UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

UNIVERSIDAD DA VINICI
SEDE COATEPQUE
FACTULTAD DE ENFERMERIA Y CIENCIAS
DEL CUIDADO DE LA SALUD.
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.

PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA.

Estudiante: Lourdes Marisol De León López

Docente de práctica: Lic. José Filiberto Fuentes Pérez
No. de carne: 201901294
Pasantía en áreas críticas y de emergencia
Noveno semestre Licenciatura en enfermería

HOSPITAL NACIONAL, DE MALACATÁN.

 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

Introducción
El proceso de enfermería es un método sistemático que permite brindar cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados apoyándose
en un modelo científico realizado por un proceso de enfermería. Es un método para
ejecutar cuidados individualizados de acuerdo con el enfoque básico que cada
persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o
potencial de salud. Es una herramienta fundamental para estar preparados y actuar
de manera organizada y efectiva ante cualquier eventualidad que pueda poner en
peligro la seguridad del paciente. El proceso de enfermería consta de cinco pasos
valoración, diagnostico, planificación ejecución y evaluaciones de forma dinámica y
sistematizada de brindar cuidados de enfermería.
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

JUSTIFICACION.
La aplicación del P.A.E. es de vital importancia para mantener el continuo de salud
en las personas familias o comunidades ya que este sistema metodológico de
atención y asistencia permite identificar Y tratar de forma integral las necesidades
de una persona con el fin de mantener un continuo de salud y así promover el
autocuidado con el cual se pretende ayudar mediante los cuidados de enfermería a
mejorar el estado de salud comunidad y prevenir las posibles complicaciones de los
pacientes. Las personas que viven en un estado de salud en decadencia
probablemente tengan un cierto grado de dependencia de alguna otra que le pueda
ayudar a realizar todas aquellas actividades que realizaría si estuviesen condiciones
para hacerlo. Comúnmente las personas que padecen de alguna enfermedad no
tienen los más mínimos conocimientos acerca de la enfermedad que los afecta.
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

OBJETIVOS

Objetivo general

Priorizar acciones que beneficien el estado de salud del paciente y satisfacer las
necesidades básicas del mismo Para poder brindar una orientación con información
que será Útil para realizar correctamente el proceso

Objetivos específicos

 Valorar el estado de salud del paciente a través de los métodos de

recolección de datos

 Deducir diagnósticos verídicos a través de la utilización de datos previamente

recolectados y analizados

 Realizar plan de acciones de enfermería plan de atención de acuerdo a

diagnósticos y necesidades del paciente utilizando principios científicos y
toda la fundamentación científica verídica para contribuir a la pronta
recuperación del paciente.
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

ANAMNESIS DE ENFERMERÍA
RESPONSABLE: Lourdes De León Fecha: 15/06/2024
P NOMBRE DEL PACIENTE: Catalina López Pérez
E FECHA DE NACIMIENTO:
R EDAD: 81 años
F
SEXO: Femenina
I
L ESTADO CIVIL: Viuda
RELIGIÓN: Evangélica
D CONDICION ECONOMICA: Media
E OCUPACIÓN: Ama de casa
L FUENTE DE INGRESO: Hijos
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: La cumbre san pablo San Marcos
P
ESCOLARIDAD: 2do primaria LEER: Si ESCRIBIR: Si
C
T TELEFONO:57415531
E SEGURO IGSS: No

P
DIAGNOSTICOMEDICO: Shock séptico, EPOC sobre infectado, derrame pleural, neumonía.
E
R
C
ANTECEDENTE QX: No refiere
E
P
C
I ANTECEDENTES FAMILIARES: DM2 HTA hace 20 años
O
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: Amlodipino 10mg
N

PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria de 4 horas de evolución

D
E HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD: Familiar de la paciente refiere que hace
aproximadamente 4 horas inicia con dificultad para respirar por lo que decide aplicar
medicamento en spray de cual no recuerda el nombre, pero las molestias son continuas por
L lo que decide consular inmediatamente.
A
RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS:
(EXAMENES ESPECIALES, EXAMENES DE LABORATORIO. Gases arteriales hematología,
S creatinina, química sanguínea, electrólitos, glucosa.
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

