.ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL.

CONCEPTO, PRINCIPALES
PROBLEMAS, CUIDADOS. DUELO. APOYO AL CUIDADOR. CUIDADOS POST-MORTEM.

Concepto de enfermedad terminal.

Se entiende por enfermedad incurable avanzada aquella enfermedad incurable, con respuesta variable al tratamiento
específico, de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y calidad de vida, que
probablemente evolucionará hacia la muerte a medio plazo. Se acompaña habitualmente de síntomas múltiples y provoca un
gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo asistencial.
Se entiende por enfermedad terminal como la enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible que afecta a la
autonomía y calidad de vida, debido a síntomas múltiples, impacto emocional y pérdida de autonomía, con muy escasa o
nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un
contexto de fragilidad progresiva. Se caracteriza por la presencia de síntomas múltiples, intensos, multifactoriales y
cambiantes, que requieren gran necesidad de cuidados, basada en el control de síntomas, soporte emocional y
comunicación.
El movimiento científico de cuidados paliativos se inició en Reino Unido en el periodo 1960-1970, destacando como
pionera en su desarrollo la doctora Cicely Saunders.
El movimiento HOSPICE (año 1959) fue un movimiento de fomento de cuidados paliativos iniciado por C. Saunders en
Inglaterra, propugnando la atención de enfermos terminales en establecimientos especializados (Hospice) donde residen y
son atendidos de forma adecuada. En 1967 fundó el primer centro de pacientes terminales que incluía atención médica,
psicológica y social.
En España se inician los cuidados paliativos en el Hospital Marqués de Valdecilla de Santander los años 1982-1984,
creando en 1985 la primera unidad de cuidados paliativos. En 1990 se funda la Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
El término “cuidados paliativos” lo acuñó Balfour Mount en 1975 en Montreal (Canadá).
La O.M.S. define los cuidados paliativos como “el cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al
tratamiento curativo, siendo el objetivo principal, conseguir la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.”
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define los cuidados paliativos como “un tipo especial de
cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de
una enfermedad terminal. Los cuidados paliativos procuran conseguir que los pacientes dispongan de los días que les
resten conscientes y libres de dolor, con los síntomas bajo control, de tal modo que los últimos días puedan discurrir con
dignidad, en su casa o en un lugar lo más parecido posible, rodeados de la gente que les quiere”.
La SECPAL ha establecido los siguientes criterios para definir la enfermedad terminal:
 Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Antes de considerar a un paciente
como terminal, se deben de haber agotado todos los recursos terapéuticos disponibles.
 Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples. Los síntomas suelen aumentar a medida
que la enfermedad avanza y en los últimos días de vida pueden producirse cambios en minutos, que obliga a
prestar un servicio de 24 horas al día.
 Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia de
la muerte.
 Pronóstico de vida inferior a seis meses.

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La asistencia a los pacientes terminales debe realizarse a través de equipos multidisciplinares, integrados por
médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, psicólogos y asistentes sociales fundamentalmente.
Dentro de este colectivo, las funciones del TCAE son fundamentales, pues los cuidados a los enfermos terminales se
han definido como cuidados intensivos de confort, debido a la importancia que tiene el trabajo de estos
profesionales.
La O.M.S. define los cuidados paliativos como “un enfoque terapéutico por el que se plantea mejorar la calidad de
vida de los pacientes y familia enfrentados a la enfermedad terminal, mediante la prevención y el alivio del
sufrimiento por medio de la meticulosa valoración y tratamiento del dolor, y de otros problemas físicos,
psicológicos y espirituales. Muchos de los cuidados paliativos deben ser empleados en estadios más precoces de las
enfermedades, en combinación con tratamientos más activos con finalidad paliativa”.
Los cuidados paliativos constituyen el conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas, desde un enfoque
integral, a la mejora de la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, afrontando los problemas asociados con
una enfermedad terminal mediante la prevención y el alivio del sufrimiento, así como la identificación, valoración y
tratamiento del dolor y otros síntomas físicos y/o psíquicos.
Los cuidados paliativos constituyen la asistencia total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un
equipo interdisciplinar cuando la expectativa no es la curación. Su meta es dar calidad de vida al paciente y su
familia, sin intentar alargar la supervivencia, ni acortarla específicamente, debiéndose atender las necesidades
físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y su familia, incluyendo si es necesario el apoyo en el
proceso de duelo.
Un criterio que se debe tener en cuenta al aplicar cuidados paliativos es el de calidad de vida, que se puede definir
como “la satisfacción expresada por un individuo con las circunstancias de su vida actual”. La O.M.S. la define
como “la percepción que el individuo tiene de su propia posición en la vida, en el contexto cultural y el sistema de
valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas y preocupaciones. Todo ello influenciado por la
salud física del individuo, el estado psicológico, espiritualidad y relaciones sociales”.
Los cuidados paliativos se diferencian de los cuidados de soporte en que éstos son los que se dan en enfermedades
crónicas debilitantes que aún no pueden ser catalogadas como en fase terminal. Los cuidados de soporte se dan a
pacientes que están en situación de sufrimiento, pero todavía en régimen de tratamiento activo de su enfermedad.
La triada básica en Cuidados Paliativos es el control de los síntomas, la comunicación y el apoyo emocional. El
concepto de muerte digna se asocia al hecho de morir sin dolor, rodeado de familiares y sin exceso de
intervencionismo exterior.
En general, los pacientes que podría formar parte de un plan de cuidados paliativos pueden dividirse en dos grandes
grupos:
 Oncológicos. Es el grupo más numeroso por la coincidencia de cáncer y de aumento de edad y un frecuente
retraso en el inicio del tratamiento por no haber hecho un diagnóstico precoz en muchos casos.
 No oncológicos. Trastornos que pueden conducir a la muerte directamente o por complicaciones
secundarias. Su prevalencia es mayor en ancianos.
En una enfermedad en fase terminal se pueden distinguir:
1. Fase terminal terapéutica. La enfermedad ha progresado hasta el punto en que los tratamientos curativos
son ineficaces o se han agotado.
2. Fase terminal biológica. Momento en que las constantes vitales están por debajo de los límites normales y
son irrecuperables con los medios terapéuticos disponibles.

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  Paciente en estado vegetativo. Tiene la corteza cerebral extensa e irreversiblemente dañada, aunque
conserve algunas funciones del tallo cerebral.
 Muerte cerebral o neurológica. No hay flujo sanguíneo al tronco cerebral, estando el sujeto clínicamente
muerto.
 Muerte encefálica. Cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales
tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco encefálico.
 Paciente en estado crítico. Paciente con definidas posibilidades de recuperación a quien el proceso
patológico le ha producido cambios que le ponen en riesgo de morir.
 Sedación paliativa. Administración deliberada de fármacos para reducir la conciencia del paciente con
enfermedad terminal, tanto como sea preciso para aliviar uno o más síntomas refractarios y con su
consentimiento explícito, implícito o delegado.
 Síntoma refractario. Aquel que no responde al tratamiento adecuado y para ser controlado precisa reducir
la conciencia de los pacientes. Entre los síntomas refractarios candidatos a sedación paliativa se incluye la
disnea, delirium, dolor y sufrimiento psicológico.
 Sedación terminal o en la agonía. Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante el descenso profundo e
irreversible de la conciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento
explícito, implícito o delegado.
 Medida de soporte vital. Intervención sanitaria destinada a mantener las constantes vitales de la persona,
independientemente de que dicha intervención actúe o no terapéuticamente sobre la enfermedad de base o el
proceso biológico, que amenaza la vida de la misma.
Objetivos generales de los cuidados paliativos.
 Asegurar la vida, pero aceptar la muerte como inevitable. No acelerar la muerte ni posponerla. El objetivo
es el bienestar y la calidad de vida y no la duración de la misma.
 Aliviar el dolor y otros síntomas mediante tratamientos adecuados.
 Aliviar el sufrimiento atendiendo de modo integral las necesidades físicas, psíquicas, sociales y espirituales
del enfermo y su familia.
 Ofrecer al paciente la posibilidad de información gradual, completa y verdadera respetando también el
derecho a no ser informado, pero sin mentir. En todo caso garantizar que no sea tratado contra su voluntad y
su derecho a la participación en la toma de decisiones.
 Fomentar la autonomía del paciente y apoyarlo para vivir tan activamente como le sea posible.
 Facilitar una vida digna hasta la muerte, controlando adecuadamente los síntomas en la fase agónica, aunque
en algunos casos el tratamiento pueda producir sedación.
 Posibilitar la atención en domicilio como lugar idóneo para desarrollar los Cuidados Paliativos hasta el
final si el paciente así lo desea.
 Apoyar a la familia, si lo precisa, para una adecuada resolución del duelo, tratando de evitar el duelo
patológico, que se comienza a prevenir con su participación activa en los cuidados antes de fallecer el
paciente.

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Objetivos específicos de los cuidados paliativos domiciliarios.
 Detectar las necesidades clínicas, psicoemocionales, sociofamiliares y espirituales del paciente en situación
terminal y de su familia.
 Proporcionar una atención integral y tratar de preservar la capacidad funcional.
 Apoyar a la familia y al cuidador principal a través de la educación para la salud, el manejo del proceso de
la enfermedad y el apoyo psicológico mediante la relación de ayuda.
 Promover la respuesta consensuada y coordinada entre los distintos servicios y niveles asistenciales,
garantizando la continuidad de los cuidados.
 Potenciar las actividades de formación continuada e investigación en Cuidados Paliativos.
 Comprobar el grado de satisfacción de los pacientes y familiares atendidos.
 Lograr el desarrollo e implantación de estándares para una atención adecuada con garantía de calidad.
 Procurar acciones que faciliten el trabajo de los profesionales y eviten la desmotivación.
Derechos del enfermo en situación terminal.
Los derechos del paciente en situación terminal son derechos fundamentales. En la fase final de la vida adquieren un
especial, significado, convirtiéndose en necesidades a las que debemos dar una respuesta adecuada para
proporcionar una atención integral.
 Derecho a ser tratado como un ser humano hasta el momento de su muerte.
 Derecho a mantener una esperanza por cambiante que sea su situación.
 Derecho a expresar las emociones y sentimientos sobre la forma de enfocar su muerte.
 Derecho a participar en las decisiones que incumben a sus cuidados.
 Derecho a esperar una atención continuada de los profesionales sanitarios, incluso cuando los objetivos de
curación se deban transformar en objetivos de confort.
 Derecho a no morir solo.
 Derecho a no experimentar dolor.
 Derecho a que sus preguntas sean respondidas con sinceridad.
 Derecho a no ser engañado.
 Derecho a recibir ayuda de la familia y para la familia a la hora de aceptar la muerte.
 Derecho a morir en paz y con dignidad.
 Derecho a mantener la individualidad y a no ser juzgado por sus decisiones, aunque puedan ser contrarias a
las creencias de otros.
 Derecho a ser cuidado por personas solícitas, sensibles y competentes que intenten comprender sus
necesidades.
 Derecho a que el cuerpo sea respetado después de la muerte.
Cómo comunicar malas noticias. Protocolo de Baile y Buckman.
 Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado.
Aspectos relacionados con el momento más adecuado, lugar, profesional, paciente, etc.
 Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente.
Interesa particularmente saber cómo de grave cree el paciente que es su proceso y cómo puede afectar a su
futuro.

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  Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber.
 Cuarta etapa. Compartir la información.
 Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente.
Consiste básicamente en identificar y reconocer las reacciones de los pacientes.
 Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso.
Signos y síntomas comunes en los enfermos terminales.
Existen varias escalas generales que repasan todos los aspectos físicos y alguno emocional del paciente de cuidados
paliativos.
 Escala Edmonton Sympton Assessment System (ESAS).
Es la más usada, consistiendo en 10 escalas analógicas visuales que exploran 9 síntomas (dolor, astenia, anorexia,
náuseas, ansiedad, depresión, bienestar general, somnolencia y disnea). El décimo síntoma queda abierto para que
cada paciente pueda añadirlo. Al ser un procedimiento largo por el número de síntomas, se utiliza la escala
abreviada miniESAS, que consiste en preguntar sólo por los 3-4 síntomas más prevalentes (dolor, náuseas,
vómitos, disnea).
 Escala de Karnofsky.
La evaluación se realiza a partir de aspectos de la actividad, el trabajo y el autocuidado.

100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad

90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad.

80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo

60 Requiere atención ocasional, pedro puede cuidarse a sí mismo

50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día

40 Inválido, incapacitado. Necesita cuidados t atenciones especiales. Encamado más del 50% del día

30 Inválido grave, severamente incapacitado. Tratamiento de soporte activo

20 Encamado por completo. Paciente muy grave. Necesita hospitalización y tratamiento activo

10 Moribundo

0 Fallecido

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  Índice Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
Mide la repercusión funcional de la enfermedad oncológica en el paciente con criterio de progresión, calibrando de
0 a 5 los descriptores que caracterizan cada categoría.

0 Actividad normal sin restricción o ayuda

1 Actividad restringida. Deambula

2 Incapacidad para cualquier actividad laboral. Menos del 50% del tiempo encamado

3 Capacidad restringida para los cuidados y el aseo personal. Más del 50% del tiempo encamado

4 Incapacidad total. No puede cuidar de sí mismo. El 100% del tiempo encamado

5 Difunto

Hay numerosas enfermedades que conducen a la muerte y cada una ocasiona manifestaciones características que
difieren de las demás, por lo que los signos y síntomas del enfermo terminal, dependerán sobre todo de su propia
enfermedad.
Sin embargo, los enfermos terminales tienen en común la debilitación progresiva, acabando sumidos en un estado de
postración, debido a la alteración de diversas funciones orgánicas, manifestándose por diversos signos:
1. Alteraciones en la circulación sanguínea.
 Piel fría y pálida, sobre todo en extremidades.
 Cianosis en zonas distales, como labios, dedos, etc.
 Pulso débil, rápido e irregular.
 Presión arterial con tendencia a descender.
2. Alteraciones en la respiración.
 La respiración puede ser lenta (bradipnea), rápida (taquipnea) o irregular.
3. Alteraciones musculares. Debidas a un descenso del tono muscular.
 Flacidez corporal.
 Micción y defecación involuntarias por falta de control de esfínteres.
 La mandíbula puede caer, quedando la boca parcialmente abierta, eliminándose secreciones por ella.
4. Alteraciones oculares.
 Tendencia a la dilatación de pupilas (midriasis).
Cuidados específicos al paciente terminal.
Se debe conseguir el bienestar físico y la serenidad del paciente, para facilitarle una vida digna hasta la muerte. Se debe
prestar al paciente una atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales,
siendo una atención individualizada y continuada.
La unidad a tratar son el enfermo y su familia. Se debe contribuir a crear un ambiente de respeto, confort, soporte y
comunicación, que influirá de manera decisiva en el control de los síntomas del paciente.
Ante cualquier sintomatología, debe establecerse un Plan de cuidados, que será individualizado para cada paciente. Su
finalidad es controlar o al menos disminuir el síntoma o síntomas que afectan en ese momento a ese paciente.

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Plan de cuidados.
Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente.
Cuidados de confort. Son cuidados que cubren el bienestar físico y moral del paciente. Es decir, el paciente tiene unas
necesidades básicas (higiene, reposo, actividad física, etc.) que, si no están cubiertas, poco se logrará respecto a su calidad
de vida.
 Higiene.
Los pacientes terminales suelen estar incapacitados para satisfacer sus necesidades diarias de aseo, vestimenta, etc.
Para lograr que esta actividad siga cubierta sin que el paciente llegue a sentirse dependiente de los demás, se realizarán una
serie de actividades para que el paciente se encuentre cómodo antes, durante y después de su higiene diaria.
- Asearle cuando se encuentre más fuerte o animado.
- Respetar su intimidad.
- Adecuar la temperatura del baño.
- Ayudarle en la higiene bucal y en los cuidados de la piel y de los cabellos.
El paciente debe realizar la mayor parte de las actividades posibles.

