HISTORIA CLÍNICA
PARTE I FECHA :
FICHA PATRONÍMICA HISTORIA N
APELLIDOS Y NOMBRES Hernandez Pimentel Beatriz del Carmen C.I.8.146.702.
EDAD 43 años SEXO F EDO. CIVIL Soltera SERVICIO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO SALA
Barinas. 17/03/81 CAMA
OCUPACIÓN Hogar NIVEL DE INSTRUCCIÓN: x FECHA DE ADMISIÓN HORA
25/05/2024 x
RELIGIÓN Católica
DIRECCIÓN COMPLETA Flor Amarilo, Valencia. TELF.
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A TELF DE EMERGENCIA.
FECHA DE ADMISIÓN ANTERIOR INFORMACIÓN ADICIONAL (A JUICIO DEL EXAMINADOR) GRUPO SANGUÍNEO FACTOR Rh
MOTIVO(S) DE INGRESO
Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACIÓN Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS)
Se trata de paciente femenina de 43 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad hace 15 días, cuando comenzó a presentar dolor
en hipocondrio derecho con moderada intensidad que se irradia a región subescapular ipsilateral que acalmia parcialmente a la ingesta
de AINES, posteriormente, hace 10 días, se asocia coluria, acolia e ictericia de piel y mucosas, para el día de ayer inicia con alzas
térmicas de 39°C y se exacerba clínica de moderada a fuerte intensidad, motivo por el cual en vista de la clínica, se acude a este centro
de salud donde se evalua y se ingresa.
DIAGNÓSTICO PROVISIONAL
EGRESO POR: CURACIÓN MEJORÍA MUERTE AUTOPSIA PEDIDA OTRAS CAUSAS
FECHA DE EGRESO HORA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Abdomen agudo quirúrgico
1.1 Colangitis aguda
2. Litiasis Vesicular
3. Litiasis renal bilateral
HOSPITAL HISTORIA CLÍNICA HISTORIA No4
C.H.E.T. PARTE II C.I
NOMBR FECHA DE ADMISIÓN HORA
SERVICIO SALA O CUARTO CAMA
1. ANTECEDENTES PERSONALES OBSERVACIONES
Adenitis Difteria Neumonía HTA Refiere cirugía de histerectomía total + ¡?
Amigdalitis Diarreas Otitis Infarto Miocardio
Artritis Faringitis Paludismo Diabetes Refiere cesarea secundaria? En el año 2001
Asma Lepra Parasitosis Cálculos R/V Refiere apendicectomia abierta? en el año 2017
Bronquitis Influenzas Sínd. Disentérico I.T.S
Buba Varicela TBC Alergias
Catarros Sarampión Tosferina Int. Quirúrgicas
Chagas Parotiditis Hepatitis Inmunizaciones
Cáncer Traumáticos Ictus *Otros.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
(ESTADO DE SALUD O CAUSA DE MUERTE DE PADRES, HERMANOS, ABUELOS, HIJOS)
Madre viva 74 años de edad APS
Alergia Enf. Renales TBC Enf. Articulares Padre vivo 76 años de edad con antecedentes de HTA
Cáncer Enf. Digestivas VIH/SIDA Cardiovasculares Hijos 6 = 3 F 4 M APS
Diabetes Neuromentales Enf. Respiratorias *Otros.
3. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Niega hábito OH
ALIMENTACIÓN Alcohol Sexuales Niega Tabaquismo
Natural Artificial Tabaquismo Cafeína
Vegetales Frutas Chimó Chupa dedos
Cereales Carnes rojas Drogas Onicofagia
Lácteos Carnes blancas Siesta Emocionales
#Com/día hr. Cena Sueño Otros. *
4. EXAMEN FUNCIONAL (POR APARATOS Y SISTEMAS)
I. GENERAL III. CABEZA
Fiebre Aumento de peso Cefalea Caída cabello I. Refiere perdida de peso 13 kg en los últimos 3 meses
