ARTÍCULO ESPECIAL

Guías de práctica clínica sobre diabetes, prediabetes

y enfermedades cardiovasculares: versión resumida
Grupo de Trabajo sobre Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares
de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
y de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Lars Rydén (coordinador, Suecia)*, Eberhard Standl,
(coordinador, Alemania)*, Malgorzata Bartnik (Polonia), Greet Van den Berghe (Bélgica),
John Betteridge (Reino Unido), Menko-Jan de Boer (Holanda), Francesco Cosentino (Italia),
Bengt Jönsson (Suecia), Markku Laakso (Finlandia), Klas Malmberg (Suecia), Silvia Priori (Italia),
Jan Östergren (Suecia), Jaakko Tuomilehto (Finlandia) e Inga Thrainsdottir (Islandia)
Otros colaboradores: Ilse Vanhorebeek (Bélgica), Marco Stramba-Badiale (Italia), Peter Lindgren (Suecia) y Qing Qiao (Finlandia)

Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC): Silvia G. Priori (coordinadora,
Italia), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), John Camm (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers
(Holanda), Kenneth Dickstein (Noruega), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Francia), Marco Metra (Italia), João Morais (Portugal),
Ady Osterspey (Alemania), Juan Tamargo (España) y José Luis Zamorano (España)

Revisores del documento: Jaap W. Deckers (coordinador de revisión), Michel Bertrand (Francia), Bernard Charbonnel (Francia), Erland
Erdmann (Alemania), Ele Ferrannini (Italia), Allan Flyvbjerg (Dinamarca), Helmut Gohlke (Alemania), José Ramón González Juanatey
(España), Ian Graham (Irlanda), Pedro Filipe Monteiro (Portugal), Klaus Parhofer (Alemania), Kalevi Pyörälä (Finlandia), Itamar Raz
(Israel), Guntram Schernthaner (Austria), Massimo Volpe (Italia) y David Wood (Reino Unido)

ÍNDICE DE CONTENIDOS
Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Tratamiento para la reducción del riesgo
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Definición, clasificación y cribado de las Tratamiento de la enfermedad cardiovascular . . . 26
alteraciones diabéticas y prediabéticas de la Insuficiencia cardiaca y diabetes . . . . . . . . . . . . . 34
glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Arritmias: fibrilación auricular y muerte súbita . . 36
Epidemiología de la diabetes, alteraciones en el Enfermedad periférica y cerebrovascular . . . . . . 40
metabolismo de la homeostasis de la glucosa Cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
y riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Economía sanitaria y diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Identificación de sujetos con alto riesgo Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
de enfermedad cardiovascular o diabetes . . . . 12

*Correspondencia: Lars Rydén. Department of Cardiology. Karolinska University Hospital Solna. SE-171 76 Estocolmo. Suecia. Correo electrónico: [Link]@[Link]
Eberhard Standl. Department of Endocrinology. Munich Schwabing Hospital. D-80804 Munich, Alemania. Correo electrónico: [Link]@lrz.uni_muenchen.de
Las «Guías de Práctica Clínica sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular» están acreditadas por el European Board for Accreditation in Cardiology
(EBAC) para la obtención de 2 horas de créditos de Educación Médica Continuada (External CME). Cada participante deberá solicitar únicamente los créditos
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autores participantes en este programa han declarado los conflictos potenciales de interés que pudieran afectar a la imparcialidad de este artículo. El comité
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antes del desarrollo de las actividades de educación médica continuada (CME). Los formularios de preguntas de la CME relativas a este artículo están disponibles en
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El contenido de esta Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) ha sido
publicado para uso personal y educativo solamente. No se autoriza su uso comercial. No se autoriza la traducción o reproducción de ningún fragmento de esta guía
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Responsabilidad. Esta guía recoge la opinión de la ESC/EASD y ha sido elaborada tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponible hasta la fecha. Se es-
pera que los profesionales de la salud la tengan en consideración a la hora de tomar decisiones clínicas. No obstante, esta guía no anula la responsabilidad individual de
cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal.
Es también responsabilidad del profesional verificar la normativa y legislación sobre fármacos y dispositivos médicos a la hora de prescribirlos.
© 2007 The European Society of Cardiology y European Association for the Study of Diabetes (EASD). Reservados todos los derechos. Para la solicitud de
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Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traducción de las Guías han sido realizados por el Dr. José Ramón González-Juanatey (A Coruña, Espa-
ña).

Full English text available from: [Link]

Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 1e

Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

PREÁMBULO
Clases de recomendaciones
Las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de
Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un
recomendaciones basadas en todas las evidencias rele- determinado procedimiento diagnóstico/
vantes sobre un tema particular para ayudar a los mé- tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
dicos a seleccionar la mejor estrategia posible de trata- Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de
opinión acerca de la utilidad/eficacia del
miento para un paciente en particular, que experimenta
tratamiento.
una determinada enfermedad, teniendo en cuenta no Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de
sólo el resultado final, sino también sopesando los la utilidad/eficacia.
riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnós- Clase IIb La utilidad/eficacia está menos establecida por
tico o terapéutico concreto. Las recomendaciones de la la evidencia/opinión.
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la elabo- Clase III Evidencia o acuerdo general de que el
ración de guías de práctica clínica se pueden encontrar tratamiento no es útil/efectivo y en algunos
en la página web de la ESC (*). casos puede ser perjudicial.
De forma resumida, para este proceso la ESC se-
lecciona a una serie de expertos en un tema concreto
para elaborar una evaluación extensa y crítica del uso
de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así Niveles de evidencia
como valorar los riesgos y los beneficios de las estra-
A Datos procedentes de múltiples ensayos
tegias recomendadas para el tratamiento y/o la pre- clínicos aleatorizados o metaanálisis.
vención de una enfermedad específica. El peso de la B Datos procedentes de un único ensayo clínico
evidencia a favor o en contra de un procedimiento o aleatorizado o de grandes estudios no
tratamiento específico se evalúa de acuerdo con esca- aleatorizados.
las predefinidas para la clasificación de las recomen- C Consenso de opinión de expertos y/o pequeños
daciones y los niveles de evidencia, como se expresa estudios, estudios retrospectivos, registros.
más adelante. Una vez los expertos del Grupo de Tra-
bajo finalizan y aprueban el documento, éste se envía
a especialistas externos para su revisión. En caso ne-
INTRODUCCIÓN
cesario, el documento se somete a una última revi-
sión antes de ser finalmente aprobado por el Comité
La diabetes y las enfermedades cardiovasculares (ECV)
para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica y
aparecen con frecuencia como las dos caras de una misma
por los miembros seleccionados del comité ejecutivo
moneda: la diabetes mellitus (DM) ha sido considerada
de la ESC.
como equivalente de enfermedad coronaria y, de forma
El Comité para la Elaboración de Guías de Prácti-
inversa, muchos pacientes con enfermedad coronaria
ca Clínica (GPC) de la ESC supervisa y coordina la
establecida presentan diabetes o sus estadios prelimina-
preparación de nuevas Guías de Práctica Clínica y
res. Por ello, ha llegado el momento de que diabetólo-
Documentos de Consenso de Expertos elaborados
gos y cardiólogos unan sus fuerzas para mejorar la cali-
por los grupos de trabajo, grupos de expertos o pane-
dad del diagnóstico y el tratamiento de millones de
les de consenso. Se solicita a los expertos seleccio-
pacientes que experimentan ECV y metabólicas. Esta
nados para estos paneles que faciliten una declara-
nueva perspectiva cardiodiabetológica no sólo es de
ción sobre todas sus posibles relaciones que puedan
suma importancia para el bienestar de dichos pacientes,
ser consideradas como causa de un conflicto de inte-
sino que también es fundamental para el progreso en
rés real o potencial. Estos formularios se guardan en
los campos de la cardiología y la diabetología, además
forma de ficheros en la Casa Europea del Corazón,
de la prevención.
la sede central de la ESC. El Comité es responsable
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la
también de la aprobación de las Guías de Práctica
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
Clínica, los Documentos de Consenso y sus comuni-
(EASD) han aceptado este reto y han desarrollado con-
cados.
juntamente guías de práctica clínica basadas en la evi-
dencia para la diabetes y las ECV. Se invitó a expertos
en ambos campos a formar parte del Grupo de Trabajo.
En la figura 1 se ilustra el planteamiento central del
grupo. Se desarrolló un algoritmo para la detección de
las ECV en pacientes con diabetes y, viceversa, enfer-
medades metabólicas en pacientes con enfermedad co-
ronaria, y se sentaron las bases para un tratamiento
*
( ) Recomendaciones para la elaboración de guías de práctica clínica de
la ESC en [Link] conjunto adecuado.
2e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

EC y DM

Diagnóstico principal Diagnóstico principal

DM ± EC EC ± DM

EC desconocida EC conocida DM desconocida DM conocida

ECG, ecocardiografía, ECG, ecocardiografía, PTOG, lípidos y glucosa Identificación nefropatía
prueba de esfuerzo prueba de esfuerzo, en sangre, HbA1c en caso de mal control
hallazgos positivos, En caso de IM o SCA de la glucemia
consulta cardiológica intentar normoglucemia (HbA1c > 7%), consulta
diabetológica

Normal Anormal Normal DM o TDG

Consulta cardiológica de nuevo diagnóstico
Seguimiento tratamiento de la Seguimiento ± síndrome
isquemia: no invasivo metabólico: consulta
Fig. 1. Algoritmo de investigación o invasivo diabetológica
para los pacientes con enferme-
dad coronaria (EC) y diabetes me-
llitus (DM). (*)

Este resumen ejecutivo, una versión abreviada del consejos en los capítulos dedicados a la enfermedad
texto completo, está dirigida a los médicos en ejercicio. renal diabética y la microalbuminuria. Queremos agra-
El documento se centra en los antecedentes y las refe- decer también a la ESC y a la EASD la posibilidad de
rencias más relevantes que apoyan las recomendacio- realizar esta guía. Por último, queremos expresar nues-
nes sugeridas. Para una información más detallada tro reconocimiento al equipo de Guías de Práctica Clí-
consulte el texto completo. La numeración de las refe- nica de la Casa del Corazón, especialmente a Verónica
rencias es similar en ambas versiones. Sin embargo, la Dean, por su inestimable apoyo.
numeración de las figuras y las tablas que aparecen por Estocolomo y Munich, Septiembre 2006
orden numérico en este resumen ejecutivo no coinciden Prof. Lars Rydén, Presidente anterior de la ESC
necesariamente con las del texto completo. La versión Prof. Eberhard Standl, Vicepresidente de la EASD
completa de esta guía incluye también un capítulo en el
que se describen detalladamente las relaciones fisiopa-
tológicas entre las alteraciones de la glucosa y las ECV, Recomendación Clasea Nivelb
además de amplia información sobre los aspectos eco-
La definición y la clasificación diagnóstica I B
nómicos de la diabetes y las ECV. El texto completo de de la diabetes y estados prediabéticos se
esta guía se puede consultar en las páginas web de la basarán en el grado de riesgo de
ESC y la EASD ([Link] y [Link]). subsiguientes complicaciones
Los coordinadores del Grupo de Trabajo consideran cardiovasculares.
un privilegio haber trabajado con los mejores especia- Los estadios iniciales de hiperglucemia y I B
listas en este campo y ofrecer esta guía a la comunidad diabetes tipo 2 asintomática se pueden
de cardiólogos y diabetólogos. Queremos agradecer diagnosticar mediante una prueba de
también a todos los miembros del Grupo de Trabajo el tolerancia oral a la glucosa,
haber compartido generosamente su conocimiento y a que ofrece tanto las concentraciones de
los revisores, su valiosa aportación. Queremos agrade- glucosa en ayunas como a las 2 h de la
administración de glucosa.
cer especialmente al Profesor Carl Erik Mogensen sus
El cribado inicial para la diabetes tipo 2 I A
potencial se puede realizar eficazmente
*
( ) Aunque debe reconocerse la utilidad clínica del algoritmo propuesto
en la figura 1, la realización de un estudio ecocardiográfico y, en
mediante una puntuación no invasiva
particular, prueba de esfuerzo a todo paciente diabético, aunque de riesgo combinada con una PTOG
deseable, podría ser poco viable en nuestro actual sistema sanitario. En diagnóstica en los pacientes con valores
este importante grupo de pacientes deberán intensificarse la medidas
generales (farmacológicas y no farmacológicas) dirigidas a reducir su
de riesgo alto.
riesgo cardiovascular procurando alcanzar los diferentes objetivos de Clase de recomendación.
a
control y reservarse las pruebas complementarias cardiológicas para
pacientes seleccionados en función de sus características clínicas. Nivel de evidencia.
b

Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 3e

Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y CRIBADO TABLA 2. Clasificación etiológica de las alteraciones

DE LAS ALTERACIONES DIABÉTICAS de la glucemiaa
Y PREDIABÉTICAS DE LA GLUCOSA
Tipo 1 (destrucción de células beta, que conlleva una deficiencia
absoluta de insulina)
La DM es una alteración metabólica de etiología Autoinmunitaria
Idiopática
múltiple caracterizada por hiperglucemia crónica
Tipo 2 (puede abarcar desde una resistencia a la insulina con
con alteraciones en el metabolismo de los hidratos deficiencia relativa de insulina a un defecto predominante de
de carbono, los lípidos y las proteínas, con una se- secreción con/sin resistencia a la insulina)
cuencia de defectos en la secreción o la acción de la Otros tipos específicos
insulina, o una combinación de ambas1. La diabetes Defectos genéticos de la célula beta
de tipo 1 (DM1) se debe a la ausencia prácticamente Defectos genéticos en la acción de la insulina
completa de producción pancreática de insulina en- Enfermedades que afectan al páncreas exocrino
dógena, mientras que en la diabetes de tipo 2 (DM2) Endocrinopatías
el aumento de glucosa en sangre se debe a una com- Inducida por fármacos o sustancias químicas (cortisona,
binación de factores como la predisposición genéti- antidepresivos, bloqueadores beta, tiacida, etc.)
Infecciones
ca, una dieta poco saludable, la inactividad física y
Formas infrecuentes de diabetes autoinmunitaria
el aumento de peso con distribución central, que pro- Otros síndromes que a veces se asocian con la enfermedad
ducen complejos procesos fisiopatológicos. La DM (síndrome de Down, ataxia de Friedreich, síndrome de
se asocia con el desarrollo de daños orgánicos espe- Klinefelter, síndrome de Wolfram)
cíficos a largo plazo producidos por la enfermedad Diabetes gestacionalb
microvascular (complicaciones diabéticas). Los pa- a
Se anticipa que, al tiempo que se descubran subtipos adicionales de diabe-
cientes con diabetes también presentan un alto ries- tes, éstos serán clasificados en la categoría correspondiente.
b
Incluye la categoría anterior de tolerancia disminuida a la glucosa (TDG) ges-
tacional y la diabetes gestacional.

TABLA 1. Criterios utilizados para la clasificación del

metabolismo de la glucosa según la OMS (1999) y la
go de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y
ADA (1997 y 2003) (valores expresados como glucosa
periférica.
venosa plasmática)
Criterios de clasificación
Categoría Fuente
(mmol/l [mg/dl])
Definición y clasificación de la diabetes

Regulación normal OMS GPA < 6,1 (110)

Los criterios para las alteraciones del metabolismo
de la glucosa + 2 h GP < 7,8 (140) de la glucosa establecidos por la Organización Mun-
ADA (1997) GPA < 6,1 (110) dial de la Salud (OMS)4,5 y la American Diabetes As-
ADA (2003) GPA < 5,6 (100) sociation (ADA)6,7 aparecen detallados en la tabla 1.
Glucemia alterada OMS GPA ≥ 6,1 (110) La clasificación de la diabetes (tabla 2) incluye las cate-
en ayunas (GAA) y < 7,0 (126) gorías etiológicas y los distintos estadios clínicos de hiper-
+ 2 h GP < 7,8 (140) glucemia8. Se han identificado 4 categorías principales:
ADA (1997) GPA ≥ 6,1 (110) DM1, DM2, otros tipos específicos de diabetes y diabetes
y < 7,0 (126) gestacional, descritas en el documento de la OMS4.
ADA (2003) GPA ≥ 5,6 (100)
Diabetes de tipo 1. Se caracteriza por una deficien-
y < 7,0 (126)
Tolerancia disminuida OMS GPA < 7,0 (126)
cia de la insulina debida a lesiones destructivas de las
a la glucosa (TDG) +2 h GP ≥ 7,8 células beta del páncreas; ocurre típicamente en suje-
y < 11,1 (200) tos jóvenes, aunque puede aparecer a cualquier edad9.
Alteraciones de la Las personas con anticuerpos contra las células beta del
homeostasis de páncreas, como los anticuerpos a la descarboxilasa
la glucosa OMS GAA o TDG del ácido glutámico, es probable que desarrollen dia-
Diabetes mellitus (DM) OMS GPA ≥ 7,0 (126) o betes insulinodependiente, bien de aparición aguda,
2 h GP ≥ 11,1 (200) bien de progresión lenta10,11.
ADA (1997) GPA ≥ 7,0 (126) Diabetes de tipo 2. Está causada por la disminución
ADA (2003) GPA ≥ 7,0 (126)
de secreción de insulina y una disminución de la sensi-
GPA: glucemia plasmática en ayunas; 2 h GP; valor de glucosa plasmática 2 bilidad a ésta. Las primeras fases de la DM2 se carac-
horas después de la administración de glucosa (1 mmol/l = 18 mg/dl).
La tolerancia disminuida a la glucosa TDG sólo se puede diagnosticar median-
terizan por la resistencia a la insulina, la cual provoca
te una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Esta prueba se realiza una excesiva hiperglucemia posprandial. A esto le si-
por la mañana, después de 8-14 h de ayuno; se toma una muestra de sangre gue un deterioro de la primera fase de la respuesta in-
antes y otra muestra 120 min después de la administración de 75 g de gluco-
sa diluida en 250-300 ml de agua durante 5 min (el tiempo se contabiliza des- sulínica al aumento de la concentración de glucosa en
de que el paciente comienza a beber). sangre12. La DM2, que afecta a más del 90% de los
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 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

TABLA 3. Conversión de factores entre el plasma los equipos están preparados para utilizar sangre ente-
y otros vehículos para la determinación ra, venosa o capilar. Los puntos de corte para estos
de las concentraciones de glucosa medios han sido claramente establecidos15, como se
Glucosa plasmática (mmol/l) = 0,558 + 1,119 x glucosa total
describen en la tabla 3.
en sangre (mmol/l) Las categorías del metabolismo de la glucosa clasi-
Glucosa plasmática (mmol/l) = 0,102 + 1,066 x glucosa capilar ficadas según los valores de glucemia plasmática en
(mmol/l) ayunas (GPA) pueden diferir de las que se basan en
Glucosa plasmática (mmol/l) = –0,137 + 1,047 x glucosa sérica los valores obtenidos 2 h después de la sobrecarga de
(mmol/l) glucosa. Para tener una GPA normal se requiere la
capacidad de mantener una adecuada secreción basal
de insulina y una correcta sensibilidad hepática a la
adultos con diabetes, se desarrolla típicamente en la insulina que permita controlar la producción hepática
edad adulta. Los pacientes son, en general, obesos y fí- de glucosa. En la PTOG, la respuesta normal a la ab-
sicamente inactivos. sorción de la carga de glucosa consiste tanto en la su-
Diabetes gestacional. Esta categoría incluye cual- presión de la producción hepática de glucosa como
quier alteración de la glucosa que se presenta durante en el aumento de la captación hepática y del músculo
el embarazo y desaparece tras el parto. Aproximada- esquelético de glucosa. Para mantener los valores de
mente el 70% de las mujeres con diabetes gestacional glucosa tras la sobrecarga en un rango normal es ne-
desarrollará diabetes a lo largo de su vida13. cesaria una buena respuesta secretora de las células
Los criterios establecidos por la OMS4 y la ADA7 beta (en cantidad y tiempo), combinada con una ade-
para la clasificación clínica de la diabetes están sien- cuada sensibilidad hepática y muscular a la insuli-
do revisados por la OMS. En plazo breve se introduci- na1,16,17.
rán los nuevos criterios actualizados. Las recomenda-
ciones de la OMS para la clasificación del
Hemoglobina glucosilada
metabolismo de la glucosa se basan en la determina-
ción de las concentraciones de glucosa en ayunas y La hemoglobina glucosilada (HbA1c), una herra-
tras 2 h de la administración de glucosa; en caso de mienta útil para medir la eficacia del tratamiento hipo-
ausencia de hiperglucemia franca se recomienda la re- glucemiante, permite resumir de forma integral las va-
alización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa riaciones circadianas de la glucemia durante las 6-8
(PTOG) estándar con 75 g de glucosa4. Inicialmente, semanas precedentes, período equivalente a la vida
los puntos de corte para la diabetes según las concen- media de los eritrocitos18. Hasta el momento no se ha
traciones de glucosa en ayunas y 2 h después de la so- recomendado la HbA1c como prueba diagnóstica para
brecarga oral se establecieron en los valores en los la diabetes. La HbA1c no es una prueba sensible en
que empezaba a aumentar la prevalencia de la retino- rangos inferiores. Una HbA1c normal no excluye la
patía diabética, una complicación específica de la hi- presencia de diabetes o TDG.
perglucemia. Sin embargo, aunque las enfermedades
macrovasculares constituyen una causa importante de
Marcadores de las alteraciones
muerte en los pacientes con DM2 y tolerancia dismi-
del metabolismo de la glucosa
nuida a la glucosa (TDG), esta entidad no ha sido
considerada en la clasificación. El National Diabetes La ausencia de un marcador biológico, único e iden-
Data Group2 y la OMS3 acuñaron el término «toleran- tificado, que permita separar a las personas con GAA,
cia disminuida a la glucosa», una categoría intermedia TDG o diabetes de las personas con un metabolismo
entre la tolerancia normal a la glucosa y la diabetes. normal de la glucosa representa una dificultad a la
La ADA6 y la OMS4 propusieron algunos cambios en hora del diagnóstico de la diabetes. Se ha discutido el
los criterios diagnósticos de la diabetes e introdujeron uso de la retinopatía diabética, aunque esta afección se
una nueva categoría llamada «glucemia alterada en hace evidente solamente después de varios años de ex-
ayunas» (GAA). Recientemente, la ADA redujo el posición a la hiperglucemia1,5-10. Hasta el momento, no
punto inferior de corte para la GAA de 6,1 a 5,6 se han considerado la mortalidad total y las ECV para
mmol/l7, aunque esta medida ha sido criticada y no ha definir las categorías de la glucosa que conllevan un
sido adoptada todavía por el grupo de expertos de la riesgo significativo. No obstante, una gran mayoría de
OMS, que recomienda que se mantengan los valores pacientes con diabetes muere de ECV, y las alteracio-
establecidos por la OMS en su informe consultivo de nes asintomáticas del metabolismo de la glucosa du-
1999. Estos criterios fueron revisados por un nuevo plican la mortalidad y el riesgo de presentar un infarto
grupo de expertos de la OMS en 2005. de miocardio (IM) y accidentes cerebrovasculares
Al objeto de unificar criterios sobre las determina- (ACV). Teniendo en cuenta que la mayoría de los pa-
ciones de glucosa, se ha recomendado la utilización de cientes con DM2 desarrolla ECV, una complicación de
plasma como espécimen de elección. La mayoría de la diabetes más grave y costosa que la retinopatía, se
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Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

debería tener en cuenta las ECV al definir los puntos a 500 millones, en 203023,24. Hasta un 50% de los pa-
de corte de la glucosa. cientes con diabetes de tipo 2 no ha sido diagnosti-
cado21,22,34 debido a que permanecen asintomáticos
durante muchos años. La identificación de estos pa-
Comparaciones entre la glucosa
cientes representa una cuestión importante para la
plasmática en ayunas y 2 horas
salud pública y la práctica clínica diaria. El estudio
después de la sobrecarga de glucosa
masivo para la identificación de la diabetes asinto-
En el estudio DECODE se ha demostrado que el mática no se ha recomendado debido a la falta de da-
riesgo de mortalidad en personas con valores elevados tos que garanticen que el pronóstico de dichos pa-
de GPA está relacionado con un aumento concomitan- cientes mejore con la detección precoz de la
te de la glucosa 2 h después de la sobrecarga de gluco- enfermedad y su tratamiento25,26. Sobre la base de
sa15,19,20. Por ello, el punto de corte actual para la dia- evidencias indirectas se ha señalado que el estudio
betes sobre la base de una concentración de glucosa ≥ de la población podría ser beneficioso, ya que au-
11,1 mmol/l 2 h después de la sobrecarga de glucosa mentaría la posibilidad de prevención de complica-
podría ser demasiado alto. Se ha observado que, aun- ciones cardiovasculares. Además, las personas con
que unos valores de GPA de 7,0 mmol/l y de 11,1 TDG podrían beneficiarse de los cambios en el estilo
mmol/l 2 h después de la sobrecarga de glucosa pue- de vida o del tratamiento farmacológico para reducir
den corresponder a un mismo individuo, con frecuen- o retrasar la evolución de la diabetes27.
cia no coinciden. En el estudio DECODE21, que in-
cluía a pacientes con diabetes según uno de los 2
Identificación de individuos con alto riesgo
criterios de forma aislada o a la combinación de am-
de diabetes
bos, sólo el 28% de los pacientes cumplía ambos crite-
rios, el 40% el de glucosa en ayunas y el 31% el de Con frecuencia, las personas con alto riesgo de desa-
glucosa 2 h después de la sobrecarga. Entre los pacien- rrollar diabetes y las que tienen diabetes asintomática
tes que cumplían el criterio de glucosa 2 h después de desconocen el riesgo al que están expuestas. Aunque
la sobrecarga, el 52% no cumplía el criterio de glucosa hasta ahora se ha prestado atención a la detección de la
en ayunas, y el 59% de los que cumplían el criterio de diabetes de tipo 2 no diagnosticada, el interés por las al-
glucosa en ayunas no cumplía el de glucosa 2 h des- teraciones del metabolismo de la glucosa de menor gra-
pués de la sobrecarga (fig. 2). do, que comparten los mismos factores de riesgo que la
DM2, es reciente. Hay 3 aproximaciones generales para
la detección precoz de la diabetes: a) la medición de la
Cribado de la diabetes no diagnosticada
glucosa en sangre para determinar explícitamente la
Las últimas estimaciones señalan que 195 millo- prevalencia de alteraciones de la homeostasis de la glu-
nes de personas en todo el mundo tienen diabetes. Se cosa, estrategia que detectaría también la diabetes no
calcula que este número aumentará a 330, o incluso diagnosticada; b) el uso de las características demográ-
ficas y clínicas, y las pruebas previas de laboratorio para
determinar la posibilidad futura de incidencia de la dia-
betes, una estrategia que no establece claramente el es-
tado glucémico actual del paciente, y c) la recogida de
datos, mediante cuestionarios, acerca de la presencia y
el grado de diversos factores etiológicos asociados a la
DM2, una estrategia que tampoco permite establecer
claramente el estado glucémico actual del paciente. Las
dos últimas estrategias se pueden utilizar para el estudio
Sólo GAA GPA y 2 h GP Sólo 2 h GP
n = 613 n = 431 n = 473 de la población como herramientas primarias y coste-
eficientes, con el objeto de identificar el subgrupo po-
blacional en el que pueden realizarse pruebas de deter-
minación de la glucemia con buen rendimiento. La
segunda opción está especialmente indicada para deter-
minados grupos, como pacientes con ECV previa y mu-
jeres que han tenido diabetes gestacional, mientras que
la tercera opción es más adecuada para la población ge-
Fig. 2. Los valores de glucemia en ayunas y tras la administración de neral (fig. 3). En las tres estrategias se hace necesaria la
glucosa permiten identificar distintos tipos de individuos con diabetes determinación de la glucemia como un segundo paso,
asintomática, glucemia alterada en ayunas (GAA), glucemia plasmática
en ayunas (GPA) y glucemia plasmática (GP) 2 horas después de la
para definir con precisión las alteraciones de la homeos-
administración de glucosa. tasis de la glucosa, ya que el cribado inicial no es una
Adaptado del estudio DECODE21. prueba diagnóstica.
6e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

Formulario para la evaluación del riesgo de la diabetes tipo 2

Rodee con un círculo lo que corresponda y sume los puntos

1. Edad 6. ¿Ha tomado usted medicación para la hipertensión

0 p Menos de 45 años con regularidad?
2 p Entre 45-54 años 0 p No
3 p Entre 55-64 años 2 p Sí
4 p Más de 64 años

2. Índice de masa corporal 7. ¿Le han encontrado alguna vez niveles altos
0 p Menos de 25 kg/m2 de glucosa en sangre, por ejemplo, en un examen
1 p Entre 25-30 kg/m2 médico, durante una enfermedad, durante el embarazo?
3 p Más de 30 kg/m2 0 p No
5 p Sí

3. Perímetro de la cintura medido debajo 8. ¿A algún miembro de su familia cercana

de las costillas (normalmente a la altura o a algún familiar le han diagnosticado diabetes
del ombligo) (tipo 1 o tipo 2)?
Varones Mujeres 0 p No
0 p Menos de 94 cm Menos de 80 cm 3 p Sí: abuelos, tíos o primos hermanos (pero no:
3 p 94-102 cm 80-88 cm padres, hermanos o hijos)
4 p Más de 102 cm Más de 88 cm 5 p Sí: padres, hermanos o hijos propios