 Actividad física.
Es fundamental e imprescindible, en la medida de las posibilidades de cada paciente.
El ejercicio físico aleja los pensamientos de miedo, disminuye el stress de la situación, hace que el tiempo transcurra
de forma más amena, disminuye el insomnio, etc.
 Reposo y sueño.
Los pacientes con cáncer terminal suelen tener alteración en el patrón del sueño, por causa fisiológica y emocional por
miedo a quedarse dormido y no despertar.
El entorno debe ser lo más cómodo posible, con luz, aire y temperatura adecuadas. Es importante facilitar un buen
descanso nocturno ya que mejora el ánimo y ayuda en el control del dolor. Se debe mantener en lo posible el ciclo
vigilia-sueño, no dormir siesta a última hora de la tarde, no despertar para la medicación. Se administrará correctamente la
medicación, hipnóticos a última hora de la noche, si se han prescrito, y una vez que el paciente se encuentre en la cama.
Si el paciente tiene insomnio y dolor, siempre se debe tratar primero el dolor.
 Ocupación del tiempo libre.
Si el paciente está en condiciones, se le estimulará para que ocupe su tiempo en lo que más le agrade (pasear, leer,
escribir, etc.)
La alimentación.
Como norma general, se recomienda hacer de 4 a 7 tomas diarias, siendo mejor toleradas las dietas blandas, y si tiene
problemas de masticación o deglución, se dará por sonda, teniendo en cuenta los beneficios en relación con los
inconvenientes y la calidad de vida, priorizando la comodidad y bienestar del paciente.
Aunque el hecho de que un paciente no coma, puede provocar angustia y ansiedad a la familia y al propio paciente, pocas
veces se incluye la alimentación dentro del proceso de cuidados. No obstante, nunca se le obligará a comer si no puede o
no quiere.
Si el paciente no come, se produce angustia en la familia, pues piensan que la comida hará que viva durante más tiempo,
obligándole a comer, apareciendo como consecuencia, los vómitos, comiendo aún menos.
No se debe insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteicas, que no tienen sentido en este tipo de pacientes, ni en
dietas ricas en fibras para la prevención del estreñimiento, ya que deben tomarse en cantidades importantes que el
paciente no tolera y porque hay tratamientos específicos más eficaces.

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El paciente debe comer lo que quiera, cuando quiera y cuanto quiera.
 Anorexia.
Falta anormal de apetito, que puede estar provocada por diversas causas, como dolor, fatiga, tratamientos,
estado de la boca, ansiedad, estreñimiento, depresión, etc.
Entre las actividades para combatir la anorexia están:
- Comida.
o Presentación y cantidad. La presentación debe ser apetecible. Se separará cada plato, no
presentado uno sin haber retirado el anterior, y nunca se servirá o recogerá con prisas. Es
preferible el sabor dulce.
Se le debe sorprender con comidas diferentes y agradables periódicamente. Los pacientes pueden
presentar disgeusia (alteraciones en el sentido del gusto) e hiposmia/anosmia (descenso o pérdida
en el sentido del olfato).
o Frecuencia. Se le debe insinuar si le apetece comer. Si no, se debe esperar a que lo pida.
Realizar comidas pequeñas pero frecuentes, con alimentos templados o fríos.
o Características. Adaptar la comida a sus posibilidades. Temperatura adecuada (preferiblemente
tibia), poco olorosa, sin picantes, con textura adecuada para facilitar la deglución. Debe estar
adaptada a sus gustos. Evitar malos olores.
o Lugar. Preferiblemente en el comedor, con la familia.
Si se encuentra débil, comerá en su cama, procurando que lo haga acompañado.
Si está encamado, tomará los alimentos incorporado y despacio y sólo se le dará de comer si él
mismo no puede.
o Dieta. Mientras esté en buenas condiciones, será equilibrada. Cuando su estado empeore, se
atenderán sus peticiones.
- Líquidos.
Debe ofrecerse bebidas frecuentemente.
- Medicación.
Se administrará correctamente y se supervisará su administración cuando lo hagan los familiares.
El objetivo de la alimentación no debe ser el de suministrar una nutrición óptima para recuperar el tiempo
perdido, sino el de proporcionar placer al enfermo.
 Sonda nasogástrica.
Para un paciente terminal, el fin de la alimentación es aportarle cierto confort y no tanto el responder a las
exigencias nutricionales.
En un estado avanzado de la enfermedad, no se muere por una ingesta insuficiente de alimentos, sino por el
inevitable avance de la enfermedad.
Por ello, la colocación de sonda nasogástrica en esta fase, no se usa en la mayoría de los casos, estando
contraindicada.
● Malnutrición.
En función de los cambios experimentados en los últimos seis meses se considera malnutrición leve si el
porcentaje de pérdida de peso es inferior al 5%. Moderada entre el 5-10%. Grave si supera el 10%. Se aplica la
siguiente fórmula para calcular el porcentaje:
% de pérdida de peso = peso habitual – peso actual / peso habitual.
Cuidados de la piel.

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Su objetivo es mantener la integridad de toda la superficie corporal, lo cual se logra previniendo la acumulación de
secreciones y excreciones, evitando infecciones, estimulando la circulación sanguínea, fomentando la autoestima y
manteniendo el confort del paciente.
Los pacientes, en el estadio final de su enfermedad y debido a la desnutrición, caquexia y deshidratación, presentan
problemas dérmicos que deben evitarse con los correspondientes cuidados.
 Piel seca.
Es un problema frecuente, apareciendo rugosa y descamada.
La dermis queda expuesta a las agresiones, perdiendo agua y disminuyendo su turgencia, siendo, por tanto,
menos resistente a las lesiones.
Frente a la piel seca, se utilizarán jabones de pH neutro, apósitos húmedos y cremas.
 Piel húmeda.
Aparece en zonas del cuerpo que están en contacto continuo con el agua, siendo más frecuente en pliegues
cutáneos y región genital.
Estas zonas aparecen edematosas, enrojecidas, maceradas y exudativas. A veces, malolientes por la infección,
generalmente micótica.
Se realizarán baños de corta duración, con jabones de pH neutro, secando adecuadamente con toallas suaves. Se aplicará
una fina capa de polvos de talco, etc.
 Úlceras cancerosas o malignas.
Su objetivo es eliminar o disminuir el olor y el dolor, siendo curas paliativas, ya que, por el avance de la
enfermedad, no se pueden curar.
 Úlceras de presión o decúbito.
Provocadas por el mantenimiento prolongado del paciente en cama, asociado, en muchos casos, a una patología
que favorece su evolución.
Cuidados de la boca.
Las lesiones de la cavidad oral tienen gran influencia sobre la calidad de vida de los pacientes terminales, pues
perjudican la nutrición oral, con consecuencias variadas (malnutrición, caquexia).
El propósito de la higiene oral es:
 Mantener los labios y la mucosa limpios e intactos.
 Extirpar placas y desechos.
 Prevenir las infecciones orales, las caries y la halitosis.
 Aliviar el dolor oral. Evitar alimentos salados, ácidos o especiados. Chupar cubitos de hielo y tomar alimentos
fríos. No colocar prótesis dentales.
 Minimizar la angustia y el aislamiento social.
El examen de la cavidad oral debe realizarse de manera rutinaria, al menos dos veces por semana.
En la higiene oral, es muy importante la saliva, por ser protectora de los órganos bucales, y su descenso provoca
incremento de ulceraciones, infecciones y caries dentales.
Se utilizarán soluciones específicas para cada caso, destacando:
 Soluciones desbridantes.
Su finalidad es desbridar, quitar las placas de detritus y costras, ablandando la suciedad de la lengua (3/4 de
bicarbonato y ¼ de agua oxigenada; ¾ de suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada; sidra y soda al 50%; perborato
sódico).
 Soluciones antisépticas.
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 Para el tratamiento de gingivitis, estomatitis, piorrea, aftas y complicaciones de la radio y quimioterapia
(hexetidina, povidona yodada).
 Soluciones anestésicas.
Para tratar afecciones dolorosas de la boca, esófago y estómago (lidocaína, tepilta).
 Antibióticos.
Se facilitará el antibiótico específico, valorando previamente la aplicación de un enjuague desbridante.
Boca seca.
Es un problema muy frecuente en enfermos terminales.
Sus causas son múltiples y puede ir acompañada de halitosis, dolor, quemor, dificultad para la masticación o deglución.
Para mantener la boca con buena higiene destaca la limpieza diaria con agua y bicarbonato.
Para aumentar la salivación, se recomienda, entre otras medidas, chupar trozos de piña natural, trocitos de hielo,
caramelos sin azúcar, etc.
Problemas de eliminación.
 Eliminación intestinal.
Problema muy frecuente, que provoca angustia al paciente y familiares, debiendo ser su vigilancia constante.
Debe valorarse la frecuencia, cantidad, olor y consistencia de las deposiciones.
Las alteraciones intestinales pueden ser:
- Estreñimiento.
Se define como la defecación infrecuente, de menos de tres veces por semana, con aparición de heces
secas y duras.
Entre sus causas destacan:
o Medicación, sobre todo opioides.
o Dieta pobre en fibra, inapetencia y anorexia.
o Deshidratación, poca ingesta de líquidos.
o Dolor, debilidad, disnea.
o Poca actividad física, encamamiento.
o Depresión.
Entre los problemas que causa, destacan:
o Anorexia, por la sensación de estómago lleno.
o Lengua seca y sucia.
o Flatulencia, halitosis.
o Abdomen globuloso, molestias abdominales, dolor.
o Náuseas y vómitos.
o Obstrucción intestinal.
o Diarrea por impactación fecal.
o Inquietud, malestar, confusión.
o Fecalomas (concreción de materias fecales en el interior del intestino grueso, que forma una
tumoración palpable en la cavidad abdominal).
En el tratamiento destacan las siguientes medidas:
o Dieta rica en fibras.
o Líquidos abundantes y frecuentes.
o Control de la evacuación, diaria, sin dejar pasar más de 3 días sin evacuar.

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 o Movilización. Si está encamado, se le cambiará de posición y se le darán pequeños
masajes circulares en el abdomen.
o Laxantes. No se dejarán de administrar, aunque la defecación esté controlada, porque si
no, volverá a estreñirse. Se evitarán en los casos en que aparezca descomposición
diarreica. Pueden ser:
1. Detergentes o emolientes. Contienen aceites minerales o de parafina y actúan
como lubricantes de la pared intestinal y de las heces facilitando su progresión
a lo largo del tubo digestivo. Son útiles en medicina paliativa asociados a otros
laxantes. Destaca el aceite de parafina “HODERNAL G” (permiten el paso de
agua a la masa fecal).
2. Hiperosmolares osmóticos como la lactulosa “DUPHALAC” (es metabolizado
por las bacterias intestinales y aumenta la presión osmótica en la luz intestinal,
aumentando el paso de agua a la misma). En este grupo están los supositorios
de glicerina.
3. Salinos u osmóticos. Contienen cationes y aniones en disolución, poco
absorbibles, con efecto osmótico, aumentando el contenido de agua en la luz
intestinal. Se pueden administrar de forma oral o mediante enemas o
supositorios. Destacan las sales de magnesio o el fosfato sódico.
4. Estimulantes del peristaltismo o purgantes. Son eficaces en el estreñimiento
secundario al tratamiento con opioides. Son los senósidos “X-PREP”,
“DULCOLAXO” y el bisacodilo (aumentan el peristaltismo intestinal).
5. Los reguladores, salvado, metilcelulosa, aumentan la masa fecal, no siendo
efectivos en pacientes terminales.
Los laxantes más utilizados en pacientes terminales son los hiperosmolares (lactulosa)
y los estimulantes del peristaltismo (senósidos o bisacodil), que se suelen asociar.
o Enemas. Si las anteriores medidas son ineficaces y el paciente lleva más de 3 días sin
defecar.
Antes de practicar un enema, se debe realizar un tacto rectal para palpar la presencia de posibles
fecalomas.
Tanto para el tacto rectal como para el enema, la posición será en decúbito lateral izquierdo, con
la pierna izquierda semiflexionada y la derecha flexionada, intentando alcanzar con la rodilla la
cabeza.
Si el paciente no tolera esta posición, se colocará en decúbito supino con ambas piernas
flexionadas.
El tacto rectal se realizará con guantes, lubricando el dedo índice y diciendo al paciente que haga
fuerzas como para defecar.
o Si no hay fecaloma: Enema (250 ml). Si no es efectivo, se repite el proceso, siempre
que el paciente esté suficientemente fuerte para soportarlo.
o Si el enema no ha sido efectivo o hay fecaloma: Enema de limpieza (1,5-2 litros). Si no
es efectivo, se deja descansar al paciente unas horas y se repite. Si no tiene éxito, se repite
manualmente.
o Extracción manual. Se indica al paciente que respire de forma lenta y profunda durante el

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 procedimiento. Se lubrica el dedo índice enguantado y se introduce en el recto, lo más
profundamente posible, moviéndolo en círculo para descubrir la existencia de pequeñas
masas.
Se extraen las masas que se encuentren en el recto. Si el fecaloma es demasiado grande, se
intentará fragmentar, extrayéndolo con movimientos de retracción del dedo.
Nunca se debe forzar la maniobra y la aparición de sangre o dolor intenso desaconsejan su
continuación.
Al finalizar la operación, se pone un enema de 250 ml para limpiar la ampolla rectal.
- Diarrea.
Es el aumento en la frecuencia y contenido en agua de las heces.
Entre sus causas destacan, la alimentación, uso de laxantes o impactación fecal, debido a que ésta
puede producir una obstrucción crónica con dilatación y aumento del contenido líquido en sentido
proximal a la implantación, pudiendo aparecer una diarrea paradójica cuando el líquido sobrepasa la
masa fecal obstructiva.
Las actividades a realizar serán:
o Dieta astringente.
o Administración de medicamentos.
o Tacto rectal y enema si procede (impactación).
o Higiene adecuada. La diarrea hace que la región perianal esté húmeda e irritada, debiéndose
practicar estrictos cuidados de higiene.
- Incontinencia.
Es la incapacidad para controlar la expulsión de las heces. Es un síntoma poco frecuente.
La causa radica en una debilidad de esfínteres o aumento de la presión intraabdominal (tos, risa, etc.)
La actuación consistirá en la colocación de pañal y ropa protectora de cama.
El obturador anal es un dispositivo en forma de tapón, indicado en aquellos casos donde no existe
tono en el esfínter anal. Está fabricado en espuma de poliuretano, con un diseño similar a un
supositorio. Se introduce en el ano en forma comprimida y con el calor y la humedad corporal se
expande en forma de campana. Puede permanecer en el organismo aproximadamente 12 horas y se
retira tirando del cordón del mismo.
 Eliminación urinaria.
Se valora la frecuencia, cantidad, olor de la micción.
Los problemas más destacables son:
- Anuria. Se observa en la pre-agonía, agonía y sedación, por fracaso de los órganos, incluidos los
riñones, con falta de producción de orina.
- Retención. El paciente no puede orinar, a pesar de tener ganas, y tener orina en la vejiga.
Las causas pueden deberse a la propia patología, estreñimiento, infecciones, debilidad, etc.
- Incontinencia. Incapacidad de retener orina con deseo continuo de orinar (tenesmo).
Puede deberse a la propia patología, infecciones, diuréticos, etc.
- Espasmo de vejiga. Dolor intenso suprapúbico, de carácter discontinuo. Puede deberse al tratamiento
(radiación, sondaje), estreñimiento, etc.
- Sondaje vesical. Al realizarse el sondaje a un paciente terminal, debe valorarse cada caso, considerando
siempre el bienestar del paciente.

12
 Ante la falta de micción de varias horas de evolución, se presionará el abdomen para ver si existe
globo vesical.
o Si no existe globo. Paciente en anuria y fase muy avanzada de la enfermedad, no
recomendándose el sondaje.
o Si existe globo. La actuación dependerá del estado del paciente:
 Si conserva cierta autonomía, puede sondarse. en los procesos tumorales, suele
colocarse sonda permanente.
 Si la muerte es inminente. El sondaje está contraindicado.
 En casos de inconsciencia, no se realiza sondaje, usando colectores y pañales.
El dolor en el paciente terminal.
El dolor puede definirse como el estado en que la persona experimenta y manifiesta la presencia de severo malestar o
sensación de incomodidad. Esta definición incluye el componente emocional y subjetivo del síntoma. “El dolor es lo que la
persona dice experimentar y no lo que otros piensan que debería ser.” Es siempre subjetivo.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como “una experiencia emocional y sensorial
desagradable, asociada o no a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal agresión”.
Según C. Saunders es “dolor total porque tiene componentes físicos (daño tisular, compresión nerviosa…), emocionales
(depresión, insomnio, enfado…), sociales (pérdida de la posición social) y espirituales (autorreflexión, reproches e
inseguridad ante la muerte).
División del dolor por su duración.
1. Dolor agudo.
Limitado en el tiempo, suele ser protector. Induce a la persona que lo sufre a eliminar su causa. Desaparece al
tratar la causa.
2. Dolor crónico.
Se prolonga en el tiempo más de 6 meses. Es destructor, pernicioso para el individuo, ilimitado en su duración y
se acompaña de depresión y alteraciones en el estado de ánimo. Puede ser benigno o maligno, provocado por una
enfermedad que va a acabar con la vida del paciente.
3. Dolor recurrente.
Dolor que aparece tras periodos de tiempo sin su presencia. No se manifiesta de manera continua (migrañas,
dismenorrea).
4. Dolor irruptivo.
Dolor de intensidad moderada o intensa, que aparece sobre un dolor crónico.
División del dolor por su patogenia.
 Dolor nociceptivo.
Excitación de los receptores del dolor (nociceptores) somáticos o viscerales. Es el más frecuente y se relaciona con
la extensión del daño al tejido y su localización. Puede ser somático o visceral.
 Dolor somático. Bien localizado, pulsátil, punzante. Se transmite por el Sistema Nervioso Periférico, cuando
se lesionan tejidos como la piel, conjunto músculo-ligamentoso o huesos. Se produce por activación de los
nociceptores.
 Dolor visceral. Más profundo, mal localizado, que se describe como sordo o como una presión, cuya
transmisión se realiza por fibras vegetativas, preferentemente del Sistema Nervioso Simpático. Por distensión
de una víscera hueca, afectación de serosas, etc.