A TRATAMIENTO MEDICO. Metoclopramida 10mg

L
U Dipirona 1gr. IV
D Ambroxol amp. IV Dipirona 1gr.
Gluconato de calcio 1gr.
Metilprednisolona 40mg IV

C HABITO DEL GUSTO

O FUMAR: Si: X No:
N ALCOHOL: Si: X No:
T BAÑO: Si: X No:
R LAVADO DE CABELLO: Si: X No:
O LAVADO DE DIENTES: Si: X No:
L
AMBIENTE:
TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR Y SERVICIOS BÁSICOS: Casa de block techo de
lamina baño lavable
CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO (QUIEN HACE) Antes de que me enfermara
trabajaba haciendo costuras y pastelitos.
AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA: La parte de atrás de la casa tienen un jardín
con un parqueo para diversión cuenta con un ambiente muy agradable a la par viven 3
vecinos.

N
PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS:
U
T DATOS ANTROPOMÉTRICOS: Peso: 108.9 kg: 49.5 talla: 1.54
R
I ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 20.8
C HABITO ALIMENTICIO:
I
O Desayuno: Frijoles con huevo y gaseosa
N
A Almuerzo: Pollo dorado con ensalada de verdura y coca cola
L
Cena: Café con pan

M TIPO DE DIETA: Enteral

E
T DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER: SI x NO
A
B DIFICULTAD EN LA DEGLUCION: SI X NO
O
L CAMBIO EN EL APETITO: SI x NO
O
G CAMBIO RECIENTE EN EL PESO: SI x NO
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

I
C ESTADOS DE CAVIDAD ORAL:
O LESIONES: Ninguna
PROTESIS DENTAL: Ninguna
OTROS

ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA: Con buena higiene personal

ESTADO CUTÁNEO

TEMPERATURA: 37.5 ⁰ ç
ESTADO DE LA PIEL: Deshidratada
ESTADO DE CABELLO Y UÑAS: Limpio

E APARATO DIGESTIVO.
L
DEPOSICIONES AL DÍA: 6 ESTREÑIMIENTO: No DIARREA: No
I
M CARACTERISTICA DE LA EVACUACION: Normal
I
N
A APARATO URINARIO.
C
MICCIONES AL DÍA: 7 Micciones
I
Ó CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA: Normal
N

A
LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA
C
T CAPACIDAD DE ACTIVIDAD/ EJERCICIO
COMER / BEBER: 3 1= Independiente. 2= Dispositivos De Ayuda
I
3= Ayuda De Personas. 4=Ayuda De Persona
V
BAÑARSE SOLO: 3 O Material. 5= Dependiente /Incapacidad.
I
D VESTIRSE / ASICALARSE: 3 1 2 3 4 5
Comer/beber . X
E MOVILIDAD EN LA CAMA: 3 Bañarse . X
J Vestirse . X
E TRASLADO: 4 Movilidad en la cama . X
R
Traslado . X
C DEAMBULACION: 3
De ambulación . X
I
Subir escalera X
C OTROS. Reposo semi fowler
I
O NINGUNO
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

FATIGA

INICIO: Disnea costante

FACTORES ASOCIADOS: EPOC

FACTORES AGRAVANTES: Derrame pleural

FACTORES MITIGANTES: Ninguno

ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS: Familiar comenta que la paciente se levanta a las 6:00
a.m. a preparar su desayuno en las tardes vendía sus pastelitos en su casa, después se
ocupaba en costurar.