Escala de riesgo total

El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
durante los próximos 10 años es
Menos de 7 p Bajo: se estima que 1 de cada 100
pacientes desarrollará la enfermedad
7-11 p Ligeramente elevado: se estima que
1 de cada 25 pacientes desarrollará la
enfermedad
12-14 p Moderado: se estima que 1 de cada 6
pacientes desarrollará la enfermedad
4. ¿Normalmente practica usted 20 minutos 15-20 p Alto: se estima que 1 de cada 3
de actividad física en el trabajo y/o en su pacientes desarrollará la enfermedad
tiempo libre (incluida la actividad Más 20 p Muy alto: se estima que 1 de cada 2
diaria normal)? pacientes desarrollará la enfermedad
Fig. 3. Score de riesgo 0 p Sí
FINDRISC (FINish Diabetes 2 p No
Risk Score) para evaluar el
riesgo de desarrollo de dia- 5. ¿Con cuánta frecuencia come usted
vegetales, frutas o bayas (como fresas,
betes tipo 2 durante 10 frambuesas, etc.)?
años en adultos.
0 p Todos los días
Modificada por Lindstrom y
Tuomilehto31. Disponible en: 1 p No todos los días
[Link]/english

Se buscará un equilibrio entre la sensibilidad y la una información más explícita sobre el estado glucé-
especificidad de las 3 estrategias. El problema de un mico, mientras que un número menor de pruebas re-
diagnóstico erróneo sólo atañe a la primera estrate- sultará en más incertidumbre. Si una estrategia no in-
gia, ya que en las otras dos se manejan factores de cluye la PTOG en ninguna de las fases, no se podrá
riesgo alto, menos proclives al error y que por sí mis- determinar la tolerancia individual a la glucosa. Las
mos obligan a modificar el estilo de vida25. La reali- pruebas de la glucosa en ayunas y la HbA1c no reve-
zación de más determinaciones de la glucemia ofrece larán información sobre las oscilaciones de la gluco-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 7e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

sa después de las comidas o tras una sobrecarga de Prevalencia de las categorías

glucosa. de la enfermedad y la edad
Es preciso separar 3 escenarios diferentes: a) la pobla- Glucosa plasmática, edad y sexo
ción general; b) los sujetos en los que se presuponen alte-
raciones metabólicas, incluidos los sujetos obesos, hiper- La media de los valores de glucosa plasmática tras 2 h
tensos o los que tienen una historia familiar de diabetes, y de la administración de glucosa aumenta con la edad
c) pacientes con ECV prevalente. Cuando los pacientes en las poblaciones europeas, especialmente después de
con ECV prevalente presentan alteraciones del metabo- los 50 años. Las mujeres tienen una media significati-
lismo de la glucosa, en la mayoría de los casos el valor de vamente más elevada de concentración de glucosa
la glucosa después de 2 h de la sobrecarga es el que está plasmática después de 2 h que los varones, en particu-
elevado, mientras que la glucosa en ayunas generalmente lar después de los 70 años, lo cual se debe probable-
es normal30. Por ello, en dichos pacientes se evitará la de- mente a la desventaja de la supervivencia de los varo-
terminación de la glucosa en ayunas como única prueba. nes frente a las mujeres. La media de los valores de
En base a que, por definición, los pacientes con ECV GPA aumenta sólo ligeramente con la edad; es más
pueden ser considerados de alto riesgo, no es necesaria la elevada en los varones que en las mujeres de edades
realización de un análisis separado de riesgo de diabetes; comprendidas entre los 30-69 años y es más alta en
sin embargo, sí se realizará una PTOG. En cuanto a la mujeres de más de 70 años.
población general, la estrategia apropiada consiste en un
análisis inicial de riesgo como primera herramienta de
Prevalencia de la diabetes y las alteraciones
cribado, combinado con subsiguientes determinaciones
de la homeostasis de la glucosa
de la glucosa en aquellos individuos considerados de alto
riesgo31. Esta herramienta predice el riesgo de DM2 du- La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad
rante 10 años con un 85% de precisión y, además, detecta hasta los 70 y 80 años, tanto en varones como en mu-
la diabetes asintomática actual y las alteraciones en la to- jeres (fig. 4)14. La prevalencia es inferior al 10% en su-
lerancia de la glucosa32,33. jetos de menos de 60 años y del 10-20% entre los 60 y
69 años; entre las personas de más de 70 años, el 15-
20% ha tenido diabetes previamente y en la misma
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES,
proporción se ha detectado diabetes asintomática. Es-
ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE
tos datos indican que el riesgo de diabetes a lo largo de
LA GLUCOSA Y RIESGO CARDIOVASCULAR
la vida en la población europea es del 30-40%.
La prevalencia de las alteraciones de la homeostasis
Recomendación Clasea Nivelb de la glucosa aumenta linealmente con la edad, pero
La relación entre la hiperglucemia y las I A no así la prevalencia de la glucemia plasmática en ayu-
ECV se debe ver de forma continua. nas. Entre la población europea de mediana edad, la
Por cada incremento del 1% de la prevalencia de las alteraciones de la homeostasis de la
HbA1c, hay un incremento definido del glucosa es cercana al 15%, mientras que en las perso-
riesgo de ECV. nas de edad avanzada es del 35-40%. La prevalencia
Para las personas con diabetes declarada, I A de diabetes y alteraciones de la homeostasis de la glu-
el riesgo de ECV aumenta de 2 a 3 veces
en los varones y de 3 a 5 veces en
cosa, definidas por la hiperglucemia aislada después
las mujeres, comparado con personas de la sobrecarga, es más elevada en las mujeres que en
sin diabetes. los varones. Sin embargo, la prevalencia de diabetes y
Las concentraciones de glucosa posprandial I A alteraciones de la homeostasis de la glucosa, definidas
(poscarga) proporcionan más información por la hiperglucemia aislada en ayunas, es superior en
sobre el riesgo de desarrollo de ECV en varones que en mujeres14.
el futuro que la glucosa en ayunas, y los
valores elevados de glucosa posprandial
(poscarga) predicen también un mayor Diabetes y enfermedad coronaria
riesgo cardiovascular en sujetos con La causa más común de muerte entre los europeos
concentraciones normales de glucosa en
adultos con diabetes es la enfermedad coronaria. En
ayunas.
Las perturbaciones del metabolismo de la IIa B
diversos estudios se ha demostrado que este grupo tie-
glucosa conllevan un riesgo particular- ne un riesgo 2 o 3 veces mayor que las personas sin
mente alto de morbilidad y mortalidad diabetes39. Hay grandes diferencias en la prevalencia
cardiovascular en las mujeres, las cuales de la cardiopatía isquémica en los pacientes con
requieren atención especial. DM140 o DM2, y también entre distintos grupos de po-
a
Clase de recomendación.
blación. En el estudio EURODIAB IDDM Complica-
b
Nivel de evidencia. tion Study, en el que se incluía a 3.250 pacientes con
DM1 de 16 países europeos, la prevalencia de las ECV
8e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

45 45
**
Varones Mujeres
Fig. 4. Prevalencia de la diabetes, 40 DMF 40
específica por edad y sexo, de 13 DMF y DMP
Prevalencia de la diabetes (%)
cohortes de pacientes europeos in- 35 DMP 35
cluidos en el estudio DECODE14. Diabetes conocida
DMF: diabetes determinada por una 30 30
glucosa plasmática en ayunas *
(GPA) ≥ 7,0 mmol/l y una glucosa
plasmática (GP) 2 h después de la 25 25
*
administración de glucosa < 11,1
mmol/l; DMP: diabetes determina- 20 ** 20
da por una GP 2 h después de la
administración de glucosa ≥ 11,1 15 15
mmol/l y una GPA < 7,0 mmol/l;
DMF y DMP, diabetes determinada **
10 10
por una GPA ≥ 7,0 mmol/l y una **
GP 2 h después de la administra- *
ción de glucosa ≥ 11,1 mmol/l; dia- 5 5 *
betes conocida, diabetes previa-
mente diagnosticada. 0 0
*p < 0,05 y **p < 0,001 para la di- 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
ferencia de la prevalencia entre va- Edad (años)
rones y mujeres, respectivamente.

fue del 9% en varones y del 10% en mujeres43, aumen- entre los varones. El aumento de riesgo de cardiopatía
taba con la edad (del 6% en el grupo de 15-29 años al isquémica en sujetos con diabetes se justificó sólo en
25% en el grupo de edades comprendidas entre 45-59 parte por otros factores de riesgo concomitantes, inclui-
años) y con la duración de la diabetes. En los pacien- da la hipertensión, la obesidad, la dislipemia y el taba-
tes con DM1, el riesgo de cardiopatía isquémica au- quismo. Por tanto, el estado diabético o la propia hiper-
menta marcadamente con la aparición de nefropatía glucemia y sus consecuencias son muy importantes en
diabética. Hasta el 29% de los pacientes que han teni- el aumento de riesgo de cardiopatía isquémica y la
do DM1 en la infancia y nefropatía tendrán, después mortalidad asociada. El estudio Interheart160 proporcio-
de 20 años de diabetes, cardiopatía isquémica, frente a nó evidencia adicional sobre la importancia de la rela-
sólo el 2-3% de pacientes similares pero sin nefropa- ción entre la diabetes y el infarto de miocardio. La dia-
tía44. betes aumenta en más de 2 veces el riesgo, tanto en
En varios estudios se ha comparado la magnitud del varones como en mujeres, independientemente del gru-
riesgo de cardiopatía isquémica asociada con historia po étnico al que pertenezcan.
de DM2 o con la presencia de cardiopatía isquémica
previa. En 51.735 mujeres y varones finlandeses de 25-
Alteraciones de la homeostasis de la glucosa
74 años de edad en los que se realizó un seguimiento
y cardiopatía isquémica
medio de 17 años, entre los que se contabilizaron 9.201
muertes, las hazard ratio (HR) combinadas para la Riesgo cardiovascular e hiperglucemia
mortalidad coronaria ajustadas a otros factores de ries- posprandial
go49 entre varones con diabetes aislada, IM aislado y
con ambas enfermedades fueron de 2,1; 4,0 y 6,4, res- El mayor desacuerdo entre la OMS y la ADA en
pectivamente, comparado con las de los varones sin relación con la clasificación de la homeostasis de la
ninguna de estas enfermedades. Las HR correspondien- glucosa se refiere a si la diabetes debe ser diagnosti-
tes a las mujeres fueron de 4,9, 2,5 y 9,4. Las HR de cada según las concentraciones de glucosa plasmática
mortalidad total fueron de 1,8; 2,3 y 3,7 en varones y en ayunas o después de 2 horas de la sobrecarga de
3,2; 1,7 y 4,4 en mujeres. Las tasas de mortalidad entre glucosa. De ahí la importancia de comprender de qué
mujeres y varones diabéticos fueron comparables, forma se relacionan estas dos entidades con la morta-
mientras que entre los varones la mortalidad coronaria lidad y el riesgo de ECV. En el estudio japonés Funa-
fue mucho más elevada. Por ello, una historia de diabe- gata Diabetes Study, tras el análisis de supervivencia
tes e IM aumenta notablemente la incidencia de ECV y se llegó a la conclusión de que la TDG, y no las alte-
mortalidad por todas las causas. El efecto relativo de la raciones de la homeostasis de la glucosa, era un fac-
diabetes fue mayor entre las mujeres, mientras que el tor de riesgo de ECV63. En un reciente estudio finlan-
efecto relativo de historia de IM fue más importante dés, la TDG basal fue un predictor independiente de
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 9e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

riesgo de ECV y mortalidad prematura cardiovascu- Control glucémico y riesgo cardiovascular

lar y por todas las causas, independientemente de la
aparición de diabetes clínica durante el Aunque varios estudios prospectivos han confirma-
seguimiento29. En el Chicago Heart Study, en el que do claramente que la hiperglucemia tras 2 h de la so-
se incluyó aproximadamente a 12.000 varones sin brecarga aumenta la morbimortalidad cardiovascular,
historia de diabetes, se demostró que los varones todavía está por demostrar que la reducción de las con-
blancos con hiperglucemia asintomática (1 h tras so- centraciones de glucosa plasmática tras 2 h de la so-
brecarga de glucosa ≥ 11,1 mmol/l [200 mg/dl]) pre- brecarga pueda disminuir este riesgo. Aunque en la ac-
sentaron un riesgo aumentado de mortalidad por tualidad se están desarrollando varios estudios, de
ECV frente a los varones con concentraciones bajas momento no se dispone de datos suficientes. El análi-
de glucosa tras la sobrecarga (< 8,9 mmol/l [160 sis del objetivo de valoración secundario del estudio
mg/dl])58. En varios estudios se evaluó la asociación STOP-NIDDM (Study TO Prevent Non-Insulin-De-
entre la ECV y la glucemia plasmática en ayunas y 2 pendent Diabetes Mellitus) reveló una reducción signi-
h después de la sobrecarga de glucosa. Sobre la base ficativa de las tasas de eventos cardiovasculares en su-
de estudios longitudinales realizados en Mauricio, jetos con TDG tratados con acarbosa frente a
Shaw et al62 informaron de que los sujetos con hiper- placebo70. Sobre la base de que la acarbosa reduce es-
glucemia poscarga aislada tuvieron el doble de mor- pecíficamente las oscilaciones posprandiales de la glu-
talidad por ECV que los individuos no diabéticos, cosa, podríamos disponer de la primera prueba de que
mientras que no se apreció un incremento significati- la reducción de las concentraciones de glucosa pos-
vo en la mortalidad asociado con la hiperglucemia prandial lleva a una disminución del número de even-
aislada en ayunas (GPA ≥ 7,0 mmol/l [126 mg/dl] y tos cardiovasculares. Sin embargo, es preciso señalar
glucemia plasmática tras 2 h de la sobrecarga de glu- que este análisis tiene un poder estadístico bajo debido
cosa < 11,1 mmol/l [200 mg/dl]). La evidencia más al reducido número de eventos.
convincente de la relación entre una tolerancia anor- Hasta el momento, el mayor estudio realizado en pa-
mal a la glucosa y un aumento de riesgo de cardiopa- cientes con DM2, el United Kingdom Prospective Dia-
tía isquémica ha sido proporcionada por el estudio betes Study (UKPDS)71, no estaba diseñado para probar
DECODE, en el que se realizó un análisis conjunto la hipótesis de que la reducción de la glucosa en sangre
de los datos procedentes de 10 estudios prospectivos mediante tratamiento intensivo puede disminuir el
europeos en los que se incluyó a más de 22.000 suje- riesgo de IM, aunque se observó una reducción del
tos68,69. Las tasas de muerte por todas las causas, 16% (marginalmente significativa) en los pacientes tra-
ECV y cardiopatía isquémica fueron superiores en tados intensivamente frente a los que recibieron
los pacientes diabéticos diagnosticados mediante la un tratamiento convencional. En este estudio no se
determinación de la glucemia tras 2 h de sobrecarga determinaron las oscilaciones de la glucosa tras la so-
que en los individuos que no cumplían este criterio. brecarga y, durante 10 años, la diferencia en las concen-
También se observó un aumento significativo de la traciones de HbA1c entre el grupo tratado intensivamen-
mortalidad en los sujetos con TDG, mientras que no te y el de tratamiento convencional fue tan sólo del
hubo diferencia en la mortalidad entre los sujetos con 0,9% (el 7,0 frente al 7,9%). Además, los fármacos uti-
la glucosa en ayunas normal o disminuida. En análi- lizados en el tratamiento intensivo (sulfonilureas, insuli-
sis multivariables se demostró que las concentracio- na de acción prolongada y metformina) afectan funda-
nes de glucosa plasmática tras 2 h de la sobrecarga mentalmente a la GPA, pero no a las oscilaciones de
predicen la mortalidad por todas las causas, ECV y glucosa posprandial. El estudio alemán Diabetes Inter-
cardiopatía isquémica, tras el ajuste con otros facto- vention Study, en el que se incluyó a pacientes con
res importantes de riesgo cardiovascular, mientras diagnóstico reciente de DM2 es, hasta el momento, el
que los valores elevados de glucosa plasmática no único estudio de intervención que ha demostrado que el
son predictores por sí mismos. La glucosa plasmática control de la hiperglucemia posprandial (determinación
tras 2 h de la sobrecarga fue un predictor de muerte, de la glucosa en sangre 1 h después del desayuno) tiene
independientemente de las concentraciones de GPA, más impacto en la mortalidad cardiovascular y por to-
mientras que el aumento de mortalidad entre las per- das las causas que el control de la glucosa plasmática en
sonas con la GPA elevada se asoció en gran medida ayunas72. Durante los 11 años de seguimiento, el control
con la elevación simultánea de la glucosa tras 2 h de inadecuado de la glucemia en ayunas no aumentó signi-
la sobrecarga. Los números absolutos más elevados ficativamente el riesgo de IM ni de la mortalidad, mien-
de incremento de mortalidad cardiovascular se obser- tras que el mal control, frente a un buen control, de la
varon en sujetos con TDG, especialmente en los que glucosa posprandial se asoció con una mortalidad signi-
tenían concentraciones normales de GPA. La relación ficativamente más elevada. A este respecto, se ha obte-
entre la glucosa plasmática tras 2 h de la sobrecarga nido evidencia adicional en un metaanálisis de 7 estu-
y la mortalidad fue lineal, mientras que no se observó dios a largo plazo en los que se utilizó acarbosa en
la misma relación con la GPA. pacientes con DM2. El riesgo de IM fue significativa-
10e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

mente menor en los pacientes tratados con acarbosa países103. Los datos de un estudio finlandés, con una co-
comparados con los que recibieron placebo73. horte de más de 5.000 pacientes con DM1 de aparición
infantil, mostraron que, para la edad de 50 años (es de-
cir, después de 20-40 años de diabetes), el riesgo de un
Diferencias de sexo en la cardiopatía
ACV agudo fue similar al de un evento coronario agudo
isquémica relacionada con la diabetes
sin diferencias relacionadas con el sexo44. La presencia
En la población general de mediana edad, los varones de nefropatía diabética fue el predictor más poderoso de
tienen de 2 a 5 veces más riesgo que las mujeres de de- ACV y aumentaba 10 veces el riesgo.
sarrollar cardiopatía isquémica74,75. El estudio Framing-
ham fue el primero en señalar que las mujeres con dia-
Tolerancia disminuida a la glucosa y accidentes
betes parecen perder su protección relativa frente a
cerebrovasculares
la cardiopatía isquémica en comparación con los varo-
nes76. La razón por la que las mujeres diabéticas tienen Se dispone de menos datos sobre la incidencia de la
un riesgo relativo de cardiopatía isquémica más elevado diabetes asintomática y la TDG en pacientes con ACV.
que los varones diabéticos todavía no se ha explicado. En un reciente estudio australiano104 realizado en 238
En un metaanálisis de 37 estudios prospectivos, en los pacientes, el 20% tenía diabetes previamente diagnos-
que se incluía a 447.064 pacientes diabéticos, se estimó ticada, el 16% diabetes de nuevo diagnóstico, el 23%
el riesgo de cardiopatía isquémica letal asociado a la TDG, pero sólo el 0,8% tenía GAA. De aquí se des-
diabetes y al sexo81. La mortalidad por cardiopatía is- prende que tan sólo el 20% de los pacientes tenía una
quémica fue más elevada en los pacientes con diabetes homeostasis normal de la glucosa. Otro 20% presenta-
que en los no diabéticos (el 5,4 frente al 1,6%). El ries- ba valores hiperglucémicos, que no pudieron ser clasi-
go relativo (RR) total entre los individuos con/sin diabe- ficados con precisión debido a la falta de datos en la
tes fue significativamente superior entre las mujeres dia- PTOG. En un estudio italiano se seleccionó a 106 pa-
béticas (RR = 3,50; intervalo de confianza [IC] del cientes con ACV agudo y sin historia previa de diabe-
95%, 2,70-4,53) que entre los varones diabéticos (RR = tes, 81 pacientes (el 84%) tenían un metabolismo
2,06; IC del 95%, 1,81-2,34). anormal de la glucosa en el momento del alta (el 39%
con TDG y el 27% con diabetes de nuevo diagnóstico)
y 62 pacientes (el 66%), 3 meses más tarde105.
Homeostasis de la glucosa y enfermedad
cerebrovascular
Prevención de la enfermedad cardiovascular
Diabetes y accidentes cerebrovasculares en personas con alteraciones
de la homeostasis de la glucosa
La enfermedad cerebrovascular es una causa predo-
minante de morbilidad y mortalidad a largo plazo en Aunque durante las últimas décadas la evolución ge-
pacientes con DM1 y DM2. Desde que se realizaron neral de la mortalidad cardiovascular ha mostrado una
las primeras observaciones, presentadas por los inves- tendencia significativa a la baja en los países desarolla-
tigadores del estudio de Framingham, varios grandes dos, se ha señalado que la disminución ha sido menor o
estudios poblacionales han verificado un aumento de inexistente en las personas diabéticas106. En un estudio
ACV entre la población diabética85,88. En un estudio más reciente se informa de una reducción del 50% en
prospectivo realizado en Finlandia, con un seguimien- la tasa de complicaciones cardiovasculares entre los
to de 15 años, la diabetes fue el factor independiente adultos con diabetes. Sin embargo, el riesgo absoluto
más poderoso de riesgo de ACV (RR = 3,4 para los va- de ECV fue 2 veces mayor que en las personas no dia-
rones y RR = 4,9 para las mujeres)82. La DM puede béticas161. Se precisan más datos para evaluar esta cues-
causar también microateromas en vasos pequeños y tión en relación con las poblaciones europeas.
producir infartos lacunares, uno de los subtipos más Una de las cuestiones inminentes es demostrar que
comunes de los accidentes isquémicos. Los pacientes la prevención y el control de la hiperglucemia pos-
con ACV y diabetes, o hiperglucemia en la fase aguda prandial pueden llevar a una reducción en la mortali-
del ACV, tienen una mortalidad más elevada, peores dad, la ECV y otras complicaciones tardías de la
resultados neurológicos y discapacidad más intensa DM2. También es preciso revisar los umbrales estable-
que los que no tienen diabetes82,90-101. cidos para el diagnóstico de la hiperglucemia20. La ma-
Hay menos información en relación con el riesgo de yoría de las muertes prematuras relacionadas con las
ACV en la DM1 que en la DM2. El estudio de la OMS alteraciones de la homeostasis de la glucosa ocurren
sobre enfermedad vascular en la diabetes (World Health en personas con TDG15,19, obviando la necesidad de
Organization Multinational Study of Vascular Disease aumentar la atención en las personas con valores altos
in Diabetes) indicó un aumento de la mortalidad cere- de glucosa plasmática 2 h después de la sobrecarga.
brovascular en los pacientes con DM1. Sin embargo, se Una primera medida consistiría en la detección de di-
observaron variaciones considerables entre distintos chas personas mediante un sistema de cribado que per-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 11e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

mita identificar a los grupos de alto riesgo (véase el nución del colesterol unido a lipoproteínas de alta den-
capítulo sobre definición, clasificación y cribado de la sidad (cHDL) y presión arterial elevada. Con posterio-
diabetes y de las alteraciones prediabéticas de la glu- ridad, este síndrome se denominó «síndrome metabóli-
cosa). La mejor forma de prevenir el impacto negativo co»120. Más recientemente se han incorporado nuevos
de la hiperglucemia en la salud sería la prevención del componentes a este síndrome, entre los que se inclu-
desarrollo de la DM2. En la actualidad se están desa- yen los marcadores inflamatorios, microalbuminuria,
rrollando estudios clínicos controlados en sujetos asin- hiperuricemia y alteraciones en la fibrinolisis y la coa-
tomáticos con hiperglucemia, pero será necesario es- gulación121.
perar algunos años para disponer de los resultados.
Entretanto, las decisiones clínicas para el tratamiento
Definiciones
de estos pacientes se basarán en los datos derivados de
estudios epidemiológicos y fisiopatológicos. En la actualidad, hay más de 5 definiciones del sín-
drome metabólico propuestas por la OMS en 1998122
(revisada en 19994), el EGIR (European Group for
IDENTIFICACIÓN DE SUJETOS
Study of Insulin Resistance) en 1999124,125, el Panel de
CON ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD
Expertos del NCEP (National Cholesterol Education
CARDIOVASCULAR O DIABETES
Programme Adult Treatment Expert Panel III) en
2001126,127, la AACE (American Association of Clinical
Recomendación Clasea Nivelb Endocrinologists) en 2003128,129 y el Panel de Consenso
de la IDF (International Diabetes Federation Consen-
El síndrome metabólico identifica a sujetos II B sus Panel)130. Inicialmente, las definiciones de la OMS
con un riesgo más alto de ECV que la
y el EGIR fueron propuestas para fines científicos,
población general, aunque no ofrece una
mejor o igual pedicción de riesgo cardiovascular mientras que las del NCEP y la AACE lo fueron para
que las valoraciones basadas en los principales uso clínico. La definición de la IDF de 2005 se elaboró
factores de riesgo cardiovascular (presión para ser utilizada en la práctica clínica en todo el mun-
arterial, tabaquismo y colesterol sérico). do. En la versión completa de esta guía se presentan las
Se dispone de varios métodos de evaluación I A tablas con las diferentes definiciones en el capítulo de-
del riesgo cardiovascular, los cuales pueden dicado a la fisiopatología (www. escardio. org).
ser aplicados tanto a sujetos no diabéticos Por el momento, no se han realizado suficientes es-
como a diabéticos. tudios sobre la relación entre la presencia del síndrome
La evaluación de la predicción del riesgo de II A metabólico y el riesgo de mortalidad y morbilidad,
DM2 debe formar parte de los cuidados especialmente la comparación del riesgo según las di-
sanitarios sistemáticos utilizando los
métodos disponibles para la evaluación
ferentes definiciones del síndrome. Varios estudios eu-
del riesgo. ropeos han señalado que la presencia del síndrome
Los pacientes sin diabetes conocida pero I B metabólico aumenta la mortalidad cardiovascular y
con ECV establecida deben ser sometidos por todas las causas131-134. Sin embargo, en 2 informes
a una PTOG. de Estados Unidos, la evidencia es inconsistente. Se-
Las personas con alto riesgo de desarrollar I A gún los datos recogidos en el estudio NHANES II
diabetes de tipo 2 deben ser aconsejadas (National Health and Nutrition Examination Survey),
sobre el estilo de vida y, en caso necesario, en 2.431 adultos estadounidenses con edades com-
recibirán tratamiento farmacológico para prendidas entre los 30 y los 75 años se observó que el
reducir o retrasar el riesgo de desarrollo de síndrome metabólico estaba asociado con un modera-
diabetes. Esta medida podría disminuir el
do aumento del riesgo de mortalidad por enfermedad
riesgo de ECV.
Se aconsejará a los pacientes diabéticos que se I A
cardiovascular, pero que no guardaba una relación sig-
mantengan físicamente activos para reducir nificativa con la mortalidad por todas las causas, la en-
el riesgo cardiovascular. fermedad coronaria o el ACV136. En el San Antonio
Heart Study, después de excluir a los sujetos con dia-
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia. betes, el riesgo relativo correspondiente de mortalidad
por todas las causas disminuyó sustancialmente de
1,45 (IC del 95%, 1,07-1,96) a 1,06 (IC del 95%, 0,71-
1,58) para la definición del NCEP, y de 1,23 (IC del
Síndrome metabólico
95%, 0,90-1,66) a 0,81 (IC del 95%, 0,53-1,24) para la
En 1988, Reaven118 describió un síndrome basado la definición modificada del síndrome de la OMS137. Un
presencia de las siguientes alteraciones: resistencia a estudio reciente reveló que la definición de síndrome
la captación de la glucosa estimulada por la insulina, metabólico del NCEP es inferior a la hora de estable-
hiperinsulinemia, hiperglucemia, aumento de triglicé- cer modelos de predicción, tanto para la DM2 como
ridos de la lipoproteína de muy baja densidad, dismi- para las ECV138. Recientemente, Lawlor et al139 demos-
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traron que las estimaciones puntuales del efecto para CODE desarrollaron una escala de riesgo de ECV que,
cada definición del síndrome eran similares o más dé- hasta el momento, es la única de su clase que incluye
biles que las realizadas sobre la base de los factores in- la TDG o la GAA en la determinación de la función
dividuales, lo que indica que se obtiene muy poco va- del riesgo157.
lor pronóstico adicional al definir los factores Desde 1982, fecha en la que se publicó un informe
individuales como un síndrome a efectos de predecir elaborado por un comité de expertos de la OMS para
la mortalidad por ECV. Aunque cada definición del la Prevención de la Enfermedad Coronaria, se ha con-
síndrome metabólico incluye varios factores de riesgo, siderado una estrategia dirigida a la población con el
éstos se definen de forma dicotómica. Por ello, esta objetivo de modificar el estilo de vida y los factores
fórmula pronóstica no puede predecir la ECV con tan- ambientales, causas subyacentes a la elevada inciden-
ta precisión como un modelo de riesgo basado en va- cia de la cardiopatía isquémica en la población. Esta
riables continuas. perspectiva concuerda con la noción de que incluso
una pequeña reducción en los patrones de riesgo en el
ámbito poblacional, y debido al elevado número de in-
Escalas de riesgo dividuos a los que afecta, puede tener efectos en la sa-
lud de muchas personas158. Esta estrategia ha sido pro-
La primera escala de riesgo, la escala de Framing- bada con éxito en Finlandia158. Por razones de salud
ham, disponible desde 1967, incluye los factores de pública, es necesario desarrollar un método de evalua-
riesgo más importantes conocidos en aquel momento: ción del riesgo de ECV basado en información fácil de
sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total, obtener, similar al método desarrollado en Finlandia
consumo de cigarrillos y diabetes. En última revisión para la predicción del desarrollo de la DM232. El méto-
de esta escala se añadió el cHDL y se suprimió la hi- do FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) predice
pertrofia ventricular izquierda140. La escala de Fra- el riesgo de desarrollo de diabetes en 10 años con un
mingham y otras escalas de riesgo han sido probadas 85% de precisión. También detecta la diabetes asinto-
en poblaciones diferentes141-149 y la conclusión de los mática y las alteraciones en la tolerancia a la glucosa
estudios comparativos es que, aunque el riesgo absolu- con un alto grado de fiabilidad en otros grupos de po-
to puede diferir entre las poblaciones, la escala propor- blación32,111. Además, el FINDRISC predice la inci-
cional de riesgo obtenida con estos métodos es consis- dencia del IM y ACV163. Los individuos de alto riesgo,
tente entre grupos poblacionales diferentes. La identificados mediante un sencillo sistema de grada-
definición del síndrome metabólico del NCEP y la es- ción, pueden ser tratados adecuadamente, no sólo para
cala de riesgo cardiovascular de Framingham fueron la prevención de la diabetes, sino también de la ECV.
comparadas para la predicción de eventos cardiovascu-
lares. Los datos del Estudio San Antonio138, basado en
Prevención de la progresión hacia la diabetes
la población, mostraron que la escala de riesgo de Fra-
mingham para la predicción de la ECV fue superior El desarrollo de la DM2 está precedido frecuente-
que para el síndrome metabólico. Esto no resulta sor- mente por una serie de alteraciones metabólicas, entre
prendente si se considera que la escala de Framing- las que se incluyen la TDG, dislipemia y la resistencia a
ham, al contrario que el síndrome metabólico, fue de- la insulina170. Aunque no todos los pacientes con dichas
sarrollada específicamente para la predicción de alteraciones evolucionan hacia la diabetes, el riesgo de
eventos cardiovasculares y que difiere al incluir el ta- desarrollar la enfermedad es significativamente mayor.
baquismo como factor de riesgo. Varios estudios clínicos174-178 realizados con gran rigor
Más recientemente, la European Heart Score, basa- han demostrado que las estrategias para la modificación
da en complicaciones letales, se ha generado a partir del estilo de vida y los tratamientos farmacológicos
de bancos de datos de más de 200.000 varones y muje- pueden prevenir o, cuando menos, retrasar la evolución
res teniendo en cuenta el perfil de riesgo total de ECV. de la DM2 en individuos de alto riesgo.
Debido a que la diabetes no estaba definida de manera En el estudio sueco MALMÖ, el aumento del ejerci-
uniforme en estas cohortes de pacientes, no ha sido cio físico y la pérdida de peso previnieron o retrasaron
considerada en esta escala de riesgo. Sin embargo, se la DM2 en sujetos con TDG a menos de la mitad del
ha afirmado que la presencia de diabetes sitúa al pa- riesgo en el grupo control durante 5 años de segui-
ciente en un nivel alto de riesgo. Los resultados de una miento174.
serie de estudios poblacionales, en especial el estudio En un estudio chino de Da Qing, 577 individuos con
europeo DECODE, indican que tanto las concentracio- TDG fueron asignados aleatoriamente a uno de los 4
nes de glucosa en ayunas como después de 2 h de la grupos siguientes: sólo ejercicio, sólo dieta, dieta y
sobrecarga son factores independientes de riesgo para ejercicio y grupo control175. La incidencia acumulativa
la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y por to- de la DM2 durante 6 años fue significativamente más
das las causas, incluso en personas sin diagnóstico de baja en los 3 grupos de intervención que en el grupo
diabetes15,19,20,69. Los investigadores del estudio DE- control (el 41% en el grupo de ejercicio, el 44% en el
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Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