13
  Dolor neuropático.
De gran trascendencia en el dolor crónico, aparece como resultado de una lesión o disfunción del Sistema Nervioso
Central o Periférico. Dolor lacerante, punzante o como sensación de quemazón, de cuerpo extraño. Por infiltración
tumoral de las raíces nerviosas, plexos o nervios periféricos. Puede aparecer por la neurotoxicidad inducida por el
tratamiento con quimioterapia o radioterapia.
A su vez el dolor neuropático del sistema nervioso periférico puede ser:
 Disestésico. Como quemazón, ocasionalmente irradiado (dolor postherpético).
 Neurálgico. Dolor agudo, con punzadas (neuralgia del trigémino).
 Dolor psicógeno o psico-social.
Dolor complejo, en el que interviene la ansiedad, angustia y miedo. Puede no responder al tratamiento analgésico.
Hay aumento de la dosis de analgésico con ausencia o casi nula respuesta.
División del dolor por las características del dolor.
1. Dolor epicrítico.
Dolor intenso y punzante de corta duración.
2. Dolor protopático.
Dolor profundo, sordo y con frecuencia pulsátil.
División del dolor por su curso.
1. Continuo.
Persiste a lo largo del día. Puede tener ascensos o descensos en su intensidad, pero no desaparece.
2. Episódico.
 Incidental. Aparece al realizar alguna actividad como levantarse, andar, toser, defecar, etc.
 Intermitente. Aparece de forma espontánea sin que se pueda identificar un factor desencadenante.
 Fallo final de dosis. Aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y que controla bien
el dolor.
El dolor por cáncer puede definirse según su relación temporal en agudo, crónico o incidental (aquel que aparece al hacer
un movimiento generalmente debido a factores mecánicos como una fractura por metástasis), o según su mecanismo
fisiológico en somático, visceral o neuropático.
 Umbral del dolor. Cantidad de estímulo doloroso que requiere una persona antes de sentir dolor.
 Tolerancia al dolor. Máxima cantidad y duración del dolor que una persona puede aguantar. Aumenta con la edad.
Dolor total.
Considera aspectos físicos, psíquicos y emocionales como implicados en el dolor, que hacen que el conjunto de la vida esté
dominado y gire en torno al dolor de estos pacientes. Digamos que es la unión del dolor físico, dolor psíquico, dolor social
y dolor espiritual. Por lo tanto, el término “dolor total” engloba todos los sentimientos de miedo, incertidumbre,
inseguridad, etc. manifestándose a través de diversos grados de sufrimiento, (dolor somático, ansiedad, ira, depresión),
siendo objetivo prioritario su identificación y reconocimiento para prestar la atención y cuidados necesarios.
Las endorfinas son unas sustancias endógenas que se enlazan a receptores opioides en diversas zonas del cerebro, lo que
aumenta el umbral del dolor.
Frente al dolor del paciente terminal se deben utilizar conjuntamente el tratamiento farmacológico y las medidas generales.
 Es preciso evitar el movimiento innecesario.
 Hacer que el enfermo adopte las posiciones más adecuadas para evitar el dolor.
 Ayudar a colocarle cómodamente sin tensiones musculares.

14
  Intentar reducir los factores que descienden el umbral doloroso (ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio,
depresión, abandono social, etc.) Tener en cuenta que, aunque estos síntomas estén controlados puede aparecer el
dolor.
 Proporcionar una atmósfera adecuada prestando atención a los detalles como luz, temperatura, olor, música, color.
Esto puede hacer que el paciente dedique más atención a sensaciones agradables, obteniendo un efecto positivo sobre
la percepción dolorosa.
 Animarle a combatir el aburrimiento con aquellas actividades que se puedan adaptar a su situación
 Adoptar medidas complementarias como estimulación cutánea (calor, frío, masajes), técnicas cognitivas-conductuales
(relajación, musicoterapia, refuerzo positivo).
 La vía ideal de administración es la oral. Si no es posible se utilizará la vía subcutánea, preferentemente en forma de
infusión continua. En la fase agónica de la enfermedad, la vía preferente es la subcutánea.
 Realizar medidas cuantitativas del dolor mediante escalas:
- Escala visual analógica (EVA).
Se pide al paciente que señale sobre diversas caras, la que mejor describa la intensidad de su dolor. La escala
va de 0 (no duele) a 10 (el peor dolor imaginable).
- Escala numérica (EN).
En una escala de 0 (sin dolor) a 10 (dolor insoportable), se pide al paciente que describa el número que mejor
representa la intensidad del dolor que tiene.
- Escala verbal simple (EVS).
Se pide al paciente que señale la palabra que mejor describa la intensidad del dolor que siente entre ningún
dolor (1 punto), dolor leve (2 puntos), dolor moderado (3 puntos), dolor intenso (4 puntos) o dolor insoportable
(5 puntos).
- Escala de Andersen.
En pacientes con bajo nivel de conciencia. No dolor (0 puntos). No dolor en reposo (1 punto). Dolor ligero en
reposo y moderado con la movilización (2 puntos). Dolor moderado en reposo e intenso con la movilización (3
puntos). Dolor intenso en reposo y extremo en la movilización (4 puntos). Dolor máximo en reposo que impide
cualquier movilización (5 puntos).
- Cuestionario del dolor de McGill (MPQ).
Valora el dolor desde una triple perspectiva: sensorial (descripción del dolor en términos temporo-espaciales),
afectivo-motivacional (en términos de tensión, temor y aspectos neurovegetativos) y evaluativo (en términos
de valoración general), con un total de 78 adjetivos distribuidos en 20 grupos.
En el control farmacológico del dolor es conveniente seguir las recomendaciones de la O.M.S. usando la escala analgésica:
Escala analgésica de la O.M.S.
Publicada por la OMS en 1986, establece tres escalones terapéuticos que incluyen un reducido número de fármacos que
el médico debe conocer en profundidad. Esta escalera, con algunas modificaciones posteriores, continúa siendo válida.
Logra el control del dolor en la primera semana en el 70-80 % de los casos.
En dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides, o recurrir a técnicas invasivas
especiales.
En general, la vía de elección inicial es la oral. La dosis se regulará individualmente.
Los analgésicos hay que suministrarlos a horas fijas. Jamás se usará un placebo.
Se comienza prescribiendo los analgésicos del primer escalón.
El primer y segundo escalón tienen dosis techo, por encima de la cual no aumenta la analgesia y sí los efectos secundarios,
15
por lo que se debe pasar al siguiente escalón si se ha alcanzado dicha dosis. En el tercer escalón no hay dosis techo.
Cada escalón puede combinarse con medicación coadyuvante (corticoides, antidepresivos, anticonvulsivantes, relajantes
musculares, etc.) si es necesario. Los fármacos coadyuvantes son aquellos que asociados a los de la escala analgésica son
capaces de mejorar el control del dolor y/o disminuir la dosis de analgésico utilizada.
Al subir al segundo escalón se pueden asociar fármacos del primer escalón. No es aconsejable la asociación de fármacos
del segundo y tercer escalón, que podrían competir por los mismos receptores de opiáceos, restándose potencia y
aumentando la toxicidad.
 Primer peldaño.
Analgésicos no opioides, menores o periféricos. Todos tienen techo terapéutico. La sustancia patrón es el Ácido
Acetil Salicílico (AAS). Destacan los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el diclofenaco
(VOLTARÉN, DOLOTRÉN), Ketorolaco (TORADOL, DROAL) y naproxeno (ANTALGÍN), paracetamol, ácido
acetil salicílico, ibuprofeno (NEOBRUFEN, NUROFEN), ketoprofeno (KETOSOLAN, ORUDIS), metamizol
(NOLOTIL).
Tienen un mecanismo de acción periférico inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, son eficaces en dolores de
componente inflamatorio (excepto el paracetamol) y no producen tolerancia ni dependencia física y/o psicológica.
La aspirina tiene una vida media de 3 a 6 horas y es muy efectiva en dolores óseos. El paracetamol tiene una vida
media de 3 a 4 horas. El metamizol es muy efectivo en dolores viscerales por su actividad espasmolítica.
Antes de iniciar un tratamiento con un fármaco del siguiente escalón, aumentar la dosis hasta alcanzar la dosis
máxima.
 Segundo peldaño.
Analgésicos opioides débiles (codeína, dihidrocodeína (CONTUGESIC), tramadol (ADOLONTA, TRALGIOL).
La sustancia patrón es la Codeína.
Son analgésicos centrales, ejerciendo su acción al unirse a los receptores opioides distribuidos por el SNC,
disminuyendo la transmisión y percepción de la información dolorosa.
Presentan techo analgésico y no producen dependencia. El riesgo de depresión respiratoria es mínimo.
El tramadol no se debe administrar en pacientes con epilepsia.
 Tercer peldaño.
Analgésicos opiáceos potentes (morfina, oxicodona, buprenorfina, fentanilo, metadona, oxicodona). La sustancia
patrón es la Morfina, siendo la vía de elección de su administración, la vía oral.
Actúan en múltiples niveles del SNC, sobre las vías y centros del dolor, disminuyendo la transmisión, percepción
y carga afectiva de la información dolorosa.
No se deben emplear simultáneamente dos opioides mayores diferentes y nunca se suspenderá bruscamente un
tratamiento de más de 1-2 semanas de duración.
La vida media de la morfina oral es de 4 horas. La forma oral de liberación controlada tiene una vida media de 12
horas. El fentanilo tiene una potencia analgésica 80-100 veces superior a la morfina y una vida media de 1-2 horas.
La oxicodona tiene mayor efectividad en el dolor de origen neuropático.
 Hay autores que definen un cuarto peldaño, cuando fracasan los opioides sistémicos. Incluyen analgesia continua
espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, anestesia continua de plexos, bloqueos simpáticos, neurolisis
simpática, crioanalgesia, neuromodulación y maniobras neuroablativas altamente selectivas como la rizotomía
selectiva (sección de una raíz nerviosa).
 Coadyuvantes.
Sustancias que, sin tener acción analgésica específica, proporcionan alivio en la sintomatología acompañante del

16
 dolor. Destacan los antiepilépticos (gabapentina, carbamacepina, fenitoína), corticoides (dexametasona,
prednisona), ansiolíticos e hipnóticos (benzodiacepinas), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y antipsicóticos
(levomepromazina, haloperidol).
La asociación de un AINE y de un opiáceo puede potenciar su eficacia analgésica, utilizándose en dolores de gran
intensidad como el dolor cancerígeno.
Concepto de titulación.
Es la subida gradual de la dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o hasta la aparición de los efectos indeseables que
no se controlan con medidas habituales.
Concepto de rescate.
Es la toma de la dosis extraordinaria de analgésico de acción rápida en caso de dolor irruptivo (crisis de dolor agudo que
aparece a pesar de la medicación basal).
La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos recomienda titular con morfina oral de liberación normal-rápida con dosis
cada 4 horas y permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise. También se puede realizar con morfina
oral de liberación retard a dosis moderadas, usando morfina oral de liberación normal como rescate cuando aparezca el
dolor.
Si los pacientes no pueden tomar la morfina por vía oral, la vía alternativa preferida es la subcutánea, ya que es poco
agresiva, bien tolerada y con escasos efectos secundarios.
Rotación de opioides.
Hace referencia al cambio de un opioide de tercer escalón por otro. Los más empleados son morfina, metadona y
fentanilo.
Las causas de inicio de la rotación de opioides pueden ser diversas:
 Toxicidad. La toxicidad gastrointestinal de la morfina puede sugerir cambio a fentanilo.
 Alivio de otros síntomas. La morfina es útil en el tratamiento sintomático de la disnea provocada por el
fentanilo.
 Analgesia. Ante el dolor resistente a la morfina o fentanilo puede ser útil el cambio a metadona.
La analgesia equilibrada o balanceada o multimodal es la administración de dos o más clases de fármacos
analgésicos que interfieren con la nocicepción.
A la hora de administrar analgésicos se debe pensar cuál es la vía de administración idónea, teniendo en cuenta la
autonomía del paciente, posible manejo por el paciente y familia, agresividad del analgésico y efectos secundarios.
 Vía oral. Es la vía de elección y se debe utilizar siempre que sea posible, ya que hasta el 90% de los
dolores se pueden controlar por esta vía. Es la menos dolorosa y la que da más autonomía al paciente.
Entre sus inconvenientes se encuentra el primer paso hepático (al absorberse pasa al hígado donde se
metaboliza), la intolerancia, la malabsorción.
 Vía sublingual. Poco usada ya que hay pocos fármacos disponibles.
 Vía rectal. Cómoda, pero hay pocos fármacos disponibles. Tiene absorción rápida e irregular.
 Vía intramuscular. Poco útil en pacientes caquéxicos.
 Vía intravenosa. Es la más rápida para conseguir el efecto analgésico. Destaca como inconvenientes la
pérdida de independencia y necesidad de personal.
 Vía subcutánea. Muy útil en administración en bolos o de forma continua con bombas de infusión. Poco
útil en pacientes caquéxicos.
 Vía transdérmica. Útil para el dolor crónico. Nunca se debe aplicar calor en la zona donde se encuentre el

17
 parche.
Al pasar de la vía oral a los parches, se administra la última dosis de morfina oral junto al parche, ya que
tarda aproximadamente 12 horas en comenzar a hacer efecto.
Al retirar los parches para pasar a la vía oral, se iniciará la vía oral en forma gradual, ya que tarda 17 horas
en desaparecer totalmente en efecto del parche.
 Vía epidural/intratecal. Muy útil en el intra y postoperatorio.
 Vía transmucosa. En el interior de la mejilla.
Los síntomas que con mayor frecuencia se pueden observar en pacientes terminales son la debilidad (83%), dolor (81%) y
anorexia (80%).
Los síntomas que pueden observarse en más de la mitad de los pacientes terminales son debilidad, dolor, anorexia,
ansiedad, pérdida de peso, depresión, boca seca, estreñimiento, insomnio y somnolencia.
Síntomas neuropsicológicos en el paciente terminal.
1. Insomnio.
Es la incapacidad del paciente para dormir.
Es un síntoma frecuente en el paciente terminal por el miedo a la noche.
Influye negativamente en el paciente con dolor canceroso y su control contribuye al éxito del tratamiento
analgésico.
El cansancio que provoca desciende el umbral del dolor, haciendo más difícil conciliar el sueño. Se debe tratar
enérgicamente.
Entre sus causas destacan:
 Síntomas físicos. Dolor, disnea, vómitos, incontinencia, diarrea, prurito, poliuria, sudoración nocturna.
 Síntomas mentales. Ansiedad, depresión, miedo a morir de noche.
 Efectos secundarios por retirada de hipnóticos, corticoides, diuréticos, alcohol, café.
 Ambientales. Dormir durante el día, exceso de luz o de ruidos.
En el tratamiento destacan dos tipos de medidas:
 Medidas generales. Estimular la actividad diaria. Crear un ambiente agradable. Controlar que la cama sea
cómoda, sin restos alimenticios, humedades, etc.
 Medidas farmacológicas. Los hipnóticos más adecuados son las benzodiacepinas.
2. Ansiedad.
Sensación de aprehensión, miedo o pánico de estar frente a un desastre inminente e inevitable.
Puede ir desde una sensación de intranquilidad o amenaza constante hasta un ataque de pánico, sueños
atemorizantes, pesadillas, despertar frecuente, insomnio, etc.
Durante el día el paciente es hiperactivo, no cesa de hablar con expresión y postura tensa que le imposibilitan
relajarse.
En el tratamiento destacan dos tipos de medidas:
 Medidas generales. Control de los síntomas orientado a la mejora del confort físico.
Rodearse de un ambiente cálido. Uso del tiempo para descender el aburrimiento y el aislamiento mental.
Atención a las necesidades espirituales. Integrar a la familia en las medidas para satisfacer las necesidades
del paciente.
 Medidas farmacológicas. Uso de ansiolíticos y dentro del grupo, las benzodiacepinas.
3. Depresión.
Trastorno caracterizado por descenso del tono afectivo, tristeza, melancolía.
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 El paciente pierde el interés y el entusiasmo, valora su vida sin sentido y vacía, considerando que no merece la pena
vivir, pudiendo tener ideas suicidas.
Las actividades de la vida diaria del paciente son alteradas y puede mostrarse hostil, irritable, agresivo.
Entre los síntomas físicos puede presentar descenso del apetito, pérdida de peso, cansancio físico o mental, dolores
o fatiga por tensión muscular, etc.
En el tratamiento farmacológico destacan los antidepresivos tricíclicos.
Disnea.
Es una sensación caracterizada por conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación. En caso
de dificultad de comunicación por el paciente, se puede notar por la participación de la musculatura accesoria en la
ventilación.
Es frecuente su aparición en enfermedades respiratorias avanzadas, pero también en la evolución final de diferentes
enfermedades por fracaso multiorgánico, siendo entonces un factor de mal pronóstico a corto plazo.
Entre las actuaciones frente a la disnea destacan:
 Dar aire fresco sobre la cara.
 Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática).
 Técnicas de relajación.
 Posición confortable (Fowler).
El ataque de pánico respiratorio es una urgencia en paliativos, debido a la suma de disnea, crisis de pánico con sensación
de muerte inminente que provoca taquipnea y ventilación ineficaz. Se trata con morfina y midazolam.
Caquexia.
Trastorno constitucional profundo y progresivo con debilitamiento extremo. Muchas veces antecede al diagnóstico clínico
desencadenante de la caquexia.
Provoca alteración de la imagen, aspecto de gravedad, debilidad muscular, edemas, cambio de rol familiar, dificultades en
la relación familiar y social.
El tratamiento depende de la causa desencadenante. Se acompañará de medidas de confort. Al estar la mayoría de los
pacientes encamados, el colchón será blando, siendo conveniente poner un colchón antiescaras. Si tienen problemas de
alimentación la dieta será blanda.
Sedación en cuidados paliativos.
La sedación consiste en la administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el
objetivo de controlar algunos síntomas (en cuidados paliativos) o de prepararle para una intervención diagnóstica o
terapéutica que pueda ser estresante o dolorosa.
La sedación se puede clasificar:
1. Según el objetivo.
Sedación primaria (buscada como finalidad) o secundaria (somnolencia como efecto secundario de una
medicación).
2. Según la temporalidad.
Sedación continua (sin periodos de descanso) o intermitente (permite periodos de alerta).
3. Según la intensidad.
Sedación profunda (no permite la comunicación con el paciente) o superficial (permite la comunicación del
paciente con sus cuidadores).
Sedación paliativa.
Es la administración de fármacos, en dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente en

