RECUERDOS ANATOMICOS.

La médula espinal consiste en columnas de células nerviosas motoras y

sensitivas, la sustancia gris, rodeada por tractos ascendentes y descendentes, la sustancia
blanca. Se ubica dentro del conducto raquídeo y está protegida por tres membranas
fibrosas, las meninges.
Está resguardada contra traumatismos por el líquido cefalorraquídeo y se
mantiene en posición por los ligamentos dentados a cada lado y el filum terminal
inferiormente.
La médula se encuentra segmentada y los pares de raíces posteriores (sensitivas)
y anteriores (motoras) correspondientes a cada segmento de la médula dejan el conducto
vertebral a través de los agujeros intervertebrales.
La médula espinal es más corta que la columna vertebral y en el adulto termina a
nivel del borde de la primera vértebra lumbar. El espacio subaracnoideo se extiende por
debajo más allá del extremo de la médula y termina a nivel del borde inferior de la
segunda vértebra sacra.
Dado que la médula es más corta en relación con la longitud de la columna
vertebral, las raíces nerviosas de los segmentos lumbares y sacros deben tomar un curso
oblicuo hacia abajo para llegar a sus respectivos agujeros intervertebrales; la reunión
resultante de las raíces nerviosas forma la cola de caballo.

Elementos que protegen a la medula (MENINGES)

Las meninges son las tres membranas de tejido conjuntivo que recubren el cerebro y la
médula espinal. La función principal de las meninges, así como del líquido
cefalorraquídeo es proteger el sistema nervioso central.

 Duramadre

La más externa de las tres meninges, es una membrana fuerte, gruesa y densa. Está
compuesto de tejido fibroso denso. Rodea la médula espinal, se separa del periostio y
las vértebras, dejando que entre ellos el llamado el espacio epidural, donde se
encuentran algunas estructuras como las venas, tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo.
Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio subdural

 Aracnoides

Sobre la piamadre y separada de ella por un espacio llamado espacio subaracnoideo se

encuentra el aracnoides, una membrana fina y transparente. Está compuesta de tejido
fibroso. Los espacios entre las ambas dan lugar al espacio subaracnoideo, que está
presente el líquido cefalorraquídeo, y protege al sistema nervioso central contra
lesiones.

 Piamadre

La piamadre es una envoltura meníngea que se adhiere al tejido nervioso de la

superficie del cerebro y la médula espinal, aunque no se encuentra en contacto con las
células o las fibras nerviosas. Es una membrana muy delgada compuesta de tejido
fibroso. La piamadre es atravesada por vasos sanguíneos que viajan al cerebro y la
médula espinal.
 LESIONES MEDULARES
 DEFINICION: la lesión medular (LM) se define como un proceso patológico
de etiología variable que resulta de la alteración temporal o permanente de la
función motora, sensitiva y/o autonómica. En otras palabras, es el daño que
sufre la medula espinal que conlleva a déficit neurológico con efectos a largo
plazo que persisten a lo largo de la vida. Todas estas alteraciones habitualmente
se presentan por debajo del nivel de la lesión.

 ETIOLOGÍAS:

1. Una patología de la médula: tumor, mielitis (viral, como las infecciones por
citomegalovirus [CMV] y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], esclerosis en
placas);
2. Una isquemia medular (trombosis o embolia);
3. Una compresión extrínseca: epiduritis infecciosa o neoplásica, tumor o parasitosis
ósea y espondilodiscitis.

Las paraplejías traumáticas son las más frecuentes. Constituyen el 70 % de las

paraplejías adquiridas.

CAUSAS DE LM TRAUMATICA
Trafico Accidentes automovilísticos
Deportiva/recreativas Deportes de contacto: rugby
Deportes extremos: paracaidismo,
parapentes.
Otros: equitación, esquí,
zambullidas.
Laborales Accidentes con maquinaria
pesadas, caídas.
Otras Caídas domésticas, lesiones por
arma de fuego, por arma blanca,
traumatismos directos.
PARAPLEJÍA
Definición: cualquier deterioro parcial o total de los miembros inferiores que da perdida
de movilidad y sensibilidad, como consecuencia de una lesión de la médula espinal.
Clasificación Funcional

Las lesiones medulares se dividen en dos tipos: COMPLETAS E INCOMPLETAS.

