Certificado de Discapacidad
Aplicación de la ley N° 29973
Nro.: 00272951
Establecimiento de Salud 2215 - ESTABLECIMIENTO DE SALUD SANTO DOMINGO
I. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES
CASAS GARCIA DE RODRIGUEZ, MARGARITA
DOCUMENTO PAÍS ETNIA
SEXO EDAD N° H.C.
DE IDENTIDAD NACIMIENTO
Años Meses DNI/LE
Femenino 07175346 Mestizo
86 3 07175346
UBIGEO RENIEC (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION RENIEC
UBIGEO ACTUAL (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION ACTUAL
¿Cuenta con certificado emitido anteriormente? No
II. DIAGNOSTICO DE DAÑO CIE III. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO CIE
Otras anormalidades de la marcha y de la movilidad y las no Otras anormalidades de la marcha y de la movilidad y las no
R268 R268
especificadas especificadas
Artropatía en otras enfermedades especificadas, clasificadas Artropatía en otras enfermedades especificadas, clasificadas
M148 M148
en otra parte en otra parte
IV. DISCAPACIDAD
De La Conducta 1
De La Comunicación 1
Del Cuidado Personal 3
De La Locomocion 4
De La Disposicion Corporal 4
De La Destreza 2
De Situacion 3
0 Sin limitación
1 Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda
2 Realiza y mantiene la actividad sólo con dispositivos o ayuda
3 Requiere además de asistencia momentánea de otra persona
4 Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo
Actividad imposible de llevar a cabo sin el apoyo de una persona, la cual requiere además de un dispositivo o ayuda que le
5 permita asistir
6 La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia personal
V. GRAVEDAD
Discapacidad
Leve 1 Si el código es 1, la persona tiene discapacidad leve
Discapacidad
Moderada 2-3 Si el (los) código(s) son 2 ó 3, la persona tiene discapacidad
Discapacidad Si el (los) código(s) son 4, 5 ó 6, en al menos una categoría de discapacidad, por criterio de
Severa
X 4-6 favorabilidad la persona tiene discapacidad severa
VI. REQUERIMIENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDAS TÉCNICAS, BIOMECÁNICAS Y PERSONALES
De apoyo
Para terapia y Mantenimiento médico esenciales y de uso permanente
Para marcha y transporte
Para comunicación, información y señalización
Otros productos de apoyo
Personales
Para asearse, vestirse, cocinar y comer
Dependencia de otra persona
No requiere
No requiere
VII. PORCENTAJE DE RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓN
42.19 % ¿Es diferido?: No
VIII. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
ADULTO MAYOR VULNERABLE, REQUIERE DE VALORACION POR TRAUMATOLOGIA.
SE RECOMIENDA USO DE PRODUCTO DE APOYO (SILLA DE RUEDAS).
Se recomienda su reevaluación en 60 meses desde la fecha de expedición.
No tiene vigencia.
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
CALLE LIBERTAD S/N SANTO DOMINGO MORROPON PIURA
Piura - Morropón - Santo Domingo
19 de diciembre del 2020
HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO DEL EVALUADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA N° CMP N° RNE
RODRIGUEZ CHAVARRIA, CARLOS JEFFERSON 60427 -
FIRMA Y SELLO DEL JEFE O DIRECTOR DEL
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO O
ESTABLECIMIENTO
QUE CERTIFICA DEPARTAMENTO
¿Desea Ud. que la información contenida en su Certificado de Discapacidad sea compartida con otros sectores?
(CONADIS, Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, Ministerio
Sí