19
 situación terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su
consentimiento, o si no es posible, con el de su familia o representante.
Es una sedación primaria que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.
 Síntoma refractario. Aquel que no puede ser adecuadamente controlado sin que comprometa la consciencia del
paciente.
 Síntoma difícil. Aquel para cuyo adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva más allá de
los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico como instrumental y psicológico.
Sedación terminal.
Sedación paliativa que se utiliza en la agonía y que es tan profunda como sea necesaria para aliviar un sufrimiento físico o
psicológico intenso en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, con su consentimiento o, si éste no es posible, con el
de sus familiares o representante legal.
Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para producir una disminución suficientemente
profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé próxima, con la intención de
aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o
delegado del paciente.
Es una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda.
La sedación terminal es éticamente correcta cuando:
 El fin de la sedación sea mitigar el sufrimiento;
 La administración del tratamiento busque únicamente mitigar el sufrimiento y no la provocación intencionada de la
muerte;
 No haya ningún tratamiento alternativo que consiga los mismos efectos principales sin el efecto secundario que
sería el acortamiento de la vida. Entonces la acción es correcta y éticamente aceptable.
Los fármacos de elección en la sedación paliativa son las benzodiazepinas (midazolam), los neurolépticos (clorpromazina,
levomepromazina) y otros como Propofol o fenobarbital. Hay que valorar la retirada de los fármacos que ya no sean
necesarios y de la hidratación y nutrición artificiales, salvo que haya una razón expresa para mantenerlos.
La dependencia y el paciente terminal.
Definición de Persona Dependiente.
Es aquella que no puede hacer sin ayuda, determinadas actividades de la vida diaria (AVD) de las consideradas esenciales
para autocuidarse o para el desenvolvimiento normal de su vida diaria. Una persona es autónoma cuando decide y conduce
su vida por sí misma.
La O.M.S. define la deficiencia como cualquier pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica, fisiológica o
anatómica. Representa una alteración de la función de un órgano o tejido, de la estructura o el aspecto corporal.
La O.M.S. define la discapacidad como cualquier restricción o impedimento para la realización de una actividad,
ocasionados por una deficiencia dentro del ámbito considerado normal para el ser humano. Refleja la consecuencia de una
deficiencia en la realización de las AVD.
La O.M.S. define la invalidez como la dificultad para realizar las actividades que, según la edad, el sexo y el entorno social
se consideran básicas para la vida diaria.
Según la O.M.S. la minusvalía es la desventaja que le supone a una persona una deficiencia o discapacidad en cuanto a
mantener su papel normal (según su edad, sexo y factores sociales). Refleja la interacción y adaptación de la persona con su
entorno. Se puede definir como la desventaja con la que cuenta un individuo para el desempeño del rol.
Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) son todas aquellas tareas y estrategias que llevamos a cabo de manera diaria
encaminadas a favorecer la salud física, psíquica y social y que realizamos de forma lo más autónoma posible. Su objetivo

20
es la autonomía. Se hace referencia a la autonomía personal cuando el sujeto es capaz de realizar las actividades de la vida
diaria, basadas en sus propias capacidades, habilidades e intereses sin depender de nadie.
Dentro de las actividades de la vida diaria están:
1. Actividades básicas de la vida diaria o autocuidado (ABVD). Son las relacionadas con el autocuidado, como
levantarse y acostarse, vestirse, caminar, alimentarse, realizar el aseo personal y mantener el control de esfínteres.
2. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Son aquellas acciones que necesitan de un objeto
intermediario para su desarrollo, con el fin de que el individuo presente un adecuado nivel de desempeño y
competencia social. Consiste en el desarrollo de tareas habituales para vivir de forma independiente, cocinar,
lavar, limpiar, comprar, manejar el dinero, controlar la medicación, desplazarse por la calle, utilizar medios de
transporte y realizar gestiones.
Son actividades complejas que indican la capacidad del individuo para vivir de manera independiente en su
entorno habitual.
3. Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). La valoración social es la parte de la valoración geriátrica que
se ocupa de la relación que existe entre el anciano y su entorno. Las AAVD valoran funciones más complejas
como ocio, religiosas, deporte, trabajo, etc.
Escalas de medición de la Dependencia.
 Evaluación funcional.
Las actividades de la vida diaria son las actividades imprescindibles para poder subsistir de forma independiente.
Entre ellas se incluyen las actividades de autocuidado (asearse, vestirse y desnudarse, poder ir solo al servicio,
comer, etc.) y de funcionamiento básico físico (desplazarse dentro del hogar) y mental (reconocer personas y
objetos, orientarse, entender y ejecutar tareas sencillas, etc.)
Para establecer el grado de dependencia se suele utilizar la siguiente clasificación:
 Grado I. Dependencia moderada.
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD (actividades básicas de la vida diaria) al
menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.
 Grado II. Dependencia severa.
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD dos o tres veces al día, pero no requiere el
apoyo permanente de un cuidador, o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.
 Grado III. Gran dependencia.
Necesita ayuda para realizar varias ABVD, varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física,
mental, intelectual o sensorial necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene
necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal.
1. Índice de Katz de la Actividad Básica de la Vida Diaria.
Su objetivo es evaluar el nivel de autonomía o dependencia funcional de una persona mayor para la
realización de actividades de la vida diaria básica.
1.1. Baño (ducha o baño).
 Independiente. Se le ayuda únicamente en algunas zonas como la espalda o se baña sólo.
 Dependiente. Se le ayuda para otras zonas del cuerpo, a entrar o salir y al que no se baña por sí
solo.
1.2. Vestido.
 Independiente. Coge la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluida la exterior, se
excluye atarse los zapatos.
21
  Dependiente. No se viste solo o queda parcialmente desvestido.
1.3. Ir al servicio. Uso del W.C.
 Independiente. Llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo, arregla sus ropas, limpia los
órganos de excremento y puede o no utilizar apoyo mecánico.
 Dependiente. Utiliza orinal o cuña y recibe ayuda para llegar y utilizar el servicio.
1.4. Traslado. Movilidad.
 Independiente. Sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque lleve apoyo
mecánico.
 Dependiente. Ayuda para moverse de la cama o silla o que no realiza desplazamientos.
1.5. Continencia.
 Independiente. Control de vejiga y vientre.
 Dependiente. Parcial o total incontinencia de vejiga o vientre y control total o parcial por
enemas, catéteres o uso regulado de orinales.
1.6. Alimentación.
 Independiente. Lleva la comida a la boca, excluimos cortar la carne, untar el pan o preparación
de alimentos.
 Dependiente. Ayuda en la comida o se alimenta por tubos.
1.7. Resultado del test.
A. Independiente en alimentación, continencia, traslado, servicio, vestido y baño.
B. Independiente de todas excepto una.
C. Independiente de todas, excepto baño y otra.
D. Independiente de todas, excepto baño, vestido y otra.
E. Independiente de todas, excepto baño, vestido, ir al servicio y otra.
F. Independiente de todas, excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra.
G. Dependencia en las seis actividades.
H. Dependencia en al menos 2 actividades, pero no clasificables como C, D, E o F.
A cada criterio contestado como independiente se le asigna un punto. Una puntuación de 6 indica
independencia. Una puntuación de 4 indica deterioro moderado. Una puntuación de 2 o menor indica
deterioro funcional grave.
2. Escala de valoración física de Barthel o índice de discapacidad de Maryland.
2.1. Alimentación.
 10. Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable.
 5. Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
 0. Dependiente.
2.2. Baño.
 5. Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la esponja por todo el cuerpo.
Entra y sale del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
 0. Dependiente.
2.3. Vestido.
 10. Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone
braguero o corsé, si es preciso.

22
  5. Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo
razonable.
 0. Dependiente.
2.4. Aseo personal.
 5. Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes, etc. Se afeita y maneja el enchufe si
usa máquina eléctrica.
 0. Dependiente.
2.5. Deposición. Control de heces.
 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios se
arregla por sí solo.
 5. Incontinencia ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda
para usar enemas o supositorios.
 0. Incontinencia.
2.6. Micción. Control de orina.
 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a
su cuidado solo.
 5. Incontinencia ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda
o colector.
 0. Incontinente.
2.7. Uso de retrete.
 10. Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque
use barras de apoyo). Se limpia y se quita y pone la ropa sin ayuda.
 5. Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa.
 0. Dependiente.
2.8. Traslado sillón-cama.
 15. Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace
independientemente.
 10. Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión.
 5. Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado.
 0. Dependiente.
2.9. Deambulación.
 15. Independiente. Puede caminar independientemente, al menos 50 metros.
 10. Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión.
 5. Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros.
 0. Dependiente.
2.10. Escalones.
 10. Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisión, aunque use
instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se apoye en la barandilla.
 5. Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión.
 0. Dependiente.
2.11. Puntuación.

23
 Según la puntuación obtenida en esta escala, el déficit puede graduarse:
 Independiente. 100 puntos. 95 si permanece en silla de ruedas.
 Dependiente leve > 60 puntos.
 Dependiente moderado: 40-55 puntos.
 Dependiente grave: 20-35 puntos.
 Dependiente total < 20 puntos.
Otra escala de actividades básicas es la escala de Kenny que valora 10 actividades básicas.
3. Test de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
Son aquellas necesarias para vivir en forma independiente, teniendo que ver con el autodesempeño, midiendo
la adaptación al entorno. En algunas culturas, determinadas actividades están en relación con el sexo de la
persona evaluada.
3.1. Capacidad para usar el teléfono.
1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números……………….....1
2. Marca unos cuantos números bien conocidos…………………………………….....1
3. Contesta al teléfono pero no marca……………………………………………….…1
4. No usa el teléfono en absoluto………………………………………………………0
3.2. Ir de compras.
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia………………….....………..1
2. Compra con independencia, pequeñas cosas…………………………….....…………0
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra……………………….....…...…….0
4. Completamente incapaz de hacer compras……………………………….....…....…….0
3.3. Preparar la comida.
1. Planea, prepara y sirve la comida con independencia……………………………....….1
2. Prepara las comidas adecuadas, si le dan los ingredientes………………………....…..0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas pero no mantiene una dieta adecuada…....……..0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida……………………………………...……0
3.4. Cuidar la casa.
1. Sólo o con ayuda ocasional…………………………………………………....………..1
2. Tareas domésticas ligeras, como fregar platos o hacer la cama………………....…… 1
3. Tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable.......1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa……………………………………….....0
5. No participa en ninguna tarea doméstica…………………………………………….....0
3.5. Lavado de ropa.
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal………………….....………………1
2. Lava ropa pequeña (aclara medias, bragas, etc.)……………………….....…………..…1
3. Necesita que otro se ocupe del lavado………………………………….........…………0
3.6. Transporte.
1. Viaja con independencia en transporte público o conduce su propio auto………....…..1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxi, pero no otro transporte público…......1
3. Viaja en transporte público si le acompaña otra persona………………………….....…1
4. Sólo viaja en taxi o auto con ayuda de otros……………………………………….......0
5. No viaja en absoluto………………………………………………………………....…0

24
 3.7. Responsabilidad sobre la medicación.
1. Responsable en el uso de la medicación, dosis correctas y a sus horas………...……...1
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis…....0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación………………………....…0
3.8. Capacidad de utilizar el dinero.
1. Maneja asuntos financieros con independencia y conoce y recoge sus ingresos…. ….1
2. Maneja gastos cotidianos necesitando ayuda para ir al banco o para grandes gastos. ..1
3. Incapaz de manejar el dinero……………………………………………………….… 0
3.9. Resultados del test.
1. Se puntúa hasta 8 que es independiente total.
2. La puntuación de 0 será dependiente total.
4. Escala de valoración física de la Cruz Roja.
Grado 0. Se vale totalmente por sí mismo.
Grado 1. Realiza los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad.
Grado 2. Alguna dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con ayuda de bastón o similar.
Grado 3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dificultad ayudado por una persona.
Incontinencia ocasional.
Grado 4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Incontinencia habitual.
Grado 5. Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuados de enfermería.
5. Escala de Karnofsky.
Escala numérica del 0 al 100, muy empleada en oncología para expresar de forma reducida el estado general
de salud y la calidad de vida de un paciente.
Se trata de un método habitual para evaluar su capacidad de llevar a cabo actividades cotidianas. A menor
cifra, peor estado de salud.
100 puntos indica situación normal, sin necesidad de cuidados especiales. Por debajo de 70 puntos es capaz
de vivir en casa, pero necesita ayuda. Por debajo de 40 puntos es incapaz de satisfacer sus necesidades.
Necesita asistencia equivalente a un hospital. 0 puntos fallecido.
 Evaluación cognitiva.
Se evalúa básicamente la atención y la memoria
1. Escala de valoración mental de la Cruz Roja.
Es útil por su comparación en el tiempo, permitiendo valorar el estado mental previo y el actual mediante los
datos que proporciona el cuidador.
Grado 0. Totalmente normal.
Grado 1. Ligera desorientación en el tiempo. Se puede mantener correctamente una conversación.
Grado 2. Desorientación en el tiempo. Olvidos ocasionales. Trastorno del carácter. Incontinencia ocasional.
Grado 3. Desorientación. No puede mantener una conversación lógica. Confunde a las personas. Trastornos
del humor. Frecuente incontinencia.
Grado 4. Desorientación. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual.
Grado 5. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.
2. Cuestionario abreviado de Pfeiffer sobre el estado mental (SPMSQ).
Es uno de los test más utilizados en la detección selectiva de pacientes.
2.1. ¿Cuál es la fecha de hoy?

25
 2.2. ¿Qué día de la semana es hoy?
2.3. ¿Cuál es el nombre de este sitio?
2.4. ¿Cuál es su número de teléfono?
2.5. ¿Qué edad tiene?
2.6. ¿Dónde ha nacido?
2.7. ¿Cómo se llama el Presidente de Gobierno?
2.8. ¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
2.9. Dígame el primer apellido de su madre.
2.10. Reste de 3 en 3 desde 20.
Cada error suma 1 punto. De 0 a 2 errores, normal. 3-4 errores, deterioro leve. 5-7 errores deterioro moderado.
8-10 errores deterioro grave. Se permite un error más si el paciente no ha recibido educación primaria y uno
menos si tiene estudios superiores.
3. Mini-Examen cognoscitivo (MEC) de Lobo o test mini mental.
Basado en la escala global de deterioro cognoscitivo de Reisberg o GDS.
3.1. Orientación. 10 puntos.
 Día…………………. 1 punto.
 Fecha………………. 1 punto.
 Mes………………… 1 punto.
 Estación……………. 1 punto.
 Año………………… 1 punto.
 Dónde está…………. 1 punto.
 Planta (hospital)……. 1 punto.
 Ciudad……………… 1 punto.
 Provincia…………… 1 punto.
 Nación……………… 1 punto.
3.2. Fijación. 3 puntos.
 Repetir 3 palabras hasta que se las aprenda: Peseta….…..1 punto.
Caballo.........1 punto.
Manzana…...1 punto.
3.3. Concentración y cálculo. 8 puntos.
 Si tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3 ¿cuántos le van quedando?
Se da 1 punto por cada sustracción correcta, con un máximo de 5.
 Repita los números 5-9-2 y por ese orden hasta que los aprenda y luego, que los diga al revés,
es decir 2-9-5. 1 punto por cada número.
3.4 Memoria. 3 puntos.
 Que recuerde las palabras de fijación (peseta, caballo y manzana).
3.5. Lenguaje y construcción. 11 puntos.
 Mostrar un bolígrafo y preguntar qué es………… ….1 punto.
 Mostrar un reloj y preguntar qué es…………… ……1 punto.
 En un trigal había 5 perros…………………… ……1 punto.
 Una pera y una manzana son frutas ¿verdad?................1 punto.

