PRONO.
27 de marzo (clase 3)
La posición prono (PP) ha sido usada desde hace décadas para mejorar la oxigenación en
pacientes que requieren soporte ventilatorio para el manejo del SDRA.
¿Qué es la posición prono? esa ------
Esa foto fue sacada en periodo de pandemia,
entendemos que son pacientes con distrés y que
probablemente sean del grupo de los más
graves, que les cuesta mucho más revertir la
hipoxemia y por lo tanto ya pasó por la
estrategia inicial protectora, bloqueo
neuromuscular y aun así no revierte, entonces,
solo queda la tercera línea que es el prono.
Este tipo de pacientes tiene una mortalidad muy alta (40%).
En quienes aplicamos la posición prono?
Pacientes que tengan PA/FIO2 menor a 150. Estamos hablando de los pacientes que están
de la mitad hacia abajo, recordar que de 300 a 200 es leve, de 200 a 100 es moderado y
bajo a 100 es severo, entonces aquí estamos como en la mitad más mala.
Efectos fisiológicos
Gravedad
Si nosotros tomamos esta imagen (una ilustración de un scanner) y dividimos
imaginariamente (línea azul punteada) el tórax podemos ver que desde el punto de vista del
volumen de parque quita pulmonar el 38%-40% está para arriba (hacia anterior) y el 60%
está abajo. Entonces nosotros tenemos más pulmón por atrás que por delante. Ahora los
pasamos a prono (imagen lado derecho) y con el corazón hacia abajo, entonces ahora el
mayor porcentaje está hacia arriba, solo dándolo vuelta.
“Sponge lung” “baby lung”
el edema que vemos no es un edema que sea fijo, sino que se deja influenciar por la
gravedad, si tenemos un paciente en supino el edema se va a concentrar en la zona
posterior del torax (donde hay mayor masa pulmonar) pero si damos vuelta a este paciente
el edema se va hacia anterior (donde hay menos masa) por lo tanto dejó un plumón con
mas espacio para hacer ventilación, si vuelvo al paciente a supino el edema se mueve de
nuevo, porque como dijimos es móvil.
→Distribución de la ventilación
Otras diferencias que tenemos en supino vs. prono.
Esta ilustración nos muestra lo qué pasa en la capacidad residual funcional, acá tenemos
los alveolos. Recordemos que los alveolos se dejan influenciar por la presion sobre
impuesta, es decir, el alveolo que esta mas abajo tiene mucha mas presion que el que esta
arriba, ademas de eso tenemos el peso del corazón que también comprime, y sumado a
eso tenemos todo el contenido abdominal que tambien en un vector hacia arriba, por lo
tanto toda esa zona esa sometida a gran presion, con mucha tendencia al colapso, ahora, si
damos vuelta al paciente, hacemos que el corazón ya no me moleste y ademas de eso el
abdomen tampoco esta generando tanta presión, ahora el vector cambió y es un vector más
de descompresión (con vector se refiere a la flechita).
Gravedad
PESO DEL PULMÓN Y MEDIASTINO
Todo el peso del pulmón(?) está
ejerciendo su fuerza en este
segmento (la partecita celeste)
recuerden que son alvéolos que son
inestables, entonces si a esta zona le
sumamos un poco de presión extra
por el peso del corazón pueden
colapsar mucho más fácil.
Si lo damos vuelta, el peso que
genera el corazón comprime una
zona mucho más pequeñita y si llega a colapsar es una zona bastante menor a si estuviera
en supino.
Dar vuelta al paciente y que mejore su oxigenación no es magia sino que es fisiologia
aplicada.
Heterogeneidad de la ventilación
Este estudio tomó a 6 voluntarios sanos y los hacían ventilar, mediante imágenes vieron las
capacidades de deformación y las graficaron.
- Cuando estamos en supino/prono vamos a hablar de dos zonas, dependendiente no
dependiente, la zona dependiente es la que está abajo porque se deja influenciar por
la gravedad y la zona no dependiente es la que está arriba.
- En el eje y, lo que está hacia el cero es lo que está más en la zona dependiente de
gravedad.
Aquí estamos viendo la homogeneidad de la ventilación en todo el segmento pulmonar,
desde la zona más baja (z. dependiente) a la zona no dependiente de gravedad.
Los círculos grafican ventilación alveolar ml/minuto x ml de tejido, básicamente lo que dice
este gráfico es que cuando el paciente está en supino (recordar que son pctes sanos) las
zonas que están dorsales (las que están más pegadas a la cama) tienen una gran
deformación y ventilación, aprox 3,5 ml/min, a comparación de las zonas que están más
hacia anterior que tiene 2 ml/min, entonces, podemos decir que es heterogéneo, ya que se
ventila una zona más que otra.