grupo de dieta, el 46% en el de dieta y ejercicio y el aconsejadas adecuadamente sobre la importancia de per-
68% en el grupo control). der peso mediante un programa de modificación de la
En el Finnish Diabetes Prevention Study, una reduc- dieta y ejercicio180. Además, sobre la base de que los pa-
ción del 5% del peso corporal, obtenido mediante die- cientes con síndrome metabólico tienen un riesgo más
ta intensiva y un programa de ejercicio, se asoció con alto de ECV y mortalidad131,132,136, la modificación activa
una disminución del 58% del riesgo de desarrollo de del estilo de vida en los pacientes con obesidad o hiper-
DM2 (p < 0,001) en varones y mujeres de mediana glucemia evidente es probablemente beneficiosa en tér-
edad con TDG176. La reducción del riesgo de progre- minos del estado general de salud y expectativa de vida.
sión hacia la diabetes estuvo directamente relacionada El número de pacientes que es necesario tratar (NNT)
con la magnitud de los cambios en el estilo de vida; para prevenir un caso de DM2 con la modificación del
ninguno de los pacientes que alcanzó al menos 4 de estilo de vida en personas con TDG es llamativamente
los objetivos del programa durante un año desarrolló bajo (tabla 4).
DM2 durante el seguimiento108,179. En el informe del IDPP (Indian Diabetes Prevention
En el programa US Diabetes Prevention Program- Programme) de reciente publicación, la modificación
me, en el que se comparaba la modificación activa del del estilo de vida y la metformina mostraron el mismo
estilo de vida o la utilización de metformina con con- poder de reducción de la incidencia de diabetes. Sin
sejos estándar sobre el estilo de vida y la administra- embargo, la combinación de ambas opciones de trata-
ción de placebo, se observó que los cambios en el esti- miento no mejoró los resultados.
lo de vida redujeron la incidencia de DM2 en el 58% En el estudio prospectivo DREAM (Diabetes RE-
de los pacientes adultos americanos con sobrepreso y duction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone
TDG109. El objetivo del programa fue alcanzar una re- Medication)268,318 se investigó, mediante un diseño fac-
ducción del 7% del peso corporal y una actividad físi- torial, si estos 2 compuestos farmacológicos reducen
ca de intensidad moderada durante al menos 150 min a la aparición de diabetes en personas con TDG, GAA o
la semana. La incidencia acumulativa de la diabetes ambas. El objetivo de valoración primario fue el desa-
fue de 4,8; 7,8 y 11,0 casos por cada 100 personas- rrollo de diabetes o la muerte. Tras un seguimiento
años en los grupos de modificación del estilo de vida, medio de 3 años, la incidencia de este objetivo no
metformina y grupo control, respectivamente. Esta re- mostró una diferencia significativa entre el ramipril y
ducción de la incidencia se equiparó a un caso de pre- el placebo (el 18,1 frente al 19,5%; HR = 0,91; IC del
vención de la diabetes por cada 7 personas con TDG 95%, 0,81-1,03). La rosiglitazona redujo significativa-
tratada durante 3 años en el grupo de modificación ac- mente el objetivo (n = 306; 11,6%) comparada con
tiva del estilo de vida, comparado con 14 en el grupo placebo (n = 686; 26,0%; HR = 0,40; IC del 95%,
de metformina. 0,35-0,46; p < 0,0001). Por tanto, el efecto de la rosi-
A la luz de estos impresionantes resultados, la ADA y glitazona en la posibilidad de desarrollo de diabetes en
el NIDDK (National Institutes of Diabetes, Digestive personas con alteraciones de la homeostasis de la glu-
and Kidney Diseases) recomiendan que se examine a las cosa fue el que se esperaba según las propiedades hi-
personas > 45 años con un índice de masa corporal ≥ 25 poglucemiantes de este fármaco. En términos genera-
para determinar si tienen concentraciones elevadas de les, no se observó una diferencia significativa en el
glucosa en sangre. Las personas en las que se encuentren número total de complicaciones cardiovasculares entre
pruebas científcas de un estado prediabético deben ser el grupo de rosiglitazona y el grupo placebo. Sin em-
bargo, en el grupo de rosiglitazona, el peso corporal
aumentó significativamente (p < 0,0001) y se observa-
TABLA 4. Resumen de los hallazgos de cuatro ron más casos de insuficiencia cardiaca (el 0,5 frente
estudios sobre la modificación del estilo de vida al 0,1%; p < 0,01). El estudio DREAM no fue diseña-
para la prevención de la diabetes de tipo 2 do ni dotado de suficiente poder estadístico para eva-
en sujetos con tolerancia disminuida a la glucosa luar los resultados cardiovasculares, que precisarían un
período más largo de estudio. También haría falta un
Estudio y Tamaño IMC
Duración RRR RRA seguimiento más largo para determinar si el efecto de
referencia de la medio NNT
(años) (%) (%) la rosiglitazona sobre el metabolismo de la glucosa
bibliográfica cohorte (kg/m2)
permanece solamente durante el período de tratamien-
Malmö et al174 217 26,6 5 63 18 28 to o si es sostenido. Por ello, de momento, y mientras
DPS108 523 31,0 3 58 12 22 no se disponga de más datos, la rosiglitazona no puede
DPP109 2.161a 34,0 3 58 15 21 ser considerada como tratamiento adecuado para el
Da Qing et al175 500 25,8 6 46 27 25 tratamiento de la reducción del riesgo de ECV en per-
IMC: índice de masa corporal; NNT: número de pacientes que es necesario sonas con alteraciones de la homeostasis de la glucosa.
tratar para prevenir la aparición de un caso de diabetes en 12 meses; RRA: re- El IDPP-137 ha demostrado que la modificación del es-
ducción del riesgo absoluto/1.000 personas-años; RRR: reducción del riesgo
relativo. tilo de vida y la metformina previenen la DM2 en su-
a
Números combinados para los grupos placebo y dieta/ejercicio. jetos indoasiáticos con TDG.
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Datos recientes recogidos en el estudio STOP- La cuestión más importante es que se practique
NIDDM indican, por primera vez, que los eventos car- ejercicio físico y que los profesionales sanitarios
diovasculares agudos en personas con TDG se pueden motiven a los pacientes diabéticos para que se man-
prevenir con tratamiento para la reducción de las con- tengan físicamente activos.
centraciones de glucosa posprandial70. Además, los da-
tos derivados del estudio NHANES III han demostra-
TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN
do que el control de las lipoproteínas de baja densidad
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (*)
(LDL), las lipopropeínas de alta densidad (HDL) y la
presión arterial para situarlas en valores normales en
Estilo de vida y tratamiento integral
pacientes con síndrome metabólico (sin diabetes ni
del paciente
cardiopatía isquémica) podría resultar en la prevención
del 51% de los eventos coronarios en varones y del
43% en mujeres; el control de estos factores de riesgo Recomendación Clasea Nivelb
en valores óptimos podría resultar en la prevención del
81 y el 82% de los eventos, respectivamente183. La educación sistemática del paciente I A
mejora el control del metabolismo y
el control de la presión arterial.
Prevención de la enfermedad cardiovascular La terapia de modificación del estilo de I A
mediante el ejercicio físico vida no farmacológica mejora el control
del metabolismo.
Los estudios realizados para evaluar la asociación La automedición mejora el control de I A
entre la actividad física y el riesgo de mortalidad la glucemia.
cardiovascular en los pacientes diabéticos indican El control casi normoglucémico
que la actividad física realizada con regularidad está (HbA1c ≤ 6,5%c) reduce las
asociada con una reducción de la mortalidad cardio- complicaciones microvasculares y I A
vascular y por todas las causas186-191. En el Aerobic reduce las complicaciones macro- I A
Center Longitudinal Study, el grupo de pacientes en vasculares
peor forma física tuvo un riesgo relativo más eleva- El tratamiento intensivo con insulina en la I A
DM1 reduce la mortalidad y la morbilidad
do de mortalidad total que el grupo en mejor forma
El aumento gradual del tratamiento para IIa B
física186. Otros tipos de actividad física, como la ac- alcanzar objetivos terapéuticos
tividad ocupacional y el desplazamiento diario a pie previamente establecidos reduce la
o en bicicleta, también se han asociado con una re- morbilidad y la mortalidad en la DM2
ducción de la mortalidad cardiovascular en pacien- Se considerará la administración precoz IIb C
tes diabéticos191. Las personas con actividad física de insulina en pacientes con DM2 en
laboral tuvieron una reducción del 40% en la morta- los que no se alcancen los objetivos
lidad cardiovascular, en comparación con las perso- establecidos para las concentraciones
nas con poca actividad física en el trabajo. Un nivel de glucosa
alto de actividad física durante el tiempo de ocio se Se recomienda la administración de IIa B
asoció con una reducción del 33% en la mortalidad metformina como primera opción de
tratamiento en pacientes con DM2
cardiovascular; la actividad física moderada se aso-
y sobrepeso
ció con una disminución del 17% en la mortalidad
cardiovascular, en comparación con la del grupo
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
más sedentario. La práctica de uno, dos o tres tipos c
Estudio Control and Complication Trial-standardized.
de actividad física (ocupacional, de desplazamiento
o de ocio), de intensidad moderada o alta, redujo
significativamente la mortalidad cardiovascular y
La hiperglucemia a largo plazo, es decir, la DM1 y
por todas las causas190. Por tanto, la reducción del
DM2, está directamente asociada con complicaciones
riesgo cardiovascular asociada con la actividad físi-
microvasculares específicas de la retina y los riñones,
ca es comparable con la obtenida mediante trata-
y con la proliferación de enfermedad macrovascular
miento farmacológico administrado en pacientes
del corazón, el cerebro y los miembros inferiores, así
con DM2. La ADA, el Panel de Expertos del Natio-
nal Cholesterol Education y la Federación Interna-
cional de la Diabetes (Europa) recomiendan la acti- *
( ) Los datos disponibles sobre el control integral del riesgo cardiovascular
de diabéticos en general, y con cardiopatía en particular, en España indican
vidad física para la prevención primaria y que es necesario promover estrategias de mejora. Los resultados del
estudio ACORISC indican que tan sólo un 40% de los diabéticos con
secundaria de las complicaciones cardiovasculares cardiopatía isquémica presentan valores de HbA1c < 7%. Las cifras de
en los pacientes diabéticos127,193,194. El grado de acti- colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, presión arterial,
prevalencia de tabaquismo y sobrepeso-obesidad distan también de las
vidad física puede ser evaluado fácilmente mediante recomendaciones de la presente Guía.
sencillos cuestionarios o utilizando un podómetro. Rev Esp Cardiol 2006;59:801-6.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 15e

Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

TABLA 5. Eficacia media de las opciones como cualquier tratamiento hipoglucemiante, y com-
de tratamiento farmacológico en los pacientes porta una reducción media de la HbA1c del 1,0-1,5% se-
con diabetes de tipo 2 gún los datos recogidos en estudios clínicos aleatoriza-
Reducción media de la HbA1c dos y controlados con grupo placebo (tabla 5).
Fármaco
basal (%) Entre las recomendaciones específicas se incluye
un mínimo de 30 min de ejercicio físico al menos 5
Inhibidores de la alfaglucosidasa 0,5-1,0 veces a la semana, la restricción de la ingesta de ca-
Biguanidas 1,0-1,5
lorías a cerca 1.500 kcal/día, restricción de la ingesta
Glinidas 0,5-1,5
Glitazonas 1,0-1,5
de grasas al 30-35% de la ingesta energética diaria
Insulina 1,0-2,0 total (reservando un 10% para ácidos grasos monoin-
Derivados de la sufonilurea 1,0-1,5 saturados, como el aceite de oliva), evitar el consumo
de grasas trans, aumentar el consumo de fibra a 30
Tomada de Schernthaner et al53, Charbonnel et al54, Standl et al331.
g/día y evitar los líquidos monosacáridos y disacári-
dos108,109,301,303,307,308.
como con neuropatía del sistema nervioso autonómico Para el tratamiento integral del paciente diabético es
y periférico286-294. Los eventos macrovasculares son 10 imprescindible la estratificación del riesgo teniendo
veces más frecuentes que los microvasculares severos en cuenta las entidades concomitantes asociadas,
y podemos afirmar que su prevalencia aumenta entre como la hipertensión, la dislipemia y la microalbumi-
los pacientes con perturbaciones del metabolismo de nuria131,135,275,298-300. La identificación de la resistencia
la glucosa, incluso antes de la aparición de una DM2 subyacente a la insulina con aumento de adiposidad
inequívoca295–297. La hiperglucemia es uno solo de los visceral es un factor clave para la elección del trata-
factores de un conjunto de entidades al que normal- miento adecuado, no sólo para la hiperglucemia, sino
mente nos referimos como síndrome metabóli- también para la hipertensión y la dislipemia269-300. La
co118,131,135,300. De ahí que las modalidades de trata- utilización de esta estrategia y la intervención sobre
miento deban ser complejas y firmemente basadas en múltiples factores de riesgo en los pacientes de alto
terapias no farmacológicas, incluidos los cambios en riesgo con DM2, tal como se hizo en el estudio Steno
el estilo de vida y la automedición, lo que requiere una 2, es una muy buena opción en términos de resultados
educación estructurada del paciente301-305, con un énfa- totales309. El control de la hiperglucemia, la hiperten-
sis especial en el abandono del tabaquismo. sión y la dislipemia, junto con la administración de
En el estudio UKPDS, antes de la asignación aleato- ácido acetilsalicílico en pacientes de alto riesgo con
ria de tratamiento, los pacientes siguieron una terapia microalbuminuria establecida, resultó en una reduc-
no farmacológica durante 3 meses. De forma paralela a ción de más del 50% de las complicaciones macro-
una pérdida media de peso aproximada de 5 kg, la vasculares importantes con un NNT de 5 durante un
HbA1c disminuyó cerca de un 2% hasta un valor absolu- período de 8 años (p = 0,008). Esta estrategia de inter-
to cercano al 7%303. Estos datos indican que el trata- vención sobre múltiples factores de riesgo también de-
miento no farmacológico es, cuando menos, tan efectivo mostró ser muy efectiva en términos de resultados mi-

HbA1c < 6,5%

Colesterol < 4,5 mmol/l (175 mg/dl)

Triglicéridos < 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

Presión sistólica < 130 mmHg

Presión sistólica < 80 mmHg

Fig. 5. Porcentaje de pacientes en

0 20 40 60 80 100 los que se alcanzan los objetivos
Porcentaje predefinidos del tratamiento en el
estudio Steno 2.
Modificado de Gaede et al309.

16e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64

 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

crovasculares y en un período inferior a 4 años, lo que duce la microangiopatía y la neuropatía diabéti-

confirma los resultados del estudio UKPDS. Sin em- cas71,286,287,291,309,314. Esto también ejerce una influencia
bargo, en el estudio Steno 2, la posibilidad de alcanzar favorable sobre las ECV288-291,295. La nefropatía acelera
objetivos preestablecidos distó mucho de ser óptima, la evolución de las ECV, cuyos síntomas pueden que-
además de presentar variaciones importantes. Con dar enmascarados por la neuropatía autonómica. Es in-
gran diferencia, el objetivo más difícil de cumplir fue dispensable un estudio anual para la determinación y
el relativo a las concentraciones de HbA1c (fig. 5). el cribado de la microalbuminuria y la retinopatía.
Esta cuestión también se hizo evidente en el estudio Comparadas con los tratamientos convencionales, las
UKPDS71,291, por lo que se consideró el concepto de opciones de tratamiento intensivo, que están dirigidas a
polifarmacia para el tratamiento hipoglucemiante, al la reducción de las concentraciones de HbA1c a rangos
igual que sucede con el tratamiento para la hiperten- casi normales, han sido asociadas de forma consistente
sión. Alcanzar los objetivos preestablecidos es el obje- con una marcada reducción de la frecuencia y el alcance
tivo fundamental para el tratamiento integral del pa- de las complicaciones microvasculares y neuropáticas
ciente. En este contexto y, además, en cada paciente en personas con DM1 y DM2. Esto es aplicable tanto a
diabético con evidencia de daño vascular, ya sea ma- las intervenciones primarias como a las secunda-
crovascular o microvascular, se considerará el trata- rias71,286,287,314. El análisis de los datos de los estudios
miento antiplaquetario, particularmente la administra- DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) y
ción de ácido acetilsalicílico309,310. En la tabla 13 se UKPDS ha demostrado que hay una relación continua
expone más información sobre los objetivos preesta- entre la HbA1c y las complicaciones microangiopáticas,
blecidos. Es preciso señalar que es de suma importan- sin ningún umbral aparente de beneficio287,295. En el
cia alcanzar las concentraciones deseadas de HbA1c, estudio DCCT, una reducción del 10% de la HbA1c se
para lo cual se aumentará progresivamente el trata- asoció con una disminución del 40-50% del riesgo de
miento hipoglucemiante. retinopatía o de su progresión, aunque la reducción ab-
Para salvar la distancia entre las complejas necesi- soluta del riesgo fue significativamente inferior en los
dades del tratamiento integral del paciente de alto ries- valores bajos de HbA1c (< 7,5%). En el estudio UKPDS
go, o con multimorbilidad y DM2, y los retos de la se observó una relación lineal con cada reducción del
vida diaria, es imprescindible que el paciente sea 1,0% de las concentraciones de HbA1c asociada con una
aconsejado adecuadamente304,305. En muchas ocasio- disminución del 25% del riesgo de complicaciones mi-
nes, estos pacientes reciben tratamientos que incluyen crovasculares, y en este caso también, con un riesgo ab-
hasta 10 fármacos diferentes, además de los consejos soluto bastante bajo para los valores de HbA1c < 7,5%.
sobre una vida sana. Un requisito indispensable para el Las complicaciones microvasculares, tanto renales
buen tratamiento de estos pacientes es la estructura- como oculares, exigen estrictas medidas terapéuticas,
ción de la terapia, que incluirá programas educativos y entre las que se incluye el adecuado control de la pre-
entrenamiento sobre las habilidades necesarias para sión arterial, mediante la administración de inhibidores
seguir una vida sana y para la automedición de las de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
concentraciones de glucosa en sangre y de la presión y/o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II,
arterial304,305,310-312. En cada consulta, el médico y el y el abandono del hábito de fumar.
paciente revisarán los protocolos de autocontrol de
forma conjunta, como si fueran «socios» en el trata-
Relación con la macroangiopatía
miento. El papel del personal paramédico (como los
educadores especializados en diabetes) y de enferme- Aunque resulta muy indicativa, la relación entre la
ría debe estar integrado en este proceso cualitativo. El enfermedad macrovascular y la hiperglucemia está me-
éxito del tratamiento integral de los pacientes diabéti- nos clara que la relación con la microangiopa-
cos requiere un marco de trabajo con estructuras de tía71,286,288,295,309,310,314. Los datos recientemente publica-
calidad en el que se realicen auditorías, tanto de los dos, obtenidos durante los 11 años de seguimiento del
procesos como de los resultados. Se potenciará la ob- estudio DCCT (estudio EDIC), demuestran que el es-
tención de certificados de calidad mediante la aporta- tricto control de la glucemia (HbA1c media cercana al
ción de los incentivos que se crean convenientes, tanto 7% a lo largo de 7-10 años), asignado de forma aleato-
para el médico como para el paciente. ria, redujo efectivamente las manifestaciones de la en-
fermedad cardiaca y macrovascular de 98 eventos en 52
pacientes a 46 eventos en 31 pacientes, datos correspon-
Control de la glucemia
dientes a una reducción del 42%316. El riesgo de IM y
Relación con la microangiopatía y la neuropatía ACV, así como el riesgo de mortalidad por ECV, dismi-
nuyó un 57%. Este importante hallazgo está basado en
Sobre la base de estudios aleatorizados y controla- una tasa de seguimiento del 93% de la cohorte inicial de
dos disponemos de suficientes pruebas científicas 1.441 pacientes con DM1. El único factor de confusión
para afirmar que el estricto control de la glucemia re- fue una tasa más elevada de microalbuminuria y macro-
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proteinuria observada en el grupo peor controlado (estas momento del ingreso por síndrome coronario agudo
complicaciones dependen por sí mismas del control de (SCA) tiene una fuerte correlación con los resulta-
la glucemia). En términos estadísticos, la reducción de dos a corto y largo plazo393,321-324. Las concentracio-
la HbA1c fue, con mucha diferencia, el factor más im- nes altas de azúcar en sangre en personas diabéticas,
portante causante de la reducción de ECV, con una re- incluidos los diabéticos no diagnosticados con ante-
ducción del 21% por cada punto porcentual de disminu- rioridad, son altamente predictivas de resultados des-
ción de la HbA1c. En la DM2, como se demostró en el favorables, tanto en el hospital como posteriormen-
estudio UKPDS, la reducción de cada punto de HbA1c te319-324. En el importante estudio DIGAMI (Diabetes
produjo una disminución del 14% en la tasa de IM y Glucose And Myocardial Infarction), realizado en
menos muertes por diabetes o por cualquier otra cau- pacientes con SCA, se actuó sobre la hiperglucemia
sa71,295. En el estudio Kumamoto, un valor más bajo de aguda de forma aleatorizada en el momento del in-
HbA1c (el 7,0 frente al 9,0%) resultó en una tasa de greso del paciente en el hospital mediante una infu-
eventos cardiovasculares de menos de la mitad durante sión de insulina y glucosa. En 24 h, la glucemia fue
10 años que en el grupo control. Sin embargo, esta dife- significativamente más baja en el grupo de interven-
rencia no fue estadísticamente significativa debido a que ción, manteniéndola a un valor más bajo durante el
los números absolutos eran muy bajos315. año siguiente. Esta diferencia se tradujo en una re-
Prácticamente todos los estudios prospectivos obser- ducción de la mortalidad en términos absolutos del
vacionales para la evaluación del riesgo de enfermedad 11%, lo cual implica un NNT de 9 pacientes por
macrovascular asociado con la diabetes han demostrado vida salvada. Este efecto beneficioso se mantuvo du-
que este riesgo aumenta en cuanto los valores de gluce- rante 3,4 años con una reducción relativa de la mor-
mia se incrementan ligeramente por encima de las cifras talidad cercana al 30%323,325. El estudio DIGAMI 2
normales o, incluso, cuando se sitúan en el rango supe- confirmó que el control de la glucemia es altamente
rior de la normalidad292,295-297. De forma particular, las predictivo de la tasa de mortalidad a los 2 años. Sin
concentraciones de glucosa plasmática 2 h después de embargo, no se encontraron diferencias clínicas rele-
la administración de glucosa parecen ser altamente pre- vantes entre los distintos tratamientos hipogluce-
dictivas de eventos cardiovasculares, incluso más que miantes326. No obstante, un estudio recientemente
los valores de glucosa plasmática en ayunas15,62,63,178. La publicado, con sólo 3 meses de seguimiento, confir-
reducción de las concentraciones de glucosa pospran- mó que las concentraciones medias alcanzadas de
dial mediante un inhibidor de la alfaglucosidasa previno glucemia son relevantes para la mortalidad en pa-
la evolución del estado de TDG a DM2 manifiesta du- cientes diabéticos post-IM, mientras que el trata-
rante el período del estudio, además de reducir el núme- miento con insulina per se no redujo la mortalidad66.
ro de eventos cardiovasculares. Sin embargo, el número El control de la hiperglucemia en pacientes diabéticos
de eventos fue relativamente bajo y, aunque se conside- con SCA también fue introducido en el Schwabing Myo-
ran significativos, los resultados deben ser interpretados cardial Infarction Registry. Asumiendo que se realizaron
con mucha prudencia70,178. Los análisis post hoc de los de igual manera todas las intervenciones potenciales en
resultados de estudios aleatorizados en pacientes con los pacientes diabéticos como en los no diabéticos, a las
DM2, en los que se utilizó el mismo tipo de inhibidor 24 h la mortalidad de los pacientes diabéticos estaba nor-
de la alfaglucosidasa y con un período de seguimiento malizada y la mortalidad total intrahospitalaria fue simi-
de al menos un año, confirmaron estas observaciones lar para los pacientes con/sin diabetes327.
en el contexto de control de la hiperglucemia pospran-
dial73. La resistencia a la insulina es otro poderoso pre-
Tratamiento actual para el control
dictor de ECV131,135,300. Además, la influencia de algunos
de la glucemia (*)
componentes del síndrome metabólico, como la presión
arterial elevada o las alteraciones de los lípidos, también En la DM1, la terapia intensiva con insulina es el trata-
fue atenuada mediante el control de la hiperglucemia miento estándar, además de una alimentación adecuada y
posprandial, que fue la intervención elegida en esos es- la automedición de la glucosa en sangre para alcanzar
tudios319. En este mismo sentido, la reducción de la re- una HbA1c < 7%. En la consecución de este objetivo de-
sistencia a la insulina y de los valores de HbA1c, como berá considerarse la posibilidad de que se produzcan epi-
en el estudio PROACTIVE, se asoció con una disminu-
ción del 16% en los objetivos de valoración cardiovas-
culares, como la muerte, el IM y el ACV (diferencia ab- *
( ) En la selección del tratamiento dirigido al control glucémico deben
tenerse en cuenta diversos factores, entre los que destacan la situación
soluta 2,1%; NNT = 49)320. clínica del paciente (síndrome coronario agudo en particular), las
concentraciones de HbA1c, la tolerancia clínica a los fármacos, etc. La
inclusión de metformina junto con los cambios en el estilo de vida se
Relación con los síndromes coronarios agudos plantea, salvo contraindicaciones, como la estrategia terapéutica inicial en
los pacientes con DM2. En ausencia de un buen control metabólico se
planteará la combinación con insulina, sulfonilureas o glitazonas para lo
Un número incontable de informes indica que la que deberán tenerse en cuenta consideraciones de eficacia, tolerabilidad
determinación de las concentraciones de azúcar en el y económicas. (Natham et al, Diabetologia 2006;49:1711-21.)