26
  El rojo y el verde ¿qué son?............................... .........1 punto.
 El perro y el gato ¿qué son?................................. .......1 punto.
 Coja un papel con la mano derecha……………… ….1 punto.
 Dóblelo por la mitad…………………………… ……1punto.
 Póngalo en la mesa……………………………… …..1 punto.
 Lea esto y haga lo que dice “cierre los ojos”…… …..1 punto.
 Escriba una frase (que no sea su nombre)……… ……1 punto.
 Copie este dibujo (dos pentágonos que se cruzan)… ..1 punto.
La ejecución correcta requiere que cada pentágono tenga 5 lados y 5 ángulos y deben estar
entrelazados entre sí con dos puntos de contacto.
3.6 Puntuación.
Su máxima puntuación son 35 puntos. La obtención de 23 puntos o menos, en un individuo con más de 8
años de escolarización puede considerarse como evidencia de fallo cognitivo.
4. Otras.
4.1. Escala de Blessed. Evalúa las capacidades para desarrollar las actividades cotidianas, en demencias,
4.2. Mini-mental state exam (MMSE) de Folstein.
5.3 Test del dibujo del reloj (TDR) o test de Shulman.
5.4 Set-Test de Isaacs para el cribado de demencias. Se pide al paciente que nombre sin parar una serie de
colores, animales, frutas, ciudades, hasta que se le diga basta.
 Evaluación afectiva.
Valora la presencia de depresión y ansiedad.
No se ha generalizado el uso de escalas de valoración para la ansiedad, siendo la entrevista directa y el
interrogatorio sobre las alteraciones del sueño, hábito alimenticio, existencia de fobias lo más utilizado.
1. Escala de depresión de Yesavage o Geriatric Depresion Scale (GDS).
Tiene dos versiones, uno de 30 criterios y otro reducido de 15. Es fiable en pacientes sin deterioro cognitivo.
SÍ. NO.
1.1. Está satisfecho con su vida……………………………………………….. 0 1
1.2. Ha renunciado a muchas actividades……………………………………… 1 0
1.3. Siente que su vida está vacía……………………………………………… 1 0
1.4. Se encuentra a menudo aburrido………………………………………….. 1 0
1.5. Tiene a menudo buen ánimo………………………………………………. 0 1
1.6. Teme que algo le pase…………………………………………………….. 1 0
1.7. Se siente feliz muchas veces………………………………………………. 0 1
1.8. Se siente a menudo abandonado…………………………………………… 1 0
1.9. Prefiere quedarse en casa a salir…………………………………………… 1 0
1.10. Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente……….. 1 0
1.11. Piensa que es maravilloso vivir……………………………………………. 0 1
1.12. Le cuesta iniciar nuevos proyectos………………………………………… 1 0
1.13. Se siente lleno de energía………………………………………………….. 0 1
1.14. Siente que su situación es desesperada……………………………………. 1 0
1.15. Cree que mucha gente está mejor que usted………………………………. 1 0
1.16. Puntuación.
27
  De 0 a 5 puntos. Normal.
 De 6 a 9 puntos. Depresión leve.
 A partir de 10 puntos. Depresión estable.
GDS 8. Versión española del cuestionario de Yesavage abreviado.
2. Otras. Escala de depresión de Zung. Escala de Hamilton (17 ítems. No deprimido: 0-17; Depresión ligera o
menor: 8-13; Depresión moderada: 14-18; Depresión severa: 19-22; Depresión muy severa: >32). Escala de
Ansiedad y Depresión de Goldberg, con dos subescalas (una de ansiedad y otra de depresión, con 9 preguntas en
cada una de ellas).
 Evaluación social.
Valora la relación con la estructura social que le rodea. Existen diversas formas de evaluarlo, basándose en el
aspecto subjetivo de la calidad de vida.
1. Escala OARS de recursos sociales.
1.1. Tiene cuidador y entorno muy satisfactorio.
1. Recursos sociales excelentes. Relaciones sociales muy satisfactorias. Al menos una persona le
cuidaría indefinidamente.
2. Buenos recursos sociales. Relaciones sociales satisfactorias y adecuadas. Al menos una persona
le cuidaría, pero sólo durante un tiempo definido.
1.2. Tiene cuidador con entorno poco satisfactorio.
3. Levemente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias e inadecuadas. Al
menos una persona cuidará de él indefinidamente.
4. Moderadamente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias y escasas. Al
menos una persona le cuidará, pero sólo durante un tiempo definido.
1.3. No tiene cuidador. Entorno no satisfactorio.
5. Gravemente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala
calidad. Sólo se conseguiría ayuda de otra persona de cuando en cuando.
6. Totalmente incapacitado socialmente. Relaciones sociales insatisfactorias, escasas y de mala
calidad. No se conseguiría ayuda de otra persona nunca.
Puntuación va desde 1 punto (excelentes recursos sociales) hasta 6 puntos (deterioro social total).
2. Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit.
2.1. ¿Siente usted que su familiar/paciente solicita más ayuda de la que realmente necesita?
2.2. ¿Siente usted que a causa del tiempo que gasta con su familiar/paciente ya no tiene tiempo suficiente
para usted?
2.3. ¿Se siente estresado al tener que cuidar a su familiar/paciente y tener que atender otras
responsabilidades?
2.4. ¿Se siente avergonzado por el comportamiento de su familiar/paciente?
2.5. ¿Se siente irritado cuando está cerca de su familiar/paciente?
2.6. ¿Cree que la situación actual afecta a su relación con amigos u otros miembros de la familia de forma
negativa?
2.7. ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar/paciente?
2.8. ¿Siente que su familiar/paciente depende de usted?
2.9. ¿Se siente agotado cuando tiene que estar junto a su familiar/paciente?
2.10. ¿Siente usted que su salud se ha visto afectada por tener que cuidar a su familiar/paciente?

28
 2.11. ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía a causa de su familiar/paciente?
2.12. ¿Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar a su familiar/paciente?
2.13. Solo si el entrevistado vive con el paciente ¿Se siente incómodo para invitar a amigos a casa a causa
de su familiar/paciente?
2.14. ¿Cree que su familiar/paciente espera que usted le cuide como si fuera la única persona con quien
pudiera contar?
2.15. ¿Cree usted que no dispone dinero suficiente para cuidar de su familiar/paciente además de sus otros
gastos?
2.16. ¿Siente que no va a ser capaz de cuidar de su familiar/paciente durante mucho más tiempo?
2.17. ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar/paciente se
manifestó?
2.18. ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar/paciente a otra persona?
2.19. ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar/paciente?
2.20. ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar/paciente?
2.21. ¿Cree que podría cuidar a su familiar/paciente mejor de lo que hace?
2.22. En general, ¿se siente muy sobrecargado al tener que cuidar a su familiar/paciente?
Cada criterio se puntúa de 1 (nunca) a 5 (casi siempre). La puntuación mínima es de 22 y la máxima de 110, con
los siguientes puntos de corte:
 Entre 22-46. No sobrecarga.
 Entre 47-55. Sobrecarga leve.
 Entre 56-110. Sobrecarga intensa.
3. Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.
3.1. Situación familiar.
 Vive con hijos.
 Vive con la pareja de similar edad.
 Vive con otros familiares y amigos.
 Vive sólo, pero tiene hijos próximos.
 Vive sólo, carece de hijos o viven alejados.
3.2. Vivienda.
 Adecuada (luz, agua, calefacción, aseo, teléfono, ascensor).
 Equipamiento inadecuado (carece de uno de los anteriores).
 Barreras arquitectónicas.
 Vivienda inadecuada (carece de dos o más de los anteriores).
 No tiene casa (ausencia de vivienda).
3.3. Relaciones y contactos sociales.
 Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio.
 Sólo se relaciona con la familia y vecinos. Sale de casa.
 Sólo se relaciona con la familia. Sale de casa.
 No sale de su domicilio. Recibe a su familia o visitas (más de una vez por semana).
 No sale del domicilio ni recibe visitas (o menos de una vez por semana).
3.4. Apoyo de la red social.

29
  No necesita ningún apoyo.
 Recibe apoyo de la familia y/o vecinos.
 Recibe ayuda a domicilio formal o voluntaria.
 Pendiente de ingreso en residencia de ancianos.
 Necesita cuidados permanentes que no son dados.
3.5. Situación económica (ingresos/mes).
 Más de 715,20 euros.
 Entre 480,81 y 715,20 euros.
 Entre 240,40 y 474,80 euros.
 Menos de 240,40 euros.
 No recibe pensión ni otros ingresos.
No incluye puntuación global, pues su utilidad es detectar dimensiones deficientes en recursos sociofamiliares.
4. Cuestionario de Barber (fragilidad del anciano):
4.1. ¿Vive solo?
4.2. ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda?
4.3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
4.4. ¿Necesita de alguien que le ayude a menudo?
4.5. ¿Le impide su salud salir a la calle?
4.6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
4.7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
4.8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal?
4.9. ¿Ha estado ingresado en el Hospital en el último año?
4.10. Resultados del cuestionario.
Cada respuesta afirmativa vale 1 punto.
1 punto o más sugiere situación de riesgo.
5. El APGAR familiar es un instrumento que muestra cómo perciben los miembros de la familia el nivel de
funcionamiento de la unidad familiar de forma global. Las preguntas abiertas valoran la dinámica familiar en
las áreas de adaptación, vida en común, crecimiento, afecto y resolución.
El acrónimo APGAR hace referencia a los cinco componentes de la función familiar: adaptabilidad
(adaptability), cooperación (partnertship), desarrollo (growth), afectividad (affection) y capacidad resolutiva
(resolve).
6. Otros. Test del Informador (TIN). Contesta sobre los cambios de su familiar en un periodo de tiempo.
Cuidados básicos e intervenciones con las personas dependientes.
Ante cada situación hay que proceder de forma diferente, por lo que se debe prestar una gran atención para detectar
cualquier síntoma o signo que nos sirva para saber qué actitud tomar (paternalista, autoritaria o participante).
Cuando el dependiente está ingresado por un largo periodo de tiempo hay que tener igualmente una atención especial en lo
que respecta a su higiene, alimentación, nutrición y movilización.
Valoración del paciente dependiente.
Se concede diferente puntuación a 8 variables y se procede a sumarlas. Si el valor resultante es igual o inferior a 16, se
valora el paciente como de alto riesgo.

30
Estado Continenc Movilida Nutrición Circulac. Temperat Medicac. Actividad Puntuación.
mental . d .

Alerta Continente Completa Buena Repleción 36,6-37,2º Sin analg. Ambulat. 4

capilar C Tranquil.
Esteroide
s

Apático Incont. Ur. Ligeram. Regular Repl. cap. 37,2-37,7º Uno de Deambula 3
Sin sonda Limitada tardía C los con ayuda
anteriores

Confuso Incont. Muy limit. Mala Edema 37,7-38,3º Dos de En silla de 2

Fecal ligero C los ruedas
anteriores

Comatos Incont. Nula Desnutrid Edema >38,3ºC Todos los Encamado 1

o mixta o anteriores

Cuidados de confort.
Son aquellos cuidados que cubren el bienestar físico y moral del paciente.
1. Higiene del paciente dependiente.
El mantenimiento de un buen aseo es la mejor muestra de una adecuada y correcta asistencia al paciente dependiente.
En la conservación de un adecuado aseo personal se tropieza no sólo con obstáculos e impedimentos físicos, sino
también con oscilaciones del estado de ánimo, pues cualquier tendencia depresiva o contrariedad repercuten en su
interés por cuidar su presentación, higiene íntima y vestuario.
Lo ideal es el baño diario y es preferible a la ducha, debe ser bueno y amplio, con elementos de seguridad para
agarrarse al entrar y salir.
Cuando el paciente está encamado, hay que procurar que la higiene llegue a ser tan completa como si pudiera bañarse
normalmente. Hay que poner especial cuidado a la hora de movilizarle para tal fin, ya que se podría producir algún
tipo de lesión, así como evitar que el enfermo se enfríe. Los movimientos deben ser rápidos, suaves y precisos, y la
técnica a seguir, la siguiente:
 Se comienza el aseo en decúbito supino, realizando de esta manera la higiene de cara, cuello, brazos, manos
tórax (teniendo especial cuidado en mujeres con los pliegues mamarios), abdomen, piernas por su parte anterior
y genitales, habiendo cambiado anteriormente el agua.
 En decúbito lateral izquierdo o derecho se procede a la higiene de espalda, nalgas y parte posterior de las
piernas. Se aprovecha esta posición para retirar las sábanas sucias y reponerlas por otras limpias. De nuevo se
hace girar al paciente sobre el lado contrario y se termina de estirar la ropa, procurando que ésta quede siempre
libre de arrugas.
Hay que lograr siempre que las personas encamadas a las que haya que lavar, tengan la mayor intimidad posible.
El baño se realiza por la mañana, antes del desayuno y tantas veces al día como sea preciso.
Los jabones deben ser grasos o neutros con lanolina.
El secado debe ser correcto, sobre todo en las zonas con pliegues cutáneos.
La higiene de la boca y el afeitado se deben hacer después del aseo general.
31
2. Alimentación del paciente dependiente.
 Registrar la dieta prescrita.
 Mantener en todo momento una correcta higiene en la manipulación de los alimentos.
 Colocar adecuadamente al paciente según su estado, procurando, siempre que sea posible, la posición de sentado.
 Preparar y revisar las bandejas.
 Guardar los horarios establecidos.
 Ayudar en la administración de la ingesta si fuera necesario.
 Vigilar el nivel de consciencia y el reflejo de deglución para evitar aspiraciones bronquiales.
 Procurar adecuar la administración de los alimentos al ritmo habitual del paciente.
 Mantenerle incorporado, al menos 30º después de la ingesta.
 Proceder a la higiene bucal.
 Anotar en los registros de enfermería la ingesta líquida y sólida, así como cualquier otra incidencia.
3. Actividad física. Posiciones corporales del paciente encamado.
Cuando el paciente permanece en la cama largos periodos de tiempo, o bien de una manera permanente, hay que tener
en cuenta los cambios posturales para evitar las úlceras de presión. Para que estos cambios sean efectivos hay que
realizarlos de una manera sistemática y continua, en periodos de tiempo de 2 a 3 horas entre los cambios posturales.
Los diferentes cambios posturales son:
 Decúbito supino o dorsal. Es una posición de reposo que se utiliza también para examen de tórax, abdomen y
de extremidades.
 Decúbito prono o ventral. Con la cabeza ladeada se utiliza también como posición de seguridad en exámenes
de espalda.
 Decúbito lateral derecho e izquierdo. Son las posiciones más utilizadas en los cambios posturales para relajar
la espalda cuando se ha mantenido durante tiempo el decúbito supino y para administración de enemas de
limpieza.
 Posición de Sims. Es una posición modificada de la prono, permaneciendo el cuerpo en esta posición, con una
pierna y el brazo del mismo lado flexionados. Está indicada para permitir un buen drenaje y para relajación
muscular.
 Posición de Fowler. Posición de sentado manteniendo un ángulo de 45º-60º. Se utiliza para una mejor
ventilación pulmonar cuando hay problemas respiratorios, para administrar alimentos, cuando hay hemorragias
abdominales y para exploraciones.
 Posición de Morestín. El cuerpo se mantiene en decúbito supino con la cama incorporada en un ángulo de 60º.
Mejora el riego de las extremidades, personas con hernia de hiato, etc.
 Posición de Trendelemburg. El cuerpo está en decúbito supino con las piernas elevadas en un ángulo de 45º.
Mejora la circulación sanguínea cerebral, ayuda a drenar las secreciones bronquiales, se utiliza en el shock, etc.
4. Reposo y sueño.
 El entorno debe ser lo más relajado posible. Evitar ruidos, habitación con luz, aire y temperatura adecuadas.
 Administración correcta de la medicación, incluyendo los hipnóticos prescritos, a última hora de la noche, una
vez que estén en la cama.
 Evitar que se sientan solos. Se debe tener contacto físico con el enfermo, hablarles, escucharles, transmitir