Cuando a este mismo sujeto le decimos que se ponga de guata la zona dependiente ahora
va a ser el pecho ya que está mirando hacia abajo. Si vemos la ventilación en esta zona
vemos qué hay alrededor de 2-2,5 ml/min por ml de tejido, pero el tema aquí es la
uniformidad, la deformidad es más pareja, no hay zonas que se deformen grande y otras
que se deformen poco, sino que uniformemente se deforma con una ventilación de
alrededor 2 ml/min.
En resumen, el solo hecho de cambiar la posición cambia la heterogeneidad de la
ventilación. En supino es más heterogéneo y en prono se homogeneiza.
Esta tabla muestra lo mismo que el estudio anterior solo que en datos, además de eso, dice
que si evalúan el volumen del gas en una rebanada del pulmón, en supino tenían 141 ml y
en prono 165, lo que dice que al parecer ganaron volumen, un pseudo-reclutamiento
pulmonar y solamente por cambiar de posición.
Protección pulmonar en prono
Este otro estudio está hecho en pulmones de perritos 😭 y lo que hicieron es darle
ventilación injuriosa (una ventilación que sabemos que va a hacer daño).
Les pusieron una ventilación que sea dañina, a unos los pusieron en supino y a otros en
prono y compararon que tanta protección pulmonar se hace en supino y en prono.
El gráfico de arriba muestra el peso húmedo y el peso seco del pulmón [pesan los pulmones
al sacarlos y luego los deshidratan en un horno y los vuelven a pesar] esto para ver la
cantidad de agua que tenía, es decir la cantidad de edema. La relación de peso húmedo y
peso seco se divide en zona dependiente y no dependiente y las barras blancas son los
perros en prono y las grises en supino. Lo que vemos e qué hay un aumento significativo
del agua, del peso del pulmón, o sea significa que los perros en supino se dañaron mucho
más con la misma estrategia ventilatoria injuriosa, es decir, solamente por darlos vueltas
tenían más edema pulmonar.
Aparte de eso evaluaron los score histológico [sacaron cortes y los tiñeron con hematoxilina
eosina y se evalúan el daño de acuerdo a un score de daño histológico], y lo que esto
demostró es que tanto en la zona dependiente, no dependiente y la global los perros que
estaban en supino tenían mayor daño, además en las imágenes se puede ver qué hay una
que está más roja (no se a cual se refiere perdón djkhfd pero creo que es la de abajo en
supino) y esto se puede explicar porque el gran volumen que tenía se distribuye de forma
muy heterogénea por lo que ciertas zonas recibian mucha deformación y otras no tanto a
diferencia del prono que si bien tenían una gran deformación esta era más pareja.
Relación V/Q
Si en estos mismos animales evaluaban la
distensibilidad del sistema, fíjense cómo se
comportaba en el transcurso del experimento
desde el baseline hasta el tiempo 6. Los que
están en supino (negros) tienen mucha mas baja
distensibilidad que en prono (gris), o sea no solo
el score histológico y el peso pulmonar sino que
la mecánica del sistema respiratorio estaba
mucho mas alterada cuando los perritos estaban
en supino
Aquí seguimos con el mismo estudio pero lo
que muestra es la relación v/q con las
imágenes, entonces si vemos de abajo hacia
arriba (zona dependiente y no dependiente) en
supino la distribución mira hacia la derecha, es
decir zonas v/q muy elevadas [recordar que el
v/q ideal es 1] mientras que en prono estos
voluntarios sanos tienen zonas v/q bastante
cercanas a uno de manera global, por lo tanto
no solo se homogeneiza la deformación
pulmonar sino que también hace un match
entre ventilación perfusión mucho mejor.
Esta imagen es media enredada dice el profe…
Este estudio es en cerdos y lo que hicieron los investigadores es ver las fracciones de
perfusión y con eso podían ver las zonas sin shunt y con shunt, esto lo vieron en supino y
en prono, además esto lo vieron por regiones de interés (ROI).
De la mitad a la izquierda es supino y a la derecha es prono, las barras en rosado son
zonas en cortocircuito (shunt) y en celeste son las barras sin cortocircuito. Lo más abajo es
la zona dependiente y los más arriba es la zona no dependiente de gravedad, es decir el
chanchito esa acostao y dividen las zonas de interés y las van a analizar eso es lo que nos
demuestra cada barra. Si sumamos todas las barras independiente del color debería dar el
100%.