18e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64

 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

sodios de hipoglucemia, teniendo en cuenta que los epi- TABLA 6. Objetivos para los valores de glucemia en
sodios graves de hipoglucemia deben mantenerse por de- el cuidado de los pacientes con diabetes de acuerdo
bajo de 15/100 pacientes-año310,328. a las recomendaciones de varias organizaciones
En la DM2 está menos establecido un tratamien- HbA1c GP posprandial
to farmacológico estándar. Varias asociaciones de Organización
(%)
GPA (mmol/l)
(mmol/l)
diabetes apoyan el control de la HbA1c en valores <
7,0 o 6,5% (tabla 6) 310,328,329. Por desgracia, sólo ADA <7 < 6,7 (120)a Ninguna
IDF-Europa ≤ 6,5 ≤ 6,0 (108)a ≤ 7,5 (135)a
una minoría de pacientes alcanzó las concentracio-
AACE ≤ 6,5 < 6,0 (108)a < 7,8 (140)a
nes deseadas de glucosa durante el seguimiento a
largo plazo en estudios como el UKPDS o el Steno ADA: American Diabetes Association; AACE: American Association of Clinical
Endocrinology; IDF: International Diabetes Federation; GP: glucemia plasmáti-
271,309. En los últimos años, el mayor avance obteni- ca; GPA: glucemia plasmática en ayunas.
do para el tratamiento de la DM2 ha sido la intro- a
mg/dl.
ducción de la polifarmacia, que ya fue indicada ini- Tomada de American Diabetes Association107, American College of Endocrino-
logy110 y European Diabetes Policy Group420.
cialmente por los investigadores del estudio
UKPDS330. Este concepto de tratamiento combina-
do desde las fases iniciales ha sido propuesto con el TABLA 7. Desventajas potenciales
fin de maximizar la eficiencia y minimizar los efec- de las modalidades de tratamiento
tos secundarios. Se basa en el hecho de que una do- para los pacientes con diabetes de tipo 2
sis media aporta, aproximadamente, un 80% de
Problema potenciala Evitar o reconsiderar
efecto hipoglucemiante y minimiza los efectos se-
Aumento no deseado de peso Sulfonilureas, glinidas,
cundarios potenciales, como el aumento de peso, el glitazonas, insulina
malestar gastrointestinal y el riesgo de hipogluce- Síntomas gastrointestinales Biguanidas, inhibidores
mia331. El tratamiento incluye la instauración pre- de la alfaglucosidasa
coz de insulina en caso de que los hipoglucemian- Hipoglucemia Sulfonilureas, glinidas,
tes orales, en dosis y combinaciones apropiadas, insulina
además de los cambios necesarios en el estilo de Afectación de la función renal Biguanidas, sulfonilureas
vida, fracasen en conseguir los objetivos predefini- Afectación de la función hepática Glinidas, glitazonas,
dos. El índice de masa corporal (IMC) y el riesgo biguanidas, inhibidores
de hipoglucemia, insuficiencia renal e insuficiencia de la alfaglucosidasa
Afectación de la función cardiopulmonar Biguanidas, glitazonas
cardiaca son los determinantes principales para la
elección del tratamiento (tabla 7)331. Véase también la tabla 5.
Se tendrán en cuenta, además, el grado de evolu-
a
El edema o las alteraciones del perfil lipídico requieren consideraciones adi-
cionales.
ción de la enfermedad y el fenotipo metabólico pre- Standl y Fuchtenbusch331.
ponderante331-334 en el momento de decidir las necesi-
dades individuales de tratamiento de cada paciente. TABLA 8. Estrategia recomendada para la elección
En la tabla 8 se propone una estrategia para la selec- del tratamiento hipogluceminate de acuerdo con el
ción de las opciones de tratamiento hipoglucemiante estado del metabolismo de la glucosa (*)
sobre la base de la presunción, o en caso disponible,
el conocimiento específico del estado del metabolis- Hiperglucemia Inhibidores de la alfaglucosidasa, sulfonilureas
mo de la glucosa. El uso de la metformina se ha reve- posprandial de acción rápida, glinidas, insulina de acción
lado como una importante opción, tanto para el trata- rápida o análogos de la insulina
Hiperglucemia Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada,
miento único como para el combinado, incluida la
en ayunas glitazonas, insulina de acción prolongada o
insulina, siempre que no haya contraindicaciones análogos de la insulina
para este compuesto291. Resistencia Biguanidas, glitazonas, inhibidores de la alfa-
El tratamiento óptimo a base de varios compuestos a la insulina glucosidasa
hipoglucemiantes requiere la automedición de la gluco- Deficiencia
sa en sangre para asegurar que se cumplen los objetivos de insulina Sulfonilureas, glinidas, insulina
metabólicos. Es preciso volver a señalar que el régimen Tomada de Standl y Fuchtenbusch331.
de autocontrol de la glucosa en sangre depende de la
elección del tratamiento y del fenotipo metabólico. Ob-
las concentraciones de glucosa en ayunas no es sufi-
viamente, cuando el objetivo es la aproximación a la
ciente. Como se ha demostrado en recientes metaanáli-
normoglucemia hay que tener en cuenta la glucemia
sis311,312, la medición de las concentraciones de glucosa
posprandial, además de la glucemia en ayunas. Monnier
et al313 han demostrado que, para alcanzar un buen con-
trol de la glucemia (HbA1c < 8%), es necesario instaurar
medidas que reduzcan las oscilaciones posprandiales de *
( ) Para ampliar la información de esta tabla, recomendamos revisar el
algoritmo recientemente aprobado por la ADA (Diabetología 2006;49:1711-
la glucosa, es decir, que el tratamiento que sólo reduce 21) con información muy completa y práctica.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 19e

Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

en sangre también es ventajosa para los pacientes con Antecedentes y epidemiología

DM2 sin tratamiento con insulina.
Cada vez hay más datos que indican que alcanzar La dislipemia, como parte del síndrome metabólico
un objetivo cercano a los valores normales de gluce- y los estados prediabéticos, con frecuencia está pre-
mia resulta ventajoso para la reducción de las ECV en sente en el momento del diagnóstico de la DM2. La
personas diabéticas. Sin embargo, todavía es necesa- dislipemia suele persistir a pesar del tratamiento hipo-
rio confirmar su eficacia en la prevención primaria. glucemiante y requiere un tratamiento específico que
En la tabla 6 se expone una relación de los objetivos incluye dieta, cambios en el estilo de vida y fármacos
relativos a los valores de glucemia para la mayoría de hipolipemiantes. Típicamente está presente con hiper-
los pacientes con DM1 y DM2. De todas formas, es- trigliceridemia moderada, valores bajos de cHDL y
tos objetivos deben ser adaptados a las necesidades anomalías en la lipemia posprandial. Aunque las con-
individuales de los pacientes, especialmente en vista centraciones de colesterol total y cLDL son similares
del riesgo de hipoglucemia y otros efectos secunda- en los pacientes diabéticos y no diabéticos, en los dia-
rios específicos de los compuestos farmacológicos. béticos las partículas del LDL son pequeñas y densas,
están asociadas con un aumento de la aterogenicidad
y, además, se produce acumulación de partículas resi-
Dislipemia
duales ricas en colesterol, que son también altamente
aterogénicas.
En la DM2 es común la presencia de dislipemia. En
Recomendación Clasea Nivelb el estudio Botnia (4.483 varones y mujeres, de 35-70
Las concentraciones elevadas de cLDL I A
años; 1.697 con diabetes y 798 con GAA), la prevalen-
y bajas de cHDL son factores importantes cia de cHDL bajo (< 0,9 mmol/l [35 mg/dl] en varones
de riesgo en las personas con diabetes. y < 1,0 mmol/l [39 mg/dl] en mujeres) y/o la elevación
Las estatinas son los agentes de elección para I A de triglicéridos plasmáticos (> 1,7 mmol/l [151
reducir el cLDL en pacientes diabéticos. mg/dl]) fue 3 veces más alta en los pacientes diabéti-
En pacientes diabéticos con ECV se I B cos y 2 veces más alta en los pacientes con GAA, que
instaurará el tratamiento con estatinas sin en los pacientes que presentaban una tolerancia nor-
tener en cuenta el valor basal de cLDL, mal a la glucosa131. En este y en otros estudios, la pre-
con un objetivo de tratamiento valencia de dislipemia fue más pronunciada en las mu-
de < 1,8-2,0 mmol/l (< 70-77 mg/dl). jeres que en los varones.
Se considerará el tratamiento con estatinas IIb B
en pacientes adultos con DM2, sin ECV,
si el colesterol total es > 3,5 mmol/l Dislipemia y riesgo vascular
(> 135 mg/dl), para intentar una reducción
del cLDL del 30-40%. Aunque las concentraciones de colesterol total y
Considerando el riesgo permanente de ECV, IIb C cHDL en pacientes con DM2 son similares a las de los
se considerará el tratamiento con estatinas pacientes sin diabetes, constituyen importantes facto-
para todos los pacientes con DM1 de más res de riesgo vascular335-337. Los datos observacionales
de 40 años de edad. En los pacientes de derivados del estudio UKPDS demostraron que el au-
18-39 años de edad (con DM1 o DM2) se mento de 1 mmol/l (38,7 mg/dl) en el cLDL se asoció
considerará el tratamiento con estatinas, con un aumento del 57% en los eventos cardiovascula-
siempre que haya otros factores de riesgo, res. El cHDL bajo fue también un importante predictor
como nefropatía, control insuficiente de la
de enfermedad vascular en el estudio UKPDS, en el
glucemia, retinopatía, hipertensión,
hipercolesterolemia, características del que un aumento de 0,1 mmol/l (4 mg/dl) se asoció con
síndrome metabólico o historia familiar de una reducción del 15% en los acontecimientos cardio-
enfermedad vascular prematura. vasculares336. La relación independiente de los valores
En pacientes diabéticos con una hiper- IIb B altos de triglicéridos plasmáticos con el riesgo vascu-
trigliceridemia > 2 mmol/l (177 mg/dl) lar es todavía una cuestión controvertida. No obstante,
que permanece tras haberse alcanzado el y sobre la base de las complejas interacciones entre los
valor deseado de cLDL mediante triglicéridos y otras lipoproteínas, y la variación inhe-
tratamiento con estatinas se aumentará rente de las concentraciones de triglicéridos, parece
el tratamiento con estatinas para reducir el obvio que intentar determinar la independencia de la
objetivo secundario de colesterol no HDL. relación entre los triglicéridos y la enfermedad vascu-
En algunos casos, se considerará el
lar mediante un modelo matemático (como el análisis
tratamiento combinado con ezetimiba,
ácido nicotínico o fibratos. multivariable de regresión) es un camino lleno de difi-
cultades. En un metaanálisis de estudios basados
a
Clase de recomendación. en cohortes de población, el riesgo medio excesivo
b
Nivel de evidencia.
asociado con un aumento de los triglicéridos en un
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 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

1 mmol/l (89 mg/dl) fue del 32% en varones y del la fase inicial, 202 pacientes (edad media de 60 años,
76% en mujeres338. Cuando se ajustó al cHDL, el ex- el 78% varones) tenían diabetes conocida, un número
ceso de riesgo se redujo a la mitad, al 37% en mujeres bajo que es probable que constituyera una población
y al 14% en varones, aunque permaneció siendo esta- diabética relativamente atípica, dado que los pacientes
dísticamente significativo. Las concentraciones altas tenían hipercolesterolemia y el criterio de inclusión
de triglicéridos y bajas de cHDL tuvieron una relación en relación con los triglicéricos era relativamente bajo
significativa con todos los eventos de la enfermedad (< 2,5 mmol/l [220 mg/dl]). Los cambios en las con-
coronaria y con la mortalidad coronaria en una gran centraciones de lípidos en el subgrupo de pacientes
cohorte de pacientes con DM2 durante un período de diabéticos fueron similares a los observados en la po-
seguimiento de 7 años339. blación total. El tratamiento con simvastatina se asoció
con una reducción del 55% de los eventos coronarios
importantes (p = 0,002). El número de pacientes diabé-
Beneficios del tratamiento con estatinas
ticos fue insuficiente para examinar el impacto de la
Prevención secundaria simvastatina sobre el objetivo primario de mortalidad
total, aunque se observó una reducción no significativa
Aunque hasta el momento no se han realizado estu- del 43%342. Un análisis posterior de los datos del estu-
dios importantes sobre prevención secundaria específi- dio 4S permitió identificar a 483 pacientes diabéticos
camente en poblaciones diabéticas, hay suficientes según la glucosa plasmática basal. En esta cohorte se
pruebas científicas, derivadas de análisis post hoc de observó una reducción significativa de los eventos co-
subgrupos con más de 5.000 pacientes incluidos en los ronarios importantes del 42% y una disminución del
estudios más importantes, que permiten llegar a la 48% en el número de revascularizaciones343. Estos re-
conclusión de que se obtienen los mismos beneficios sultados iniciales han sido confirmados en estudios
de reducción de eventos (tanto coronarios como ACV) posteriores sobre prevención secundaria, especialmen-
en los pacientes diabéticos como en los no diabéticos. te en el estudio HPS (Heart Protection Study) (tabla 9).
Se han publicado 2 análisis sobre los pacientes dia- Está claro que los pacientes diabéticos presentan una
béticos incluidos en el estudio 4S (Scandinavian Sim- reducción del riesgo relativo similar a la de los pacien-
vastatin Survival Study). En este estudio se comparó el tes no diabéticos. Dado el alto riesgo absoluto de estos
tratamiento con simvastatina frente a placebo en pa- pacientes, el NNT para prevenir un evento cardiovas-
cientes (n = 4.444) con cardiopatía isquémica estable- cular es más bajo. Sin embargo, el riesgo residual en
cida y concentraciones de colesterol total con valores pacientes diabéticos sigue siendo alto a pesar del trata-
situados entre 5,5 y 8 mmol/l (193 y 309 mg/dl)341. En miento con estatinas, lo cual indica la necesidad de un

TABLA 9. Subgrupos de pacientes con diabetes mellitus incluidos en los estudios más relevantes sobre
prevención secundaria mediante tratamiento con estatinas y reducción proporcional del riesgo en los pacientes
diabéticos y no diabéticos112,123,153,154,341,342,344
Variables Tasa de eventos (%) Reducción del riesgo relativo (%)

Diabetes Grupo de pacientes

Estudio Tipo de evento Tratamiento
No Sí Todos DM

4S Diabetes, n = 202 Muerte por EC o IM no fatal Simvastatina 19 23 32 55

Placebo 27 45
4S Reanálisis Muerte por EC o IM no fatal Simvastatina 19 24 32 42
Diabetes, n = 483 Placebo 26 38
HPS Diabetes, Evento coronario grave, ACV Simvastatina 20 31 24 18
n = 3.050 o revascularización Placebo 25 36
CARE Diabetes, Muerte por EC o IM no fatal Pravastatina 12 19 23 25
n = 586 Placebo 15 23
LIPID Diabetes, Muerte por EC, IM no fatal, Pravastatina 19 29 24 19
n = 782 revascularización Placebo 25 37
LIPS Diabetes, Muerte por EC, IM no fatal, Fluvastatina 21 22 22 47
n = 202 revascularización Placebo 25 38
GREACE Diabetes, Muerte por EC, IM no fatal, Atorvastatina 12 13 51 58
n = 313 AI, ICC, revascularización, Tratamiento 25 30 – –
ACV convencional
EC: enfermedad coronaria; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IM: infarto de miocardio; AI: angina inestable; ACV: accidente cerebrovascular; 4S: Scandinavian
Simvastatin Survival Study; HPS: Heart Protection Study; CARE: Cholesterol and Recurrent Events Trial; LIPID: Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischae-
mic Disease Study; LIPS: Lescol Intervention Prevention Study; GREACE: Greek Atorvastatin and CHD Evaluation Study.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 21e

Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

tratamiento integral del paciente que, como se señala trolados, el Grupo de Trabajo de las Sociedades Euro-
en varios capítulos de esta guía, va más allá del trata- peas sobre la Prevención de la Enfermedad Cardiovas-
miento hipolipemiante. cular (Third Joint European Societies Task Force on
Cuando los resultados de los estudios con estatinas Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practi-
se relacionan con el grado de reducción del cLDL, los ce)347 recomienda los siguientes objetivos de trata-
datos muestran una relación prácticamente lineal. Más miento para los pacientes con enfermedad cardiovas-
recientemente se ha probado el beneficio potencial cular establecida: colesterol total < 4,5 mmol/l (174
añadido de alcanzar concentraciones de cLDL más ba- mg/dl) y cLDL < 2,5 mmol/l (97 mg/dl). Este objetivo
jas que las obtenidas previamente. En el estudio PRO- para el cLDL es similar al propuesto por el panel de
VE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and expertos del ATP-III (Adult Treatment Panel III) del
Infection Therapy) se comparó el tratamiento conven- Programa de Educación sobre el Colesterol de los Es-
cional con estatinas (pravastatina 40 mg/día) con el tados Unidos348. Más recientemente, sus guías de ac-
tratamiento intensivo (atorvastatina 80 mg/día) en tuación clínica han sido revisadas a la vista de los da-
4.162 pacientes a los 10 días de un SCA y un período tos procedentes de nuevos ensayos clínicos348. Por ello,
medio de seguimiento de 24 meses345. El tratamiento en los pacientes de muy alto riesgo, incluidos los pa-
más intensivo (cLDL medio = 1,6 mmol/l [62 mg/dl]) cientes diabéticos y con ECV sintomática, se señala
se asoció con una reducción significativa del riesgo de como opción terapéutica un objetivo de 1,8 mmol/l (70
eventos cardiovasculares del 16%, comparado con el mg/dl) para el cLDL.
tratamiento estándar (cLDL medio = 2,5 mmol/l [97
mg/dl]). En el estudio PROVE-IT se incluyó a 734 pa-
Prevención primaria
cientes diabéticos (18%); en este subgrupo no se ob-
servó un efecto heterogéneo. Considerando el alto riesgo de ECV en los pacientes
El estudio TNT (Treat to New Targets Trial) ha eva- diabéticos, además de una tasa más alta de mortalidad
luado los efectos del tratamiento intensivo con estati- asociada con el primer evento, la prevención primaria
nas (atorvastatina 80 mg/día) comparado con el trata- mediante hipolipemiantes es un importante componen-
miento estándar (atorvastatina 10 mg/día) en 10.001 te de la estrategia global de prevención en pacientes
pacientes con cardiopatía isquémica estable346. El tra- con DM2. Disponemos de información procedente de
tamiento intensivo (cLDL medio = 2,0 mmol/l [77 estudios aleatorizados y controlados, que incluyen
mg/dl]) se asoció con una reducción del riesgo del grandes cohortes de pacientes diabéticos, como el es-
22%, comparado con el tratamiento estándar (cLDL tudio HPS344 y el estudio ASCOT-LLA (Anglo-Scandi-
medio = 2,6 mmol/l [101 mg/dl]), durante un período navian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering
medio de seguimiento de 4,9 años. En un reciente aná- Arm)349. En este último estudio se comparó el trata-
lisis de subgrupos del estudio TNT se informó de los miento con 10 mg de atorvastatina frente a placebo en
resultados del tratamiento intensivo, comparado con el 10.305 pacientes hipertensos con un colesterol (no de-
tratamiento estándar, en 1.501 pacientes diabéticos; terminado en ayunas) ≤ 6,5 mmol/l (251 mg/dl), de los
735 pacientes fueron tratados con 10 mg/día de ator- cuales 2.532 tenían DM2. El tratamiento con atorvas-
vastatina y 748 con 80 mg/día de atorvastatina. El va- tatina se asoció con una reducción del 36% en el obje-
lor medio de cLDL al final del tratamiento fue del 2,6 tivo primario de IM no fatal y cardiopatía isquémica
mmol/l (99 mg/dl) para el primer grupo (10 mg/día de fatal, tras un período medio de seguimiento de 3,3
atorvastatina) y de 2,0 mmol/l (77 mg/dl) para el se- años. Las pruebas de heterogenicidad mostraron que
gundo grupo (80 mg/día de atorvastatina). En 135 pa- los pacientes con diabetes (n = 2.532) tuvieron la mis-
cientes (17,9%) tratados con 10 mg de atorvastatina ma respuesta al tratamiento, aunque el escaso número
ocurrió un evento primario, comparado con 103 pa- de eventos (n = 84) no permitió una valoración fiable
cientes (13,8%) del grupo de 80 mg de atorvastatina del efecto en este subgrupo. En el estudio HPS se in-
(HR = 0,75; p = 0,026). También se observaron dife- cluyó a 2.912 pacientes diabéticos con enfermedad
rencias significativas entre los 2 grupos, a favor del vascular sintomática344. En esta cohorte de pacientes,
tratamiento con 80 mg de atorvastatina, en relación la reducción del riesgo fue del 33% (p = 0,0003) con
con el tiempo transcurrido hasta el primer evento cere- 40 mg/día de simvastatina. En el estudio CARDS (Co-
brovascular (HR = 0,69; IC del 95%, 0,48-0,98; p = llaborative Atorvastatin Diabetes Study) se comparó el
0,037) y hasta cualquier evento cardiovascular (HR = tratamiento con 10 mg de atorvastatina frente a place-
0,85; IC del 95%, 0,73-1,00; p = 0,044)181. bo, en una población de pacientes con DM2 (de 40-75
años) sin valores elevados de colesterol (cLDL basal =
3,0 mmol/l [116 mg/dl]), pero con uno de los siguien-
Objetivos del tratamiento para la prevención
tes factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, re-
secundaria
tinopatía, proteinuria o hábito tabáquico. Tras un se-
Según las pruebas científicas derivadas de los datos guimiento medio de 3,9 años, la reducción del riesgo
recogidos en los ensayos clínicos aleatorizados y con- de las complicaciones cardiovasculares más importan-
22e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

tes fue del 37% (p = 0,001). En ninguno de los 3 estu- (p = 0,006). En un subgrupo de 309 pacientes diabéti-
dios mencionados fue evidente la heterogeneidad del cos, el parámetro de valoración combinado de muerte
efecto en relación con el LDL basal u otros valores de coronaria, ACV e IM se redujo en el 32% (un 41% en
lípidos350. muerte coronaria y un 40% en ACV). Los resultados
de este estudio indican que hay un beneficio más allá
de la reducción del cLDL, de forma que el tratamiento
Objetivos del tratamiento para la prevención
con gemfibrozilo no alteró el cLDL, pero aumentó
primaria
el cHDL un 6% y disminuyó los triglicéridos un
En las guías de práctica clínica elaboradas conjun- 31%353,354.
tamente por las sociedades europeas, los objetivos En el estudio FIELD (Fenofibrate Intervention and
del tratamiento de prevención primaria para los pa- Event Lowering in Diabetes) se evaluó el efecto del
cientes diabéticos son similares a los objetivos para fenofibrato (200 mg/día en preparación microzinada)
los pacientes con enfermedad sintomática: colesterol comparado con placebo en la DM2, con ECV previa
< 4,5 mmol/l (< 174 mg/dl) y cLDL < 2,5 mmol/l (n = 2.131) y sin ECV previa (n = 7.664)355. Tras una
(< 97 mg/dl). En esta guía se incluye también a los duración de 5 años, el tratamiento con fenofibrato se
pacientes con DM1 y proteinuria347. En el ATP-III, la asoció con una reducción del 11% del riesgo relativo
mayoría de los pacientes con diabetes sin enfermedad (HR = 0,89; IC del 95%, 0,75-1,05) en el objetivo de
sintomática fueron considerados de alto riesgo, pro- valoración primario de muerte por enfermedad coro-
poniéndose un objetivo de cLDL < 2,6 mmol/l (100 naria e IM no fatal, reducción estadísticamente no sig-
mg/dl). Dado que, en los estudios HPS y CARDS, los nificativa (p = 0,16). El IM no fatal se redujo de ma-
pacientes diabéticos con valores bajos de cLDL mos- nera significativa (HR = 0,76; IC del 95%, 0,62-0,94;
traron un beneficio relativo similar al de los pacientes p = 0,01), pero la mortalidad por enfermedad corona-
con valores más altos tras el tratamiento con estati- ria mostró un aumento no significativo (HR = 1,19;
nas, se plantea la importante cuestión clínica de si IC del 95%, 0,90-1,57; p = 0,22). El número total de
conviene instaurar el tratamiento con estatinas en los complicaciones cardiovasculares (muerte cardiaca,
pacientes con niveles de colesterol < 2,6 mmol/l IM y revascularización coronaria o carotídea) se redu-
(< 100 mg/dl). De momento, esta decisión se deja a jo significativamente en el grupo de tratamiento con
juicio clínico346. En los pacientes diabéticos conside- fenofibrato (p = 0,035). La mortalidad total fue del
rados de bajo riesgo, no se iniciará el tratamiento far- 6,6% en el grupo placebo y del 7,3% en el grupo de
macológico si el cLDL es < 3,4 mmol/l (< 131 fenofibrato (p = 0,18). En un análisis post hoc, el tra-
mg/dl). Las guías más recientes de la ADA recomien- tamiento con fenofibrato se asoció con una reducción
dan que, en los pacientes diabéticos con un colesterol de los eventos coronarios en pacientes sin ECV, pero
total > 3,5 mmol/l (>135 mg/dl) se instaure el trata- no en los pacientes con ECV previa (p = 0,03 para la
miento con estatinas para alcanzar una reducción del interacción).
cLDL de un 30-40%, sin tener en cuenta los valores Los conflictivos resultados del estudio FIELD han
basales351. suscitado muchas conjeturas. Probablemente, el grado
En los pacientes con DM1, los cuales tienen un ries- de dislipemia basal (colesterol total 5,0 mmol/l [195
go alto de desarrollar ECV a lo largo de la vida, no se mg/dl], triglicéridos totales 2,0 mmol/l [173 mg/dl],
dispone de suficientes pruebas para determinar el pa- cLDL 3,1 mmol/l [119 mg/dl] y cHDL 1,1 mmol/l [43
pel del tratamiento con estatinas en la prevención pri- mg/dl]) fue insuficiente para demostrar el efecto ópti-
maria. mo del fármaco. En el estudio VAHIT (Veterans Admi-
nistration HDL Trial), un estudio sobre prevención se-
cundaria en el que se demostraron resultados positivos
Estudios clínicos con fibratos
con el gemfibrozilo, el cHDL basal fue de 0,8 mmol/l.
Hasta el momento disponemos de menos informa- Otros posibles elementos de confusión pueden ser la
ción derivada de ensayos clínicos controlados para de- alta tasa de introducción del tratamiento con estatinas
terminar las pautas clínicas en lo que se refiere al tra- en el grupo placebo, el efecto potencialmente adverso
tamiento con fibratos comparado con el tratamiento a del fenofibrato en las concentraciones de homocisteína
base de estatinas. En el estudio VAHIT (Veterans Ad- (un incremento de 3,7 mmol/l) y el impacto relativa-
ministration HDL Trial) se comparó el gemfibrozilo mente bajo de la reducción del cLDL y el aumento del
con placebo en 2.531 varones con cardiopatía isquémi- cHDL (sólo el 2% al finalizar el estudio). Sin embar-
ca estable y concentraciones bajas de cHDL (cHDL go, tras los resultados del estudio FIELD, la mayor
basal = 0,8 mmol/l [31 mg/ dl]) y un cLDL práctica- conclusión que se extrae es que las pautas para la es-
mente normal (cLDL basal = 2,8 mmol/l [108 mg/dl]). trategia de tratamiento no se han modificado y que las
Tras un seguimiento medio de 5,1 años, el gemfibrozi- estatinas continúan siendo la opción más importante
lo se asoció con una reducción del 22% del riesgo del de tratamiento en la mayoría de los pacientes diabéti-
objetivo primario de IM no fatal o muerte coronaria cos.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 23e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