32
 confianza.
5. Ocupación del tiempo libre.
Siempre que sea posible, se le estimulará para que realice las actividades de tiempo libre que más le agraden, como
leer, pasear, escribir, incorporarse a tareas de la casa, etc.
La agonía.
Es el estado que precede a la muerte en los pacientes terminales, estando caracterizada por un deterioro muy importante del
estado general, indicador de una muerte inminente, que a menudo se acompaña de descenso del nivel de conciencia.
Se define como el conjunto de fenómenos que sirven de frontera entre la vida y la muerte, pero que forman parte aún de la
vida.
Es la fase gradual que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema,
trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de pocos días.
La fase de agonía abarca los 2-3 últimos días en la vida de un enfermo, aunque a veces, este periodo es más largo.
Provoca gran impacto emocional en la familia y el equipo terapéutico, con claudicación emocional de la familia.
En esta fase pueden estar los síntomas previos o aparecer otros nuevos como el deterioro de la conciencia que puede llegar al
coma, desorientación, confusión, incluso agitación psicomotriz, respiración estertorosa.
En estos momentos es importante redefinir los objetivos terapéuticos, tendiendo a emplear menos medios técnicos para el
control sintomático del paciente y prestando más apoyo a la familia.
La dieta debe limitarse a pequeñas ingestas de líquidos y a cuidados de la boca. La hidratación o nutrición parenteral no
mejoran el estado del paciente agónico y la mayor parte de la medicación se puede administrar por vía subcutánea o rectal.
No se debe iniciar la nutrición enteral ni parenteral en la fase agónica, aunque en ocasiones, la familia insista en ello ya que
no produce un mejor control sintomático del paciente, que es su finalidad.
Para favorecer la respiración del paciente agónico, se debe colocar en posición de Fowler si se encuentra consciente o
decúbito lateral con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante para que la boca quede cerrada y disminuir el ruido. La
aspiración no está indicada, ya que es traumática y poco efectiva. Sólo se empleará cuando el paciente esté inconsciente, las
secreciones estén en orofaringe y para tranquilizar a la familia.
Dar instrucciones sobre cambios posturales, (cada 6 h. o más, y suspender a medida que se acerca la muerte), teniendo en
cuenta que su periodicidad va dirigida al confort, y no a la prevención de úlceras por presión.
La agonía se caracteriza por:
 Descenso del tono muscular.
 Incontinencia urinaria e intestinal. Estreñimiento.
 Gran debilidad.
 Estertores.
 Anorexia.
 Enlentecimiento de la circulación. Pulso lento y débil. Descenso de la tensión arterial.
 Cianosis cutánea en extremidades y alrededor de la boca. Aspecto céreo de la cara.
 Frialdad cutánea progresiva, desde la periferia en sentido central.
 Visión borrosa.
 Descenso del gusto y el olfato.
 Somnolencia, estupor y coma.
 Respiración rápida y superficial, o lenta con fases de apnea. Respiración de Cheyne-Stokes. Disnea.
Ante el fallecimiento de un paciente, el profesional sanitario debe escuchar con respeto, no enjuiciar, respetando los

33
silencios, manifestar una actitud de ayuda y permitir la manifestación de sentimientos por los familiares. La actitud
de los profesionales debe ser contenida, de escucha y afecto.
Estertores pre-mortem.
Constituyen un sonido estertóreo producido por la oscilación de las secreciones, principalmente en la hipofaringe, asociado
a la inspiración y espiración.
Es un síntoma que provoca molestias al paciente, agobio a la familia y ansiedad a los profesionales sanitarios.
Hace pensar a la familia que el paciente tiene un mal morir (muerte distanásica), por lo que se les debe explicar lo erróneo
de esta suposición.
Un objetivo con los pacientes agónicos, es conseguir que el paciente fallezca sin secreciones, para que la familia no tenga la
sensación de sufrimiento.
Hay factores que pueden influir en la aparición y acumulación de secreciones, como el reposo en cama, debilidad con
dificultad de expulsión, sueroterapia, sedación o coma.
Entre los cuidados a aplicar destaca la posición decúbito lateral elevando la cabecera, limitar la ingesta hídrica, cuidados de
la boca y no aspirar secreciones.
En el tratamiento destaca la hioscina/escopolamina (BUSCAPINA), con efecto sedante sobre el sistema nervioso, que
inhibe las secreciones de nariz, boca, faringe y bronquios, siendo su efecto mayor, si las secreciones son excesivas.
Debe utilizarse de forma precoz, pues si no, su actividad es menor.
Su vida media es de 15 a 40 horas.
Signos de muerte inminente.
 Pupilas dilatadas y fijas (midriáticas arreactivas).
 Desaparición de los reflejos.
 Incapacidad para moverse.
 Fases de apnea cada vez más prolongadas.
 Respiración ruidosa.
 Pulso rápido y débil.
 Hipotensión.
 Distrés respiratorio.
 Somnolencia, estupor y coma. La audición es el último sentido que se pierde.
Etapas psicológicas del morir.
Descritas por la doctora Kübler-Ross en 1969, al observar en un elevado número de pacientes, un proceso similar, donde la
mayoría no quiere morir, constituyendo este proceso, el cambio que se va produciendo en ellos, respecto a la muerte.
Las etapas son un proceso y no objetivos que se deban de cumplir. No todos los pacientes pasan por todas las etapas, siendo
muy variable la evolución.
Las etapas son:
1. Negación o aislamiento.
Es la reacción de resistencia y negación ante la muerte.
Se define por la reacción de “No, yo no”.
Aparece al inicio de una enfermedad grave, que amenaza la vida y suele reaparecer muchas veces.
El paciente busca las opiniones de diferentes médicos y prueba varios tratamientos. No acepta hablar de “eso”, prefiriendo
estar sólo o con personas que no saben lo que tiene.

34
 2. Ira, cólera, indignación o enojo.
Al no poder seguir manteniendo la negación, ésta se sustituye por un sentimiento de ira, rabia, envidia y
resentimiento.
Es la etapa del “¿Por qué yo?”.
El paciente se muestra difícil y exigente, necesitando comprensión. Va siendo consciente de que su enfermedad
progresa y no se cura.
No se le debe intentar juzgar por su actitud sino, intentar comprenderle.
3. Negociación o pacto.
Si el paciente ha sido capaz de afrontar la realidad de su enfermedad, se inician los pactos para retrasar los hechos.
Es la etapa del “bueno sí, pero...” caracterizada por el inicio de la aceptación.
El paciente regatea (si sólo pudiera vivir hasta...), siendo un período apropiado para poner en orden asuntos
como el testamento.
4. Depresión.
Es la etapa del “está bien, yo”.
Consta de dos etapas distintas:
- Depresión reactiva, ante la pérdida de empleo, pérdida de la capacidad de autovalerse, etc.
- Depresión preparatoria o pasiva, ante el fin de la propia vida y la pérdida de la familia.
En esta etapa el enfermo necesita tiempo para estar a solas y prepararse emocionalmente.
5. Aceptación o resignación ante la muerte.
Es la etapa del “está bien”.
El enfermo se mantiene callado, en paz, sin depresión ni ira.
Es el período en que se puede contemplar el próximo fin con cierto grado de silenciosa espera, que puede
estar casi desprovisto de emociones. En esta fase el paciente puede tener una gradual separación de su
entorno (decatexis).
Kübler-Ross afirma: la única cosa que persiste durante las distintas fases es la esperanza, como deseo de que todo
tenga un sentido y que se objetiva a veces en esperanzas muy concretas de que todo sea un sueño, que se descubra una
medicina nueva para la enfermedad, que no se muera en medio de dolores atroces o abandonado en la soledad e
indiferencia.
Es útil que, tanto los familiares como el propio enfermo, estén conscientes de estas etapas, así como que los
familiares lleguen a la aceptación, para que su deseo de prolongarle la vida, no entre en contradicción con el deseo
del paciente de morir en paz.
Fases de Sporken.
En nuestro medio es frecuente ocultar información al paciente sobre el diagnóstico o pronóstico de una enfermedad
que se supone terminal debido a la negativa de la familia y consentida por los profesionales sanitarios (conspiración
de silencio).
Desde que se conoce el diagnóstico hasta que el paciente llega a ser consciente del mismo (en la última etapa),
atraviesa por una serie de situaciones y emociones distintas de las descritas por Kübler-Ross y que fueron definidas
por Sporken en 1978:
1. Fase de despreocupación o ignorancia.
El paciente aún no conoce el diagnóstico ni el alcance de la enfermedad, pero la familia sí, por lo que

35
 puede aparecer la conspiración de silencio con un progresivo incremento de la incomunicación. En esta
fase es la familia la que más ayuda psicológica necesita.
2. Fase de inseguridad y temor.
Se caracteriza por la esperanza y expectativas de curación y a la vez por un miedo intenso. El paciente
quiere salir de su incertidumbre y hace preguntas o comentarios a profesionales, familiares y amigos con el
deseo, muchas veces, de que le aseguren que la enfermedad no es grave.
3. Fase de negación implícita.
El paciente percibe o intuye que su enfermedad puede ser mortal o muy grave pero implícitamente lo niega
para evitar enfrentarse a esa realidad. Trata de huir realizando planes nuevos, proyectando deseos de
futuro, etc.
4. Comunicación de la verdad.
El momento de comunicar al paciente su situación lo marca el propio enfermo. Al dar la información hay
que cuidar especialmente este momento y la forma de comunicar la verdad.
Si el paciente conoce la verdad de su enfermedad, el paciente recorrerá las fases de Kübler-Ross.
Fases de la muerte según Gisbert Calabuig.

1ª fase. Muerte aparente.

Es aquella en que aparentemente desaparecen los fenómenos vitales. Disminuyen los latidos cardíacos, la respiración y
la tensión, hasta llegar a estar inconsciente. El sistema nervioso tiene menos reflejos.
2ª fase. Muerte relativa.
Prolongación de la agonía, se suspenden de forma efectiva y duradera las funciones nerviosas, circulatorias y
respiración, siendo posible todavía mediante maniobras de reanimación, la recuperación en algunos casos.
3ª fase. Muerte intermedia.
Se produce una extinción/desaparición progresiva e irreversible de la actividad biológica de los diferentes órganos y
tejidos. No es posible recuperar la vida del organismo de manera unitaria.
4ª fase. Muerte absoluta.
Desaparición total y absoluta de cualquier actividad biológica.
Miedos frecuentes en el paciente terminal.
 Al dolor e incapacidad.
 A la pérdida de la dignidad.
 Al cambio corporal y necesidad de ser aceptado.
 A la pérdida de control y capacidad de gestionar.
 A la agonía y sufrimiento.
 A la soledad y separación de los seres queridos.
 A dejar situaciones inconclusas.
 A lo desconocido.
Cicely Saunders resumió todos estos miedos, mezcla de miedos físicos, emocionales, etc. con el término dolor
total.
Entre las soluciones a estos miedos, destacan la información y los cuidados. Entre las técnicas de apoyo
psicoemocional está el “Counselling” que requiere formación específica, entrenamiento y trabajo en equipo. Se
fundamenta en 4 pilares, comunicación asertiva, soporte emocional, autocontrol y resolución de problemas. Su

36
objetivo es la mejora de la relación terapéutica y la maximización de la competencia del profesional sanitario al
menor coste emocional posible. Requiere la presencia de unas actitudes concretas por parte del que lo utiliza
(empatía, aceptación incondicional del paciente, congruencia, veracidad y confidencialidad). Se expresa con
preguntas en lugar de utilizar las afirmaciones, provocando que el paciente encuentre las respuestas por sí mismo.
Conduce al paciente hacia el conocimiento de sus problemas y necesidades a fin de que pueda decidir la solución de
los mismos.
Comunicación de malas noticias.
Una mala noticia es aquella que ensombrece drásticamente las perspectivas del futuro de la persona a la que se
informa.
En la actualidad se piensa que la información clara y honesta sobre el diagnóstico, el pronóstico y las opciones de
tratamiento, dan la oportunidad al paciente de tomar decisiones sobre su atención más acordes con sus valores y
objetivos personales, respecto al proceso de la enfermedad y solucionar asuntos laborales. Si se ocultan las malas
noticias, además de disminuir la autonomía de los pacientes, se corre el riesgo de perder la confianza del paciente
cuando descubre que se le ha ocultado información.
En la comunicación de malas noticias, destaca el protocolo de 6 etapas de Baile-Buckman:
1. Entorno. Preparar el contexto físico más adecuado (lugar, momento, estado emocional).
2. Percepción del paciente. Averiguar cuánto sabe el paciente (preguntas indirectas y escucha activa).
3. Invitación. Encontrar lo que el paciente quiere saber (preguntar qué nivel de información puede asimilar).
4. Comunicación. Compartir la información.
5. Empatía. Responder a los sentimientos del paciente.
6. Estrategia. Planificación y seguimiento del proceso.
Muerte digna.
Las características que pueden definir una buena muerte son:
 Morir sin dolor y sin otros síntomas mal controlados.
 Que no se prolongue de manera artificial el proceso de muerte.
 Morir acompañado por la familia y amigos sabiendo que también se va a intentar disminuir su
sufrimiento.
 Haber tenido la posibilidad de ser informado adecuadamente sobre la enfermedad participando en la toma
de decisiones.
 Elegir donde se desee morir (domicilio u hospital) contando en cada caso con el apoyo sanitario adecuado.
Signos de muerte.
Por muerte se entiende el cese total y definitivo de las funciones vitales del organismo.
Sinónimos de muerte son: fallecimiento, defunción, deceso, óbito y éxitus.
Cuando una persona fallece, aparecen una serie de signos o manifestaciones orgánicas, que atestiguan la muerte. La
comprobación de la presencia de estos signos, confirma el diagnóstico de muerte real.
Estos signos o manifestaciones pueden dividirse en dos grupos:
a) Signos precoces de muerte.
Son debidos al cese de las funciones vitales.
 Signos del cese de la función respiratoria.
- Al colocar delante de los orificios nasales un espejo o placa metálica, ésta no se empaña al no

37
 salir aire caliente. También se observa colocando una llama, que no se alterará debido a la
ausencia de aire expulsado.
- Por auscultación, no se oyen los ruidos respiratorios (murmullo alveolar)
 Signos del cese de la función cardiaca.
- Ausencia del pulso arterial.
- Por auscultación, no se oyen los latidos cardiacos.
- Electrocardiograma plano, al no haber actividad eléctrica cardiaca que registrar.
 Signos del cese de la función cerebral.
- Pérdida de la sensibilidad ante estímulos muy intensos, como los dolorosos.
- Inmovilidad.
- Electroencefalograma plano, por no tener actividad eléctrica, siendo el signo de mayor crédito
en el diagnóstico de muerte.
b) Signos tardíos de muerte.
Son los cambios que se producen en el cuerpo sin vida, a partir del momento en que cesan las funciones
vitales.
 Enfriamiento cadavérico (frigor o algor mortis).
Debido al cese de los procesos que mantenían constante la temperatura corporal.
El enfriamiento es gradual, iniciándose en los pies, manos y cara, extendiéndose al resto de las
extremidades, pecho y dorso, y finalmente al vientre, axilas y cuello.
La rapidez del enfriamiento está condicionada por diversos factores:
- Causa de la muerte. Las enfermedades crónicas y hemorragias ocasionan un enfriamiento rápido,
mientras que, en las enfermedades agudas, se realiza más lentamente.
- Factores individuales. Edad, estado de nutrición, etc.
- Factores ambientales. El enfriamiento es más rápido cuanto más baja sea la temperatura
ambiental.
Por término medio, el cadáver adquiere la temperatura ambiental al transcurrir 20 horas tras el
fallecimiento. Desciende una media de 1ºC por hora.

 Rigidez cadavérica (rigor mortis).

Inmediatamente después de la muerte, se produce un estado de relajación y flacidez de todos los músculos
del cuerpo, y al cabo de un tiempo se inicia un lento proceso de contractura muscular, que empieza
aproximadamente a las dos horas de la muerte y suele hacerse completa en un período de 8 a 12 horas,
alcanzando su máximo a las 24 horas. Inicia su desaparición a partir de las 36 horas siendo total a las 96
horas.
Se inicia en los músculos involuntarios (corazón, vejiga, etc.) y progresa hasta la cabeza, cuello, tronco
y termina alcanzando las extremidades.
Es debido a la falta de ATP en el músculo, que no se sintetiza por falta de glucógeno.
 Livideces cadavéricas (livor mortis).
Son manchas extensas que aparecen en la superficie cutánea, de color rojo-violáceo, producidas por el depósito
de sangre en las zonas declives del cuerpo.