Lo que vemos es que la barrita como tal (creo que se refiere a la de mas abajo) representa
el 12% del global, pero que de ese 12% un 91% es shunt y solo el 8% restante esta con
ventilación y perfusión.
Si nos vamos más hacia arriba vemos qué hay mucho menos cortocircuito pulmonar, pero el
problema es que la perfusión hacia arriba también disminuye (el largo de la barra nos dice
cuántos vasos sanguíneos hay y por tanto cuánta perfusión hay), entonces nos dice que la
mayor perfusión la tengo en la zona dependiente.
Ahora si damos vuelta al chanchito qué pasa, primero vemos que las barras más largas ya
no están abajo sino que están arriba pero su largo se mantiene igual, es decir, la perfusión
es independiente de la gravedad, siempre está por la espalda.
Como la mayor perfusión siempre está por dorsal, qué pasa cuando doy vuelta al paciente,
la ventilación es “abre” en la zona dorsal que es donde aparte tengo mayor volumen de
pulmón, entonces estoy favoreciendo la ventilación en la zona donde hay mejor perfusión,
por lo tanto hago conversar a la ventilación y la perfusión lo que hace que mejore el
intercambio gaseoso, aumenta la oxigenación y mejoran los niveles de CO2 (?) no le
entendí bien eso último.
Entonces si comparamos en supino vemos grandes barras rosadas (shunt) mientras que en
prono son mucho más pequeñas y predominan las zonas sin Shunt.
Aquí lo que dice de nuevo es que la perfusión es independiente de la gravedad, siempre
está en la espalda y si lo damos vuelta favorecemos la ventilación de la zona dorsal y cómo
está zona está mejor perfundida mejora la oxigenación. Es por esto que, por ejemplo, a los
pacientes que tienen una PaFi de 120 lo das vuelta y le sube 50 puntos.
Nosotros no somos como el triángulo que aparece ahí sino que es como una caja que está
sometida a distintas presiones, entonces, la gravedad nos afecta de forma diferente,
Esto es lo qué pasa en un lapso de tiempo al darlo vuelta, por ejemplo en un edema,
cuando lo damos vuelta no es que instantáneamente vaya a mejorar sino que tiene que
pasar un tiempo, entonces, al inicio se tiene poca ventilación por dorsal pero con el tiempo
va mejorando, pero qué pasa con el color rojo (el color rojo muestra donde hay más flujo de
sangre), siempre es bueno arriba, o abajo si está en posición supino.
Aquí hay otro estudio que muestra una evaluación de scanner, meten un paciente al
scanner y lo analizan en distintas condiciones. Al paciente lo van a tener tanto en supino
como en prono con un PEEP de 5 y con PEEP de 15, es decir, con baja presión al final de
la espiración y con alta presión al final de la espiración.
Las barras que se ven a la izquierda muestra cómo se comporta el aire.
HIT= tejido hiperinflado
WAT= tejido bien aireado
PAT= tejido parcialmente aireado
NAT= tejido no aireado
Sirve por ejemplo en caso de que estemos metiendo presión al sistema para saber si es que
estamos disminuyendo el tejido no aireado o estamos hiperinflando otra zona del tejido.
En el gráfico del lado derecho vemos tejido no aireado en gramos (la unidad de medida del
scanner se puede pasar a gramos mediante una fórmula, la que asocia el peso con la
densidad que se puede ver en el scanner, un tejido más denso pesa más porque es más
cercano al agua, mientras que un tejido menos denso es más cercano al aire) y evaluando
estrategias, supino vs prono. Si nos fijamos en el PEEP de 5 vemos que el tejido pulmonar
pesa menos en prono que en supino, es mas liviano por tanto, podemos decir qué hay más
aire, lo que significa que se ganó tejido aireado. Esto se ve porque la barra negra (supino)
muestra 500 gramos de tejido no aireado mientras que en prono (barra gris) solo 400
gramos. Esto nos indica que el prono per se es una maniobra de reclutamiento pulmonar.
Este es un estudio de 2001, en e eje y esta la PaFi y en el eje por están los días de estudio.
Se ve que la PaFi sube y baja a cada rato, esto es por que cambian al paciente de supino
prono a cada rato. Hay casos de pacientes que a veces tienen 3 o 4 ciclos de prono porque
no se puede tener siempre en prono entonces se va cambiando. Lo quiere el profe que se
nos quede de este gráfico es como mejora el V/Q y como baja de acuerdo a la posición.