Pautas para el cHDL y los triglicéridos Antecedentes

Dada la escasa información disponible derivada de
La hipertensión es 3 veces más frecuente en los pa-
estudios controlados, las guías de actuación clínica
cientes con DM2 que en los pacientes no diabéticos 356,357
son menos específicas en cuanto a los objetivos de
y es más habitual también en pacientes con DM1. En esta
tratamiento para el cHDL y los triglicéridos. Sin em-
última, la nefropatía precede normalmente a la hiperten-
bargo, en las guías elaboradas conjuntamente por las
sión, acelerando entonces el progreso de las complicacio-
sociedades europeas se reconoce que las concentra-
nes microvasculares y macrovasculares. La obesidad, el
ciones bajas de cHDL (< 1 mmol/l [39 mg/dl] en los
aumento de la edad y la aparición de enfermedad renal
varones y < 1,2 mmol/l [46 mg/dl] en las mujeres) y
incrementan la prevalencia de la hipertensión en los pa-
los valores altos de triglicéridos en ayunas (> 1,7
cientes diabéticos358. La diabetes y la hipertensión son
mmol/l [151 mg/dl]) son marcadores de un aumento
factores aditivos de riesgo de aterosclerosis y ECV; la hi-
de riesgo vascular. Según las últimas actualizaciones
pertensión aumenta el riesgo de estas enfermedades en
del ATP-III para pacientes considerados de muy alto
los pacientes con diabetes, comparados a los sujetos hi-
riesgo, tales como los pacientes diabéticos con enfer-
pertensos normoglucémicos, como se demostró en los es-
medad vascular sintomática, en presencia de triglicé-
tudios Multiple Risk Factor Intervention Trial359,360 y
ridos altos y cHDL bajo se puede considerar el trata-
PROspective CArdiovascular Munster (PROCAM), entre
miento combinado a base de un fibrato o ácido
otros361. Hay varias razones para explicar este aumento de
nicotínico y un reductor del cLDL348. Cuando la con-
riesgo, y una de ellas es una mayor susceptibilidad de la
centración de triglicéridos es > 2,3 mmol/l (> 189
pared vascular al estrés inducido por la presión arterial.
mg/dl) pero los valores de cLDL se ajustan a los ob-
El miocardio del diabético pueder ser también más sensi-
jetivos de tratamiento tras la administración de estati-
ble a otros factores de riesgo de ECV, con lo que aumenta
nas, se recomienda un segundo objetivo de «coleste-
el riesgo de hipertrofia miocárdica, isquemia e insuficien-
rol no HDL» (colesterol total menos cHDL) con un
cia cardiaca362. Además, la elevación de la presión arterial
aumento de 0,8 mmol/l (31 mg/dl) sobre los objetivos
acelera la nefropatía diabética, lo que crea un círculo vi-
predefinidos para el LDL.
cioso una vez que se han instalado ambas entidades363.
Hay que señalar que la estenosis de las arterias renales
Presión arterial puede ser la causante de la insuficiencia renal y la hiper-
tensión en los pacientes diabéticos. Es imprescindible el
cribado de esta enfermedad en los pacientes con hiperten-
Recomendación Clasea Nivelb sión refractaria y/o insuficiencia renal.
En pacientes con diabetes e hipertensión I B
se recomienda el control de la presión Objetivos del tratamiento
arterial a valores < 130/80 mmHg.
El riesgo cardiovascular en pacientes con I A Los estudios UKPDS y HOT (Hypertension Optimal
diabetes e hipertensión aumenta Treatment) revelaron que una estrategia intensiva de
sustancialmente. Este riesgo se puede tratamiento para la hipertensión está asociada con una
reducir de manera efectiva mediante menor incidencia de complicaciones cardiovasculares
tratamiento para reducir la presión arterial. en los pacientes con diabetes364,365. En los pacientes
Normalmente el paciente diabético requiere I A diabéticos asignados al grupo de estricto control de la
una combinación de fármacos antihiper- hipertensión se observó una reducción de las manifes-
tensivos para un control satisfactorio de taciones de la ECV, como los ACV y la enfermedad re-
la presión arterial. nal, comparado con los pacientes del grupo de menor
En el paciente diabético se prescribirá un I A control. Hay consenso general sobre la recomendación
inhibidor del sistema renina-angiotensina
de valores más bajos de presión arterial (< 130/80
como parte del tratamiento
antihipertensivo. mmHg) en los pacientes diabéticos que en los pacien-
La identificación de microalbuminuria y el I A tes sin diabetes (< 140/ 90 mmHg). Si lo toleraran, los
adecuado control del tratamiento anti- pacientes diabéticos con nefropatía deberían ser trata-
hipertensivo, incluido el uso de IECA y dos para alcanzar valores incluso más bajos de presión
bloqueadores de los receptores de la arterial. El tratamiento agresivo de la hipertensión pue-
angiotensina II, mejora la morbilidad de inicialmente elevar la creatinina sérica, pero a largo
microvascular y macrovascular en la plazo tendrá beneficios sobre la función renal.
DM1 y DM2.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
¿Cómo bajar la presión arterial?
Los cambios en el estilo de vida deben ser la base
del tratamiento de todos los pacientes con hiperten-
24e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

sión. Sin embargo, aunque estos cambios sean im- informado de los resultados específicos para este
portantes, no son suficientes para conseguir un con- subgrupo (tabla 10). Uno de los hallazgos más con-
trol adecuado de la presión arterial. La mayoría de sistente es una marcada reducción del riesgo de
los pacientes necesita, además, tratamiento farmaco- complicaciones vasculares subsiguientes entre los
lógico y, en muchos casos, tratamiento combinado pacientes asignados a tratamiento activo, comparado
con varios agentes antihipertensivos. Los datos reco- con los pacientes del grupo placebo. Este hallazgo es
gidos en registros y estudios clínicos revelan que, en consistente en todos los tipos de fármacos antihiper-
un gran porcentaje de pacientes con diabetes, la hi- tensivos que han sido investigados.
pertensión no se puede controlar de acuerdo con El efecto beneficioso de los diuréticos, los bloquea-
los objetivos recomendados (presión arterial sistólica dores beta, los bloqueadores de los canales del calcio y
< 130 mmHg y presión arterial diastólica < 80 los IECA, como tratamiento inicial, está ampliamente
mmHg)366,367. Por esta razón, parece que queda toda- documentado368-373. De manera más reciente se ha reali-
vía un gran potencial para mejorar el tratamiento del zado un estudio comparativo de los diferentes agentes
paciente. A este respecto, se han desarrollado pocos antihipertensivos (tabla 11). Parece que los bloqueado-
estudios importantes, prospectivos y aleatorizados res del sistema de la renina-angiotensina-aldosterona
sobre el tratamiento de la hipertensión en los pacien- son particularmente útiles, en especial en los pacientes
tes diabéticos. Sin embargo, en varios estudios con- diabéticos con riesgo cardiovascular muy alto374-376. Las
trolados por placebo, en los que se incluía un núme- pruebas científicas más recientes apoyan el uso de un
ro considerable de pacientes diabéticos, se ha IECA, en lugar de bloqueadores de los canales del cal-

TABLA 10. Efectos del tratamiento con fármacos antihipertensivos comparados con placebo o con tratamiento
menos intensivo según los resultados publicados de los ensayos clínicos
Reducción del riesgo (%)

Estudio Tratamiento comparado Resultados primarios Diabetes absoluta Diabetes relativa

Sí No Sí No

HDFP Diuréticos frente a tratamiento estándar Mortalidad por todas las causas 27 21 4,2 3,0
SHEP Diuréticos frente a placebo ACV 54 23 8,8 3,1
Syst-EUR BCC frente a placebo ACV 69 36 18,3 4,5
HOT Presión diastólica < 80 mmHg IM/ACV/mortalidad cardiovascular 51 11 12,5 1,0
frente a < 90mmHg
HOPE IECA frente a placebo IM/ACV/mortalidad cardiovascular 25 21 4,5 2,2
BCC: bloqueadores de los canales del calcio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Tomado de HDFP383, SHEP368, Syst-EUR370, HOT365 y HOPE372,373

TABLA 11. Efectos del tratamiento expresado en razones de riesgo (hazard ratio, IC del 95%) en estudios
aleatorizados en los que se compararon distintos tratamientos en pacientes hipertensos con diabetes de tipo 2
Efecto en algunas variables de resultados
Estudio Tratamiento comparado n Enfermedad coronariaa
ACV Mortalidad Mortalidad CV

UKPDS IECA frente a BB 1.148 NS NS NS NS

FACET IECA frente a BCC 380 NS NS NS NS
ABCD IECA frente a BCC 470 0,18 (0,07-0,48) NS NS NS
CAPPP IECA frente a BB/Tz 572 0,34 (0,17-0,67) NS 0,54 (0,31-0,96) 0,48 (0,21-1,10)
STOP-2 IECA-1 frente a BB/Tz 488 0,51 (0,28-0,92) NS NS NS
STOP-2 BCC frente a BB/Tz 484 NS NS NS NS
NORDIL BCC frente a BB/Tz 727 NS NS NS NS
INSIGHT BCC frente a BB/Tz 1.302 NS NS NS NS
ALLHAT IECA frente a Tz 6.929 NS NS NS NS
ALLHAT BCC frente a Tz 7.162 NS NS NS NS
LIFE BRA/Tz frente a BB/Tz 1.195 NS 0,79 (0,55-1,14) 0,61 (0,45-0,84) 0,63 (0,42-0,95)
ASCOT BCC/IECA frente a BB/Tz 5.145 ND Eventos cardiovasculares mayores combinados 0,86 (0,76-0,98)
BRA: bloqueadores de los receptores de la angiotensina; CV: cardiovascular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; BB: bloqueadores
beta; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; Tz: diuréticos del tipo de las tiazidas (o análogos); NS: no significativo; ND: no documentado.
a
Infarto de miocardio, fundamentalmente.
Tomada de UKPDS364, FACET375, ABCD374, CAPPP376, STOP-2384, STOP-2384, NORDIL385, INSIGHT386, ALLHAT380, ALLHAT380, LIFE378 y ASCOT387.

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Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

cio, como primera terapia cuando se trata de prevenir o tratamiento del paciente hipertenso con síndrome meta-
retrasar la aparición de la microalbuminuria en pacien- bólico, la reducción de la presión arterial parece más im-
tes hipertensos con diabetes377. En el estudio LIFE (Lo- portante que las posibles pequeñas alteraciones del me-
sartan Intervention For Endpoint Reduction in Hyper- tabolismo en los pacientes con diabetes establecida382.
tension), en el que se incluyó a pacientes de alto riesgo En un subestudio del ASCOT se encontró una posible
con hipertrofia ventricular izquierda establecida, el tra- explicación a las diferencias entre el tratamiento hipo-
tamiento antihipertensivo inicial con un bloqueador de tensor con atenolol/tiacida y amlodipina/perindoprilo155.
los receptores de la angiotensina (losartán) resultó ser El tratamiento con un bloqueador beta y una tiacida no
más efectivo en la reducción del objetivo cardiovascular redujo la presión arterial en la misma medida que la otra
primario que un bloqueador beta selectivo (atenolol). combinación de fármacos. Se señaló que este hallazgo
En este estudio, el efecto beneficioso del losartán fue in- podría guardar relación con una menor protección car-
cluso más evidente en la población diabética, con una diovascular de la primera combinación mencionada.
diferencia estadísticamente significativa también en la
mortalidad por todas las causas378. Hay que destacar que
la gran mayoría de los pacientes de ambos grupos fue- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
ron tratados también con hidroclorotiazida, además del CARDIOVASCULAR
bloqueador de los receptores de la angiotensina o de los
bloqueadores beta. Enfermedad coronaria arterial
Como se señala en la tabla 10, la reducción del ries-
go absoluto mediante el tratamiento de la hipertensión
en pacientes con diabetes es consistentemente más Recomendación Clasea Nivelb
elevada en los pacientes diabéticos que en los pacien- La estratificación del riesgo debe formar IIa C
tes no diabéticos. El principal objetivo del tratamiento parte de la evaluación inicial del paciente
de la hipertensión en el paciente diabético es, por tan- diabético tras un SCA.
to, la reducción de la presión arterial, aunque parece En todo paciente diabético tras un SCA IIa C
menos importante determinar qué tipo de fármacos o deberán establecerse y aplicarse los
combinación de fármacos se utilizan para ello. objetivos del tratamiento, tal como
Sin embargo, se incluirá un inhibidor del sistema aparecen en la tabla 13.
Los pacientes con IAM y diabetes deben IIa A
renina-angiotensina-aldosterona como parte de la
ser considerados para tratamiento
combinación de fármacos. Es importante controlar la trombolítico de la misma forma que
función renal cuando se instaure un IECA o un blo- los pacientes no diabéticos.
queador de la angiotensina, en especial si se tiene en Cuando sea posible, deberán plantearse la IIa B
cuenta el riesgo de deterioro de la función renal en angiografía y la revascularización
presencia de estenosis de las arterias renales182. mecánica en los pacientes diabéticos
Una cuestión que ha sido ampliamente discutida du- con SCA.
rante las últimas décadas es si la acción metabólica de Los bloqueadores beta reducen la IIa B
los distintos agentes antihipertensivos es importante para morbilidad y la mortalidad en
los resultados cardiovasculares a largo plazo. Se ha esta- los pacientes diabéticos con SCA.
blecido claramente que el uso de tiacidas o bloqueadores La aspirina se administrará con las mismas IIa B
indicaciones y en dosis similares a los
beta se asocia con un aumento del riesgo de desarrollo pacientes diabéticos y no diabéticos.
de DM2, comparado con el tratamiento con bloqueado- Los inhibidores de la agregación IIa C
res de los canales del calcio y los inhibidores del sistema plaquetaria dependientes de los
de la renina-angiotensina-aldosterona379,380. No obstante, receptores para el difosfato de adenosina
se desconoce si el tratamiento con bloqueadores beta y/o (ADP) pueden estar indicados en
tiacidas en pacientes con DM2 establecida provoca efec- combinación con aspirina en los
tos metabólicos adversos clínicamente importantes, in- pacientes diabéticos con SCA.
cluido un aumento del riesgo de eventos cardiovascula- Añadir un IECA al tratamiento disminuye I A
res. En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and el riesgo de eventos cardiovasculares
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack en los pacientes diabéticos con ECV
establecida.
Trial), los resultados fueron similares en los subgrupos
Los pacientes diabéticos con IAM se IIa B
tratados con un diurético, un IECA o un bloqueador de benefician de un control estricto del
los canales del calcio381. Sin embargo, en este estudio, el metabolismo de la glucosa. Dicho control
subgrupo de pacientes con TDG fue mucho menor que puede realizarse con diferentes estrategias
el de pacientes diabéticos o normoglucémicos. Por ello, de tratamiento.
aunque los fármacos con efectos metabólicos negativos,
Clase de recomendación.
a
especialmente la combinación de una tiacida y un blo- Nivel de evidencia.
b

queador beta, se deberían evitar como primera opción de

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 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

Epidemiología cosa. Cualquier grado de disglucemia provoca altera-

ciones en el metabolismo del sustrato energético, in-
cluida la resistencia a la insulina, el aumento de las
Diabetes y síndrome coronario agudo. La diabetes es
concentraciones de ácidos grasos no esterificados y
frecuente entre los pacientes con SCA. El porcentaje
el excesivo estrés oxidativo201,408. Estas alteraciones
varía del 19 al 23% en los últimos registros multina-
metabólicas se amplifican aún más con la aparición
cionales389-391. Al realizarse una PTOG en los pacien-
de un IM, ya que el dolor de pecho, la falta de aire y
tes con IAM y sin diabetes diagnosticada, el 65% de
la ansiedad provocan un aumento del tono adrenérgi-
los pacientes presentó una regulación anormal de la
co inducido por el estrés. Frecuentemente, los pa-
glucemia (un 25% diabetes previa no diagnosticada y
cientes diabéticos tienen cardiopatía isquémica
un 40% GAA), una proporción mucho más alta que
extensa y difusa, una reserva vasodilatadora dismi-
en controles sanos de edad y sexo similares, entre los
nuida, una actividad fibrinolítica reducida, una agre-
que el 65% tenía una regulación normal de la gluce-
gación plaquetaria aumentada, disfunción autonómi-
mia392,393. En el registro Euro Heart Survey sobre dia-
ca y la posibilidad de miocardiopatía diabética (para
betes y corazón, en el que se incluyó a pacientes de
más detalles, consulte el capítulo sobre fisiopatología
25 países, se identificó un 22% de diabetes no diag-
en la versión completa de esta guía). Todos estos fac-
nosticada en pacientes ingresados por un evento agu-
tores deben ser considerados a la hora de decidir el
do de cardiopatía isquémica al realizarse una
tratamiento. Las perturbaciones en el control de la
PTOG395. Por ello, el porcentaje total de DM entre
glucosa pueden tener también consecuencias a largo
los pacientes con SCA se podría situar, aproximada-
plazo. En la DM2, el control metabólico, determina-
mente, en un 45%396.
do por la glucosa plasmática en ayunas o por la
HbA1c, es un factor importante de riesgo de desarro-
Implicaciones pronósticas. La mortalidad intrahospita- llo de enfermedad coronaria. Además, un valor alto
laria y a largo plazo tras el IM ha disminuido a lo lar- de glucosa plasmática en el momento del ingreso
go de los años. Sin embargo, los pacientes con diabe- hospitalario es un poderoso predictor de la mortali-
tes no se han beneficiado de la misma forma que los dad intrahospitalaria y a largo plazo, tanto en pacien-
pacientes no diabéticos. Los pacientes con diabetes tes diabéticos como no diabéticos327,409,411.
previamente diagnosticada ingresados por SCA tienen
una mortalidad intrahospitalaria más elevada (el 11,7,
Fundamentos del tratamiento
el 6,3 y el 3,9% en el IM con y sin elevación del seg-
mento ST y angina inestable) que los pacientes no dia- En relación con los tratamientos basados en la evi-
béticos (el 6,4, el 5,1 y el 2,9%), según los datos del dencia y las intervenciones coronarias, los pacientes
registro GRACE389. La diabetes está asociada con una diabéticos están peor tratados que los pacientes no
mayor mortalidad a largo plazo y es la causante del diabéticos324,404. En particular, parece que las hepari-
15-34% tras un año y hasta el 43% tras 5 años. El ries- nas, los agentes trombolíticos y las intervenciones
go relativo para la mortalidad total atribuido a la coronarias se utilizan con menor frecuencia en este
diabetes, tras el ajuste de las diferencias en las caracte- subgrupo de pacientes. Una posible explicación sería
rísticas basales, enfermedades concomitantes y trata- la ausencia de síntomas típicos en los pacientes dia-
miento inicial, varía entre el 1,3 y el 5,4, y es ligera- béticos con isquemia coronaria como consecuencia
mente superior en las mujeres que en los varones. Los de la neuropatía autonómica. Los datos publicados
pacientes con DM2 de nuevo diagnóstico tienen la indican que, en los pacientes diabéticos, la prevalen-
misma tasa de reinfarto, ACV y mortalidad al año tras cia de la isquemia silente es del 10-20%, comparada
un infarto agudo de miocardio (IAM) que los pacien- con el 1-4% en las poblaciones no diabéticas264. Por
tes con diabetes previamente diagnosticada406. Entre esta razón, los infartos silentes o con síntomas atípi-
las complicaciones más serias de los pacientes con cos son más comunes en los pacientes diabéticos, lo
SCA se incluyen la isquemia miocárdica recurrente, la que resulta en un mayor retraso en el ingreso del pa-
disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca ciente en el hospital y el diagnóstico, y por tanto, en
severa, la inestabilidad eléctrica, el reinfarto, el ACV o una reducción de las posibilidades de que se adminis-
la muerte. La mayoría de estas complicaciones son tre el tratamiento adecuado. Otra posible explicación
significativamente más frecuentes en los pacientes dia- sería que el paciente diabético se considera más vul-
béticos (para una visión más completa de este tema, nerable y que esta enfermedad se considera una con-
consulte la tabla 17 de la versión completa de esta guía traindicación relativa para ciertas modalidades de tra-
en [Link])388,391,397-406. tamiento. Sin embargo, los cuidados coronarios
El marcado aumento del riesgo ajustado de muerte basados en la evidencia, entre los que se incluye la
asociado con la diabetes después de la fase aguda de angiografía coronaria precoz y, siempre que fuese po-
los eventos coronarios indica la importancia del pa- sible, la revascularización, son tan efectivos en el pa-
pel de las perturbaciones del metabolismo de la glu- ciente diabético como en el paciente no diabético, y
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Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

no hay pruebas de que el paciente diabético sea más TABLA 12. Opciones de tratamiento
propenso a presentar efectos secundarios. según la evidencia acumulada

Revascularización
Estratificación del riesgo Medicación antiisquémica
Agentes antiplaquetarios
Los pacientes con SCA y DM concomitante, previa- Agentes antitrombina
mente diagnosticada o de nuevo diagnóstico, presentan Prevención secundaria mediante:
un alto riesgo de subsiguientes complicaciones. Es im- Cambios en el estilo de vida, incluida la alimentación y la actividad
portante realizar una evaluación detallada del riesgo física
que permita identificar los riesgos específicos y los Dejar de fumar
objetivos que se deben cumplir en la estrategia de tra- Bloqueadores del sistema de la renina-angiotensina
Control de la presión arterial
tamiento a largo plazo415,416. Para ello es preciso reali-
Medicación hipolipemiante
zar: a) una evaluación en profundidad de la historia y Control de las concentraciones de glucosa en sangre
los signos de enfermedad periférica, renal y cerebro-
vascular; b) una detallada evaluación de los factores de
riesgo, como las concentraciones de lípidos en sangre,
la presión arterial, además del tabaquismo y los hábi- tratamiento para los primeros debe ser más ambiciosa.
tos de vida; c) una evaluación de los predictores clíni- Para lograr una reducción similar del riesgo, el NNT
cos de riesgo, como presencia de insuficiencia cardia- para salvar una vida o prevenir un objetivo definido es
ca, hipotensión y riesgo de arritmias, con especial menor en los pacientes diabéticos debido a que éstos
atención a las disfunciones autonómicas; d) pruebas presentan un riesgo absoluto más elevado.
que permitan determinar la isquemia inducible me- Los objetivos más importantes del tratamiento apa-
diante el control del segmento ST, una prueba de es- recen definidos en la tabla 13, en la que se resumen las
fuerzo, una ecocardiografía de estrés o una tomogam- recomendaciones para la prevención secundaria basa-
magrafía de perfusión miocárdica (se optará por el das en las pruebas acumuladas, incluidos los datos de
método más adecuado para el paciente según las con- las guías de actuación clínica y los documentos de
diciones clínicas), y e) una valoración de la viabilidad consenso publicados más recientemente130,419-421.
miocárdica y la función ventricular mediante ecocar-
diografía con Doppler y/o resonancia magnética. La
Tratamientos específicos
fiabilidad (sensibilidad/especificidad) de la prueba de
esfuerzo, la ecocardiografía de estrés o la tomogam- Trombolisis
magrafía de perfusión miocárdica es muy importante Un metaanálisis de los datos recogidos de 43.343
para la identificación de la isquemia en los pacientes pacientes con IM, de los cuales el 10% tenía historia
diabéticos. Algunos elementos de confusión pueden de diabetes, reveló que el número de vidas salvadas
ser el umbral potencialmente más alto para el dolor gracias al tratamiento trombolítico fue del 37‰ en la
debido a la disfunción autonómica, la naturaleza difu- cohorte de pacientes diabéticos, comparado con el 15
sa o multivaso de la enfermedad coronaria, las anoma- en el grupo sin diabetes422. Debido al mayor riesgo del
lías electrocardiográficas basales, una respuesta pobre paciente diabético, el NNT para salvar una vida es
en la prueba de esfuerzo típica del paciente diabético, menor en la cohorte de diabéticos, lo cual se corres-
la coexistencia de enfermedad arterial periférica y el ponde con un beneficio absoluto mayor del tratamien-
uso de medicación múltiple. En este contexto, una eva- to trombolítico en el paciente diabético comparado
luación clínica meticulosa y una valoración bien enfo- con el no diabético. La contraindicación de la trombo-
cada de los resultados de las pruebas de laboratorio lisis en el paciente diabético sobre la base de un au-
tienen especial importancia. mento del riesgo de sangrado ocular o cerebral no tie-
ne una base real.
Objetivos del tratamiento
Revascularización temprana
En la tabla 12 se resumen las opciones de tratamien- La revascularización durante los 14 primeros días
to disponibles, dirigidas a proteger y optimizar la fun- tras el IM con/sin elevación del segmento ST resultó
ción miocárdica, que permiten la estabilización de las en una reducción del 53% de la mortalidad al año en
placas vulnerables, la prevención de eventos recurren- los pacientes sin diabetes y del 64% en los pacientes
tes mediante el control de la actividad protrombótica y diabéticos (el 15 frente al 5%; RR = 0,36; IC del 95%,
contrarrestar el progreso de las lesiones ateroscleróti- 0,22-0,61)424,425. En el estudio FRISC-II, la estrategia
cas417,418. Según las pruebas científicas disponibles, las de reperfusión invasiva temprana entre los pacientes
recomendaciones para la prevención secundaria son, diabéticos con angina inestable o IM sin elevación del
en términos generales, válidas para los pacientes con segmento ST redujo significativamente el objetivo de
diabetes y sin diabetes. En todo caso, la estrategia de valoración combinado de muerte o reinfarto del 29,9 al
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TABLA 13. Objetivos de tratamiento recomendados La elección entre una intervención coronaria percu-
para los pacientes con diabetes y enfermedad tánea (ICP) y un injerto de bypass aortocoronario
coronaria (CABG) se trata más adelante en esta guía.
PAS/PAD (mmHg) < 130/80
En caso de afectación renal, Medicación antiisquémica
proteinuria >1 g/24 h < 125/75
Control de la glucemia445 Bloqueadores beta
HbA1c (%)a ≤ 6,5 Aunque en gran medida esta recomendación se basa
Glucosa en plasma venoso en el análisis de subgrupos, se recomienda el uso libe-
expresada en mmol/l (mg/dl) ral de bloqueadores beta en pacientes diabéticos con
Ayunas < 6,0 (108) IM, ya que sus efectos beneficiosos están sólidamente
Posprandial (pico) < 7,5 (135) DM2 asentados en la fisiopatología. El tratamiento con blo-
7,5-9,0 (135-160) DM1
queadores beta tras el IM produce una reducción de la
Perfil lipídico expresado
en mmol/l (mg/dl)
mortalidad total, deducción a la que se llegó tras la re-
Colesterol total < 4,5 (175) visión sistemática de los informes publicados entre
cLDL ≤ 1,8 (70) 1966-1997 realizada por Freemantle et al426. En este
cHDL metaanálisis se observó una reducción de la mortali-
Varones > 1,0 (40) dad total del 23% (IC del 95%, 15-31%), lo que se
Mujeres > 1,2 (> 46) puede traducir como un NNT de 42 pacientes tratados
Triglicéridosb < 1,7 (< 150) durante 2 años para salvar una vida. Los bloqueadores
CT/HDLb <3 beta son especialmente efectivos en la reducción de la
Dejar de fumar Obligatorio mortalidad tras el IM y la reducción de nuevos infartos
Actividad física regular (min/día) > 30-45
en pacientes con historia de diabetes427-432. Por todo
Control del peso
IMC < 25
ello, en ausencia de contraindicaciones, se recomienda
En caso de sobrepeso, la administración de bloqueadores beta en todos los
reducción de peso (%) 10 pacientes diabéticos con SCA427,428,433. Además, dichos
Perímetro de cintura (óptimo, pacientes son más propensos a desarrollar insuficien-
según etnia, cm) cia cardiaca y estudios recientes han documetado el
Varones < 94 efecto beneficioso de los bloqueadores beta en los pa-
Mujeres < 80 cientes con insuficiencia cardiaca541,543,544.
Hábitos alimentarios Resulta razonable realizar una elección individuali-
Ingesta de sal (g/día) <6 zada entre los distintos bloqueadores beta, teniendo en
Ingesta de grasa (% de
cuenta las enfermedades concomitantes y el tratamien-
la ingesta calórica)
Grasas saturadas < 10
to para la diabetes. En caso de que se administre insu-
Grasas trans <2 lina, se aconseja la elección de un antagonista selecti-
Grasas poliinsaturadas n-6 4-8 vo beta 1; para los pacientes con enfermedad arterial
Grasas poliinsaturadas n-3 2 g/día de ácido linolénico periférica o resistencia importante a la insulina, un an-
y 200 mg/día de ácidos tagonista betaadrenérgico alfa 1, como el carvedilol,
grasos de cadena muy larga puede aportar beneficios adicionales en pacientes con
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; DM1 y 2: dia- enfermedad periférica o importante resistencia a la in-
betes mellitus de tipos 1 y 2; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja sulina434. Sin embargo, los datos más recientes indican
densidad; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CT: coles- que los pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica
terol total; IMC: índice de masa corporal.
a
Estandarizada según el estudio DCCT para la reformulación de algunos están- se ven privados de este tratamiento que podría salvar
dares europeos156. su vida394,397,404.
b
No recomendado para el seguimiento del tratamiento sino para la evaluación
del riesgo metabólico.
Adaptada de las Guías Europeas para la Prevención de la Enfermedad Cardio- Otros fármacos
vascular419. Los nitratos y los antagonistas de los canales del
calcio pertenecen al grupo de fármacos antiisquémi-
20,6% (odds ratio [OR] = 0,61; IC del 95%, 0,36- cos. En los metaanálisis realizados más recientemente
0,54)405. El impacto relativo de la estrategia invasiva no se observaron beneficios en relación con la tasa de
temprana fue similar tanto en la población diabética supervivencia con el uso de estos fármacos, aunque sí
como en la no diabética. Esto quiere decir que, debido se ha informado de los efectos beneficiosos del diltia-
al mayor riesgo absoluto, el beneficio relativo fue sig- zem en pacientes con IM sin elevación del segmento
nificativamente mayor en los pacientes diabéticos que ST418,435. Por tanto, no se recomienda el uso generali-
en los no diabéticos. El NNT necesario para salvar una zado de antagonistas de los canales del calcio de ac-
vida o prevenir un IM fue de 11 para los diabéticos y ción prolongada o de nitratos, pero pueden ser útiles
de 32 para los no diabéticos. para el alivio de los síntomas en los pacientes tratados
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 29e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