•COMPLETA: se presenta cuando no hay funciones debajo del nivel de la lesión y no

hay sensibilidad ni movimientos voluntarios. Los dos lados del cuerpo están afectados
de igual forma.

•INCOMPLETA: es cuando prevalece algo de funciones debajo del nivel primario de

la lesión. Una persona con una lesión INCOMPLETA puede ser capaz de mover más un
miembro que el otro; puede sentir partes del cuerpo que no puede mover, o puede tener
más funciones en un lado del cuerpo que en el otro.

PRESENTA DOS ETAPAS:

 ETAPA 1 (SHOCK MEDULAR): El paciente presenta por debajo del nivel de
la lesión: parálisis fláccida, hiporreflexia, atrofia muscular. Esta etapa puede
durar días, semanas o meses.
 ETAPA 2: el paciente presenta: parálisis espástica, hiperreflexia osteotendinosa,
babinski por debajo del nivel de la lesión.
Topografía de los cuerpos vertebrales respecto a los segmentos medulares
Columna cervical
 A las vertebrales c1 a c7 se le va a sumar 1 para calcular el segmento medular
que le corresponde
Columna torácica alta (T1 a T5) y baja (T6 a T10)
 A las vértebras T1 a T5 se le va sumar 2 mara calcular el segmento medular
correspondiente
 A las vértebras T6 a T10 se le va sumar 3 para calcular el segmento medular que
le corresponde
Columna dorsal
 El plexo-lumbar (segmento medular L1 a L4 está contenido en las tres últimas
vertebras dorsales)
 En el plexo sacro para MMII (L5,S1,S2 Y S3) están contenido en la parte de
medula que corresponde a la primera vértebra lumbar
 El cono terminal (ultima sacra y coccígea) está contenida a nivel de la última
vértebra lumbar
Una lesión entre vertebras T12 y L1 (lesión 4) secciona la medula anulando el plexo-
sacro y que también lesiona la raíces del plexo lumbar.

Distinguimos 4 niveles de lesión a los efectos de la marcha

1. lesiones por encima del nivel medular T4 no podrán caminar (silla de rueda)
2. los que estén en T4 Y T12 muy pocos caminaran (y mal) con sus ortesis y
muletas
 3. entre el segmento medular L1 y L4 (contenidos en la vértebra dorsal baja) ocurre
que estos pacientes en la vida diaria si caminan con ortesis y bastones en el
gimnasio pero afuera prefieren usar silla de rueda
4. a nivel L4 si esta indemne las raíces de ese plexo lumbar se conserva la flexo-
aducción de cadera y extensión de rodilla.
Complicaciones
 ulceración de la piel (escaras)
 complicaciones urinarias (infecciones urinarias)
 incontinencia del esfínter anal
 rigidez y posiciones viciosas, que perturban la rehabilitación.
 Osteoporosis
Es una enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y el
deterioro de la microarquitectura del hueso; en los pacientes con TRM la
desmineralización se caracteriza por una topografía exclusivamente sublesional
que predomina en los huesos largos de los miembros inferiores como son el
fémur en su región distal y la tibia en su región proximal.
La disminución de la densidad mineral ósea se presenta en menor proporción en
los pacientes espásticos ya que estos generan una carga muscular constante en el
hueso.
Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la osteoporosis como
son: Lesiones altas, lesiones completas, tiempo de la lesión (crónicas),
inmovilidad prolongada, edad (personas mayores), sexo (mujeres 5-10% más)
 Disfunciones Vesicales
Las infecciones del tracto urinario superior son la principal complicación
médica durante el periodo inicial de recuperación del TRM. Entre las
disfunciones vesicales que se asocian a lesión de neurona motora superior se
encuentra:
• Vejiga Flácida: No hay una acción refleja del músculo detrusor, la lesión se da
en el centro reflejo de la micción (S2-S4) y se asocia a traumas en T12 o por
debajo. Durante el shock medular la vejiga es de este tipo.
• Vejiga Espástica: La vejiga se vacía por contracciones reflejas en respuesta a
cierto nivel de presión de llenado, el reflejo se encuentra intacto en este tipo de
lesión, se asocia a lesiones de T11-T12 o superior.
 Paraosteoartropatia (POA):
Son osificaciones desarrolladas en el tejido conjuntivo periarticular, constituyen una
complicación extremadamente frecuente de lesiones medulares, que sobreviene en el
30% de los casos aproximadamente, en especial en la cadera y en la rodilla.
Normalmente, el diagnostico se efectúa durante una sesión de kinesiterapia o de
cuidados locales, ante la aparición reciente de una limitación articular que presenta
aumento de calor local y edema periarticular.
El diagnostico se basa en la confrontación de los datos clínicos, bioquímicos y
radiográficos. La patogenia de las POA sigue siendo misteriosa. El tratamiento médico
asocia antiinflamatorios y radioterapia.
- Interrupción de toda movilidad pasiva que será reemplazada por posturas
alternas con límite de amplitud cada 3hs.
 - Enfriamiento de la articulación, aplicando bolsas de hielo para disminuir la
clínica de la inflamación.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE PARAPLEJICO