ACTIVIDADES DE RECREACION: Ninguno

REPOSO HABITOS DE SUEÑO

Y HORARIO: se despierta 6 am durarme 11 pm
DIFICULTAD CON EL SUEÑO: si
SUEÑO
POR QUE: Fiebre Y dolor

C
O NIVEL DE CONCIENCIA: INCONSCIENTES (Durmiendo)
G
N DETERIORO VISUAL: Normal
O DETERIORO AUDITIVO: Normal
C DETERIORO DE POSTURA Y MOVIMIENTO CORPORAL: semi fowler
I
T DETERIORO DEL GUSTO:
I DETERIOTO DEL TACTO: Normal
V DETERIORO DEL OLFATO: Normal
O
DETERIORO DE REFLEJOS: Normal
P
E SISTEMA NEUROLOGICO
R
C
E MALESTAR: Disnea fiebre
P DOLOR: si
T
I DURACION: constante
V LOCALIZACION: Extremidades
o FACTORES ASOCIADOS: Neumonía EPOC
FACTORES MITIGANTES: ninguna
FACTORES AGRAVANTES: HTA derrame pleural
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

COMO SE DESCRIBE ASI MISMO: Una persona colaborador e inteligente

A ESTADO EMOCIONAL: últimamente se presentó con baja autoestima.
U
T
O
P
E HA HABIDO CAMBIO EN SU CUERPO EN LAS
R
ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR DESDE QUE COMENZO LA ENFERMEDAD.
C
E Estado nutricional tiene un bajo peso según edad-
P
T QUE PIENSA DEL PRESENTE Y DEL FUTURO EN SU VIDA. Le pide mucho a Dios para que se
I
V recupere muy pronto.
O

R COMUNICACIÓN ESTADO DEL HABLA

O NORMAL x DISARTRIA AFASIA
L COMPRENDE EL IDIOMA SI
HABLA OTRO IDIOMA NO
Y DIFICULTADES DE HABLA NO
COMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA RELACION CON SU FAMILIA, AMIGOS Y
R
COMPANEROS DE TRABAJO No refiere
E
L CUALES SON SUS RESPONSABILIDADES EN EL HOGAR Ama de casa
A
C
I
O
N
E
S
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

S APARATO REPRODUCTOR
E
X
U PROBLEMAS MENSTRUALES: Amenorrea
A
L
I ULTIMA FECHA DE MENSTRUACION: No refiere
D
A
D ULTIMO PAPANICOLAOU: No refiere
Y
EXAMEN MENSUAL DE AUTOEXPLORACION DE MAMA: No refiere
R
E CAMBIOS O PROBLEMAS EN SUS RELACIONES SEXUALES: No refiere
P
R
O
D
U
C
C
I
O
N
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

V ¿ES IMPORTANTE LA PRACTICA RELIGIOSA EN SU VIDA? Si

A
L
O ¿CÓMO PRACTICA LA RELIGIÓN: Asiste a la iglesia cada domingo
R
E ¿QUÉ ES IMPORTANTE PAR USTED EN LA VIDA? Mis hijos
S
CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL: Si
C
R
E
E
N
C
I
A
S

T SUBJETIVO OBJETIVO
O
L TOMA DE DECISIÓN
A E ASISITIDA INDEPENDIENTE x
F R
R A
O N ¿HA TENIDO SITUACIONES DIFÍFICILES ULTIMAMENTE? Si su estabilidad de salud
N C es muy crítica.
T I
A A
M
I A ¿QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESTAS SITUACIONES? Triste por su
E L
salud.
N
T E
O S
T
R ¿COMO HAN ENFRENTADO ESTA SITUACIÓN? Con la ayuda de Dios y el apoyo de
E mi familia.
S
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

FICHA DE EXAMEN FISICO

NO.___1___
A. Historia Clínica
1. Datos Generales.
2. Nombre Completo: Catalina López Pérez
3. Dirección: La cumbre san pablo San Marcos
4. Sexo: Femenina Edad: 81