Nutrición Pérdida de peso Mareos Síncope
Temblores Sudores nocturnos. Traumas Otros. *
II. PIEL IV. OJOS
II. Refiere ictericia de piel y mucosas desde hace 15 días
Cianosis Pigmentaciones Amaurosis Cansancio
Edemas Cicatrices Anteojos Diplopía
Erupciones Prurito Dolor Lagrimeo
Tatuajes Otros. * Fotofobia Otros. *
Secreciones Dolor Vértigo
V. OÍDOS
Sordera Tinnitus Otros. *
VI. NARIZ Catarros Obstrucciones Sinusitis
Epistaxis Secreción nasal Otros. *
VII. BOCA VIII. GARGANTA
Dientes Mucosas Disfagia Ronquera
Halitosis Otros. * Dolor Otros. *
IX. RESPIRATORIO X. OSTEOMUSCULAR
Disnea Dolor en el pecho Artralgias Deformidades
Esputos Hemoptisis Debilidad Otros. *
Tos Otros. * Dolores óseos
XI. CARDIOVASCULAR Dolor Varicosidades
Angustias Vértigos Palpitaciones Claudicación
Disnea Trastornos parestésicos Taquicardia
Heces: tipo, color, mucosidad,
XII. GASTROINTESTINAL XII. Refiere evacuaciones 1 vez al dia acolicas.
sangre.
Apetito Eructos Flatulencia Parásitos
Constipación Hernias Hemorroides Pirosis
Diarrea Malestar Vómitos Náuseas
Dolor Deposiciones Otros.
XIII. GENITOURINARIO Dolor Enuresis
Hematuria Micciones Incontinencia Nicturia XIII. Refiere coluria leve hace 15 días
Piuria Secreciones Úlceras Otros. *
XIV. GINECO-OBSTÉTRICOS - NO APLICA -
REGLA: Menarquia , tipo, cantidad, dolor, F.U.R. Frigidez
Gestaciones Abortos Partos Flujo
Menopausia Dispareunia Anticonceptivos Otros. *
XV. NERVIOSO Y MENTAL
Tipo de personalidad Convulsiones Otros. *
Marcha Parálisis Estática
Temblor Tics Estado emocional
XVI. EPIDEMIOLÓGICO
Tipo de vivienda Techo/Piso Cuartos
Baños # personas Animales Roedores
SERVICIOS PÚBLICOS OTROS. *
OBSERVACIONES
HOSPITAL HISTORIA CLÍNICA HISTORIA No4
PARTE III C.I.
NOMBRE FECHA DE ADMISIÓN HORA
SERVICIO SALA O CUARTO CAMA
EXAMEN FÍSICO
F.C. : 69 l.p.m TEMPERATURA: 37oC P.A. : 90 / 60 mmHg PESO ACTUAL: TALLA
SIGNOS
IMC
VITALES F.R. : 20r.p.m PULSO: 69p.p.m SATO2: 96%
.
Glasgow:
IMPRESIÓN GENERAL
INSPECCIÓN GENERAL (FACIES, HÁBITO, EDO. DE CONSCIENCIA, UBICACIÓN, MARCHA, ACTITUD, BIOTIPO, COLORACIÓN)
1. PIEL, FANERAS, TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO OBSERVACIONES
1. Piel morena, se evidencia marcada ictericia de piel y mucosas ;
Vascularización Equimosis Color Cicatrices
hipotérmica al tacto, llenado capilar menor a 3 seg.
Humedad Cianosis Erupción Fístulas
Contextura Petequias Uñas Úlceras
Temperatura Escaras Nódulos Distribución pilosa
Pigmentación Lesiones Otros. *
2. Normocefalo, simétrico, sin tumoraciones ni re…? Sin puntos
2. CABEZA
doloros a la palpación.
Configuración Reblandecimiento Dolor Otros. * Cara_: Se evidencia múltiples lesiones
Fontanelas Circunferencia Cabellos
3. OJOS .
Conjuntiva Movimientos Enoftalmos
Esclerótica Desviación Agudeza visual 3. Pupilas simétricas, isocóricas, sin fotofobia
Córnea Nistagmus Oftalmoscópicos .
Pupilas Exoftalmos Ptosis Otros. *
4. OÍDOS 4.
Pabellones auriculares simétricos y normoimplatados CDE permeable sin
Pabellón Tímpano Secreciones Dolor
otorrea.
Conducto externo Audición Mastoides Otros. *
5. NARIZ
Fosas nasales Tabique Diafanoscopia
Mucosas Meatos Sensibilidad de los senos 5. Tabique central. Coanas permeables y sin secreciones.
Otros. *
6. BOCA 6. Labios simétricos. Lengua con fuerte ictericia bucal sin alteración?
Aliento Dientes Mucosas Conductos salivares
Labios Encías Lengua Parálisis y trismo Otros.