1- EXAMEN CUTANEO: Examinar puntos de apoyo a nivel de saliencias óseas
(sacro, isquiones, trocánter, maléolo externo, calcáneo) y presencia de escaras y
edemas.
2- EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Determinar el nivel de la lesión medular a través de la evaluación de la
motilidad (miotomas) y de la sensibilidad (dermatomas).
 Reflejos.
 Espasticidad: evaluación global apareciendo la respuesta ante el
estiramiento muscular.
 Evaluación funcional.
3- EXAMEN ORTOPEDICO: retracciones, fracturas, deformidades, POA.

TRATAMIENTO KINÉSICO
El OBJETIVO principal en el LM es conseguir el grado máximo de independencia y
bienestar. Dependerá de:
 Nivel de lesión y complicaciones post lesionales.
 Edad
 Constitución física y psíquica
 Colaboración del paciente
 Ambiente socio-familiar
OBJETIVOS GENERALES
 Prevenir complicaciones cutáneas: UPP
 Prevenir complicaciones digestivas, intestinales y urinarias.
 Mantener rangos funcionales en regiones afectadas.
 Mantener el trabajo muscular activo en el territorio supra lesional.
 Reentrenamiento de las reacciones de equilibrio y enderezamiento.
 Preparación para la verticalización y carga de peso.
 Preparación para el uso de ortesis, silla de ruedas, muletas, etc.
 Preparación para las AVD y traslado.
.
 Rehabilitación en la fase inicial
 Se trata del período de decúbito estricto, que va a durar de una a varias semanas,
desde el día de la lesión medular hasta el final de los cuidados intensivos iniciales y la
recuperación del apoyo total. Los elementos que hay que buscar de forma sistemática
son:
1. Prevenir la aparición de escaras de decúbito: cambiar de decúbito al paciente cada
2 horas y cambiar con regularidad los puntos de apoyos sobre las zonas con alto
riesgo de irritación cutánea.
2. Evitar complicaciones respiratorias: obstrucción traqueobronquial.
3. Prevención de accidentes tromboembolicos, estasis venosa y flebitis de los
miembros inferiores.
4. Evitar el desarrollo de Paraosteoartropatía incipiente (osificaciones desarrolladas
en el tejido conjuntivo periarticular).
5. Prevenir trastornos digestivos, intestinales y urinarios.

