CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 05/06/2024
SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 06/06/2024
SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 07/06/2024
SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO
ejecución de tareas)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 08/06/2024
SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO
ejecución de tareas)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 11/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 12/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 13/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 14/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 15/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 17/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 18/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 19/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 20/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 21/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 22/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 24/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

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5.-

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8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 25/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

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8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 26/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

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APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 27/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

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8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 28/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 29/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

ESPINOZA ZACARIAS OMAR CONSTANTINO PEON 43344851

HUERTA RODRIGUEZ JEFRINN FERNANDO OPERARIO 70262489

FLORES PANIAGUA JHARLIN MISSKELLY PEON 49059304

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CONSORCIO BELLO HORIZONTE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA DEL ESTADIO MUNICIPAL SANTO DOMINGO DE GUZMAN” I ETAPA CON CODIGO UNICO DE INVERSIONES N° 2488393
CONTRATISTA: CONSORCIO BELLO HORIZONTE R.U.C. 20569171521
ING. SAUCEDO RUIZ ENRIQUE
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLES: ING. JEASON JOEL ALDAVE CUTAMANCA
MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR

LUGAR: ANCASH - ANCASH - CASMA - YAUTAN FECHA: 10/06/2024

SECUENCIA DEL PROCESO PELIGROS RIESGOS MEDIDA PREVENTIVA

(Listar actividades PRINCIPALES que se realizan para la

ejecución de tareas)
(Listar los PELIGROS que se identifican asociados a las actividades BAJO MEDIO ALTO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA

SAUCEDO RUIZ ENRIQUE RESIDENTE DE OBRA 26653185

ARTEAGA ALVARADO PEDRO LUIS ESPECIALISTA AMBIENTAL 70237362

ALVARADO RIVERA CARLOS MILTON ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA 32100636

MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR MAESTRO DE OBRA 32111306

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

ESPECIFICAR: Equipo de proteccion personal (EPP): ESPECIFICAR: Equipo de proteccion Colectiva VALORACION DE RIESGO:

CASCO DE SEGURIDAD: CONOS: Las consecuencias que se generarian si se presenta el peligro son:
BARBIQUEJO: TRANQUERAS:
BOTAS C/ PUNTA DE ACERO: CINTAS: BAJO: No causa daño o solo puede producir lesiones - Continua sus
BOTAS JEBE: MALLA NARANJA: labores
RESPIRADOR C/ GASES: ILUMINACION: MEDIO: Incapacidad Temporal - No Continua sus Labores
LENTES DE SEGURIDAD: LETREROS:
PROTECCION AUDITIVA: LINEA DE VIDA: ALTO: Incapacidad Peramente parcial, Total o muerte
GUANTES DE CUERO: BALIZAS LUMINOSAS:
GUANTES JEBE: FRENO VERTICAL:
TIPO DE CAPACITACION QUE REQUIERE (Marcar con X)
GUANTES CARPINTERO: BLOQUEO RETRACTIL:
POLOS DE TRABAJO: VIGIAS:
Charla de inducción (5 Min.)
PANTALON DE TRABAJO: EXTINTOR:
CHALECO REFLECTIVO: PROTECTOR C/RUIDO:
Entrenamiento Especializado.
CHAQUETA DE CUERO: PROTECTOR C/POLVO:
MANDIL DE CUERO: MALLA CONTRA CAIDAS:
(Otros Especificar)
CARETA DE SOLDADOR: OTROS:
Otros (Especificar):

JEFE DE GRUPO: MELGAREJO SILVA RICARDO CESAR RESIDENTE DE OBRA: SAUCEDO RUIZ ENRIQUE ESPECIALISTA DE CSST: ALDAVE CUTAMANCA JEASON JOEL
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