CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DENTAL
Nombre del paciente:
Extracción Dental:
Tratamiento propuesto: remoción completa del diente de la boca.
Beneficios del tratamiento: aliviar los síntomas y/o permitir cualquier tratamiento adicional planeado.
Alternativas al tratamiento: dependiendo de las necesidades individuales de tratamiento:
tratamiento de canales, terapia periodontal, coronas o rellenos, ningún tratamiento debido al daño.
Riesgos comunes: como con cualquier procedimiento quirúrgico; molestias, sangrado, inflamación,
posible daño a los dientes y/o tejido blando adyacente, adormecimiento temporal.
Consecuencias de no realizar el tratamiento: incremento en la severidad del dolor, inflamación,
infección y posible hospitalización y raras instancias de muerte.
De ser necesario Rayos X:
Tratamiento propuesto: tomar radiografías intrabucales (dentro de la boca).
Beneficios del tratamiento: el tomar rayos X nos permite ver caries dentales, anormalidades,
desarrollo y erupción de dientes. También son necesarios para realizar diagnósticos y evaluaciones
apropiados.
Riesgos comunes: mínima exposición a radiación de los tejidos blandos y duros de la cabeza.
Consecuencias de no realizar el tratamiento: falta de diagnóstico, posible pérdida de diente(s).
Anestesia:
Tratamiento propuesto: inyección de anestesia en los tejidos orales circundantes.
Riesgos comunes: reacciones alérgicas, irritación del tejido nervioso, rigidez o dolor en la
articulación de la mandíbula, inflamación de tejido, moretones en el área y en ocasiones puede
causar parálisis temporal.
IMPORTANCIA DE MIS ANTECEDENTES: Sé que, si padezco de diabetes, hipertensión, cardiopatía,
hemopatía, inmunodepresión, o me encuentro en tratamiento de quimioterapia o radioterapia, entre
otras circunstancias, cualquiera aislada, o varias reunidas, pueden aumentar el riesgo de
complicaciones. Entiendo que, al finalizar el tratamiento, he de seguir escrupulosamente las
instrucciones de higiene y de mantenimiento que me han explicado, así como la necesidad de visitar
periódicamente al/la odontólogo/a, para poder detectar cualquier incidencia y tratar con mejor
pronóstico cualquier complicación. CONSENTIMIENTO: Por todo lo anterior, manifiesto que estoy
satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos inherentes a los
tratamientos que me van a realizar y consiento que se me practiquen los tratamientos odontológicos
que necesito. Sé que, en cualquier momento, puedo revocar el consentimiento que ahora manifiesto.
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Nombre en molde del paciente/padre/tutor Relación con el paciente
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Firma del paciente/padre/tutor Fecha