Mantenimiento articular
La rigidez progresiva de las estructuras periarticulares resulta inevitable en caso
de parálisis prolongada, por lo que se ha de practicar la movilización, varias veces por
día, de las articulaciones situadas en el territorio infralesional. Dicha movilización será
precoz, suave, lenta, analítica, en la amplitud máxima que no provoque reacción
dolorosa (paraplejía incompleta) o reacción de defensa. Ante una limitación articular
incipiente, conviene asociar posturas prolongadas (miembros inferiores en la posición
«sentado-acostado» por ejemplo).

Trabajo muscular activo en territorio supralesional

Durante el período de consolidación del foco vertebral, el trabajo activo en la
cama es posible a condición de no forzar el foco de fractura en flexión o en torsión. Así,
se pueden proponer en la cama ejercicios de trabajo muscular de los miembros
superiores, de manera simétrica, con el fin de estimular los músculos raquídeos
extensores (trabajo de las cadenas cinéticas dorsales).

 Rehabilitación de la segunda Etapa

El objetivo principal es el reentrenamiento de las AVD y conseguir el máximo grado de
independencia y bienestar.
Principios generales de la rehabilitación

1. Confrontarlo a dificultades de importancia creciente potenciando los ejercicios de

orden funcional.
1. Reforzar las cualidades personales del paciente: fuerza, flexibilidad, agilidad,
coordinación, etc.
2. Respetar el nuevo equilibrio funcional.
3. Proponer actividades variadas para mantener la motivación del paciente.
4. Debe estimularse en el paciente la responsabilidad por el cuidado de la piel,
articulaciones, vejiga e intestino.
5. Reintegración a la vida familiar, a las diversas actividades ya sean escolares,
deportivas, etc.
Objetivos específicos

Preparación del primer levantamiento de la cama

 Se considera únicamente cuando se ha adquirido ya la estabilidad del raquis y su
objetivo es luchar contra la hipotensión ortostática. Se utiliza una contención elástica de
los miembros inferiores y del abdomen, asociada a ejercicios progresivos «sentado-
acostado», primero en la cama con la ayuda de un levanta-tronco y, posteriormente, en
el borde de la cama mientras se controla la presión arterial.

Verticalización
Al principio puede hacerse con un corsé. En todos los casos se hace de forma
progresiva y bajo la estrecha vigilancia de un miembro del equipo. Al paciente se lo
sujeta mediante correas en el plano inclinado y vendas en los miembros inferiores.
Más tarde, el aparato o la silla verticalizadora le permiten ponerse solo de pie.
La verticalización en las barras, por medio de férulas, es más dinámica y probablemente
más eficaz para evitar la osteoporosis. Participa, por otra parte, en el reentrenamiento
cardiovascular y facilita la actividad de los aparatos urinario y digestivo.

Prevención de las deformaciones

El primer objetivo del rehabilitador es obtener y conservar amplitudes
funcionales e indoloras. Se busca la alineación, ya que la ausencia de asimetría de la
movilidad de las caderas o de desviación del raquis garantiza la horizontalidad de la
pelvis, lo que evita los riesgos de hiperpresión localizada y de escara.
Una vez que las articulaciones de los miembros superiores se han recuperado,
habrá que enseñar al paciente nociones de economía articular y automovilización,
incluso proponerle la realización de ejercicios preventivos.

Fortalecimiento de los miembros superiores

Este trabajo se dirige, principalmente, a los músculos siguientes: dorsal ancho,
redondo mayor, pectoral mayor, serrato mayor, deltoides, tríceps y extensores de la
muñeca.
Es conveniente dotar a los dos miembros superiores de una fuerza igual, puesto
que van a constituir la base de los traslados y de la propulsión de la silla, y también
mejorar su resistencia. El trabajo se efectúa según una modalidad de progresión clásica:
con o sin peso, agregando o no resistencias (sistemas cuerdas-poleas-pesas, pesas,
extensores, aparatos de musculación, etc.).
La progresión en la posición de trabajo será: decúbito, sedestación y
bipedestación en las barras paralelas con una ortesis de marcha si el nivel de deterioro lo
permite.
La sedestación permite el trabajo de los depresores (dorsal ancho, redondo
mayor, pectoral mayor y menor, trapecio inferior): bajar los dos brazos, de forma
simétrica, contra una resistencia determinada mediante un sistema de cuerdas-

