Certificado de Discapacidad
Aplicación de la ley N° 29973
Nro.: 00612505
Establecimiento de Salud 2215 - C.S SANTO DOMINGO
I. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES
BARRETO JIMENEZ, ROSELIN VALENTINA
DOCUMENTO PAÍS ETNIA
SEXO EDAD N° H.C.
DE IDENTIDAD NACIMIENTO
Años Meses DNI/LE
Femenino 91940530 PERU Mestizo
3 11 91940530
UBIGEO RENIEC (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION RENIEC
Piura / Morropón / Santo Domingo COMERCIO
UBIGEO ACTUAL (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION ACTUAL
Piura / Morropón / Santo Domingo CALLE COMERCIO NRO 431
¿Cuenta con certificado emitido anteriormente? No
II. DIAGNOSTICO DE DAÑO CIE III. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO CIE
ENFERMEDAD RENAL TUBULOINTERSTICIAL, NO
N159 AGENESIA RENAL, SIN OTRA ESPECIFICACION Q602
ESPECIFICADA
VEJIGA NEUROPATICA REFLEJA, NO CLASIFICADA EN OTRAS MALFORMACIONES CONGENITAS
N311 Q068
OTRA PARTE ESPECIFICADAS DE LA MEDULA ESPINAL
IV. DISCAPACIDAD
De La Conducta 1
De La Comunicación 1
Del Cuidado Personal 1
De La Locomocion 1
De La Disposicion Corporal 1
De La Destreza 4
De Situacion 1
0 Sin limitación
1 Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda
2 Realiza y mantiene la actividad sólo con dispositivos o ayuda
3 Requiere además de asistencia momentánea de otra persona
4 Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo
Actividad imposible de llevar a cabo sin el apoyo de una persona, la cual requiere además de un dispositivo o ayuda que le
5 permita asistir
6 La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia personal
V. GRAVEDAD
Discapacidad
Leve 1 Si el código es 1, la persona tiene discapacidad leve
Discapacidad
Moderada 2-3 Si el (los) código(s) son 2 ó 3, la persona tiene discapacidad
Discapacidad Si el (los) código(s) son 4, 5 ó 6, en al menos una categoría de discapacidad, por criterio de
Severa
X 4-6 favorabilidad la persona tiene discapacidad severa
VI. REQUERIMIENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDAS TÉCNICAS, BIOMECÁNICAS Y PERSONALES
De apoyo
Para terapia y Mantenimiento médico esenciales y de uso permanente
Para marcha y transporte
Para comunicación, información y señalización
Otros productos de apoyo
Personales
Para asearse, vestirse, cocinar y comer
Dependencia de otra persona
No requiere
No requiere
VII. PORCENTAJE DE RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓN
46.39 % ¿Es diferido?: No
VIII. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
PACIENTE EN TRATAMIENTO MEDICO POR NEFROLOGIA Y UROLOGÍA
PORTADORA DE SONDA FOLEY PERMAMENTE
Se recomienda su reevaluación en 120 meses desde la fecha de expedición.
El certificado tiene una vigencia de 120 meses desde la fecha de expedición.
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
CALLE LIBERTAD S/N
Piura - Morropón - Santo Domingo
05 de marzo del 2024
HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO DEL EVALUADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA N° CMP N° RNE
RODRIGUEZ CHAVARRIA, CARLOS JEFFERSON 060427 -
FIRMA Y SELLO DEL JEFE O DIRECTOR DEL
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO O
ESTABLECIMIENTO
QUE CERTIFICA DEPARTAMENTO
¿Desea Ud. que la información contenida en su Certificado de Discapacidad sea compartida con otros sectores?
(CONADIS, Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, Ministerio
Sí
