un punto total

continuo.
• Usado en cirugía digestiva, para invaginar el muñón
apendicular, luego de una apendicectomía. Actualmente se
usa más a muñón libre.
• Se usa para ocluir y hacer hermético el orificio por donde
entra una sonda de gastrostomía o yeyunostomía.
- Se usa suturas no absorbibles o absorbibles a largo plazo (seda,
nylon, PDS)

PUNTO DE CONNELL

• Es una sutura muy usada en las anastomosis gastrointestinales.

• Es una sutura continua invaginante de puntos totales(todas las capas).
• Se usa en el primer plano (pared anterior) de las gastro entero anastomosis o entero entero anastomosis.
• El segundo plano sero seroso de dichas suturas, suele usarse puntos de Lembert.

PUNTO DE CUSHING

• Es una sutura de tipo invaginante

continua, es longitudinal a los
bordes de sutura.

• Es usada en anastomosis
intestinales al igual que el punto
de Connell.

• Son puntos que no incluyen la

mucosa, son puntos sero
 musculares. No son puntos totales.

• Son de igual utilidad en gastro entero anastomosis y en entero entero anastomosis.

ELECTROCAUTERIO

• Instrumento utilizado para coagular tejidos orgánicos

mediante el calor que se genera por el paso a través de un
alambre de una corriente galvánica.

• Existen monopolares y bipolares.

CLIPAJE
CLIPADORA Y CLIPS
Clips de titanio: No reaccionan alergena mente, por lo que no se evidencia rechazo del
organismo. Ej., se emplea para clipar la arteria cística o el conducto cístico en la colecistectomía
laparoscópica, etc.
Los clips se pueden cagar de uno en uno. Sin embargo, existen clipadoras automáticas que
permiten cargar 20 clips en un solo momento y no consecutivamente.

BISTURÍ ARMÓNICO
• Es un bisturí ultrasónico para tejidos blandos, que corta y coagula con un mínimo daño
mediante una hoja vibrante que oscila a una frecuencia de 55,5 kHz. La temperatura
alcanzada no supera nunca los 100º C mientras que el electrocauterio o el láser alcanzan
temperaturas de 150º a 400º C.

Bisturí armónico:
▪ Es uno de los elementos nuevos que recién se ha empleado en las cirugías.
▪ Elemento de coagulación.
▪ Disminuye el tiempo de cirugía.
▪ Coagula muy bien vasos (6- 8 mm) < 1 cm, pero vasos mayores a ellos es mejor cliparlos o
ligarlos.
 ▪ Ventaja: Utiliza T° < 100 °C por lo que no irradia mucho el calor; a diferencia de otros
cauterios (mono o bipolares) que emplean T° desde 150- 400 °C que podrían generar
gran irradiación.
▪ Generalmente es usado en la cirugía colónica, laparoscópica, gástrica, de páncreas, etc.
OJO: Esta nueva forma de energía viene siendo empleada con mucha frecuencia en los últimos 10
a 15 años.

SELLADOR DE VASOS (ligasure)

SUTURA MECANICA (GRAPADORAS
- Piel
- GIA
- Circular EEA
- TA

Entero anastomosis (EEA )o sutura circular por ejemplo para una anastomosis esófago yeyunal o
para una recto colónica por ejemplo de un cáncer de recto o en una gastrectomía total que
hacemos un esófago yeyuno en "Y" de Roux
GRAPAS EN PIEL
Miren la piel, miren como esta clipando la piel, así rapidito, 1, 2, 3, 4, ósea cuando hay apuro y el
paciente esta delicado o dura muchas horas es una facilidad las grapas, no siempre hay porque
es un poco caro seguramente, felizmente tenemos que ver que no cuesten excesivamente,
tenemos que tener varias alternativas.
Gastrointestinal Anastomosis – GIA sutura lineal (30,45,60 m m)

Tiene doble hilera de grapas y una cuchilla que se corta con esto allá al centro no, cuando se
queda con doble grapa a cada lado, como ven ustedes cuando hay necrosis están cortando el
colon ascendente y el íleon a pocos centímetros de la válvula ileocecal para que no derrame nada
del íleon o colon para que sea una cirugía limpia, y aquí están haciendo una cirugía bariátrica por
ejemplo, una manga y están tabulando el estómago y calibrando con una sonda acá y están
eliminando una parte de la curvatura mayor y una parte del estómago desde la pata de ganso
hacia arriba y están uniendo también GIA de diferentes colores y calibres, aquí también es una
mandíbula por cada lado se aprieta y se engrampa y después se cierra a mano u otra grapadora.
Esa es la parte automática de la sutura depende de que use uno más, uno debe usar lo que mejor
hace, pero hay que ver si hay disponibilidad o no, si el sitio donde está operando hay
disponibilidad técnica, y otra cosa es que el paciente tenga buena cantidad de albumina para que
cicatrice bien, esta cirugía colónica y grandes operaciones como no son de emergencia es un
paciente programado hay que nutrirlo, prepararlo para la mejor evolución
Entero entero anastomosis EEA

Le han hecho una gastrectomía total, aquí está el esófago y aquí como entra, este es el asa
yeyunal, como un bastón entra por la boca, entra el pin conecto con otro pin aquí y desde el
manubrio comienzan a entornillar para que se vayan juntando esta media naranja aquí con el
otro se juntan dispara uno y engrampa y después corta eso es un esófago yeyuno, ya sacaron el
estómago y van a hacer una gastrectomía total y después cierran pro donde ha entrado no.
Cuando ya este hecha aquí también un cáncer de recto bajo (segunda imagen) a 3 o 4 cm y entra
vía rectal, bajan el colon, sacan la piel sobratoria y anastomosis recto-colónica. Tiene que haber 2
rondelas integras aquí, si hay una integra y otra cortada entonces la anastomosis sigue
excéntrica, los anillos intestinales tienen que ser completas. Hay diferentes calibres de grapadora,
25 a 26 para el esófago, pero para colon es 28, 29 y 30 de acuerdo al tamaño del paciente.
Grapadora TA (toraco-abdominal)
Este es otro tipo de grapadora toraco-abdominal, hay una grapadora colónica o rectal,
anastomosis íleo ascendente. Aquí va a cortar o clipar y no se va a drenar nada, y después va a
ser la íleo anastomosis.