Ejercicios en colchonetas decúbito supino

 Elevación y descenso de hombros.
 Ante y retropulsión.
 Flexión de cabeza.
 Despegar tronco con apoyo de antebrazos.
 Rolido.
 Reacción de enderezamiento lateral (REL).
Ejercicios en decúbito prono
  Extensión de cabeza.
 Apoyo de antebrazos con elevación de tronco.
 Carga y transferencia de peso.
 Palanca larga con extensión de codo.
 Elevación de un brazo.

Ejercicios en sedestación

 Carga y transferencia de peso con los brazos, deslizar hacia adelante, atrás,
arriba y lateralmente.
 Push up y elevo pelvis.
 Push up y deslizo el cuerpo hacia adelante y atrás.
 Colocar los dos brazos de un lado y despegar hemipelvis.

Pasaje de silla de ruedas a bípedo

 Poner seguro a la silla de ruedas.

 Colocar muletas.
 Con ortesis dinámicas dejar una con seguro y la otra no.
 Deslizarse hacia adelante.
 Posicionar pierna flexionada y pararse sobre la misma rápidamente para luego
hacer carga y transferencia de peso el mmii con seguro.
 Poner seguro a ambas ortesis.
Girar y manipular muletas.

UTILIZACIÓN DE SILLA DE RUEDAS

 Elección de la silla de ruedas:
1. La silla debe adaptarse a la morfología del paciente.
2. Dimensiones y peso de la misma.
3. Potencial de propulsión.
4. Modo de plegamiento y desmontaje.
5. Precio.
 Tipos de sillas de ruedas
A) SILLA DE RUEDAS MOTORIZADA

•Beneficios:
 _Otorga independencia en la movilidad de las personas sin capacidad de
propulsión.
_Diferentes tipos de comandos.
•Desventajas:
_Dificultad en la accesibilidad.
_Dificultad para transportarla.
_No otorga los beneficios de la propulsión manual.

B) SILLA DE RUEDAS MANUAL

•Beneficios:
_Menor tamaño y peso.
_Fácil de transportar.
_La propulsión manual proporciona beneficios físicos.
•Desventajas:
_Puede causar dolor en las extremidades superiores y espalda por esfuerzo.

DIMENSIONES DE LA SILLA DE RUEDAS

 ANCHO DEL ASIENTO: medir en el plano frontal de un trocánter al otro. El

ancho debe ser 2,5cm agregados a la distancia medida.
 PROFUNDIDAD DEL ASIENTO: medir la distancia desde el hueco poplíteo
hasta la parte posterior de pelvis o el punto más posterior de una cifosis rígida.
A esta medida se le suma 2,5cm a 5cm.
 ALTURA DEL ASIENTO: medir con el almohadón que utilizara y el calzado
habitual. Medir la distancia desde el hueco poplíteo a los talones. Considerar el
espacio entre el piso y el apoya pies de 7cm.
 RESPALDO: medir con el almohadón a utilizar. La altura del respaldo
depende de la habilidad y estabilidad de tronco de la persona. La inclinación
debe ser de 10° hacia atrás.
 ANCHO DEL RESPALDO: debe corresponder al ancho del asiento. Tener en
cuenta las deformidades laterales rígidas de columna.
 ALTURA DEL APOYA BRAZOS: medir con almohadón. Brazos al costado
del cuerpo con flexión de 90° de codo.

DEAMBULACION Y MARCHA
Posibilidades funcionales según el nivel de la lesión

Para valorar el pronóstico del paciente es importante evaluar la función de los

músculos abdominales y paravertebrales que están inervados de forma segmentaria y
que son los que ayudan a mantener el equilibrio para sentarse, ponerse de pie y caminar
durante la rehabilitación.

D1-D4: el paciente presenta dificultades para realizar movimientos complejos como

incorporarse desde el suelo y subir las banquetas en una silla de ruedas.