- La evidencia del uso de prono no es algo nuevo, pero hace 20 años aprox. muchos
estudios que se hicieron comparando supino vs prono no presentaban mayor
diferencia, es decir casi no se demostraba su eficacia, fue en 2013 que un loquito lo
demostró. El profe dice que la diferencia entre estos estudios es la forma de aplicar
la estrategia del prono, lo que hizo diferente este señor es la dosis que aplicaba, el
tiempo que se le colocaba en prono. Los puso al menos 16 horas en prono y ahí sí
vio diferencia porque los otros los dejaban 6 horas aprox entonces no se alcanzaba
a ver la diferencia.
- Ahora incluso se esta haciendo algo que se llama prono prolongado y hay pacientes
que pasan 3 días en prono
- El prono dentro de todo igual tiene sus efectos adversos porque hay que tener en
cuenta que está con un tubo endotraqueal mirando para abajo, moviéndolo cada 2
horas, hay riesgo de UPP, edema, problemas en los ojos.
- Para hacerlo se necesita de todo un equipo porque sin importar lo flaco que sea el
paciente se necesita al menos de 5 personas para pasarlo a prono y o hasta 7 si es
una persona más pesada.
Recomendaciones
• Proteger áreas más expuestas a lesiones: caderas, rodillas,
hombros y cara.
• Una vez pronado el paciente revaluar el nivel de PEEP
requerido.
• PP idealmente mantener desde 16 a 20 hrs. Durante este tiempo
alternar posiciones (postura del nadador). Estas son recomendaciones del 2016,
actualmente se deja un poco más de tiempo.
• Considerar Prono extendido
Eventos Adversos
• Extubación accidental
• PCR. Es un efecto adverso porque en esa posicion no se puede hacer RCP
• Paro cardiaco o sostenida bradicardia ( 30 lpm)
• Hipotensión (< 60 mmHg ) sostenida por 5 minutos.
• Obstrucción del TOT. Como los pacientes siempre tienen la cabeza media doblada
entonces el tubo se puede doblar y se pierde la vía aérea. Por eso es importante siempre
setear las alarmas para que avisen cuando pase ese tipo de cosas.
• Otras situaciones de riesgo de salud para el paciente.
Complicaciones tardías
• Úlceras por presión (faciales, corneales, en tórax abdomen,
rodillas, dorso del pie y genitales).
• Edema facial. se les da vuelta y en 12 horas ya se le quita.
• Esguinces cervicales y de EESS.
Acuérdense que estos pacientes están con bloqueo neuromuscular entonces es fácil que se
puedan lesionar (lesión del plexo por ejemplo)
• Lesiones oculares
Contraindicaciones
• Grandes quemados con afectación en cara o superficie anterior
del tórax.
• Fracturas pélvicas
• Inestabilidad de columna lumbar.
• Hipertensión endocraneana. Por la posición del cuello se pueden ocluir ciertos vasos.
• Inestabilidad hemodinámica
• Gran cirugía Abdominal o torácica reciente.
• Tórax abierto o volante.
Video
-El video muestra pacientes reales y el profe más que nada compara lo que se ve en el
video con la forma en la que se hace en el hospital donde él trabaja.
-Se ve una sala clásica de la UCI, donde trabaja el profe no tienen tantas bombas como en
el video.
-Lo hacen entre 3 personas pero porque el paciente es chico.
dependiendo del centro en el que estén puede ir variando un poco la forma en que se hace,
pero son matices, en general es algo que se hace en equipo, donde hay que mover cables,
hay que sacar las cosas necesarias, por ejemplo si tiene drogas vasoactivas no se les
puede quitar.
-La dirección en la que mueven al paciente es distinta a como lo hace el profe, en el video
mueven al paciente hacia el ventilador y cuando lo van girando se aleja de este. el profe
aleja al paciente del ventilador y cuando lo gira se va acercando, la razón es que los tubos
corrugados que se usan generalmente en la humidificación activa no son extensibles,
entonces si por alguna razón durante la maniobra el tubo queda corto le podemos pasar a
dar un tirón y extubar al paciente o desconectar al ventilador mecánico.
-Hay que considerar que el video es super antiguo (2010) entonces cambia un poco la
maniobra con el tiempo, asimismo, antes habían muchas más úlceras por presión, en
cambio ahora si nos fijamos en el estudio chileno de prono prolongado que se lanzó el año
pasado nos damos cuenta que los efectos adversos son mucho menores y mucho más light
que antes.
