SISTEMA RENAL
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que se presenta por
múltiples causas que provocan una injuria y se caracteriza por la disminución
abrupta de la filtración glomerular, la cual resulta por la incapacidad del riñón
para excretar los productos nitrogenados y para mantener la homeostasis de
líquidos y electrolitos. Esta alteración en la función renal ocurre posterior a la
lesión renal en túbulos, vasos, intersticio y glomérulos y excepcionalmente sin
una lesión demostrable o puede ser consecuencia de la agudización en un
paciente con enfermedad renal previa.
La manifestación clínica primaria de la IRA es la causa desencadenante y
posteriormente por la acumulación de los productos nitrogenados, (urea y
creatinina) y el desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Se caracteriza
además por alteraciones del flujo urinario; cuando es menor a 400 mL en 24
horas se le denomina insuficiencia renal aguda clásica oligúrica o anúrica,
cuando es mayor a 400 mL en 24 horas, se le llama no oligúrica, no clásica o
de gasto alto, y los volúmenes pueden ser de hasta más de 2,000 mL en 24
horas.
FISIOPATOLÓGIA Y CLASIFICACIÓN
IRA prerrenal (También denominada azotemia prerrenal, es la forma más
común. Se produce cuando la disminución del aporte de sangre al riñón causa
isquemia de las nefronas. Las causas principales son pérdidas de sangre,
deshidratación grave, septicemia o shock cardiogénico.)
En determinadas situaciones clínicas en las que la perfusión renal se encuentra
comprometida, existe una respuesta fisiopatológica mediada por reacciones
hormonales y estímulos nerviosos, que condiciona la disminución del flujo de
orina y la eliminación de cloro y sodio por los riñones. Esta orina, sin embargo,
se encuentra más concentrada en solutos de desecho (urea, creatinina,
fosfatos, amonio) por lo que tiene una osmolalidad elevada. La necesidad diaria
de desembarazarse de unos solutos, que representan aproximadamente 800
miliosmoles, se consigue eliminando una orina tan concentrada como 1.200
mOsm/kg o tan diluida como 100 mOsm/kg, según convenga ahorrar agua (el
osmostato hipotalámico habrá disparado la secreción de vasopresina, la cual
abrirá los canales del agua, acuaporina-2, en el túbulo colector renal) o eliminar
agua (aclarar agua libre de solutos), respectivamente.
Es por todo ello, que si el volumen de orina baja de 500 mL/día, aunque el
riñón funcione correctamente y concentre al máximo de su capacidad, no se
conseguirán eliminar todos las substancias de desecho y se producirá una
retención de productos nitrogenados (azotemia). En este caso hablaremos de
insuficiencia renal aguda funcional o prerrenal, por cuanto la respuesta del
riñón se desarrolla con fines compensadores y al revertir la causa éste vuelve a
la situación de normalidad. Por lo general, este tipo de fracaso renal se asocia
a oliguria (generalmente aceptada como la eliminación diaria de menos de 400
mL de orina por día (200 mL en 12 horas), o en un paciente sondado menos de
20 mL/hora. El síndrome hepatorrenal constituye un modelo fisiopatológico de
insuficiencia renal aguda funcional.
IRA renal o intrínseca (Se asocia con una lesión del parénquima renal. La IRA
prerrenal puede desencadenar este problema, pero la causa principal de esta
afección, así como de la IRA en general, es la necrosis tubular aguda (NTA), es
decir, la lesión de los túbulos renales por isquemia o toxicidad.)
Debemos puntualizar que si la causa que ha provocado la hipoperfusión renal
se prolonga en el tiempo o ésta es muy severa, puede desencadenar un daño
hipóxico y oxidativo en las células tubulares renales, con pérdida de polaridad,
necrosis y apoptosis celular, que abocaría en un fracaso renal establecido. Las
porciones más susceptibles a este daño son las células de la parte recta del
túbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las del túbulo colector. Este fallo
puede requerir días o semanas para recuperar su función, a partir de haberse
reinstaurado la adecuada perfusión renal. Dicha lesión se conoce como
Necrosis Tubular Aguda (NTA), que aunque es un término en origen anatomo-
patológico se utiliza con criterio clínico y apoyado en la exclusión de otras
causas. Por otro lado a IRA intrínseca se puede llegar por otras causas que no
son directamente la hipoperfusión renal, como por ejemplo: causas
inmunológicas sistémicas o locales, como pueden ser vasculitis o nefritis
intersticial aguda inmunoalérgica por fármacos; problemas vasculares como la
enfermedad ateroembólica, embolismos o trombosis en arteria o vena renales.
IRA posrrenal u obstructiva (Las causas son lesiones que produzcan un
obstáculo en la vía urinaria que impida la salida de la orina formada,
provocando un aumento de presión que se transmite retrógradamente,
comprometiendo el filtrado glomerular.)
Por último, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus misiones de
filtrar, reabsorber y secretar, una obstrucción al flujo urinario acaba
repercutiendo en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral
sobre un único riñón que funcione) a provocar anuria (definida como la emisión
de orina menor de 100 mL/día). En este caso, se habla de fracaso renal agudo
obstructivo o posrrenal. El grado de reversibilidad es alto y la función renal
retorna con rapidez a sus valores iníciales al corregirse la causa o facilitar
simplemente que la orina salga (mediante sondaje, cateterización o
nefrostomía).
SIGNOS Y SINTOMAS
Los síntomas de la insuficiencia renal aguda pueden incluir cualquiera de los
siguientes:
Heces con sangre
Mal aliento y sabor metálico en la boca
Tendencia a la formación de hematomas
Cambios en el estado mental o en el estado de ánimo
Disminución del apetito
Disminución de la sensibilidad, especialmente en las manos o en los pies
Fatiga (cansancio)
Dolor de costado (entre las costillas y las caderas)
Temblor en la mano
Soplos cardíacos
Presión arterial alta
Náuseas o vómitos que pueden durar días
Hemorragia nasal
Hipo persistente
Sangrado prolongado
Crisis epiléptica
Dificultad para respirar
Hinchazón por retención de líquidos en el cuerpo (puede presentarse en las
piernas, los tobillos y los pies)
Cambios en la micción como poca o ninguna orina, micción excesiva durante la
noche o suspensión completa de la micción