D6: el paciente tiene integra la musculatura de los miembros superiores y del tórax, y
puede equilibrarse por sí mismo con apoyo pectoral.

D8: puede efectuar de forma independiente todas las actividades en la silla de ruedas.

D9-D12 el paciente puede caminar por si solo con un aparato ortopédico colocado a
todo lo largo de sus piernas y con muletas.
El paciente utilizará la marcha tipo pendular, casi siempre con corsé ortopédico para
compensar la deficiencia de los abdominales.

L1-L3: el paciente presenta estabilidad pélvica y puede deambular con soportes en las
piernas y muletas para antebrazo.
En este caso la ausencia del bloqueo de la rodilla impone la utilización de dos ortesis
inguinopédicas con el fin de permitir una marcha de cuatro tiempos.

LA BIPEDESTACIÓN PUEDE SER POSIBLE MEDIANTE EL USO DE:

 SOPORTE DE PESO CORPORAL: consiste en una serie de arneses que
sujetan y elevan al paciente manteniéndolo en postura bípeda, lo cual le da
soporte para permitir la rehabilitación de los MMII.
 BIPEDESTADOR: es un aparato destinado a ayudar a las personas a cambiar
de posición, especialmente para la transición de sedente al bípedo. Los más
utilizados son los que permiten al paciente enderezarse apoyándose en una
barra.

 ORTESIS: dispositivo ortopédico que se aplica a una parte del cuerpo para
prevenir o corregir una deformidad o bien para facilitar una función.
HKAFO : Cadera, Rodilla ,Tobillo y pie.
Uso en lesiones a nivel dorsales bajos (D10-D12) y dorsales medios (D6-D9).
También llamados bitutores largos con cinturón pélvico y grandes aparatos largos de
marcha.
Consiguen el control de los movimientos de la cadera añadiendo a las barras laterales de
los bitutores largos una articulación de cadera con una banda pélvica en el primer caso,
o un corsé, según el nivel de la lesión, en el segundo. Englobamos en este los aparatos
con mecanismos especiales que permiten una marcha alternante.

KAFO: Rodilla, Tobillo y Pie.

Se utiliza en lesiones medulares de T12-L2. Permiten estabilizar la extremidad inferior,
controlar los movimientos anormales o deformidades a ese nivel, en ocasiones soportar
el peso (descarga de cadera) y sobre todo facilitar la marcha. Marcha 4 puntos, 4
tiempos.
AFO: Tobillo y Pie.
Se utiliza en lesiones medulares de L3-L4. Su función principal es controlar la
movilidad en la flexo-extensión a nivel del tobillo y/o la estabilidad medial-lateral de
varo-valgo y la inversión-eversión. Marcha 4 puntos, 4 tiempos. Anti- equino.

F0: Pie
se utilizan en las lesiones medulares de L5-S1. Su función es corregir, evitar actitudes
viciosas y normalizar la marcha, cuando esto es posible en los lesionados medulares. No
pueden lograr la carrera.

La Estimulación Eléctrica Funcional (FES)

Es un método terapéutico dónde se estimulan los nervios con corrientes eléctricas
corrientes exitomotoras de baja frecuencia mediante electrodos de superficie para
causar una contracción muscular. El objetivo es producir un movimiento funcional en
las extremidades deterioradas.
Con el FES se permite entrenar los músculos incluso cuando se haya perdido parcial o
totalmente su control voluntario.
El uso del FES está científicamente probado para conseguir los siguientes objetivos:

 Relajación de los espasmos musculares

 Prevención o retraso de la atrofia por desuso
 Incremento local de la circulación de la sangre
 Mantener o aumentar el rango de movimiento

La Estimulación Eléctrica Funcional (FES) es un método terapéutico dónde se

estimulan los nervios con corrientes eléctricas mediante electrodos de superficie para
causar una contracción muscular. ... El uso del FES está científicamente probado para
conseguir los siguientes objetivos: Relajación de los espasmos musculares.