CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS DEL USUARIO/CLIENTE
Nombre y apellido:
Edad:
DNI (acompañar fotocopia):
Domicilio:
Teléfono de contacto:
EN CASO DE SER MENOR DE 16 AÑOS:
Nombre y apellido de padre, madre o tutor:
DNI (acompañar fotocopia DNI y documentación que acredita el vínculo)
Domicilio:
Teléfono:
RIESGOS DE LA PRÁCTICA DE TATUAJE O PIERCING: Como cualquier técnica
invasiva, existen riesgos. Siempre que se practiquen cortes o punciones que
conlleven una herida abierta y sangrante, existen riesgos de infecciones locales y
contagio de enfermedades, tales como: hepatitis, sífilis, VIH, entre otras. Todas ellas
de fácil prevención, manteniendo reglas de higiene y esterilización.
INDICACIONES PREVIAS A LA APLICACIÓN: Si usted está tomando algún
medicamento, consulte con su médico antes de iniciar la técnica.
No tomar sol ni rayos UVA.
No tomar excitantes tales como té, café, bebidas con cafeína o teína o
sustancias con componentes excitantes.
No tomar alcohol, vasodilatadores o anticoagulantes.
No comer mariscos, comidas fuertes o picantes.
CONTRAINDICACIONES
● PERMANENTES: reacciones alérgicas a los pigmentos, metales, afecciones
de la piel en la zona de aplicación tales como pecas, lunares, queloides,
angiomas abultados, verrugas, melanomas, impétigo, psoriasis, urticaria,
nevus y cáncer de piel.
● TEMPORALES: herpes, embarazo, hepatitis, debilidad inmunológica,
infiltraciones médico-estéticas, infección local, inte rvenciones de cirugía
estética, quimioterapia o radioterapia, cicatrices no estabilizadas, afecciones
en la zona de aplicación (como dermatitis, hematoma, quemaduras solares,
úlceras de piel), infección bacteriana, fúngica o vírica.
● BAJO SUPERVISIÓN MÉDICA: diabetes, hemofilia, cardiopatías, VIH,
alteraciones cutáneas no diagnosticadas en la zona de aplicación y otras
patologías crónicas.
CUIDADOS GENERALES POSTERIORES A LA TÉCNICA
TATUAJE:
Transcurridas dos a tres horas, retirar el vendaje y con las manos limpias lavarlo con
agua y jabón neutro, secarlo después con papel tisú SIN FROTAR.
Aplicar una fina capa de crema, pomada o ungüento hidratante que contenga
pantenol, hasta que la piel absorba completamente (15 a 20 minutos).
Cubrirlo con film transparente las primeras 24 horas, debiendo lavarlo e hidratarlo de
dos o cuatro veces por día.
Luego mantenerlo al aire, aplicar tres veces al día la crema/pomada/ungüento,
lavándolo previamente, al menos durante dos a cuatro semanas.
Durante su cicatrización: No exponerlo al sol o a rayos UVA; no aplicar perfume,
agua oxigenada o alcohol; no sumergirse en aguas con cloro o sales, tampoco en
ríos, o similar; no ponerse prendas que puedan desprender pelusas, apretar o rozar
el tatuaje.
Después de transcurridas dos semanas, si es inevitable la exposición al sol, se
deben utilizar pantallas antisolares con FPS 60 o más.
Evitar que el tatuaje tome contacto con mascotas.
PIERCING:
Debe cuidarse hasta su total cicatrización. En corporales y faciales, siempre con las
manos limpias, lavar bien la zona afectada y la joyería (sin retirarla) con un jabón
neutro, retirando con un hisopo húmedo cualquier costra que pudiera haberse
formado alrededor de la misma. Mover la joyería para que el jabón limpie y penetre
en el interior de la herida, enjuagarlo con abundante agua sin dejar restos de jabón y
secarlo. Luego aplicar suero fisiológico.
Se deben evitar cremas y maquillajes alrededor de la zona durante su cicatrización.
En caso de piercing bucales, utilizar un colutorio exento de alcohol y mantener una
higiene adecuada. Repetir al menos tres veces al día, durante 2 a 6 meses.
En caso de arrepentimiento, retirar la joyería y dejar cerrar la perforación.
APLICACIÓN
Técnica………………………………………………………………………………….……..
Zona…………………………………………………………………………….………….…..
Se colocará vaselina sólida antes y durante el proceso.
TINTAS (Pigmentos autorizados)
Marca……………………………………….. Color……..……………...…………………..
Lote………………………………...Fecha de caducidad …..…./………./…..….
JOYERÍA
Material………………………….……….. Proveedor……………………………………...
SI DESPUÉS DE LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA APARECIESE CUALQUIER
COMPLICACIÓN, DEBERÁ CONSULTAR A UN MÉDICO.
En virtud de lo anteriormente expuesto, declaro:
Que cuando se me interrogó sobre mi estado de salud, hábitos y
comportamiento, he contestado con la verdad y ha quedado asentado en la
DECLARACIÓN JURADA OBLIGATORIA DE SALUD.
Que comprendo que el profesional se compromete a poner todos los medios a su
alcance para el resultado del procedimiento, pero que pueden actuar muchos
factores, algunos dependen de la respuesta de mi organismo y otros de mi
conducta, por lo que ME COMPROMETO A CUMPLIR TODAS LAS INDICACIONES
E INSTRUCCIONES QUE SE ME BRINDARON.
Luego de leer atentamente la información suministrada, teniendo
conocimiento sobre los procedimientos que se llevarán a cabo y los riesgos
que ellos implican, yo, ……………………………………………………………………
……………………………………….……………….DNI ……………………………………
OTORGO EN FORMA LIBRE MI CONSENTIMIENTO para la realización de la
práctica de tatuaje/piercing.
FIRMA
ACLARACIÓN…………………………………………………….
FECHA……../……../……..
PARA COMPLETAR POR PADRE/MADRE/TUTOR DE PERSONAS MENORES
DE 16 AÑOS:
Yo,…...........................................................................................DNI…..………….……
en mi carácter de padre/madre/tutor de
…………………………………………………………………………DNI…………………..
AUTORIZO la realización de la práctica de tatuaje/piercing, sobre la que recibí
información adecuada y comprensible, tanto del procedimiento como de los
riesgos que implica y los cuidados posteriores al mismo.
FIRMA
ACLARACIÓN ………………………………………………………
FECHA….…/….…./….….
PARA COMPLETAR POR EL TATUADOR/PIERCER
DATOS DEL TATUADOR/PIERCER
Nombre y apellido:………………………………………………………………………….
DNI:……………………………………………….
Número de matrícula habilitante:…………………………………………………………
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO COMERCIAL
Razón social:…………………………………………………………………………………
Dirección:……………………………………………………………………………………..
Teléfono:………………………………………………………………………………………
Habilitación municipal:……………………………………………………………………..
Manifiesto que he brindado las explicaciones, indicaciones, riesgos y cuidados del
procedimiento propuesto, respondiendo a las inquietudes planteadas, por lo que
considero que el cliente y, en su caso, su padre/madre/tutor brindan su
consentimiento comprendiendo la información brindada.
FIRMA
ACLARACIÓN …………………………………………………
FECHA …….../………/………
UNA COPIA ES PARA EL ESTABLECIMIENTO Y OTRA PARA EL
CLIENTE/USUARIO.