previamente con bloqueadores beta o cuando la admi- observó una reducción del 25% en el objetivo combi-
nistración de éstos esté contraindicada. nado de IM, ACV o muerte cardiovascular y una clara
reducción en los resultados de cada uno de ellos. Más
Agentes antiplaquetarios y antitrombóticos recientemente, en el estudio EUROPA (EUropean trial
Se ha señalado que los pacientes diabéticos necesi- on Reduction Of cardiac events with Perindopril in sta-
tan dosis más altas de aspirina para la supresión efecti- ble coronary Artery disease) se observó un alcance más
va del tromboxano A2 (derivado de las plaquetas), aun- amplio de estos hallazgos a una población que, en tér-
que este extremo no ha sido verificado. El análisis minos absolutos, presentaba un riesgo cardiovascular
sistemático de los datos recogidos en 195 ensayos clí- más bajo que en el estudio HOPE. La reducción de la
nicos, en los que se incluyó a más de 135.000 pacien- morbilidad y la mortalidad cardiovascular mediante el
tes (4.961 pacientes diabéticos) con alto riesgo de en- tratamiento con perindoprilo fue evidente, con indepen-
fermedad arterial tratados con agentes antiplaquetarios dencia del uso extensivo de otros tratamientos para la
como la aspirina, el clopidogrel, el dipiridamol y los prevención secundaria. El beneficio proporcional para
antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa (de forma se- los pacientes con diabetes fue similar al obtenido en la
parada o en combinación), reveló que el riesgo de población total. Sin embargo, el beneficio absoluto fue
ACV, IM o muerte vascular experimentó una reduc- superior debido a una mayor tasa de eventos entre los
ción del 25%, aproximadamente436. Los beneficios ob- sujetos diabéticos442,443.
servados en los pacientes diabéticos fueron algo meno- En el capítulo dedicado al tratamiento para la reduc-
res. Los Antithrombotic Trialists concluyeron que la ción del riesgo cardiovascular se trata detalladamente
dosis óptima de aspirina es de 75-150 mg diarios, con el tema del control de la presión arterial y del uso de
una dosis de carga de 150-300 mg, que se administrará varios fármacos, incluidos los IECA, solos o combi-
en caso de necesidad de un efecto inmediato. nados.
Cuando se añaden a la aspirina, el efecto de las tie-
nopiridinas (ticlopidina, clopidogrel), que inhiben la Fármacos hipolipemiantes
activación plaquetaria dependiente de los receptores El uso de estos fármacos se trata más adelante en es-
del ADP, es favorable en los pacientes con angina ines- tas guías.
table e IM sin elevación del segmento ST, con una re-
ducción de la incidencia de muerte cardiovascular, IM
Control y soporte metabólico
o ACV del 11,4 al 9,3%; (RR = 0,80; IC del 95%,
0,72-0,90)437. Los resultados del estudio CURE lleva- Hay varias razones por las que un control metabólico
ron a la recomendación del uso de copidogrel (75 intensivo durante el IAM puede ser beneficioso. Una
mg/día) combinado con aspirina (75-100 mg/día) du- de ellas es que aleja el metabolismo miocárdico de la
rante 9-12 meses tras un evento coronario agudo418,438. betaoxidación de los ácidos grasos libres (FFA) hacia
En los pacientes con diabetes y enfermedad vascular, una utilización de la glucosa con menos gasto energéti-
el copidogrel ofrece una mejor protección que la aspi- co. Una forma de lograrlo es mediante la infusión de
rina frente a los eventos adversos serios (muerte vas- insulina y glucosa. El tratamiento intensivo para el con-
cular, reinfarto, ACV o reingreso por isquemia) (RR = trol de la glucosa a base de insulina puede también
0,87; IC del 95%, 0,77-0,88; CAPRIE) 439,440. potencialmente mejorar la función de las plaquetas, co-
rregir las perturbaciones del perfil lipoproteínico y dis-
Inhibidores de la enzima de conversión minuir la actividad del inhibidor tipo 1 del activador
de la angiotensina plasminógeno y, de esta forma, mejorar la fibrinolisis
A excepción de los informes del estudio GISSI-3, no espontánea. En los 2 estudios DIGAMI se analizó el
se ha demostrado ninguna ventaja para los pacientes concepto de control metabólico agudo y/o crónico. En
diabéticos, comparados con los no diabéticos, con el el primer estudio se incluyó a 620 pacientes con diabe-
uso de los bloqueadores del sistema de la renina-angio- tes e IAM, que fueron asignados al grupo control o al
tensina en relación con el IM. En un análisis de subgru- grupo de tratamiento intensivo con insulina instaurado
pos de este estudio, la administración precoz de lisino- con una infusión de insulina y glucosa durante las pri-
pril redujo la mortalidad en los pacientes diabéticos, meras 24 h tras el IM323. En el seguimiento a largo pla-
reducción que no se observó en los pacientes no diabé- zo durante un período medio de 3,4 años se observó
ticos441. En el estudio HOPE (Heart Outcomes Preven- una reducción del 11% en la mortalidad absoluta en el
tion Evaluation) se evaluó la posibilidad de prevención grupo asignado a tratamiento intensivo con insulina,
de eventos cardiovasculares en los pacientes diabéticos equivalente a una vida salvada por cada 9 pacientes tra-
mediante la administración de ramipril (IECA). Un to- tados409. Una cuestión de especial interés fue que los
tal de 3.654 pacientes con diabetes y ECV previa o uno pacientes que no habían recibido tratamiento previo
o más factores de riesgo de esta enfermedad fueron con insulina y con un riesgo relativamente bajo fueron
asignados a un subgrupo en el cual analizar la presen- los más beneficiados. La HbA1c, utilizada para determi-
cia de diabetes era un objetivo predeterminado372. Se nar el estado del control metabólico, disminuyó una
30e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

media del 1,4% en este grupo de pacientes. La relación nales. Los datos de este estudio indican claramente
epidemiológica claramente establecida entre las con- que las intervenciones metabólicas agudas mediante la
centraciones de glucemia en el momento del ingreso administración de glucosa-insulina-potasio no tienen
hospitalario y la mortalidad fue sólo evidente en los pa- lugar en el tratamiento actual de los pacientes con
cientes del grupo control, lo cual indica que un trata- IAM, si no son utilizadas para la normalización de la
miento metabólico adecuado antes, durante y después glucosa en sangre. Por el contrario, como se tratará
del infarto atenúa los efectos nocivos de las concentra- más adelante, un estudio belga realizado en unidades
ciones altas de glucemia en el momento del ingreso323. de cuidados quirúrgicos en el que se pretendió alcan-
En el segundo estudio DIGAMI se compararon 3 zar un valor «normal» de glucosa (4,5-6,1 mmol/l; 80-
protocolos de tratamiento (infusión aguda de insulina- 110 mg/dl) demostró una disminución significativa de
glucosa seguida del control de la glucemia a largo pla- la mortalidad en el grupo de tratamiento activo445.
zo mediante insulina, infusión de insulina-glucosa se- Sobre la base de estos datos, se dispone de pruebas
guida del control glucémico estándar y control científicas suficientes para indicar el inicio del control
sistemático de la glucemia de acuerdo con la práctica glucémico mediante una infusión de insulina en pa-
del centro) en un total de 1.253 pacientes con DM2 y cientes diabéticos ingresados por IAM y con valores
sospecha de IAM326. En este estudio no se demostró significativamente elevados de glucosa plasmática con
que la estrategia del tratamiento intensivo con insulina el objeto de alcanzar concentraciones normoglucémi-
iniciado con una infusión mejorase la supervivencia de cas lo antes posible. Los pacientes ingresados con va-
los pacientes con DM2 tras el IM; tampoco se demos- lores relativamente normales de glucosa pueden ser
tró que el inicio del tratamiento con una infusión de tratados con agentes hipoglucemiantes orales. Durante
insulina-glucosa fuese superior al tratamiento conven- el seguimiento, tanto los datos epidemiológicos como
cional. Sin embargo, el control de la glucemia fue me- los últimos estudios indican que el control de la gluco-
jor que en el DIGAMI 1 desde el ingreso en el hospi- sa es beneficioso. El régimen terapéutico para alcanzar
tal, y las 3 estrategias distintas para el tratamiento de este objetivo puede incluir la dieta, los cambios en el
la glucemia no proporcionaron diferencias significati- estilo de vida, los fármacos orales y la insulina. Debi-
vas en el control glucémico a largo plazo. De hecho, do a que no hay una respuesta definitiva sobre cuál es
no se alcanzaron las concentraciones deseadas de glu- la mejor opción de tratamiento, la decisión final se
cosa en el grupo de tratamiento intensivo y fueron me- debe basar en la opinión del médico responsable en
jores que las esperadas en los otros 2 grupos. En pre- consulta con el paciente. Lo más importante es que el
sencia de resultados similares en la regulación de la efecto del control de la glucosa a largo plazo debe te-
glucosa, parece que la insulina por sí sola no mejora el ner un seguimiento y se debe intentar mantener las
pronóstico más que cualquier otra combinación de fár- concentraciones de glucosa lo más cerca posible de la
macos hipoglucemiantes. En el estudio DIGAMI 2 se normalidad.
confirmó que la concentración de glucosa es un pre-
dictor poderoso e independiente de la mortalidad a lar-
Diabetes y revascularización coronaria
go plazo tras el IM en pacientes con DM2, con un in-
cremento del 20% en la mortalidad a largo plazo por
un aumento de la glucosa plasmática de 3 mmol/l.
En el estudio ECLA (Estudios Cardiológicos de La- Recomendación Clasea Nivelb
tinoamérica), con 400 pacientes, se observó una ten- Las decisiones sobre el tratamiento de IIa A
dencia no significativa hacia la reducción de los even- revascularización de los pacientes con
tos intrahospitalarios mayores y menores en los diabetes deben inclinarse hacia la cirugía
pacientes asignados a tratamiento con glucosa-insuli- de bypass aortocoronario en lugar de una
na-potasio411. En el reciente CREATE-ECLA, más de intervención percutánea.
20.000 pacientes con IAM con elevación del segmento Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa I B
ST, de los que el 18% tenía DM2, fueron asignados a están indicados en las ICP del paciente
tratamiento con dosis altas de glucosa-insulina-potasio diabético.
o a tratamiento estándar. Los resultados totales no Cuando se realice una ICP con implantación IIa B
mostraron ninguna ventaja en relación con la mortali- de stents en un paciente diabético se
dad con el tratamiento a base de glucosa-insulina-po- utilizarán stents liberadores de fármacos
(SLF).
tasio444. Hay que señalar que ninguno de estos 3 estu- La reperfusión mecánica mediante ICP I A
dios estaba diseñado de manera específica para una primaria es el modo de revascularización
población puramente diabética ni para la normaliza- de elección en el paciente diabético
ción de las concentraciones de glucosa. De hecho, se con IAM.
apreció un aumento significativo de los valores de glu-
Clase de recomendación.
a
cosa en el estudio CREATE-ECLA, lo que posible- Nivel de evidencia.
b

mente contribuyó a la neutralidad de los resultados fi-

Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 31e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

Los procedimientos de revascularización pueden es- En el grupo de ICP, el 54% de los pacientes fue tratado
tar indicados en el paciente diabético con síndrome co- con stents y en el 11% se administraron antagonistas
ronario estable o inestable, cubriendo el espectro total de la glucoproteína IIb/IIIa477.
de la enfermedad isquémica, que incluye al paciente La impresión que se extrae de estos estudios es que
asintomático con IM con elevación del segmento ST, no hay diferencias en la supervivencia, pero que los pa-
los SCA y la prevención de la muerte súbita. Los pa- cientes diabéticos tienen una incidencia significativa-
cientes con diabetes tienen una mortalidad y una mor- mente más alta de nuevas revascularizaciones y que la
bilidad más elevadas tras la CABG comparados con reestenosis sigue siendo un problema importante, espe-
los no diabéticos, aunque éste también es el caso en cialmente para este grupo de pacientes (tablas 14 y 15).
las ICP488-490. La influencia del control del metabolis-
mo de la glucosa en los resultados obtenidos tras la re-
Tratamiento adjunto
vascularización (insulina frente a agentes orales) toda-
vía no está clara. Los estudios antes mencionados mantienen todavía
abierta la cuestión acerca de cuál de las 2 opciones de
revascularización, ICP o CABG, es la más adecuada
Cirugía frente a intervenciones percutáneas
para los pacientes con diabetes y enfermedad multi-
En varios estudios aleatorizados y controlados se ha vaso.
comparado la eficacia de la CABG y la ICP como for- Los stents y, más tarde, los stents liberadores de fár-
ma de revascularización. Más tarde, tras la aparición macos (SLF) prometían mejorar los resultados de las
de los stents, se realizaron otros estudios para compa- ICP en los pacientes diabéticos y, aunque los resulta-
rar esta nueva técnica con la CABG en la enfermedad dos son prometedores, hasta el momento solamente se
coronaria multivaso474-477 . ha desarrollado un pequeño estudio diseñado para eva-
La preocupación surgió cuando un análisis de sub- luar la trombosis subaguda del stent, la reestenosis y
grupos del estudio BARI de los pacientes con diabetes los resultados a largo plazo en el paciente diabético; el
y enfermedad multivaso demostró un pronóstico me- resto de los datos disponibles procede de subgrupos
nos favorable en los pacientes tratados con ICP com- de pacientes incluidos en estudios sobre stents y
parados con los pacientes que recibieron CABG (tabla SLF457,462,480-482. Un metaanálisis reciente, en el que se
14)458,496. En el estudio BARI, la supervivencia a los 7 comparaban los SLF con stents sin recubrir en los sub-
años para la población total fue del 84,4% en el grupo grupos de pacientes diabéticos de varios estudios, re-
de cirugía y del 80,9% en el grupo de ICP (p = 0,043). veló que los SLF se asocian con una reducción del
La proporción correspondiente de pacientes diabéticos 80% del riesgo relativo de restenosis durante el primer
fue de 76,4 frente al 55,7% (p = 0,001). año de seguimiento483. Son necesarios ensayos clínicos
Estos datos indican que la diferencia no significativa adicionales, en los que se compare los SLF con la ci-
entre los 2 grupos de tratamiento se limitó a los pa- rugía de bypass, para poder determinar la estrategia
cientes con diabetes del grupo de ICP. Lo que es más, óptima de revascularización en los pacientes diabéti-
en el estudio BARI, la diferencia en la supervivencia cos con enfermedad multivaso.
quedó restringida a los pacientes diabéticos en los que Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa mejoran
se realizó un injerto de mamaria interna459. Sin embar- el resultado de la ICP cuando se administran durante
go, dicho estudio no fue diseñado específicamente el procedimiento a los pacientes diabéticos. En 3 estu-
para pacientes diabéticos. La sospecha levantada por el dios aleatorizados con abciximab se observó una re-
estudio BARI de que el pronóstico a largo plazo tras ducción del 44% en la mortalidad al año, dato que
ICP podría ser más desfavorable en los pacientes con apoya la indicación de estos fármacos para todos los
diabetes y enfermedad multivaso se confirmó en otro pacientes diabéticos en los que se realiza una ICP482.
gran registro en el que se incluyeron procedimientos Los antagonistas de los receptores del difosfato de la
consecutivos de revascularización479. Los pacientes no
aleatorizados, aptos para el estudio BARI, fueron in- TABLA 14. Ensayos clínicos sobre diabetes y
cluidos en un registro. El modo de revascularización revascularización en la enfermedad multivaso
fue decidido entre el médico y el paciente. En este re-
gistro del BARI no se observaron diferencias similares Estudio y
Pacientes Seguimiento Mortalidad (%)
referencia
para la mortalidad (tabla 14)456,460. Además, en otros 3 bibliográfica
(n) (años)
CABG ICP
p

estudios realizados en la era de la angioplastia con ba-

lón no se pudo confirmar las conclusiones del BARI BARI458 353 7 23,6 44,3 < 0,001
en lo referente a los pacientes diabéticos con ICP: el CABRI471 124 4 12,5 22,6 NS
RITA-1, CABRI y el EAST (tabla 14)471-473. En el estu- EAST472 59 8 24,5 39,9 NS
dio AWESOME (Angina with Extreme Serious Opera- Registro del
estudio
tive Mortality Evaluation) se incluyó solamente a pa-
BARI460 339 5 14,9 14,4 NS
cientes con angina inestable y alto riesgo quirúrgico.
32e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

TABLA 15. Revascularización en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso en la era del stent
Mortalidad (%) Revascularización (%)
Estudio y referencia Mortalidad
bibliográfica Pacientes (n) Seguimiento (años) CABG ICP CABG ICP p

ARTS474 208 3 4,2 7,1 8,4 41,1 0,39

SoS476 150 1 0,8 2,5 NS
AWESOME477 144 5 34 26 0,27

adenosina (tienopiridinas, ADP), como el clopidogrel, quier caso, la ICP primaria se considera el tratamiento
pueden prevenir las complicaciones trombóticas tem- de elección para los pacientes de alto riesgo, entre los
pranas y tardías tras la implantación de stents, espe- que se encuentran los pacientes diabéticos496,497. Aun-
cialmente en los pacientes con diabetes 438. que la trombolisis es menos efectiva en presencia de
En el paciente diabético, la naturaleza progresiva de diabetes, la revascularización y la reperfusión median-
la enfermedad aterosclerótica, la disfunción endotelial te ICP primaria también pueden ser menos efectivas
acusada y las alteraciones plaquetarias y de la coagula- debido a enfermedad coronaria más difusa, diámetros
ción son las causantes de los resultados menos favora- de referencia más pequeños y a la tendencia a tasas
bles tras los procedimientos de revascularización. El más elevadas de reestenosis499,500. Los pacientes con
tratamiento adicional debe estar centrado en estas enti- DM tienen un pronóstico adverso tras el IM con eleva-
dades, con especial atención a las enfermedades con- ción del segmento ST tras la reperfusión miocárdica,
comitantes y los factores de riesgo. Sin embargo, no se determinado por la resolución del segmento ST y el
han realizado estudios aleatorizados para comprobar si grado de blush miocárdico, debido a la presencia más
estas medidas afectarían a los resultados de la revascu- frecuente de un menor grado de blush y una resolución
larización. Tampoco disponemos de datos que confir- incompleta del segmento ST tras la angioplastia
men que un mejor control del metabolismo de la glu- primaria, en comparación con los pacientes no diabéti-
cosa reduzca la incidencia de la reestenosis tras una cos400.
ICP o mejore la permeabilidad del injerto tras la ciru- La identificación del método óptimo de reperfusión
gía de bypass. En el estudio Euro Heart Survey sobre en el paciente diabético tiene una gran importancia clí-
revascularización coronaria se planteó la cuestión de si nica, ya que el número de pacientes diabéticos con IM
la presencia de diabetes, en términos generales, hace y elevación del segmento ST es alto y su pronóstico,
que el médico se incline hacia el tratamiento médico o desfavorable395,501. Un reciente análisis de los pacientes
hacia la revascularización. En la mayoría de los países diabéticos incluidos en 11 ensayos clínicos demostró
europeos, la diabetes no se encuentra entre los factores un beneficio mayor en la supervivencia para los pa-
que determinan las decisiones sobre el tratamiento en cientes tratados con una ICP en comparación con los
la enfermedad coronaria estable490. Sin embargo, siem- que recibieron tratamiento trombolítico497,498. Este ha-
pre se debe tener en cuenta la mayor incidencia de ne- llazgo fue confirmado en otros 2 estudios502,503.
cesidad de revascularización en los pacientes tratados La cirugía cardiaca en el caso de IM con elevación
con ICP. Aunque los pacientes con SCA presentan ca- del segmento ST sólo está indicada cuando la anato-
racterísticas clínicas diferentes de las de los pacientes- mía coronaria no sea la adecuada para una interven-
con síndromes coronarios estables, en general se cree ción percutánea, cuando dicha intervención haya fra-
que la estrategia de revascularización debe ser casado y el área de miocardio en peligro sea extensa, o
idéntica491. cuando haya complicaciones mecánicas.

Revascularización y reperfusión en el infarto Temas pendientes

de miocardio
En los pacientes con diabetes y enfermedad coro-
Los pacientes con diabetes o hiperglucemia pueden naria, tanto la ICP como la CABG se consideran op-
tener una respuesta distinta de las diferentes estrate- ciones de tratamiento, aunque todavía está por deter-
gias de tratamiento del IM400,492-494. En los pacientes minar cuál de las dos es la mejor opción. La gran
con IM y elevación del segmento ST, la trombolisis mayoría de los estudios sólo incluyen subgrupos de
parece menos efectiva en el paciente con diabetes495. pacientes con diabetes y no están diseñados específi-
En términos generales, las pruebas científicas disponi- camente para el estudio de esta población. Única-
bles apoyan la indicación de ICP primaria frente a la mente el desarrollo de estudios aleatorizados de pa-
trombolisis como tratamiento de reperfusión para el cientes diabéticos en los que se investiguen las
IM con elevación del segmento ST496-498. Este benefi- nuevas técnicas de revascularización, incluidos los
cio está menos claro en el paciente diabético. En cual- SLF, nos dará la respuesta acerca de la mejor modali-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 33e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

dad de tratamiento: la CABG, los procedimientos hí- tiene menos conocimiento sobre la prevalencia de la
bridos de revascularización o la ICP. La presencia de insuficiencia cardiaca combinada con la diabetes. Los
enfermedad aterosclerótica difusa, el tipo de diabe- datos más recientes y exhaustivos proceden del Reyk-
tes, la posibilidad de una intervención percutánea, la javik Study e indican una prevalencia de la insuficien-
presentación clínica, la presencia de oclusión total cia cardiaca combinada con la diabetes del 0,5% en los
crónica, la morfología de la lesión y la afectación varones y del 0,4% en las mujeres, porcentaje que se
proximal de la descendente anterior, la comorbilidad incrementa con la edad. Se observó una incidencia del
y otros factores permitirían definir a los subgrupos 12% de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con
que se podrían beneficiar de una u otra opción de re- diabetes, frente a sólo el 3% en los pacientes no diabé-
vascularización. Estos estudios están en camino, pero ticos. De aquí se deduce una fuerte relación entre la
hasta que se completen y se disponga de datos, la cla- diabetes y la insuficiencia cardiaca516.
sificación de las indicaciones se basa prácticamente
en la especulación. Incidencia de la insuficiencia cardiaca
y las alteraciones de la glucosa
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DIABETES Entre los pacientes ambulatorios del Reino Unido,
la incidencia de la insuficiencia cardiaca es, aproxi-
madamente, de 4/1.000 personas-año y aumenta con
Recomendación Clasea Nivelb
la edad. En Finlandia se han publicado datos simila-
Se recomienda la administración de IECA I C res517,518. Se dispone de menos información sobre la
como tratamiento de primera línea en incidencia de la insuficiencia cardiaca combinada
los pacientes diabéticos con disfunción con la diabetes. En el estudio de Framingham, la in-
ventricular izquierda reducida, con/sin cidencia de la insuficiencia cardiaca en diabéticos fue
síntomas de insuficiencia cardiaca. el doble en los varones y 5 veces más alta en las mu-
En la insuficiencia cardiaca, los bloqueadores I C
jeres con diabetes durante 18 años de seguimiento, en
de los receptores de la angiotensina II
tienen efectos similares a los IECA y comparación con los pacientes sin diabetes519; en un
pueden ser utilizados como tratamiento estudio italiano, la incidencia de la diabetes en la po-
alternativo o en combinación con éstos. blación de edad avanzada fue del 9,6% por año en los
Los bloqueadores beta como el metoprolol, I C pacientes con insuficiencia cardiaca520.
bisoprolol y carvedilol se recomiendan
como tratamiento de primera línea en los Implicaciones pronósticas
pacientes diabéticos con insuficiencia
cardiaca. La presencia de diabetes e insuficiencia cardiaca con-
Los diuréticos, especialmente los diuréticos IIa C lleva un pronóstico adverso521. La diabetes es, además,
del asa, son importantes para el un importante factor de riesgo para la mortalidad cardio-
tratamiento sintomático de los pacientes
vascular en los pacientes con afectación de la función
diabéticos con retención de líquidos
secundaria a la insuficiencia cardiaca. ventricular izquierda debida a cardiopatía isquémica522.
Se podrán añadir antagonistas de la IIb C En la población total del estudio Reikjavik se observó
aldosterona al tratamiento con IECA, una disminución significativa de la supervivencia ante la
bloqueadores beta y diuréticos en los presencia simultánea de insuficiencia cardiaca y altera-
pacientes con insuficiencia cardiaca ciones de la glucosa, incluso después de haberse realiza-
severa. do el ajuste por los factores de riesgo cardiovascular y
a
Clase de recomendación. cardiopatía isquémica523. Estos datos pueden ser indica-
b
Nivel de evidencia. dores de las serias consecuencias que puede tener la pre-
sencia combinada de diabetes e insuficiencia cardiaca.