38
 Si el cuerpo está en decúbito supino, aparecerán en espalda, glúteos y parte posterior de los muslos y
piernas.
En la esclerótica aparece la mancha de Somner-Larcher, por el desecamiento y adelgazamiento de la
esclerótica, que se transparenta dejando ver los pigmentos coroideos que se encuentran debajo.
 Deshidratación cadavérica.
Apergaminamiento cutáneo, desecación de mucosas (labios) y fenómenos oculares (pérdida de transparencia
de la córnea, hundimiento del globo ocular).
 Putrefacción.
Es la descomposición de la materia orgánica, por acción de las bacterias.
Al iniciarse, aparece una mancha verde, que se observa a partir de las 12 horas de la muerte y se localiza
generalmente en la fosa ilíaca derecha (ciego).
El proceso de putrefacción va pasando por una serie de fases hasta que, a los 3 años, todas las partes
blandas del cuerpo han desaparecido, quedando únicamente el esqueleto óseo.
Tipos de muerte.
 Muerte natural.
Consecuencia de enfermedad de cualquier causa, donde no ha intervenido ninguna causa externa violenta.
 Muerte aparente.
Estado patológico con atenuación de las funciones vitales, de forma que parece que estuvieran abolidos los signos
vitales. Ej: pérdida de conciencia. Inmovilidad neuromuscular, coma, síncope.
 Muerte absoluta o real.
Desaparición total de toda actividad vital.
 Muerte intermedia.
Estado en el cual se extinguen progresivamente las actividades biológicas de sobrevivencia; y ya no se consiguen
con maniobras de resucitación volver a conseguir toda la vitalidad del organismo. Ej. Anoxia cerebral con
descerebración.
 Muerte relativa.
Estado caracterizado por la suspensión efectiva de las funciones cardiocirculatorias, respiratorias y neurológicas,
en el cual se puede conseguir, mediante medidas extraordinarias de reanimación, la reviviscencia del individuo.
 Muerte súbita.
Que sobreviene inesperadamente, fuera de causa violeta.
 Muerte repentina.
Que se produce de forma rápida de persona que sufre una enfermedad en quien se espera su deceso.
Cuidados post-mortem.
Es el conjunto de atenciones que se prestan a la persona fallecida, para su posterior traslado al depósito de cadáveres o al
velatorio.
Pueden describirse las siguientes actuaciones:
 Una vez producido el fallecimiento, debe ponerse en conocimiento del médico, para reconocer el cadáver y expedir
el certificado médico de defunción, sin el cual no se puede proceder al enterramiento o inhumación del cadáver.
 En la hoja de evolución de enfermería y gráfica del enfermo, se anotarán las últimas medidas practicadas antes del
fallecimiento, indicando la causa de la muerte. Debe de figurar la hora y fecha del fallecimiento. Se dará el alta del
paciente indicando como motivo, éxitus.

39
  Notificación a la familia del fallecimiento.
 Las pertenencias personales del fallecido, se entregarán a la familia.
 Se debe amortajar el cadáver antes de que aparezca la rigidez cadavérica. Nunca se debe iniciar la preparación del
cuerpo si no ha sido previamente examinado por el médico.
 Se pone el cuerpo en posición de decúbito supino y alineación recta con una almohada bajo la cabeza para elevarla
junto a los hombros y así impedir el estancamiento de sangre en la cara.
 Retirar los apósitos sucios, vendas, tubos y catéteres. Cubrir las heridas o incisiones abiertas con un nuevo apósito
limpio.
 Lavar la cara, manos y resto del cuerpo. Limpieza de la cavidad bucal. Colocar la prótesis dental y cerrar la boca.
 Taponar con algodón los orificios naturales (variable según protocolos de los centros sanitarios).
 En el medio hospitalario, una vez amortajado se pone una etiqueta de identificación, donde figure el nombre,
apellidos, edad, fecha del fallecimiento y se traslada el cuerpo de la cama a una camilla, cubriéndolo con una sábana
para transportarlo al depósito de cadáveres, realizándose una desinfección terminal de la habitación.
 No se efectuará taponamiento de las vías respiratorias ni se introducirá el cadáver en cámara frigorífica, hasta
transcurridas 24 horas desde la defunción.
La tanatología es la ciencia que estudia lo relativo a la muerte.
La tanatopraxia es la práctica mortuoria que permite la conservación y exposición del cadáver con las debidas garantías
sanitarias.
Tanatoplastia. Adecuar el cadáver por medio de técnicas de reconstrucción.
Tanatoestética. Conjunto de técnicas de cosmética y modelado que permiten mejorar la apariencia externa del cadáver.
Entre las actuaciones con el fallecido destacan:
1. Autopsia, necropsia o tanatopsia.
Es el examen post-mortem que se realiza en la sala de autopsias para confirmar o determinar la causa de la muerte.
Etimológicamente el término autopsia significa ver uno mismo, es decir, ver con los propios ojos. Necropsia significa
observar o examinar un cadáver.
Se coloca en decúbito supino con los brazos extendidos y pegados a lo largo del cuerpo. Puede ser:
• Necropsia anatomo-patológica o clínica.
Se realiza previo consentimiento de los familiares, para realizar un estudio anatomo-patológico del cuerpo. Se
regula mediante la Ley 21/1980, de 21 de junio, de Autopsias Clínicas y el Real Decreto 2230/1982, de 18 de
junio.
• Autopsia médico-legal, judicial o forense.
Se realiza por mandato judicial. Se realiza en situaciones de muerte brusca, violenta o sospecha de no haber
muerto de muerte natural o cuando no se haya extendido certificado de defunción.
2. Embalsamamiento.
Técnica por la que se extrae toda la sangre del sistema vascular y se introduce una sustancia antiséptica, permitiendo
conservar el cadáver y evitar la putrefacción.
3. Amortajamiento.
Consiste en la preparación del cadáver para que pueda ser velado por los familiares antes de proceder a su entierro o
incineración. Consiste en cubrir el cuerpo, cuello y cabeza, dejando visible sólo la cara.
Se realizará una vez se haya firmado el certificado de defunción por el médico y antes de que aparezca el “rigor

40
 mortis”.
Previa colocación de guantes, se baja el respaldo de la cama y se retiran los objetos personales del fallecido, que se
identificarán colocándolos en una bolsa.
Se coloca el cuerpo en posición decúbito supino con una almohada bajo la cabeza y se estiran las extremidades
inferiores, moviendo con suavidad para evitar las equimosis. De esta forma la cabeza y hombros quedarán
levantados, impidiendo el estancamiento de la sangre en la cara. Se coloca en decúbito supino con los brazos
cruzados sobre el tronco.
Se retiran los apósitos, vendas, tubos y palomillas o catéteres, utilizando un apósito limpio y pequeño para taponar
heridas o incisiones abiertas.
Se lavará el cuerpo, especialmente boca, dientes y encías. Posteriormente se cierra la boca del fallecido, después de
colocar la prótesis dental si la tuviese. Si la boca no se mantiene cerrada, poner una toalla pequeña enrollada debajo
de la barbilla.
Se cierran los ojos presionando suavemente con las yemas de los dedos. Si aún permanecen abiertos se colocará
sobre los párpados una torunda húmeda de algodón.
Se peina el cabello y se coloca en posición de descanso, colocando los brazos cruzados sobre el abdomen o sobre el
tórax. Se atan las muñecas y tobillos utilizando las vendas y se ponen las etiquetas identificativas en los tobillos.
Si se utiliza la lencería de cama como mortaja, sólo se requiere una sábana.
Para realizar la mortaja se pueden emplear dos técnicas:
 Se coloca el cadáver en decúbito lateral. Se retira la sábana sucia y se extiende la sábana limpia sobre la cama
en forma de pico, semejando un rombo. Se coloca el cadáver en decúbito supino centrado, con almohadilla de
celulosa debajo del área rectal. Se dobla el pico superior de la sábana a modo de toca, sobre la frente del
cadáver, asegurando el doblez a nivel del cuello con esparadrapo. Se envuelve el tórax, abdomen y
extremidades inferiores, asegurando con esparadrapos. Se fija la sábana alrededor de los tobillos.
 Se coloca el cadáver en decúbito lateral y se sustituye la sábana inferior por otra limpia, que se pone
longitudinalmente sobre la cama con una almohadilla de celulosa debajo del área rectal. Se colocan los brazos
sobre el abdomen y se atan las muñecas y tobillos con vendas. Se pliega la sábana por la zona de la cabeza y de
los pies y a continuación se doblan las esquinas y después los laterales. Se ata la sábana con esparadrapo o con
vendas a la altura del tórax, cintura y rodillas.
Se coloca el cuerpo en una camilla, cubriéndolo con una sábana y se traslada de forma discreta al mortuorio.
Según el Estatuto de Personal no Sanitario, es misión del Jefe de Personal Subalterno informar a los familiares de
los pacientes fallecidos en la Institución, sobre los trámites precisos para llevar a cabo los enterramientos y si es
necesario los pondrá en contacto con la oficina administrativa correspondiente para completar dicha información.
4. Incineración o cremación.
El cadáver se reduce a cenizas en un crematorio.
Crematorio es el establecimiento funerario habilitado para la incineración de cadáveres, restos cadavéricos o restos
humanos o cadavéricos.
5. Inhumación.
El cadáver se introduce en un ataúd y se entierra en un cementerio.
La regulación de las prácticas sanitarias sobre cadáveres y restos cadavéricos se establece por el Real Decreto 2263/1974,
de 20 de julio, Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria. El control sanitario de los cementerios y la sanidad mortuoria
corresponde a las Corporaciones Locales.

41
Apoyo al cuidador principal y familia.
La familia es una estructura grupal con sus características particulares.
Un grupo es un sistema organizado de dos o más individuos que interrelacionan y que:
 Llevan a cabo alguna función.
 Cada miembro tiene su estatus y su rol.
 Tienen un conjunto de normas que regulan la función del grupo y de cada miembro.
La familia es el grupo primario por excelencia en el que predomina la afectividad. Es el sistema intermedio que conecta el
sistema social con el individuo, es decir, actúa de vehículo socializador. La entrada en él es voluntaria por parte de la pareja
e involuntaria en el caso de los hijos. La salida de él es dificultosa, incluso extrema (muerte, divorcio, abandono, etc.) Debe
tenerse en consideración que tanto en la formación, modificación o ruptura, se produce un grado de reestructuración del
sistema que precisa de tiempos de adaptación.
La interacción de los miembros se caracteriza por su intensidad y complejidad. Cada grupo familiar establece y desarrolla
su propia normativa que regula las interacciones entre sus miembros. Existen unos rituales (cumpleaños, celebraciones,
etc.) que sirven para mantener la unión.
Características del grupo familiar.
1. Estructura formal de roles con patrones culturales propios, definidos.
2. Intensidad e intimidad en las relaciones.
3. Nexos de unión diferentes a otros grupos (consanguinidad).
4. Permanencia de tiempo prolongado, aun cuando se experimenten variaciones.
Repercusiones de la enfermedad en el grupo familiar.
1. Crisis familiar.
2. Peso específico de la madre en el papel del cuidador.
3. Aumento de crisis y desestructuración si la enferma es la madre.
4. Separación del miembro del ámbito familiar si existe hospitalización, con alteraciones de la vida diaria y angustia
por la situación de su familiar enfermo.
En todo el proceso de la enfermedad es necesario tener presente al grupo familiar pues, en la mayoría de las ocasiones se
produce una desestructuración del mismo, siendo el grupo más importante de pertenencia del enfermo.
El personal de enfermería es el conjunto de profesionales que suele tener un trato más asiduo con la familia y quien posee
más a mano los medios para encauzar positivamente su actuación. La observación del cuadro familiar, la forma en que se
presenta el inicio de la relación, lo que expresan y lo que callan, cómo lo expresan y qué actitudes tienen, constituye un
excelente instrumento a la hora de detectar las reacciones ansiosas básicas predominantes y, de entre ellas, cuál es la que el
enfermo puede manejar por sí solo o necesita ayuda.
La familia posee un peso específico en la recuperación y adaptación del enfermo, en función de sus actitudes: colaboración,
rechazo de proceso o del paciente, superprotección, etc.
Es frecuente cometer dos errores con la familia:
 Considerar secundarias sus expresiones y sus actitudes, prevaleciendo las del enfermo.
 Separar ambas fuentes de información afrontándolas como si fuesen procesos diferentes.
En la relación familiar podemos encontrarnos con reacciones adversas hacia el equipo sanitario con una comunicación
desplazada contra el médico con quejas sobre él o contra el personal de enfermería, aliándose con el médico. En ambos
casos, si existe un verdadero equipo de trabajo la respuesta se basaría en: ¿Vd. no confía en él?... ¡pues hágalo, yo sí que

42
confío!
En ocasiones la familia muestra celos del personal de enfermería. ¿Quién va a cuidarle mejor que nosotros? En este caso
hay que conseguir que entienda que afectivamente, quien más cariño le va a proporcionar es la familia, pero que
técnicamente no está preparada y que, si es preciso, será adiestrada para ello.
La función del personal de enfermería es prestar cuidados. Debemos cuidar al paciente y su familia, no como dos
conceptos separados sino como un todo.
Los cuidados a la familia que está próxima a perder a un ser querido deben ir encaminados al alivio de los temores y a la
resolución de las situaciones difíciles que se presentan en la agonía:
 Información clara, concisa y realista para conocer y comprender el proceso de la enfermedad, el significado de los
síntomas y los objetivos del tratamiento.
 Saber que el paciente no ha sido abandonado emocional ni médicamente y que se procura su confort.
 El tiempo de la familia con el paciente debe considerarse con flexibilidad.
 Intimidad para el contacto físico y emocional.
 Participación en el cuidado. Cuidar al paciente constituye una forma de comunicación afectiva.
El duelo. Tipo y manifestaciones.
El duelo se define como una reacción emocional y de conducta en forma de sufrimiento por la sensación de ruptura o
pérdida de vínculos entre la familia y la persona fallecida.
Es una respuesta emocional subjetiva que surge como respuesta normal a la pérdida. Es una reacción natural ante la
pérdida de una persona, que incluye componentes físicos, psicológicos y sociales. Es un acontecimiento vital estresante de
primera magnitud. No es un sentimiento único, sino más bien una compleja sucesión de sentimientos que precisan de cierto
tiempo para ser superados. Su intensidad es proporcional a la dimensión y significado de la pérdida.
Exteriorizar las emociones y el dolor es fundamental en la resolución del duelo.
El luto es el proceso conductual mediante el cual el duelo es eventualmente resuelto, estando ligado a la cultura o las
costumbres.
Fases del duelo.
Son las etapas por las que transcurre el proceso de recuperación y superación del duelo. Las reacciones que se presentan
son totalmente normales ante la pérdida de un ser querido. Las etapas de duelo a veces se superponen y se muestran de
distintas formas en diferentes personas.

Para Lindeman las etapas son:

1. Conmoción e incredulidad.
2. Duelo agudo.
3. Resolución.
Para Parkes y Bowlby las fases son:
1. Fase de aturdimiento.
2. Fase de anhelo y búsqueda.
3. Fase de desorganización y desesperación.
4. Fase de reorganización.
Engel describe la secuencia del duelo a través de 6 etapas:
1. Conmoción e incredulidad.

43
 2. Desarrollo de la conciencia de pérdida.
3. Restitución.
4. Resolución de la pérdida.
5. Idealización.
6. Resolución.
Rondo resume el proceso psicológico del duelo en tres etapas:
1. Fase de evitación.
2. Fase de confrontación.
3. Fase de restablecimiento.
Para Gómez Sancho el desarrollo del duelo pasa por los siguientes estadios:
1. Fase de comienzo.
Se caracteriza por el choque inicial. Se produce rechazo e incredulidad y a veces negación. Se trata de un sistema
de defensa primario. El estado de choque es muy violento en caso de muerte súbita y más moderado, si la muerte
es más esperada. Puede provocar vértigos, náuseas o alteraciones neurológicas, alteraciones en el ritmo cardiaco y
la persona se puede encontrar como flotando en una nube. A esta fase se le llama sideración, repercute en el afecto
con una sensibilidad anestesiada; el intelecto paralizado, inhibido; el fisiológico en donde los sentidos están
embotados. Esta fase suele ser muy corta, desde el anuncio de la muerte hasta la terminación de las honras
fúnebres.
2. Núcleo o etapa central. El estado depresivo del duelo.
Esta etapa central se caracteriza por un estado depresivo que se instala más o menos rápidamente y durará algunos
meses, incluso años en el caso de duelos complicados Esta fase no comienza inmediatamente después de la
pérdida, no puede debutar hasta después del periodo tormentoso del choque y hasta que la realidad de la pérdida
haya podido ser real.
El sufrimiento depresivo del duelo es la expresión y la consecuencia del trabajo de liberación que se genera
después de la pérdida de un ser querido.
3. Etapa final de duelo. El periodo de restablecimiento.
Comienza cuando el doliente mira hacia el futuro, se interesa por nuevos objetivos y es capaz de volver a sentir
nuevos deseos y de expresarlos. El estado depresivo se disipa y el dolor y la pena van disminuyendo y aumentando
las relaciones sociales.
Según Wilson Astudillo el desarrollo del duelo pasa por las siguientes etapas:
1. Parálisis o shock.
Primera etapa de quien se enfrenta con la noticia de la muerte. Puede durar de minutos a días y se manifiesta
con apatía, embotamiento o hiperactividad.
2. Resentimiento.
Sigue al funeral, es de duración corta y generalmente dura el tiempo que permanecen los familiares con los
deudos más cercanos. Se acompaña de expresiones de aceptación de la muerte. El estado de ánimo es tranquilo y
de llanto, sintiéndose aturdidos y perplejos por lo que ha pasado. De forma gradual y entre los siguientes 6-8 días
aparecerá mayor tristeza. Pasará más tarde a presentar intranquilidad y az sufrir insomnio, anorexia y aumento de
la tensión muscular.
3. Periodo de recuerdo.

