CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DENTAL
Nombre del paciente:
Relleno:
Tratamiento propuesto: para remover caries dentales y reemplazarlas con material de relleno para
obtener una anatomía dental apropiada.
Beneficios del tratamiento: restaurar la estructura del diente para obtener funciones apropiadas.
Alternativas al tratamiento: rellenos temporales, carillas, coronas, extracción.
Riesgos comunes: alergia al material de relleno, sensibilidad en los dientes, el relleno puede caerse o
fracturarse.
Consecuencias de no realizar el tratamiento: propagación de las caries, siendo necesario un
tratamiento de canales, o destrucción severa que puede resultar en pérdida del diente.
De ser necesario Rayos X:
Tratamiento propuesto: tomar radiografías intrabucales (dentro de la boca).
Beneficios del tratamiento: el tomar rayos X nos permite ver caries dentales, anormalidades,
desarrollo y erupción de dientes. También son necesarios para realizar diagnósticos y evaluaciones
apropiados.
Riesgos comunes: mínima exposición a radiación de los tejidos blandos y duros de la cabeza.
Consecuencias de no realizar el tratamiento: falta de diagnóstico, posible pérdida de diente(s).
Anestesia:
Tratamiento propuesto: inyección de anestesia en los tejidos orales circundantes.
Riesgos comunes: reacciones alérgicas, irritación del tejido nervioso, rigidez o dolor en la
articulación de la mandíbula, inflamación de tejido, moretones en el área y en ocasiones puede
causar parálisis temporal.
DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relación con
enfermedades, alergias o riesgos personales. Entiendo que, al finalizar el tratamiento, he de seguir
escrupulosamente las instrucciones de higiene y de mantenimiento que me han explicado, así como la
necesidad de visitar periódicamente al/la odontólogo/a, para poder detectar cualquier incidencia y tratar
con mejor pronóstico cualquier complicación.
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Nombre en molde del paciente/padre/tutor Relación con el paciente
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Firma del paciente/padre/tutor Fecha