Aspectos epidemiológicos Tratamiento

Prevalencia de la insuficiencia cardiaca El tratamiento específico de la insuficiencia cardia-
y las alteraciones de la glucosa ca para el paciente diabético prácticamente no se ha
investigado en ensayos clínicos. De ahí que la infor-
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca varía se- mación disponible sobre la eficacia del tratamiento
gún los estudios. Se ha estimado una prevalencia de la con distintos fármacos proceda de los subgrupos de
insuficiencia cardiaca del 0,6-6,2% en varones suecos, pacientes diabéticos incluidos en los ensayos clínicos
que se incrementa con la edad. Esta proporción es si- sobre la insuficiencia cardiaca. La gran desventaja es
milar a la prevalencia total de la insuficiencia cardiaca que los subgrupos no siempre están bien definidos en
en ambos sexos observada en un estudio de la pobla- lo que se refiere al estado diabético y su tratamiento.
ción de Rotterdam y en el Reykjavik Study514-516. Se En términos generales, los datos indican que el trata-
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 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

miento es igualmente efectivo en los pacientes diabéti- e insuficiencia cardiaca. Sin embargo, el análisis de
cos y no diabéticos. El tratamiento convencional para subgrupos de los pacientes diabéticos incluidos en los
la insuficiencia cardiaca en el paciente diabético se ensayos clínicos indica que los bloqueadores beta redu-
basa en la administración de diuréticos, IECA y blo- cen la mortalidad y mejoran los síntomas en la insufi-
queadores beta, tal y como se recomienda en otras ciencia cardiaca moderada o severa, tanto en los pa-
guías420,506. Además, se cree que un estricto control del cientes diabéticos como en los no diabéticos. Teniendo
estado metabólico es beneficioso para el paciente dia- en cuenta que el paciente diabético tiene una mortali-
bético con insuficiencia cardiaca524. dad mucho más elevada que el no diabético, el NNT
para salvar una vida es significativamente menor en la
cohorte diabética. Según los resultados obtenidos en
Inhibidores de la enzima de conversión
los ensayos clínicos en los que se incluyeron grupos de
de la angiotensina
pacientes diabéticos se pueden recomendar los siguien-
El uso de los IECA está indicado tanto para la dis- tes fármacos como primera opción de tratamiento para
función miocárdica asintomática como para la insufi- los pacientes con diabetes e insuficiencia cardiaca: me-
ciencia cardiaca sintomática, sobre la base de que toprolol (MERIT-HF), bisoprolol (CIBIS II) y carvedi-
estos fármacos alivian los síntomas y reducen la mor- lol (COPERNICUS y COMET)432,541-545.
talidad. Los IECA tienen un efecto beneficioso en la
insuficiencia cardiaca moderada o severa, en presencia
Diuréticos
o no de diabetes.
En el estudio SOLVD (Studies of Left Ventricular El uso de diuréticos es imprescindible para el alivio
Dysfunction) se observó un efecto similar del trata- de los síntomas producidos por la retención de líquidos.
miento con enalapril en pacientes diabéticos y no dia- No obstante, no se hará un uso abusivo de ellos, ya que
béticos con compromiso de la función ventricular iz- inducen la activación neurohormonal506. Aunque no dis-
quierda530, y en el estudio ATLAS (Assessment of ponemos de estudios dedicados específicamente a in-
Treatment with Lisinopril and Survival), la reducción vestigar el efecto de los diuréticos en la población dia-
de la mortalidad fue similar en ambos grupos, al com- bética con insuficiencia cardiaca, se recomienda la
pararse dosis altas o bajas de lisinopril531. Se ha docu- administración de diuréticos del asa, en lugar de otro
mentado la presencia de hipoglucemia tras la instaura- tipo de diuréticos que pudiesen acentuar las alteraciones
ción de tratamiento con IECA en pacientes diabéticos del metabolismo de la glucosa546.
que recibían tratamiento hipoglucemiante534,535. Por
tanto, se recomienda controlar de forma meticulosa la
Antagonistas de la aldosterona
glucosa plasmática en la fase inicial del tratamiento
con IECA en dichos pacientes. El tratamiento combinado con un antagonista de la
aldosterona está indicado en las formas severas de la
insuficiencia cardiaca, ya que aumenta la superviven-
Bloqueadores de los receptores
cia547. No se dispone de datos específicos derivados de
de la angiotensina II
ensayos clínicos sobre la administración de antagonis-
Los bloqueadores de los receptores de la angiotensi- tas de la aldosterona en pacientes con diabetes e insu-
na pueden ser utilizados como tratamiento alternativo ficiencia cardiaca. La instauración de bloqueadores del
a los IECA para mejorar la morbilidad y la mortalidad sistema de la renina-angiotensina-aldosterona se hará
de los pacientes con insuficiencia cardiaca o, incluso, con sumo cuidado y vigilando la función renal y las
en combinación con un IECA en el caso de los pacien- concentraciones de potasio, ya que la nefropatía es re-
tes con insuficiencia cardiaca sintomática506. El uso de lativamente frecuente en los pacientes con diabetes e
los bloqueadores de los receptores de la angiotensina insuficiencia cardiaca.
no ha sido probado inicialmente en pacientes con insu-
ficiencia cardiaca y diabetes, pero el análisis de sub-
Tratamiento hipoglucemiante y modulación
grupos de los ensayos clínicos más relevantes indica
metabólica
que los efectos beneficiosos de estos fármacos son
comparables con los obtenidos con los IECA536-538. Insulina
El efecto más importante de la insulina es la reduc-
Bloqueadores beta
ción de la glucosa en sangre, pero también puede au-
Los bloqueadores beta disminuyen la exposición del mentar el flujo miocárdico, disminuir la frecuencia car-
miocardio a los ácidos grasos libres y, por tanto, modu- diaca y provocar un aumento discreto del gasto
lan es rutas metabólicas en la DM2539,540. No se han de- cardiaco548,549. El tratamiento con insulina en pacientes
sarrollado estudios que investiguen específicamente el con diabetes e insuficiencia cardiaca es objeto de deba-
uso de bloqueadores beta en los pacientes con diabetes te. Se ha demostrado su efecto beneficioso sobre la fun-
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Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

ción miocárdica, pero también se ha asociado con un Diabetes, fibrilación auricular y riesgo
aumento de la mortalidad540,550. Se necesitan más ensa- de accidente cerebrovascular
yos clínicos para establecer el papel específico del trata- Diabetes y fibrilación auricular
miento con insulina, aparte de su efecto hipoglucemian-
te, en los pacientes con diabetes e insuficiencia La presencia de diabetes es relativamente frecuente
cardiaca. De forma general, se acepta que un estricto en pacientes con fibrilación auricular (FA). En el estu-
control metabólico es beneficioso para el paciente con dio ALFA (Etude en Activité Liberale sur le Fibrilla-
diabetes e insuficiencia cardiaca, pero esta hipótesis no tion Auriculaire), en el que se informó sobre la FA en
ha sido probada en ensayos clínicos prospectivos524. los pacientes atendidos en la consulta general, la pro-
porción de diabetes en los pacientes con FA crónica
Tiazolidinas fue de 13,1%, por lo que la diabetes se considera una
entidad asociada con la FA, sólo superada por la insu-
Las tiazolidinas son sensibilizadores a la acción de
ficiencia cardiaca y la hipertensión561. Se ha demostra-
la insulina que se utilizan como agentes hipogluce-
do que varios factores cardiacos y no cardiacos tienen
miantes en el tratamiento de la diabetes. Debido al
efectos sobre la incidencia de la FA. En el Manitoba
riesgo de retención de líquidos, que conlleva un empe-
Follow-up Study562 se estimó la incidencia específica
oramiento de los síntomas de la insuficiencia cardiaca,
por la edad de la FA en 3.983 varones. La diabetes
el uso de estos fármacos está contraindicado en los
tuvo una relación significativa con la FA, con un ries-
pacientes con insuficiencia cardiaca de clase III-IV
go relativo de 1,82 en el análisis univariable. Sin em-
(clasificación de la New York Heart Association
bargo, en el modelo multivariable, la asociación con la
[NYHA])552. Si fuese necesario, podrían ser utilizados
diabetes no fue significativa; esto indica que el aumen-
con precaución en los pacientes con grados más leves
to del riesgo de FA en los varones diabéticos podría
de insuficiencia cardiaca (clase I-II de la NYHA).
depender de la presencia de enfermedad isquémica, hi-
pertensión o insuficiencia cardiaca.
Modulación metabólica
En el estudio de Framingham563, la diabetes se aso-
Los fármacos moduladores del metabolismo (como tri- ció significativamente con la FA en ambos sexos, in-
metazidina, etomoxir y dicloroacetato), que actúan sobre cluso después de realizarse los ajustes por edad y otros
el metabolismo miocárdico impidiendo la oxidación de factores de riesgo (OR = 1,4 para los varones y OR =
los ácidos grasos libres y favoreciendo la glucolisis, han 1,6 para las mujeres). Aunque los mecanismos que
sido probados en pacientes con disfunción miocárdica y subyacen a esta asociación todavía están por explicar,
diabetes, pero su utilidad no ha sido demostrada553-556. la diabetes parece que favorece la incidencia de fibrila-
ción auricular.
ARRITMIAS: FIBRILACIÓN AURICULAR
Y MUERTE SÚBITA Diabetes y riesgo de accidente cerebrovascular
en la fibrilación auricular
Recomendación Clasea Nivelb El grupo de investigadores de la FA565 analizó los
datos de los grupos de control de 5 estudios de pre-
Las recomendaciones para el uso de la I C vención primaria en los que se administró warfarina
aspirina y anticoagulantes en el
o aspirina a pacientes con FA. El objetivo del análisis
tratamiento de la fibrilación auricular
se aplicarán rigurosamente en los
fue la identificación de manifestaciones clínicas indi-
pacientes diabéticos con fibrilación cadoras de alto riesgo frente a bajo riesgo de ACV.
auricular para prevenir ACV. En la fase de aleatorización de los pacientes, el 14%
Se considerará el tratamiento anticoagulante IIa C tenía diabetes. Los factores de riesgo predictores de
oral crónico, en dosis ajustadas a un ratio ACV en el análisis multivariable incluían la edad,
internacional normalizado (INR) historia de hipertensión, accidente isquémico transi-
de 2-3, en todos los pacientes con torio previo (AIT) o ACV, y diabetes. Más concreta-
fibrilación auricular y diabetes, excepto mente, el diagnóstico de DM constituía un factor in-
cuando esté contraindicado. dependiente de riesgo de ACV, con un riesgo relativo
El control de la glucemia, incluso en estados I C de 1,7.
prediabéticos, es importante para prevenir
La tasa de eventos embólicos de origen auricular en
el desarrollo de alteraciones asociadas a la
muerte súbita. los pacientes con FA aumenta con la reducción de la
La enfermedad microvascular y la nefropatía IIa B velocidad de flujo en el apéndice auricular izquierdo y
son indicadores de un aumento de riesgo de con la presencia de contraste en las pruebas con ultra-
muerte súbita en los pacientes diabéticos. sonidos575. Se ha demostrado una relación entre el nú-
a
Clase de recomendación. b Nivel de evidencia.
mero de factores de riesgo, entre los que se incluye la
diabetes, y la presencia de contraste o una menor velo-
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 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

cidad de flujo en el apéndice auricular izquierdo576, lo por el ACCP (American College of Chest Physi-
que indica que factores de riesgo como la hipertensión cians), el paciente diabético se considera de riesgo
y la diabetes pueden influir en los complejos mecanis- moderado, y sólo en presencia de otros factores de
mos tromboembólicos. riesgo se considera de riesgo alto578, mientras que en
el esquema propuesto en el estudio SPATRIAL (Stro-
ke Prevention in Atrial fibrillation III Study)579, la
Tratamiento antitrombótico en la fibrilación
diabetes no se incluye entre los factores de riesgo.
auricular
Recientemente se han desarrollado dos nuevos méto-
La eficacia de los agentes anticoagulantes y anti- dos basados en puntuaciones de riesgo: el CHADS2
plaquetarios para la prevención de los ACV en la fi- (acrónimo derivado de los factores individuales de
brilación auricular fue evaluada en un metaanálisis de riesgo de ACV: insuficiencia cardiaca congestiva, hi-
16 estudios aleatorizados que incluían un total de pertensión, edad > 75 años, diabetes, ACV o AIT pre-
9.874 pacientes577. La anticoagulación oral fue efecti- vios) y el método Framingham580,581. En el método
va para la prevención primaria y secundaria de los CHADS2 se asignan 2 puntos por ACV o accidente
ACV en distintos estudios en los que se incluyó a un isquémico transitorio previos (de ahí el 2) y un punto
total de 2.900 pacientes, con una reducción del riesgo por cada uno de los factores de riesgo restantes. En el
relativo del 62% (IC del 95%, 48-72). La reducción método Framingham se desarrolló un sistema de pun-
del riesgo absoluto fue del 2,7% por año para la pre- tuación basado en la edad (0-10 puntos), el sexo (6
vención primaria y del 8,4% para la prevención se- para las mujeres; 0 para los varones), la presión arte-
cundaria. El tratamiento anticoagulante aumentó la rial (0-4 puntos), la DM (4 puntos) y el ACV o AIT
tasa de sangrados extracraneales mayores en un 0,3% previos (6 puntos). Un estudio prosprectivo con dise-
por año. La aspirina redujo la incidencia de ACV un ño de cohortes comprobó el poder predictivo de estos
22% (IC del 95%, 2-38), con una disminución del 5 esquemas de estratificación de riesgo para el ACV,
riesgo absoluto del 1,5% por año para la prevención para lo cual combinó los datos individuales corres-
primaria y del 2,5% por año para la prevención se- pondientes a 2.580 participantes en 5 ensayos multi-
cundaria. En 5 estudios en los que se comparaba el céntricos sobre tratamiento antitrombótico que pre-
tratamiento anticoagulante con agentes antiplaqueta- sentaban FA no valvular582. Todos los esquemas de
rios en 2.837 pacientes, la warfarina demostró ser estratificación predijeron el ACV, si bien el número
más eficaz que la aspirina, con una reducción del de pacientes clasificados como de bajo y de alto ries-
riesgo relativo del 36% (IC del 95%, 14-52). Estos go variaba de forma sustancial. Los pacientes con FA
efectos se observaron tanto en la FA permanente con isquemia cerebral previa se clasificaron como de
como en la FA paroxística. alto riesgo en los 5 esquemas, y también en todos
La anticoagulación oral es más beneficiosa en los ellos se identificó a pacientes de bajo ries-go. Sin
pacientes con alto riesgo de ACV, mientras que los embargo, sólo el estudio CHADS2 logró identificar
riesgos de este tratamiento pesan más que los posibles con éxito a los pacientes en prevención primaria que
beneficios en los pacientes con bajo riesgo. Por esta presentaban un alto riesgo de ACV. En la edición de
razón, es muy importante cuantificar el riesgo de ACV 2006 de las guías de FA de la ACC/AHA/ESC583 se
para poder determinar qué pacientes se beneficiarán clasifica la diabetes como un factor moderado de
más del tratamiento anticoagulante. riesgo junto a una edad > 75 años, hipertensión, insu-
ficiencia cardiaca y una fracción de eyección ventri-
cular izquierda < 35%.
Diabetes y métodos de estratificación
del riesgo de accidente cerebrovascular
Tratamiento antitrombótico en los pacientes
Se han propuesto distintos métodos para la estrati-
diabéticos
ficación del riesgo de ACV en los pacientes con FA
y, en la mayoría de ellos, la diabetes se considera un Las guías publicadas en 2006 por la AHA/ACC/
factor importante. Los pacientes se clasifican en pa- ESC para la fibrilación auricular583 y el American Co-
cientes de riesgo bajo, moderado y alto, dependiendo llege of Chest Physicians584 recomiendan el tratamie-
de la edad, ACV o AIT previos, y de la presencia de no antitrombótico en todos los pacientes con FA, ex-
otros factores de riesgo como hipertensión, diabetes, cepto cuando haya contraindicaciones. La elección
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca. Sin del agente antitrombótico estará basada en el riesgo y
embargo, la importancia de la diabetes como factor el beneficio relativos para cada paciente, teniendo en
de riesgo de ACV difiere según el método consulta- cuenta el riesgo absoluto de ACV y los sangrados de
do. En el método de estratificación del riesgo pro- los distintos tratamientos. En los pacientes con FA
puesto por el grupo de investigadores de la HFA565, el permanente o paroxística y ACV o AIT previos, está
paciente diabético se considera de alto riesgo, inde- indicado el tratamiento anticoagulante con un INR de
pendientemente de la edad. En el método propuesto 2,0-3,0, con independencia de la edad o la presencia
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Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

de otros factores de riesgo. Los pacientes con más de de riesgo de muerte súbita no resultará tan sorprenden-
un factor de riesgo moderado de tromboembolismo, te. Sin embargo, parece que los estudios con grandes
entre los que se encuentra la diabetes, también deben series de pacientes y un período de seguimiento muy
recibir tratamiento anticoagulante. En los pacientes largo (20 años) apoyan la existencia de una asociación
con mayor riesgo de sangrado (como los pacientes > positiva entre la diabetes y la muerte súbita.
75 años), pero sin contraindicaciones claras a la anti- En el estudio de Framingham, la diabetes se asoció
coagulación oral, se deberá considerar un INR de 2,0 con un aumento de muerte súbita en todas las edades
(1,6-2,5). (casi cuatro veces más) y las proporciones de riesgo de
De acuerdo con las guías de la AHA/ACC/ESC del muerte súbita fueron más elevadas de forma consisten-
2006, se recomienda la administración de 81-325 te en las mujeres que en los varones586. La importancia
mg/día de aspirina o tratamiento anticoagulante para el de la diabetes como factor de riesgo de muerte súbita
tratamiento de la FA en presencia de un solo factor de en las mujeres fue investigada recientemente sobre la
riesgo moderado. La aspirina está indicada en una do- base de la evidencia recogida en el Nurses’ Health
sis de 325 mg/día como tratamiento alternativo para Study587, en el que se incluyó a 121.701 mujeres de
los pacientes en los que el tratamiento anticoagulante edades comprendidas entre los 30 y 55 años, con un
esté contraindicado. En todos los pacientes en los que período de seguimiento de 22 años. Se observó que la
esté indicado el tratamiento anticoagulante, se deter- muerte súbita como primera manifestación de la enfer-
minará el INR semanalmente durante la fase inicial del medad cardiaca ocurrió en el 69% de los casos, si
tratamiento y cada mes una vez que el paciente se es- bien, casi todas las mujeres que fallecieron de muerte
tabilice. súbita tenían al menos otro factor de riesgo cardiaco.
En términos generales, y a pesar de que no dispone- La diabetes fue un factor importante de riesgo, al estar
mos de datos de estudios aleatorizados que investiguen asociada con un aumento de 3 veces en el riesgo de
el papel de la anticoagulación o la aspirina en la pre- muerte súbita comparada con la hipertensión, que se
vención de ACV en los pacientes con diabetes y FA, asoció con un aumento del riesgo de 2,5 veces, y con
parece apropiado afirmar que la diabetes es un factor la obesidad, asociada con un aumento de 1,6. Otra ob-
de riesgo de ACV y que deberá ser considerado a la servación interesante es que los datos disponibles de-
hora de tomar decisiones sobre el tratamiento más ade- muestran que la diabetes incrementa el riesgo de
cuado. muerte súbita en grupos étnicos distintos. En el Hono-
lulu Heart Programme588 se investigó el papel de la
diabetes como factor de predisposición en varones
Muerte súbita
americano-japoneses con un período de seguimiento
Epidemiología de la muerte súbita en la diabetes de 23 años. Este estudio demostró un incremento del
riesgo relativo de muerte súbita en sujetos con diabetes
Aunque no hay dudas sobre el exceso de la mortali- e intolerancia a la glucosa, comparados con individuos
dad total en los pacientes con diabetes tras el IM, la no diabéticos. Más recientemente, los investigadores
cuestión de si la diabetes aumenta la incidencia de la del Paris Prospective Study589 demostraron que el ries-
muerte súbita genera más debate, y en la literatura go de muerte súbita, pero no de IM fatal, aumentó en
científica se publican resultados contradictorios. En los pacientes con diabetes comparados con los no dia-
los ensayos clínicos, la muerte súbita es un objetivo de béticos. En el mismo sentido, el Group Health Coope-
valoración difícil de analizar por varias razones meto- rative590 presentó un estudio importante en el que se in-
dológicas. La primera es que la definición de muerte cluyó a 5.840 pacientes franceses y en el que se
súbita puede variar sustancialmente de un estudio a reforzó la idea de que la diabetes es un importante fac-
otro; además, la modalidad de muerte (súbita o no sú- tor de riesgo de muerte súbita. Parece lógico concluir
bita) puede resultar «arbitraria», especialmente cuando que la mayor parte de la evidencia permite apoyar la
no hay testigos; por último, la metodología utilizada idea de que la diabetes es un factor de riesgo de muer-
para definir la causa de la muerte (autopsia o certifica- te súbita.
do de defunción u otra información disponible) puede
determinar diferencias importantes en el porcentaje de
Fisiopatología de la muerte súbita en la diabetes
muertes que son etiquetadas como muerte súbita585.
Cuando investigamos la relación de la diabetes con la Los pacientes diabéticos tienen una incidencia ma-
muerte súbita, las dificultades metodológicas se dupli- yor de arritmias cardiacas, entre las que se incluye la
can, ya que la definición de la intolerancia a la gluco- fibrilación ventricular y la muerte súbita. Las causas
sa/diabetes varía también en los distintos estudios y subyacentes para este aumento de vulnerabilidad del
afecta al porcentaje de pacientes «diabéticos» inclui- sustrato eléctrico en estos pacientes no están claras y
dos. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la pre- es probable que obedezcan a la interacción de varios
sencia de discrepancias entre los resultados de distin- factores concomitantes: a) aterosclerosis; b) enferme-
tos estudios sobre el papel de la diabetes como factor dad microvascular, que aparece aumentada en los pa-
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 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

cientes con diabetes y concurre en el desarrollo de la demostrándose la presencia de anomalías en la fun-

isquemia que predispone a las arritmias cardiacas; c) ción cardiaca autonómica y alteraciones en la varibili-
neuropatía autonómica diabética592,593, que conlleva dad de la frecuencia cardiaca incluso en pacientes con
alteraciones en los reflejos y la inervación del cora- estados prediabéticos. Estos 2 estudios confirmaron
zón del diabético que influyen en la inestablidad que los valores de glucemia deben ser considerados
eléctrica, y d) el ECG del paciente diabético suele como una variable continua que afecta al control au-
presentar alteraciones en la repolarización que se ma- tonómico del corazón. Por desgracia, estos estudios
nifiestan como intervalo QT prolongado y ondas T no fueron diseñados para determinar si una reducida
alteradas593 que indican la posibilidad de anomalías variabilidad de la frecuencia cardiaca en los pacientes
en las corrientes de potasio595. Parece probable, pues, diabéticos es un predictor independiente de riesgo de
que factores como la enfermedad coronaria, las alte- muerte súbita. Por el momento, esta importante cues-
raciones metabólicas directas, las anomalías en los tión queda sin resolver.
canales de iones y la disfunción autonómica contri- El estudio sobre neuropatía diabética de Roches-
buyan a crear el sustrato para la muerte súbita en el ter602 fue diseñado para definir los factores de riesgo
paciente diabético. de muerte súbita y el papel de la neuropatía diabética
En un estudio realizado por Jouven et al590, los in- en una población de 462 pacientes diabéticos durante
vestigadores se apartaron de la evaluación del riesgo un perído de seguimiento de 15 años. En el análisis
de muerte súbita en el paciente diabético frente al no univariable, muchas covariables se asociaron estadísti-
diabético, para centrarse en el riesgo relativo de camente con la muerte súbita, entre ellas, la edad
muerte súbita en grupos de pacientes con distintas avanzada, el cHDL, el estado de nefropatía, la creatini-
concentraciones de glucemia. Los datos recabados na, la microalbuminuria y la proteinuria, el IM previo,
mostraron que, a mayor concentración de glucemia, el intervalo QT prolongado corregido (QTc), el blo-
hay un riesgo mayor de muerte súbita. Tras el ajuste queo completo de rama y un score combinado de afec-
realizado por edad, el tabaquismo, la presión arterial tación autonómica, entre otras. Curiosamente, los re-
sistólica, la enfermedad cardiaca y el tratamiento hi- sultados de las necropsias demostraron que todas las
poglucemiante, incluso los pacientes con diabetes víctimas de muerte súbita presentaban signos de enfer-
«limítrofe» (definida como una glucemia fuera de medad coronaria o miocárdica, y el análisis bivariable
ayunas entre 7,7 y 11,1 mmol/l [140 y 200 mg/dl]) mostró que la disfunción autonómica del QTc y el
tuvieron un aumento del riesgo de muerte súbita (OR cHDL perdían su relación estadística con la muerte sú-
= 1,24), comparado con los pacientes normoglucémi- bita tras realizarse el ajuste por nefropatía. En térmi-
cos. La presencia de enfermedad microvascular, defi- nos generales, los datos recabados en este estudio se-
nida como retinopatía o proteinuria, y el sexo feme- ñalan que la presencia de disfunción renal y la
nino aumentaron el riesgo de muerte súbita en todos enfermedad aterosclerótica cardiaca son los determi-
los grupos de pacientes. Este estudio pone de relieve nantes más importantes del riesgo de muerte súbita,
la importancia de la intolerancia a la glucosa como mientras que la neuropatía autonómica y el intervalo
variable continua relacionada directamente con el QTc no son predictores independientes del riesgo de
riesgo de muerte súbita, apartándose de la idea ante- muerte súbita. Por desgracia, en este estudio no se in-
rior de que el riesgo se asocia con un umbral especí- cluyó la variabilidad de la frecuencia cardiaca entre
fico de intolerancia a la glucosa, apoyada por el aná- los parámetros del análisis multivariable. Son precisos,
lisis dicotómico del riesgo, en el que se compara a pues, datos adicionales para poder determinar el valor
los pacientes diabéticos con los no diabéticos. Esta de la variabilidad de la frecuencia cardiaca como pre-
aproximación encaja perfectamente con el concepto dictor independiente de riesgo de muerte súbita en el
de que el riesgo cardiovascular aumenta incluso muy paciente diabético.
por debajo de los umbrales establecidos en la actuali- Según la evidencia disponible, parece que la intole-
dad para el diagnóstico de diabetes y con concentra- rancia a la glucosa, incluso en estados prediabéticos,
ciones de glucemia que han sido aceptadas en gene- se asocia con un progresivo desarrollo de una serie de
ral, como prácticamente normales64. alteraciones que afectan negativamente a la supervi-
Los investigadores del Framingham600 estudiaron la vencia y que predisponen a la muerte súbita.
influencia de los valores de glucosa en la variabilidad La identificación de los predictores independientes
de la frecuencia cardiaca en una amplia población co- de muerte súbita en los pacientes diabéticos no ha pro-
munitaria y demostraron que, tras el ajuste de covaria- gresado en la medida necesaria para que se establezca
bles, los índices de una menor variación de la fre- un método de estratificación del riesgo de dicha muer-
cuencia cardiaca se asociaban con la glucosa te en el paciente diabético.
plasmática. Los valores altos de glucemia eran segui- En un solo estudio se ha identificado la enfermedad
dos por una menor variabilidad de la frecuencia car- microvascular y la nefropatía como indicadores de un
diaca. En el estudio ARIC (Atherosclerotic Risk in aumento de riesgo de muerte súbita en los pacientes
Community)601 se documentaron hallazgos similares, diabéticos.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 39e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

ENFERMEDAD PERIFÉRICA Diagnóstico

Y CEREBROVASCULAR
Enfermedad vascular periférica Los síntomas de isquemia de miembros inferiores
en el paciente diabético con neuropatía periférica sue-
len ser atípicos y vagos. En lugar de dolor, el paciente
Recomendación Clasea Nivelb puede sentir fatiga en las piernas o incapacidad para
caminar a paso normal. El diagnóstico se basará en la
Se recomienda el tratamiento con dosis IIa B exploración física. La palpación de los pulsos en las
bajas de aspirina para todos los pacientes
piernas y el examen visual del pie son esenciales. El
con diabetes de tipo 2 y ECV
En algunos casos de pacientes diabéticos IIb B rubor dependiente, la palidez con la elevación del pie,
con enfermedad vascular periférica se la ausencia de crecimiento de vello y la distrofia un-
considerará la administración de gueal (engrosamiento de uñas) son signos de isquemia
clopidogrel o heparina de bajo peso periférica.
molecular. El índice tobillo-brazo (ITB) permite determinar ob-
Los pacientes con isquemia crítica de I B jetivamente la presencia de vasculopatía periférica. El
miembros inferiores recibirán un ITB se define como el cociente entre la presión arterial
procedimiento de revascularización en el tobillo y la presión más alta obtenida en el brazo.
siempre que sea posible. Los valores normales de este índice suelen ser superio-
La infusión de prostaciclina es una I A res a 0,9. Esta prueba es muy útil para la detección
alternativa de tratamiento para los
pacientes con isquemia crítica de miembros
precoz de vasculopatía periférica y también para una
inferiores no aptos para revascularización. mejor estratificación del riesgo cardiovascular total.
Un ITB < 0,5 o una presión en el tobillo < 50 mmHg
a
Clase de recomendación. indican una alteración severa de la circulación del pie.
b
Nivel de evidencia.
Un ITB > 1,3 indica la presencia de una dificultad de
compresión de los vasos como resultado de la rigidez
de la pared arterial que, en el caso de los pacientes dia-
Antecedentes
béticos, se debe a la aterosclerosis de las capas medias
En la diabetes, la incidencia de la enfermedad vas- de la pared arterial.
cular periférica se multiplica de 2 a 4 veces y las alte- El paciente con isquemia crítica de miembros infe-
raciones de los índices de presión tobillo-braquial es- riores se define como el paciente con dolor isquémico
tán presentes en aproximadamente el 15% de los crónico en reposo, úlceras y gangrena, atribuibles a
pacientes diabéticos603-605. Las manifestaciones sinto- enfermedad arterial documentada609. Es importante te-
máticas de la enfermedad vascular periférica son la ner en cuenta que en el paciente diabético pueden apa-
claudicación intermitente y la isquemia crítica de recer úlceras a pesar una macrocirculación normal. En
miembros inferiores. La afectación de la circulación ese caso, estas úlceras podrían estar producidas por
sanguínea del pie, debida a la enfermedad diabética perturbaciones en la microcirculación y, frecuente-
macrovascular y microvascular, es la causa no traumá- mente, por neuropatía. No obstante, el tratamiento de
tica más frecuente para la amputación de miembros. estas úlceras debe ser meticuloso, ya que podrían deri-
La prevalencia de la enfermedad vascular periférica var en gangrenas y en la necesidad de amputación610.
aumenta con la edad avanzada, la duración de la diabe- Sólo en aquellos pacientes en los que está indicado
tes y la neuropatía periférica. Esta última entidad un procedimiento invasivo para la restauración de la
puede enmascarar los síntomas de la isquemia de circulación, se llevarán a cabo las pruebas necesarias
miembros inferiores, permitiendo el avance de la en- para la descripción detallada de las obstrucciones vas-
fermedad antes de que el paciente y el médico advier- culares. El método de elección es la sonografía dúplex.
tan su presencia. La angiografía arterial se reservará a los pacientes en
El diagnóstico precoz de la enfermedad vascular pe- los que la realización de una intervención invasiva
riférica en el paciente diabético es importante para para restaurar la circulación arterial sea posible. En la
prevenir el progreso de esa enfermedad y para la pre- tabla 16 se resumen los distintos métodos de evalua-
dicción del riesgo cardiovascular. Las obstrucciones ción de la circulación periférica.
vasculares en sujetos con diabetes suelen localizarse
en situaciones más distales que en los sujetos no dia-
Tratamiento
béticos. Por tanto, típicamente la enfermedad vascular
periférica diabética se sitúa en la arteria poplítea o en Medidas generales y tratamiento antiplaquetario
los vasos de la sección inferior de la pierna606,607. La
calcificación de las capas medias de los vasos es tam- En los pacientes diabéticos con vasculopatía perifé-
bién una marca típica de la enfermedad vascular peri- rica se instaurarán medidas intensivas para la reduc-
férica diabética607,608. ción del riesgo vascular total, tal como se ha discutido
40e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