44
 Puede empezar a los 3 meses y continuar entre 12 y 15 meses. Se vuelve constantemente a hechos acaecidos
antes de la muerte y un deseo consciente de recapturar las emociones y experiencias felices con el fallecido.
4. Periodo de reparación.
En el transcurso de 6 a 12 meses se empieza a hacer un esfuerzo deliberado para reiniciar el camino. Aparecen
pensamientos más racionales y positivos. Se cultivan nuevos intereses, aficiones y amigos.
Para Martochio las fases del duelo son shock e incredulidad, anhelo y protesta, angustia, desorganización y desesperanza,
identificación en la aflicción, reorganización y restitución.
Para Sanders las fases son aflicción aguda o shock, conciencia de la pérdida, conservación/aislamiento, cicatrización y
renovación.
En general, el desarrollo del duelo a través del tiempo, se puede dividir en fases con una serie de características que
ayudan a entender lo que sucede en la mente del doliente:
 Duelo anticipado (premuerte).
Caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico y negación de la muerte próxima, mantenida hasta el final, por
la ansiedad y el miedo. Deja profunda huella en la memoria.
 Duelo agudo (muerte y perimuerte).
Momentos intensísimos y excepcionales, de verdadera catástrofe psicológica, caracterizados por la anestesia
emocional e incredulidad ante lo que se está viviendo.
 Duelo temprano.
Desde semanas hasta unos tres meses después de la muerte. Tiempo de negación, de estallidos de rabia y de intensas
oleadas de dolor incontenible, profundo sufrimiento y llanto.
 Duelo intermedio (meses, años después de la muerte).
Tiempo comprendido entre el duelo temprano y el tardío en que no se tiene la protección de la negación del
principio ni el alivio del paso de los años. Es un periodo de tormenta emocional y vivencias contradictorias, de
soledad y aislamiento. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda
esperanza de recuperar a la persona perdida. Los periodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la
actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas sin experimentar sentimientos de
culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Dura entre uno y dos años.
 Duelo tardío.
De dos a cuatro años. Se puede establecer un nuevo modo de vida con nuevos patrones de pensamiento, sentimiento
y conducta. Aunque puede permanecer el sentimiento de soledad, deja de ser invalidante.
 Duelo latente (con el tiempo...)
Más suave y menos doloroso, que se puede disparar ante estímulos que recuerden.
Cuándo finaliza el duelo.
Cuando las fases del proceso han finalizado. La fecha más aceptada es de dos años. El hablar de la persona desaparecida
sin dolor es un indicador de que el duelo ha terminado.
Worden describe 4 tareas básicas en la recuperación del proceso del duelo:
1. Aceptar la realidad de la pérdida.
2. Expresar dolor emocional.
3. Adaptarse al ambiente en que el difunto no está presente.
4. Invertir la energía emotiva en otras personas o relaciones.

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Tipos de duelo.
1. Duelo normal.
La muerte de un ser querido es la pérdida más dolorosa que marca para siempre la vida de las personas y que en el
proceso normal del duelo existe un comienzo, un trabajo activo de aflicción y una resolución o reorganización de la
vida del superviviente después de la pérdida.
Este proceso se desarrolla por vías individuales y en el camino puede haber tropiezos y retrocesos. Su duración es al
menos de 1-2 años y la aflicción va disminuyendo en frecuencia y en intensidad, acentuándose en determinadas
fechas.
Se ha comparado la experiencia del dolor con un túnel y sólo hay un modo de salir de él que es atravesarlo.
2. Duelo anticipado.
Utilizado para describir las fases anticipatorias del duelo, que facilitan el desapego emotivo, antes de que ocurra la
muerte. Es vivido por los enfermos y familiares, sobre todo en caso de enfermedades en fase terminal. El duelo
anticipado permite integrar la realidad de la pérdida gradualmente, resolver asuntos inacabados con el paciente
terminal, comenzar a cambiar esquemas sobre la vida y la propia identidad y hacer planes de futuro.
3. Duelo retardado, inhibido o negado.
Personas que en las fases iniciales del duelo parecen mantener el control de la situación sin dar signos de sufrimiento.
El duelo cuya expresión es inhibida o negada es potencialmente patogénico porque la persona no afronta la realidad
de la pérdida.
4. Duelo crónico.
El duelo no evoluciona hacia su resolución y parece que el duelo mantenga al ser querido vivo a través de su dolor.
Se da en situaciones de gran dependencia del fallecido.
5. Duelo complicado.
Es frecuente sobre todo en el niño y anciano. Acentúa los procesos de interiorización y culpabilidad. Favorece la
somatización y bloquea el trabajo del duelo durante un tiempo más o menos prolongado.
6. Duelo patológico.
Perturba la actividad mental y altera el sentimiento de personalidad.
Son signos de duelo patológico:
 La persona en duelo sufre trastornos de personalidad y ha tenido intentos de suicidio.
 La persona habla con frecuencia de suicidio.
 Parece que evoluciona bien y de repente vuelve hacia atrás sin razón aparente.
 Se sospecha que está aumentando el consumo de alcohol o tomando altas dosis de tranquilizantes.
7. Duelo corto.
Es breve en el tiempo. Cuando la pérdida no es lo suficientemente importante o es reemplazada rápidamente.

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Procesos en la elaboración del duelo.
En la elaboración del duelo se describen cuatro procesos:
1. Aceptar la realidad de la pérdida.
La aceptación necesita tiempo ya que ha de ser asumida no solo de forma intelectual sino emocional. Puede ayudar
el ver al fallecido y asistir a las ceremonias fúnebres.
2. Experimentar dolor emocional.
Es imprescindible poder expresar y exteriorizar el dolor. La represión del llanto puede dar problemas físicos. El
intento de negación de esta fase puede conducir al consumo de alcohol u otras drogas. Con frecuencia se abusa de
psicofármacos para controlar la ansiedad.
3. Adaptarse al ambiente en el que el difunto no está presente.
Cultivar los recuerdos. Recordar a la persona amada es un consuelo para los supervivientes.
4. Invertir la energía emotiva en otras personas o relaciones.
El duelo es un proceso de cambio y con la muerte termina una vida, pero no una relación ya que la desaparición de
alguien querido no nos obliga a olvidarlo.
Hay dos signos que indican que la persona se está recuperando de un duelo:
 La capacidad de hablar y recordar a la persona perdida sin llorar ni desconcertarse.
 La capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar los retos de la vida.
Cuidados primarios de duelo.

Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una guía de actuación, para ayudar a una persona en duelo en el nivel primario
de atención. Se definen por unos objetivos, una estrategia para conseguirlos y unas técnicas a aplicar.
Los objetivos generales de los Cuidados Primarios de Duelo serán:
 En prevención primaria cuidar que la persona elabore su duelo de la manera más natural y saludable posible
saliendo incluso crecida de la crisis, y que no enferme.
 En prevención secundaria detectar precozmente el duelo complicado, para poder establecer una terapia temprana
y/o derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o soporte de personas con duelos complicados ya
diagnosticados.
 En prevención terciaria asumir también el seguimiento y/o soporte de personas con duelos crónicos, de años de
evolución y secuelas de por vida.
Las técnicas de cuidados primarios de duelo se pueden dividir en:
 Técnicas exploratorias. (Recogida de datos básicos para la intervención).
Su objetivo es conocer todos los datos que pueden ser determinantes en la evolución del duelo. Estos datos
proporcionan un “perfil de duelo” que servirá para orientar nuestra intervención, priorizando los problemas
detectados y nos ayudará a saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de riesgo.
 Técnicas de intervención generales.
Conforman nuestra actitud al intervenir. Son: Relación (R), Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar
(N), Orientar (O) -R E F I N O-
 Técnicas de Intervención específicas de uso habitual.
 Se usarán con frecuencia en las intervenciones, por estar relacionadas con los problemas que plantea
habitualmente el doliente.
 Técnicas de intervención específicas de uso especial.
Técnicas que se utilizar ocasionalmente en situaciones especiales.

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 Intervenciones recomendadas.
1. Antes del fallecimiento.
La fase previa al fallecimiento de un familiar deja una honda huella en el recuerdo de toda la familia y es uno de los
temas reiterativos a la hora de elaborar el duelo. El objetivo de esta fase es cuidar y ayudar a despedirse, al enfermo
y la familia. Entre las intervenciones específicas, destacan:
 Control de síntomas. Controlar los síntomas tiene una gran importancia en la elaboración del duelo ya que es
distinto el recuerdo último de un ser querido con dolor, insomnio, vómitos, etc. que si es con buena calidad
de vida.
 Informar a la familia sobre el diagnóstico y pronóstico. Conviene reunir a la familia con la idea de hacer un
planteamiento general de la situación e informarles del diagnóstico, pronóstico, previsibles cambios
psicofísicos, plan de cuidados, etc. considerando siempre los derechos del paciente en cuanto al principio de
autonomía e información sanitaria.
 Comunicar el diagnóstico al enfermo. Se debe conocer la opinión de la familia sobre comunicar el
diagnóstico o no al enfermo. Hay que hacerles ver las ventajas de que el paciente sea el protagonista de su
enfermedad y se debe dejar claro a la familia que se van a respetar los deseos del paciente de conocer o no su
enfermedad.
 Informar a los familiares sobre las actividades que pueden realizar en el cuidado del enfermo. El participar
en el cuidado del enfermo evita culpas y facilita la reconciliación.
 Estimular la comunicación enfermo-familia.
 Preparar a la familia para la fase de agonía, informando de la evolución de la enfermedad y de lo que pueden
hacer.
 Informar a la familia con cierta antelación de la proximidad de la muerte para que esté presente y acompañe
en los últimos momentos al enfermo. Esta cercanía es importante para el proceso de duelo.
 Recomendar que asista al funeral toda la familia, incluidos los niños mayores de 5 años. Esto ayuda a tomar
conciencia de lo ocurrido.
2. Después del fallecimiento.
 Aclarar dudas respecto a la muerte del familiar, si la atención fue correcta.
 Hablar sobre las circunstancias en que se produjo la muerte.
 Explorar si existe sentimiento de culpa.
 Valorar los cuidados ofrecidos por la familia al enfermo de la forma más objetiva posible.
 Reorientar falsas creencias que dificultan la expresión de sentimientos (mejor no recordar para no
sufrir).
 Aconsejar para que no tomen decisiones precipitadas.
 Informar sobre la evolución del duelo.
 Ofrecer la posibilidad de nuevas consultas.
Cuidar al cuidador.
El cuidador principal es la persona que proporciona el apoyo diario a las personas enfermas. Generalmente es la familia
quien suministra el apoyo, pero uno de sus miembros es el que asume su máxima responsabilidad y, por tanto, es quien
soporta la mayor carga física y emocional en el cuidado del paciente.
La atención a la familia es una parte importante de los objetivos asistenciales del enfermo terminal. Es importante tener
claro los objetivos:

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  Estimular y fortalecer la función cuidadora.
 Tolerar la incertidumbre.
 Aumentar la compresión de los momentos difíciles.
 Búsqueda en un sentido en la tarea de cuidar.
 Mantenimiento de la esperanza.
 Dar y recibir ayuda.
Debemos incrementar la información sobre la situación, disminuir el sentimiento de soledad, mejorar el cuidado del
enfermo y proporcionar ayuda para mantener el equilibrio emocional.
La familia desarrolla temores, miedo a desvelar la intimidad ante otros, el descontrol emocional, a lo desconocido, a
descuidar las necesidades básicas del enfermo incluso a sentir culpa por ocuparse de uno mismo.
Cuidar al cuidador es básico pues su claudicación es la que muchas veces determina el ingreso del paciente, debemos
escuchar sus necesidades, explicar lo que está sucediendo, lo que puede suceder, lo que hay que hacer y explicar la
situación a otros familiares.
Debemos favorecer su apoyo con un sentido de continuidad en nuestra asistencia facilitando el acceso a los recursos
sociales con una adecuada coordinación.
La labor del auxiliar de enfermería es identificar los factores de riesgo en la familia para evitar la institucionalización del
paciente e intervenir sobre los cuidadores familiares primarios para que reciban el sostén que necesitan.
El agotamiento de los recursos físicos, emocionales, económicos son importantes, los problemas asociados a la prestación
continua de cuidados son: inevitable planificación de un cuidador sustituto para cuando tenga que salir de casa, el deterioro
de las actividades personales y sociales debidas por la asistencia continuada, la tensión de no saber lo que va a pasar con la
persona enferma, la preocupación de cuánto tiempo va a durar la situación y la necesidad de dedicar gran parte de los
recursos económicos para el cuidado del paciente.
Existen unos síntomas y signos precoces de dificultades familiares en el cuidador:
 El cuidador emite quejas múltiples con frases quejándose de la situación.
 Ansiedad. Las frases de queja pueden ir acompañadas de signos de ansiedad como ritmo agotado, voz estridente,
escaso contacto, temblor de manos, duración escasa e incapacidad para centrarse ante cualquier problema.
 Despersonalización progresiva, se observan síntomas en los miembros de la familia de distanciamiento como
puede ser hablar delante del paciente como si no estuviese, incapacidad para actuar con modestia, realizar
funciones de cuidado de manera impersonal.
 Fatiga, aparecen signos de fatiga como irritabilidad, postura encorvada, ojeras y suspiros frecuentes.
En el cuidador aparecen unos signos y síntomas tardíos de dificultades familiares:
 Depresión. Con síntomas como insomnio, tristeza, cambios de peso, incapacidad para concentrarse, pérdida de
interés por las cosas.
 Hostilidad. Se nota en la conducta verbal.
 Evitación o distanciamiento. Al ser institucionalizado a veces se evitan las visitas o llamadas.
Para evitar la situación familiar sin problemas en una familia con un paciente dependiente se debe realizar una valoración
inicial sobre los patrones de vida diaria, alertando a los cuidadores y al paciente, de los riesgos inherentes a la situación y
prevenir la disfunción familiar.
Las habilidades de comunicación necesarias en el personal de enfermería, en el proceso de duelo son:
 Escucha activa. Parafrasear, respetar silencio, captar lenguaje no verbal.

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  Empatía. Mostrarse próximo.
 Aceptación. Interés por lo que dice, permitir expresar sus sentimientos.
Relación del personal de enfermería con el paciente terminal.
Esta relación se puede presentar de dos formas:
1. De forma simpática. Implica sentir o padecer con el paciente.
2. De forma empática. Situarse en el lugar del enfermo para poder establecer una distancia y aportar salud en la
medida de lo posible.
Alteraciones emocionales en los profesionales sanitarios.
Todos los profesionales sanitarios deben recibir formación específica sobre la enfermedad terminal y sobre la muerte.
El déficit en conocimientos y actitudes negativas de algunos profesionales provocan alteraciones emocionales que pueden
generar depresiones, síndrome de Burnout (alteraciones emocionales y orgánicas por la situación ansiosa del profesional
sanitario) y otros cuadros patológicos.
Las alteraciones que suelen presentar los profesionales sanitarios son:
 Ansiedad, angustia, desesperación.
 Depresión.
 Ira, rabia.
 Impotencia.
Ante estas alteraciones suelen aparecer determinadas respuestas:
 Respuestas cognitivas.
Inundación del problema, temor al contagio, respuestas momentáneas de depresión, ideas de indefensión, soledad
en decisiones y abordaje, cambios en el sentido de la vida.
 Respuestas fisiológicas.
Sensaciones de ansiedad, fatiga y cansancio, cefaleas tensionales, tensión muscular.
 Respuestas motoras.
Evitación y escape, cambios en el comportamiento.

 Afasia. Trastorno del lenguaje tanto oral como escrito.

 Apraxia. Alteración de la capacidad gestual en un paciente que entiende bien lo que se le dice. Ej. Es incapaz de
vestirse de forma adecuada.

 Agnosia. No reconoce objetos previamente conocidos.

 Bradicinesia. Disminución creciente de la actividad espontánea. Esto se traduce en síntomas tales como postura
inmóvil, goteo de saliva desde la boca o una forma de caminar en la que se arrastran los pies.

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