B. Examen Físico:
1. Peso: 108.9 Talla: 1.54
2. Signos Vitales. P/A: 170/90 FR: 18 FC: 90X Temp: 37.5 ⁰ ç

a. Piel: Morena seca con edema

b. Cabeza: Simétrico móvil cefalea
c. Ojos: pupilas normales con buen reflejo
d. Oídos: Tímpano normal
e. Nariz y Senos: Mucosa seca
f. Boca y Faringe: Normales
g. Cuello: Móvil en todas las direcciones y no se palpación ganglios linfáticos
h. Tórax y Pulmones: Simétricos y expandibles
i. Mamas y Axilas: Sin dolor al palpar axilas con poca higiene
j. Corazón: Rítmico no taquicárdico sin soplos
k. Abdomen: Blando depreciables ruidos gastrointestinales normales.
l. llenado capilar: menor de 3 seg.

l. Genitales y recto (femenino)

 Vulva: Normal
 Vagina: Normal
 Útero: Normal
 Molestias: Ninguna
 Brazos y Piernas: Normales simétricos

N. Sistema Músculo Esquelético: NORMAL

O. Examen Neurológico:
 Motor: Responde a estímulos
 Reflejos: Normales
Estado Mental: INCONSCIENTES (Durmiendo)
p. Observaciones: Paciente en criticas condiciones bajo ventilación mecánica con cuidado de
sonda Foley y SNG ingesta y excreta glucometría cada 8 horas vendaje de miembros
superiores.
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

ANÁLISIS DE DATOS

Datos objetivos Datos subjetivos

HTA
DM2 Toma tratamiento para la presión.
EPOC Disnea
NEUMONIA Mucosa seca
SHOCK SEPTICO Fiebre dolor
INCONSCIENTES (Durmiendo)
Deterioro de la piel con edema
Fragilidad en ambas piernas
Estado de ánimo: baja autoestima
Dieta: Enteral
Peso: 108.9
P/A: 170/90
FR: 18
FC: 90X
Temp: 37.5 ⁰ ç
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

LISTADO DE PROBLEMAS
 DM2 HTA de hace 20 años
 DX medico EPOC neumonía
Shock séptico
 Bajo de peso según edad
 Disnea
 Dolor
 Fiebre
 Baja autoestima
 Fragilidad en ambas piernas
 Periodos de sueño largos
 Mucosa seca
 Deshidrata

PERCEPCION DEL PACIENTE

AYUDA NO AYUDA
 Apoyo en su mi familia (hijos)  Periodos de sueños largo

 Responde a estímulos  Estado ánimo: Triste

 Creencia religiosa  Limitaciones en actividades
 Economía. Media  Cambio de apetito
 Toma tratamiento para la HTA  Dificultad en la deglución
 (amlodipino 10mg)  Consumo de bebidas gaseosa
 Habito de fumar
 Mala alimentación
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

PREORIZACIÓN DE PROBLEMAS.

 DM2 HTA de hace 20 años

 Bajo de peso según edad
 Disnea
 Dolor
 Fiebre
 Deshidratación

VALORACIÓN:
Gracias a la colaboración e información brindada por el familiar del paciente, se logra
recolectar los de datos necesarios para realizar la etapa de la valoración.

DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
Analizando el listo de priorización de problemas, se logró realizar 3 diagnósticos de
enfermería médiate la aplicación de la NANDA.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Las intervenciones dirigidas al paciente fueron basadas según los 3 diagnósticos de
enfermería para mejorar el estado de salud.

EVALUACIÓN
Las inversiones aplicadas a la paciente fueron evaluadas parcialmente logradas.
 UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

CONCLUSIÓN.
La práctica avanzada de enfermería (PAE) es fundamental para mejorar la calidad
de la atención a los pacientes. A través de la evaluación exhaustiva, diagnóstico
preciso, planificación individualizada, implementación eficaz y evaluación continua,
los enfermeros pueden brindar atención de alta calidad que cumpla con las
necesidades y preferencias únicas de cada paciente. La PAE también permite a los
enfermeros desempeñar un papel más activo en la toma de decisiones clínicas,
colaborando estrechamente con otros miembros del equipo de salud y utilizando
evidencia científica para respaldar sus intervenciones. En resumen, la PAE es una
herramienta poderosa que permite a los enfermeros brindar una atención de
excelencia, promoviendo la mejora continua en la calidad de la atención y
contribuyendo al bienestar del paciente