TABLA 16. Evaluación de la circulación periférica en Revascularización

el paciente diabético
Siempre que las características anatómicas lo permi-
En la consulta del médico, en todos los pacientes tan, se intentará un procedimiento de revascularización
Inspección Rubor dependiente en todos los pacientes con isquemia crítica de miembros
Palidez con la elevación inferiores609. La revascularización se realizará mediante
Ausencia de vello una angioplastia transluminal percutánea o mediante un
Uñas distróficas procedimiento quirúrgico, preferiblemente un injerto de
Úlceras o gangrenas vena safena. La angioplastia es el método de elección
Palpación Pulsos en las estenosis cortas situadas en segmentos proxima-
Piel seca o fría
les por encima de la rodilla. La angioplastia proximal
Hipersensibilidad
Medición de la presión arterial Presión arterial en tobillo y brazo
puede combinarse con una operación de bypass más
distal. Los pacientes con claudicación intermitente se-
En el laboratorio vascular (cuando esté indicado) rán revascularizados en caso de que presenten síntomas
Medición de la presión distal y/o segmentaria
limitantes y enfermedad en vasos proximales609. Para
Oscilografía
Prueba de esfuerzo en cinta sin fin (con/sin presión distal tras
los pacientes con claudicación que necesitan un bypass
el ejercicio) en los vasos de la sección inferior de la pierna, está indi-
Sonografía dúplex cada una estrategia más conservadora.
Para la evaluación de la microcirculación
Presión transcutánea de oxígeno
Tratamiento médico de la isquemia crítica
Capilaroscopia vital
de miembros inferiores
En el servicio de radiología
Técnicas de imagen por resonancia magnética Hasta el momento, el único fármaco que ha demos-
Angiografía trado un efecto beneficioso en el pronóstico de los pa-
cientes con isquemia crítica de miembros inferiores es
la prostaciclina sintética (Ilomedin, Iloprost), adminis-
trada diariamente de forma intravenosa durante un pe-
en otro capítulo de esta guía. Aunque el tratamiento de
ríodo de 2-4 semanas. En un metaanálisis se observó
la hipertensión debe ser agresivo, en los pacientes con
alivio del dolor en reposo y una mejoría en el tamaño
isquemia crítica de los miembros inferiores y con pre-
de las úlceras, comparado con el grupo placebo. Lo
siones distales muy bajas, una reducción acusada de la
que es más importante, la probabilidad de sobrevivir
presión arterial podría ser peligrosa para el pie. Es pre-
con las dos extremidades intactas tras 6 meses fue del
ciso salvaguardar los tejidos de las extremidades infe-
65% en el grupo tratado con iloprost, comparado con
riores hasta que se resuelva el estado crítico. En estos
el 45% del grupo placebo615.
casos, la presión arterial se mantendrá a un valor que
garantice un flujo sanguíneo adecuado a las extremida-
des distales. Accidentes cerebrovasculares
La inhibición plaquetaria con dosis bajas de aspiri-
na, en el rango de 75-250 mg/día, está indicada en to-
dos los pacientes con diabetes de tipo 2 y ECV, si no Recomendación Clasea Nivelb
hay contraindicaciones, y en los pacientes con enfer- Para la prevención de los ACV, la reducción IIa B
medad vascular periférica severa; el tratamiento adi- de la presión arterial es más importante
cional con clopidogrel o dipiridamol puede estar in- que la elección del tipo de fármaco.
dicado en algunos casos, a la vez que se administra Los inhibidores del sistema de la renina-
tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso angiotensina-aldosterona, además de su
molecular como agente de primera elección611-614. En efecto antihipertensivo, aportan otros
los pacientes con úlceras neuropáticas no isquémicas beneficios.
es imprescindible evitar cualquier presión externa en Los pacientes con ACV agudo y diabetes IIa C
la zona ulcerosa y, si fuera preciso, se inmovilizará al deben ser tratados de acuerdo con los
mismos principios que los pacientes
paciente recomendando el uso de una silla de ruedas.
no diabéticos con ACV.
De esta forma, las úlceras pueden curarse sin necesi-
dad de intervenir en la macrocirculación. Personal Clase de recomendación.
a

Nivel de evidencia.
b
especializado se hará cargo del vendaje de las heri-
das y de la utilización de calzado ortopédico o féru-
las610. Lamentablemente, se han realizado amputa-
Antecedentes
ciones en casos que, con un tratamiento conservador
meticuloso, se podría haber salvado la extremidad El riesgo relativo de ACV en pacientes diabéticos
amputada. aumenta por un factor de 2,5-4,1 en los varones y de
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 41e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

3,6-5,8 en las mujeres. Tras realizarse el ajuste por días posteriores al evento inicial para reducir el riesgo
otros factores de riesgo de ACV, el riesgo sigue siendo de un evento neurológico subsiguiente, que potencial-
2 veces mayor, lo cual indica que la DM es un podero- mente reviste más gravedad. En estos casos está indi-
so factor de riesgo de ACV83,618. La relación entre la cado un estudio ecocardiográfico y ultrasonidos carotí-
hiperglucemia por sí misma y los ACV está menos es- deos. Mediante Doppler transcraneal puede detectarse
tablecida que la relación de esta entidad con el IM. un aumento de microembolismos cerebrales, y una
Las complicaciones diabéticas, como la proteinuria, la carga microembólica alta se considera un marcador su-
retinopatía y la neuropatía autonómica, aumentan el brogado de futuros eventos neurológicos631. Tras un
riesgo de ACV 619,620. Normalmente se trata de acciden- accidente isquémico transitorio o un infarto cerebral
tes isquémicos. Los AIT son predictores de la presen- originado por la enfermedad carotídea, debe optimi-
tación de ACV en los siguientes 90 días, de ahí que zarse el tratamiento médico, evitando la cirugía carotí-
sea de suma importancia determinar la gravedad del dea de urgencia, a efectos de realizar una cirugía pro-
AIT, en especial en los pacientes diabéticos623. gramada más segura632. Aunque la realización de una
endarterectomía carotídea para la prevención del infar-
to cerebral en pacientes con estenosis carotídea severa
Prevención de los accidentes cerebrovasculares
resulta efectiva, no ha sido estudiada de forma especí-
Las medidas para la prevención de los ACV deben fica en los pacientes diabéticos632. Dado que las com-
estar basadas en una estrategia multifactorial, dirigida plicaciones durante el procedimiento y posteriores a
al tratamiento de la hipertensión, la hiperlipemia, la éste son más frecuentes en los pacientes diabéticos que
microalbuminuria y la hiperglucemia, y en la utiliza- en los no diabéticos, la decisión de una intervención
ción de medicación antiplaquetaria, como se describe quirúrgica en los pacientes diabéticos debe tener en
en otro lugar de este texto. cuenta el riesgo de morbilidad y mortalidad periproce-
En el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention dimiento y posprocedimiento633. La angioplastia caro-
Evaluation) y el estudio PROGRESS (Perindopril Pro- tídea y la implantación de stents son una alternativa
tection Against Recurrent Stroke Study) se observó que ofrece resultados cuando menos no inferiores a la
que la reducción de la incidencia de ACV en los pa- endarterectomía, y pueden ser una opción más adecua-
cientes diabéticos durante el tratamiento con IECA fue da en los pacientes de alto riesgo634.
mayor de la que se esperaba por su efecto antihiper-
tensivo, y fue evidente también en pacientes sin hiper-
Tratamiento del accidente cerebrovascular
tensión373,624. En el estudio LIFE se observó la misma
agudo
tendencia con un bloqueador de los receptores de la
angiotensina378. Sin embargo, en otros estudios, inclui- El tratamiento en fase aguda del ACV en el paciente
do el ALLHAT, no se demostró ningún beneficio apa- diabético se basa en los mismos principios que el tra-
rente con una u otra clase de fármaco antihipertensivo, tamiento del ACV en la población general. La trombo-
en lo que se refiere a esta cuestión380,384. En el estudio lisis es un tratamiento efectivo para el ACV isquémico
HPS, el subgrupo de pacientes diabéticos (n = 5.963) cuando se instaura en la primeras 3-4 h del evento635.
fue asignado a tratamiento con 40 mg/día de simvasta- Disminuye la mortalidad y la discapacidad resultante
tina o al grupo placebo. La simvastatina redujo la inci- de infarto cerebral, pero se asocia con un mayor riesgo
dencia de ACV un 24%344. de hemorragia, y su uso y efectos en la diabetes está
El tratamiento antiplaquetario reduce la incidencia de siendo valorado en un registro de calidad (SITS-
ACV en los pacientes diabéticos y está indicado tanto MOST, [Link]).
para la prevención primaria como para la secundaria625. El tratamiento conservador del ACV consiste en una
La administración de dosis bajas de aspirina (75-250 estrecha vigilancia de las funciones vitales y en la op-
mg/día) será la opción inicial pero, en caso de intoleran- timización de la circulación y el metabolismo, incluido
cia, se administrarán 75 mg/día de clopidogrel438,613. En el control de la glucemia, en una planta especializa-
los pacientes con ACV recurrente se considerará el tra- da636. Debe iniciarse la rehabilitación neurológica y la
tamiento combinado de aspirina y dipiridamol626,627. La corrección de anomalías de forma precoz, como se de-
combinación de aspirina y clopidogrel se asoció con un talla en la sección sobre prevención del ACV, de este
aumento del riesgo de sangrado, sin ningún beneficio mismo apartado. Estudios recientes indican que el tra-
cardiovascular, según se informó en el estudio MATCH tamiento antihipertensivo precoz durante la fase aguda
(7.599 pacientes, el 68% de pacientes diabéticos)628. En del ACV puede ser beneficioso, pero en la actualidad
el estudio CHARISMA tampoco se demostraron benefi- se recomienda únicamente en caso de una presión arte-
cios evidentes con el tratamiento antiplaquetario a base rial muy alta (presión arterial sistólica > 220 mmHg
de aspirina y clopidogrel629. y/o presión arterial diastólica > 120 mmHg) y extre-
Debido a la alta incidencia inmediata de ACV tras mando el cuidado para no disminuir la presión hasta el
un episodio isquémico transitorio, se recomienda reali- punto en el que pudiese acentuar la isquemia, y no en
zar una estrecha vigilancia del paciente durante los 7 más del 25% en el primer día de tratamiento637.
42e Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64
 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

CUIDADOS INTENSIVOS daño cerebral severo652,653, los traumatismos654,655 y las

quemaduras mayores656.
Recomendación Clasea Nivelb
Control de la glucosa en sangre durante
El control estricto de la glucosa en sangre I B el tratamiento intensivo con insulina
con tratamiento intensivo con insulina
en el paciente crítico
disminuye la morbimortalidad del
paciente adulto con cirugía cardiaca. Un estudio de referencia realizado de forma pros-
El control estricto de la glucosa en sangre I A pectiva, aleatorizada y controlada en una gran pobla-
con tratamiento intensivo con insulina ción de pacientes ingresados en la UCI, principalmen-
disminuye la morbimortalidad del te tras una cirugía mayor o por complicaciones
paciente adulto con enfermedad crítica.
derivadas de ésta, demostró que del tratamiento inten-
Clase de recomendación.
a
sivo con insulina en el paciente crítico se derivan im-
Nivel de evidencia.
b
portantes beneficios clínicos445. En el grupo con trata-
miento con insulina convencional, únicamente la
hiperglucemia excesiva > 11,9 mmol/l (215 mg/dl) fue
Hiperglucemia y evolución del paciente crítico
tratada con insulina con el objeto de mantener la glu-
El estrés provocado por una enfermedad crítica oca- cemia entre 10,0 y 11,1 mmol/l (180-200 mg/dl). Con
siona alteraciones metabólicas y endocrinológicas. este protocolo se consiguieron mantener los valores
Con frecuencia se produce hiperglucemia debido a la medios de glucosa en sangre en cifras de aproximada-
resistencia a la insulina y a la producción acelerada de mente 8-9 mmol/l (150-160 mg/dl), es decir, dentro de
glucosa, conocida como «diabetes de estrés» o «diabe- la hiperglucemia. En el grupo de terapia intensiva con
tes traumática»638,639. En la fase aguda de una enfer- insulina se administró insulina a los pacientes con ob-
medad crítica, la producción de glucosa hepática se jeto de mantener la glucemia entre 4,4 y 6,1 mmol/l
estimula por una regulación al alza tanto de la gluco- (80-110 mg/dl), lográndose valores de glucemia de al-
neogénesis como de la glucogenolisis, aun cuando se rededor de 5-6 mmol/l (90-100 mg/dl), es decir, en
mantegan valores altos de insulina, que normalmente normoglucemia, sin que se produjese un riesgo detec-
inhiben estas rutas. En este proceso también tienen un table de efectos adversos causados por la hipogluce-
papel las concentraciones elevadas de glucagón, corti- mia. El control estricto de la glucosa sanguínea dismi-
sol, hormona del crecimiento, catecolaminas y citoci- nuyó llamativamente la mortalidad durante el ingreso
nas640-645. Además de la estimulación de la producción en la UCI, del 8,0 al 4,6% (una reducción del 43%).
de glucosa, contribuye a este estado hiperglucémico Este beneficio fue más pronunciado entre los pacientes
una deficiente captación periférica de glucosa mediada que requirieron cuidados intensivos durante más de 5
por la insulina. días, con una reducción de la mortalidad en la UCI del
Varios estudios recientes identifican claramente la 20,2 al 10,6% y una disminución de la mortalidad in-
hiperglucemia como un importante factor de riesgo trahospitalaria del 26,3 al 16,8%. Más del 60% de la
para estos pacientes en términos de morbimortalidad. población total fue incluida tras cirugía cardíaca. En
Un metaanálisis de pacientes con IM demostró una este subgrupo, el tratamiento intensivo con insulina re-
asociación fuerte y consistente entre el desarrollo de dujo la mortalidad en la UCI del 5,1 al 2,1%.
hiperglucemia de estrés y un mayor riesgo de morta- Además de salvar vidas, el tratamiento intensivo con
lidad intrahospitalaria e insuficiencia cardiaca con- insulina contribuyó a prevenir en gran manera distintas
gestiva o shock cardiogénico646. Incluso un aumento complicaciones asociadas con la enfermedad crítica,
discreto de las concentraciones de glucosa en ayunas como la polineuropatía del paciente crítico, las septi-
en pacientes con enfermedad coronaria que reciben cemias, la anemia y la insuficiencia renal aguda445.
una ICP ha demostrado guardar relación con un au- Además, los pacientes tuvieron una menor dependen-
mento sustancial del riesgo de muerte647. Además, la cia de la ventilación mecánica prolongada y los cuida-
concentración de glucosa de los pacientes en los que dos intensivos. Los beneficios clínicos de este trata-
se realiza una CABG parece ser un importante pre- miento se observaron también en la mayor parte de los
dictor del retraso en la extubación648. Un análisis re- subgrupos diagnósticos, entre ellos, los pacientes car-
trospectivo realizado en una población heterogénea diacos. En este subgrupo, un estudio de seguimiento
de pacientes críticos también mostró que incluso una mostró que el tratamiento intensivo con insulina tam-
hiperglucemia discreta se asocia con un aumento sus- bién mejoraba la evolución a largo plazo cuando se
tancial de la mortalidad hospitalaria649. Aproximada- mantuvo durante al menos 3 días en la UCI, mante-
mente el 30% de dichos pacientes había sido ingresa- niéndose el aumento de la supervivencia hasta 4 años
do en la UCI por motivos cardiacos. De la misma tras la aleatorización657. En especial, en los pacientes
forma, la hiperglucemia es un predictor de mayor con daño cerebral aislado, el tratamiento intensivo con
morbilidad y mortalidad tras el infarto cerebral651, el insulina ofreció protección al sistema nervioso central
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):525.e1-e64 43e
Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

TABLA 17. Estudios publicados sobre el tratamiento intensivo con insulina en el paciente crítico
Van den Berghe Van den Berghe
Referencia del estudio Krinsley660 Grey y Perdrizet661 Furnary et al662
et al445 et al659

Población Quirúrgica Médica Quirúrgica Quirúrgica Cirugía cardiaca en

/médica pacientes diabéticos
Número de pacientes 1.548 1.200/767a 1.600 61 4.864
Estudio aleatorizado Sí Sí No Sí No
Objetivos para los valores de glucosa < 6,1 < 6,1 < 7,8 < 6,7 < 8,3
Mortalidad ↓ ↓ ↓ ↓
Polineuropatía de las enfermedades críticas ↓
Bacteriemia/infecciones severas ↓ – – ↓
Insuficiencia renal aguda ↓ ↓ ↓
Transfusiones de sangre ↓ ↓
Duración de la ventilación mecánica ↓ ↓
Duración del ingreso ↓ ↓ ↓ ↓
Infección profunda en la incisión del esternón ↓
a
Efectos en la morbilidad en todos los pacientes según« intención de tratar» (n = 1.200); efectos en la morbilidad y en la mortalidad en todos los pacientes que re-
quirieron al menos 3 días en la UCC (n = 767).

y periférico frente a daños secundarios y mejoró la re- ce que la mayor supervivencia observada en el grupo
habilitación a largo plazo657. Es importante reseñar que con tratamiento intensivo de insulina obedeció al con-
el protocolo de control glucémico de Leuven, aplicado trol de la glucosa sanguínea y/o a los efectos metabóli-
con anterioridad a una población predominantemente cos de la insulina que acompañan al control estricto de
quirúrgica445, ha demostrado de manera reciente, en un la glucemia, y no a la dosis absoluta de insulina admi-
gran ensayo clínico aleatorizado y controlado, ser nistrada. La asociación entre mortalidad y dosis alta de
igualmente efectivo en una población de pacientes no insulina posiblemente se explica por una mayor resis-
quirúrgicos ingresados en la UCI659. En el grupo de tencia a la insulina en los pacientes más graves, que pre-
1.200 pacientes analizados según «intención de tra- sentan un mayor riesgo de muerte. El riesgo de muerte
tar», la morbilidad disminuyó significativamente, con mantuvo claramente una relación lineal con el grado de
una incidencia menor de daño renal de reciente desa- hiperglucemia, pero sin un valor de corte determinado
rrollo, retirada más temprana de la ventilación mecáni- por debajo del cual no se obtuviesen más beneficios665.
ca y un menor período hasta el alta de la UCI y el hos- Los pacientes que recibieron tratamiento convencional
pital. En el grupo analizado según «intención de con insulina y que desarrollaron hiperglucemia sola-
tratar», el tratamiento con insulina no modificó de for- mente moderada (6,1-8,3 mmol/l o 110-150 mg/dl) pre-
ma significativa la mortalidad (mortalidad intrahospi- sentaron un menor riesgo de muerte que los que presen-
talaria del 40,0 al 37,3%; p = 0,3). Este hecho no re- taron hiperglucemia severa (8,3-11,1 mmol/l o 150-200
sultó sorprendente, dado que el estudio no estaba mg/dl), mientras que presentaron un mayor riesgo de
diseñado con un poder estadístico suficiente para valo- muerte que los pacientes en los que se mantuvieron va-
rar el objetivo de la mortalidad. En el grupo de pacien- lores de glucosa < 6,1 mmol/l (110 mg/dl) con trata-
tes de larga estancia (al menos 3 días en la UCI), para miento intensivo de insulina. Hay otros datos que tam-
el que el estudio contaba con potencia estadística, el bién indican que la reducción de la mortalidad obedece
tratamiento intensivo con insulina redujo la mortalidad al control glucémico/metabólico, más que a las dosis
intrahospitalaria del 52,5% observado en el grupo de absolutas de insulina administrada649,666. El control es-
tratamiento convencional al 43,0% en el grupo de tra- tricto de la glucemia (< 6,1 mmol/l [110 mg/dl]] resultó
tamiento intensivo con insulina (p = 0,009) y disminu- igualmente crucial en la prevención de la polineuropa-
yó la morbilidad de forma todavía más llamativa. En la tía, la bacteriemia, la anemia y el fallo renal agudo del
tabla 17 se recogen de forma resumida los distintos paciente crítico665. Si bien resulta crucial evitar la hiper-
ensayos clínicos sobre el tratamiento intensivo con in- glucemia, es sorprendente que el hacerlo durante el pe-
sulina en el paciente crítico. ríodo relativamente corto del tratamiento intensivo del
paciente pueda prevenir el desarrollo de las complica-
ciones más temidas en el paciente crítico. Las células
Mecanismos subyacentes a la mejor
normales se autoprotegen de la hiperglucemia moderada
evolución asociada al tratamiento intensivo
mediante una regulación a la baja de los transportadores
con insulina
de glucosa667. Por otra parte, la hiperglucemia crónica
El análisis multivariable de regresión logística mostró origina complicaciones en los pacientes diabéticos en
que la hiperglucemia y una dosis alta de insulina se aso- una escala temporal mucho mayor que el período du-
cian con un alto riesgo de muerte665. De lo que se dedu- rante el que fue necesario prevenir complicaciones po-
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 Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

tencialmente letales durante los cuidados intensivos. TABLA 18. Costes médicos directos de los pacientes
Así, la hiperglucemia parece ser más tóxica de forma con diabetes de tipo 2 en ocho países europeos y
aguda en los pacientes críticos que en los pacientes dia- porcentaje de gastos sanitarios en los respectivos
béticos o en individuos sanos. En este proceso puede países (1998)
tener un papel la regulación al alza de la captación de Costes totales Costes Gastos
glucosa insulinodependiente, mediada por los transpor- País (en millones por paciente sanitarios
tadores de glucosa GLUT-1, GLUT-2 o GLUT-3, que de euros) (euros) (%)
ocasiona una sobrecarga de glucosa celular668. Parte de
Bélgica 1.094 3.295 6,7
la mejoría con el tratamiento intensivo de insulina po- Francia 3.983 3.064 3,2
dría, por tanto, explicarse por una prevención de la toxi- Alemania 12.438 3.576 6,3
cidad de la glucosa658,668-671. Sin embargo, es posible que Italia 5.783 3.346 7,4
otros efectos de la insulina contribuyan a la mejor evo- Holanda 444 1.889 1,6
lución observada668,669,671-673. España 1.958 1.305 4,4
Suecia 736 2.630 4,5
Reino Unido 2.608 2.214 3,4
ECONOMÍA SANITARIA Y DIABETES Todos los países 29.000 2.895 5,0
Tomada de Jonsson B706.
Recomendación Clase Nivel
a b

El tratamiento hipolipemiante es una forma I A

coste-efectiva de prevenir complicaciones.
Un control estricto de la hipertensión es I A paña y 3.576 € en Alemania. Además, el porcentaje
coste-efectivo. estimado del total de los costes sanitarios mostró una
importante variación entre países, lo que indica que,
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia. pese al intento de garantizar una metodología similar
en la recogida de datos, posiblemente hubo diferencias
en la forma en la que el estudio se desarrolló en los
distintos países. El menor valor correspondiente a Ho-
Estudios sobre el coste de la enfermedad
landa podría reflejar bajos costes, aunque con más pro-
La aproximación más frecuente a la hora de valorar babilidad representa un sesgo en los pacientes estudia-
el impacto de la diabetes son los estudios sobre el cos- dos y/o una estimación muy baja de la prevalencia de
te de la enfermedad, que tienen como objetivo calcular DM2. También las diferencias en la definición de gasto
el coste total asociado con una enfermedad679,680. El es- sanitario en los distintos países puede ser un factor que
tudio CODE 2706 se diseñó para estimar el coste sanita- cabe considerar al analizar las diferencias entre países.
rio total para los pacientes con DM2 en 8 países euro-
peos mediante una metodología común. Se incluyó a
El coste de las complicaciones
pacientes de Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Holan-
da, España, Suecia y Reino Unido. Este estudio utilizó Los resultados del estudio CODE-2 demuestran que
un diseño ascendente basado en la prevalencia, es de- el principal determinante de los costes en la diabetes
cir, en el que se incluyeron todos los costes sanitarios no es la enfermedad como tal o su tratamiento, sino las
implicados. Debido al alto impacto de las comorbilida- complicaciones originadas por ella. En dicho estudio,
des presentes en los pacientes con DM2, no es posible los pacientes incluidos fueron divididos en libres de
separar los recursos que son utilizados como conse- complicaciones, sólo con complicaciones microvascu-
cuencia directa de la diabetes o de las otras enferme- lares, sólo con complicaciones macrovasculares y con
dades asociadas. Sólo resulta factible realizar tal tarea complicaciones tanto microvasculares como macro-
con métodos epidemiológicos, comparando a pacien- vasculares. En los últimos 3 grupos, los costes relati-
tes diabéticos y no diabéticos. vos fueron 1,7; 2,0 y 3,5 veces mayores que los costes
Se extremaron las precauciones para asegurar la en los pacientes sin complicaciones707. El determinante
consistencia en aspectos como la recogida de datos, su fundamental del aumento de los costes fue el mayor
análisis y en el informe de resultados, de tal forma que gasto asociado con la hospitalización de los pacientes
este estudio constituye una oportunidad para realizar con complicaciones. Este hecho resulta natural, ya que
comparaciones entre distintos países. En la tabla 18 se los pacientes no son hospitalizados frecuentemente
muestra el coste total por país, el coste por paciente y como consecuencia de su diabetes, mientras que el de-
el porcentaje de los costes sanitarios correspondientes sarrollo de complicaciones macrovasculares, como el
a los pacientes diabéticos. infarto de miocardio, conlleva una hospitalización in-
El coste sanitario total de los pacientes diabéticos en mediata. Las hospitalizaciones constituyen también el
los países ascendió a 29.000 millones de euros. El cos- componente más importante del coste en el global de
te per cápita osciló entre 1.305 € por paciente en Es- la muestra, lo que confirma una vez más la importan-
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Rydén L. Guía de la SEC: diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

cia de las complicaciones. Resulta interesante resaltar 2. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other cate-
gories of glucose intolerance. National Diabetes Data Group.
que la medicación cardiovascular constituye la catego- Diabetes. 1979;28:1039-57.
ría individual más importante de medicamentos y re- 3. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus, World Health
presenta aproximadamente un tercio del total de los Organization. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus Se-
costes farmacológicos. Todo ello supone más que el cond Report. Geneva: World Health Organization; 1980.
coste conjunto de la insulina y los antidiabéticos ora- 4. WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of
diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and
les. classification of diabetes mellitus. Report no. 99.2. Geneva:
Es importante reseñar que el estudio CODE-2, al in- World Health Organisation; 1999.
cluir únicamente los costes sanitarios directos, sólo re- 5. WHO Study Group on Diabetes Mellitus, World Health Organi-
coge una parte del coste global de la diabetes. Las pér- zation. Diabetes mellitus report of a WHO Study Group. Gene-
didas en productividad originadas por baja laboral, la va: World Health Organization; 1985.
6. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and
jubilación precoz y la mortalidad anticipada también Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:
conllevan un alto coste. En aquellos estudios en los 1183-97.
que se ha considerado este componente, se calcula que 7. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R,
supone hasta un 50% del total de los costes696,697. et al. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus.
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El control lipídico con estatinas en pacientes diabé- 9. Laakso M, Pyorala K. Age of onset and type of diabetes. Diabe-
ticos ha sido estudiado en varios ensayos clínicos. En tes Care. 1985;8:114-7.
un subgrupo del estudio 4S, la relación coste-efectivi- 10. Gottsater A, Landin-Olsson M, Fernlund P, Lernmark A,
Sundkvist G. Beta-cell function in relation to islet cell antibo-
dad de tratar a pacientes diabéticos con 20-40 mg de dies during the first 3 yr after clinical diagnosis of diabetes in
simvastatina resultó estar muy por debajo de los valo- type II diabetic patients. Diabetes Care. 1993;16:902-10.
res de corte requeridos para ser un tratamiento coste- 11. Tuomilehto J, Zimmet P, Mackay IR, Koskela P, Vidgren G,
efectivo708. También se incluyó a pacientes diabéticos Toivanen L, et al. Antibodies to glutamic acid decarboxylase as
predictors of insulindependent diabetes mellitus before clinical
en el HPS, lo que indica un cociente de coste-efectivi-
onset of disease. Lancet. 1994;343:1383-5.
dad aceptable para pacientes con este nivel de ries- 12. Bruce DG, Chisholm DJ, Storlien LH, Kraegen EW. Physiolo-
go709. Un aspecto importante que cabe recordar en re- gical importance of deficiency in early prandial insulin secre-
lación con estos estudios es que, en ellos, el coste de tion in non-insulindependent diabetes. Diabetes. 1988;37:736-
la simvastatina correspondía al del fármaco antes de 44.
13. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the
que expirase la patente. Desde entonces, el precio dis- incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:1862-8.
minuyó sustancialmente, lo que hace suponer que el 14. The DECODE Study Group. Age-and sex-specific prevalences
uso de las estatinas en los diabéticos es coste-efectivo of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European co-
en la prevención secundaria y que se asocia con co- horts. Diabetes Care. 2003;26:61-9.
cientes de coste-efectividad muy bajos en la preven- 15. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and cardiovas-
cular mortality: comparison of fasting and two-hour diagnostic
ción primaria. criteria. Arch Intern Med. 2001;161:397-405.
Otro enfoque de la prevención de complicaciones 16. Ceriello A, Hanefeld M, Leiter L, Monnier L, Moses A, Owens
macrovasculares es el control de la presión arterial. D, et al. Postprandial glucose regulation and diabetic complica-
Esta aproximación ha sido objeto de estudio como par- tions. Arch Intern Med. 2004;164:2090-5.
te del UKPDS, en el que se estudió el efecto de un 17. Ward WK, Beard JC, Halter JB, Pfeifer MA, Porte D Jr. Pat-
hophysiology of insulin secretion in non-insulin-dependent dia-
control estricto de la presión arterial con bloqueadores betes mellitus. Diabetes Care. 1984;7:491-502.
beta e IECA. Un reciente análisis de coste-efectividad 18. Pecoraro RE, Chen MS, Porte D Jr. Glycosylated hemoglobin
señaló que esta estrategia terapéutica se asociaba con and fasting plasma glucose in the assessment of outpatient gly-
cocientes de coste-efectividad muy bajos711. caemic control in NIDDM. Diabetes Care. 1982;5:592-9.
En conclusión, los costes asociados con la diabetes 19. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality:
comparison of WHO and American Diabetes Association diag-
constituyen una parte considerable de los recursos sani- nostic criteria. Lancet. 1999;354:617-21.
tarios empleados en Europa. Dado que el determinante 20. The DECODE Study Group. Is the current definition for diabe-
más importantes del coste son las complicaciones deri- tes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular
vadas de la enfermedad, resulta esencial realizar un tra- and noncardiovascular diseases? Diabetes Care. 2003;26:688-
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