7. FARINGE OBSERVACIONES
Amígdalas Rino-faringe Dolor 7. Úvula presente sin alteraciones
Adenoides Disfagia Otros. *
8. CUELLO
Movilidad Tiroides Tráquea Otros. * 8. Cuello simétrico y móvil. Tráquea palpable sin afectaciones
Ganglios Vasos Columna cervical y musculatura.
9. GANGLIOS LINFÁTICOS 9. Con adenomegalia.?????? , de 1cmx1cm
Cervicales Supraclaviculares Inguinales Otros. *
Occipitales Axilares Epitrocleares
10. TÓRAX 10. Tórax simétrico, normoexpansible y normoelástico. Vibraciones
Perímetro Expansión Respiración Vocales palpables en ambos hemitorax, sin signos de dificultad respiratoria.
Forma Palpación Otros. *
Simetría HEMITÓRAX HEMITÓRAX
DERECHO IZQUIERDO
Excursión de bases
11. Torax simétrico, normoelastico y normoexpansible, ruidos
Excursión de vértices
respiratorios presentes en ambos hemitorax,
Vibraciones vocales Presente Presente
Sonoridad
Murmullo vesicular Presente Presente
Rales crepitantes húmedos
Roncus 12.
Sibilancias Presentes
Soplo tubario 13. No se percibe o palpa latido del ápex
Frote Pleural
Otros. * Se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, normofonético y sin presencia de
11. PULMONES Soplos.
Frémito Auscultación Pectoriloquia
Percusión Ruidos adventicios Broncofonía 14. Pulsos carotideos y radiales simétricos, rítmicos y de buena
Otros. * amplitud.
12. MAMAS
Forma Simetría Nódulos Pezones 15. Abdomen globoso a exprensas de panículo adiposo,
Ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, doloroso a la
Tamaño Piel Secreciones Otros. *
palpación superficial y profunda, en?? Superior sin visceromegalias.
13. CORAZÓN
Latido de la punta Pulsación Ruidos Frotes Otros.
Thrill/Frémito Ritmo Galope Soplos
14. VASOS SANGUÍNEOS
Paredes Caracteres Otros. *
Pulsos
DER IZQ DER IZQ
Carotídeo 68 68 Femoral 16. No se examina por comodidad del paciente.
Humeral Poplíteo
Radial 69 68 Tibial posterior 18. No se examina por comodidad del paciente.
Pedio
15. ABDOMEN OBSERVACIONES
Aspecto Cicatrices Contractura Hígado 19. Sin deformaciones o alteraciones en el rango de movimiento.
Circunferencia Defensa Tumoraciones Riñones
20. Simétricas, móviles eutropicas, evidenciándose tutor en tercio
distal de pierna izquierda , con edema grado 1, el resto de
Peristalsis Sensibilidad Ascitis Bazo
extremidades (0) edema grado 1. Sin lesiones aparentes móviles,
sin presencia de varices.
Dolor a la palpación superficial / profunda Otros. *
16. GENITALES MASCULINOS
Cicatrices Escroto Testículos Dolor a la palpación 21. Vigil y consiente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Lesiones Epidídimo Próstata Otros. * Glasglow 15/15
Secreciones Deferentes Seminales - NO APLICA -
17. GENITALES FEMENINOS
Labios Vagina Anexos Otros. *
Bartolino Cuello Parametrios
Periné Útero Douglas - NO APLICA -
18. RECTO
Fisuras Hemorroides Tumoraciones Heces
Fístulas Esfínter Prolapso Otros. *
19. HUESOS, ARTICULACIONES Y MÚSCULOS
Deformidades Rubicundez Movimientos
Inflamaciones Sensibilidad Masas musculares
Columna vertebral Otros. *
19. EXTREMIDADES
Articulaciones Edema Deformidades Várices
Color Temblor Úlceras Otros. *
21. NEUROLÓGICO Y PSÍQUICO
Sensibilidad objetiva Tróficos Lenguaje
Movilidad Marcha Coordinación
Reflectividad * Romberg Pares craneales EXAMEN PRACTICADO POR:
Escritura Orientación Otros. * FECHA:
REFLECTIVIDAD OSTEOTENDINOSA
0 Arreflexia
+ Disminuido
++ Normal
+++ Aumentado
(puede ser normal
++++ Hiperreflexia
