Revista de la Facultad de Medicina
Volumen Número Septiembre-Octubre
Volume 45 Number 5 September-October 2002
Artículo:
Aprendizaje basado en problemas (ABP)
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Facultad de Medicina, UNAM
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Rev Fac Med UNAM Vol.45 No.5 Septiembre-Octubre, 2002
Educación médica
Aprendizaje basado en problemas (ABP)
José Luis Figueroa-Hernández,1 Yolanda Rojas-Mejía,1 Nicandro Mendoza-Patiño,1 Marte Lorenzana-Jiménez,1
Alfonso E Campos-Sepúlveda,1 Enrique Gijón-Granados,2 Samuel Santoyo-Haro,3 Teresa Cortés Gutiérrez3
1
Departamento de Farmacología.
2
Departamento de Fisiología.
3
Secretaría General, Facultad de Medicina, UNAM.
“El golpe a Maruja”1 Entre las hipótesis, diagnósticos de presunción o expli-
caciones posibles, destacan: abdomen agudo; litiasis renal;
Material del alumno. Maruja de 34 años, empleada, dor- apendicitis aguda; infección de vías urinarias; mastopatía fi-
mía junto con su hija de 14 años, a la 1 am, sintió un golpe broquística benigna versus CA de mama; enfermedad ácido
en la región lumbar derecha, seguido de dolor leve, tipo có- péptica; hernia hiatal esofagogástrica; hipotensión arterial.
lico; luego, se intensificó, fue constante y se irradió a fosa Los objetivos de aprendizaje o las áreas dignas de revi-
ilíaca derecha, acompañado de diaforesis, náuseas, vómito sarse son: Las características farmacocinéticas, farmacodi-
de líquido transparente y amargo en una sola ocasión y dos námicas, toxicológicas, terapéuticas y las interacciones de
evacuaciones cafés, semilíquidas, en 6 h; el dolor se atenua- los medicamentos utilizados (dipirona o metamizol, butil-
ba al detener la respiración y al presionarse sobre FID. En hioscina y solución glucosada).
urgencias, a la exploración física: TA 100/60 mmHg, T Material del alumno. Parte 2. Los resultados de los exáme-
36.7°C, FR 19/min, FC 84/min; en decúbito lateral izquier- nes de laboratorio y gabinete fueron: BH: Hb 14 g/dL, leucocitos
do, con facies álgica. Mama izquierda: tumor de 1-2 cm de 12,000/mm3, Hto 42%, neutrófilos 77%, segmentados 42%. En
diámetro en cuadrante inferior izquierdo; mama derecha: tu- banda 0%, linfocitos 8%, eosinófilos 1-3%, basófilos 0%, mono-
mor de 1 cm, mismo cuadrante. Dolor a la palpación profun- citos 3-7%, plaquetas 245,000/mm3. QS: electrólitos séricos:
da en FID y signos positivos de rebote, psoas, McBurney, Glucosa 109 mg/dL, Na+136, mEq/l, urea 17 mg/dL, K+ 4,
talopercusión, obturador y Giordano derecho. Refiere ser hi- mEq/L, creatinina 0.4 mg/dL, orina: pH 5, leucocitos 7-10, por
potensa, padecer de reflujo gastroesofágico y de infecciones campo Hb +++, Bacterias 2-5 por campo, densidad 1,004.
urinarias frecuentes y tratadas; madre de 65 años, diabética e Placa simple de abdomen: A nivel del área renal dere-
hipertensa; hermana y tía paterna con CA de mama. cha se observa opacidad de 3 a 5 mm de diámetro; psoas
El dolor continuó, sin vómito ni diarrea, y se le indicaron: presente. Ultrasonido: sombra renal derecha de tamaño,
solución glucosada al 5%, IV; dipirona (metamizol) 1 g, IV, morfología y pelvicilla normales; hacia el nacimiento del
c/8 h, con butilhioscina 20 mg, IV, c/8 h y recolección de uréter presencia de zona ecolúcida y de sombra cónica.
orina de 24 horas, y se mantuvo en observación. Se solicita- Mastografía: No se realizó.
ron biometría hemática (BH), química sanguínea (QS), exa- Veinticuatro horas después continuó con solución gluco-
men general de orina (EGO) y electrólitos séricos; placa sada y dipirona o metamizol con butilhioscina, bajo el es-
simple de abdomen (PSA), ultrasonografía renal derecha quema anterior; 36 horas después, en la orina recolectada se
(USG) y mastografía bilateral. encontró sedimento salitroso-blanquecino y el cuadro dolo-
roso remitió, por lo que fue dada de alta y se citó a consulta
En este momento el alumno deberá identificar las pistas, de ginecología y urología.
hechos o datos orientadores; definir el problema(s) y plan-
tear las hipótesis, explicaciones o diagnósticos de presun- En este momento el alumno deberá identificar nuevas
ción, así como las áreas u objetivos de aprendizaje. pistas, hechos o datos orientadores; definir el problema(s) y
Los hechos que pueden considerarse orientadores son: el plantear las hipótesis, explicaciones o diagnósticos de pre-
golpe y el dolor cólico en la RLD con sus componentes sin- sunción, así como las áreas u objetivos de aprendizaje.
drómicos; las maniobras que lo atenúan; la posición forzada Los resultados de laboratorio que pueden ser orientadores son:
con facies álgica; la confirmación del dolor por la palpación Leucocitosis, hematuria +++; opacidad radiográfica en el
profunda en FID y signos clínicos positivos; la evolución del área renal derecha y la zona ecolúcida y sombra cónica de-
dolor y las indicaciones terapéuticas, inclusive. tectadas por USG.
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José Luis Figueroa-Hernández y cols.
Es importante destacar que no se realizó mastografía por res, como en el caso de Maruja, en que se detectaron por
no ser un problema agudo. palpación tumoraciones en glándulas mamarias. Asimismo,
Se administró dipirona (metamizol) con butilhioscina y al estudiar el problema de Maruja, también se detectaron
solución glucosada al 5%. enfermedades en su familia directa, lo que origina una di-
Además, que el cuadro doloroso remitió y en la orina se de- námica de relaciones familiares biopsicosociales importan-
tectó sedimento. Se dio de alta y citó para seguimiento clínico. tes, como el alcoholismo del esposo.
Discusión Orina sobresaturada
Con el propósito de facilitar el desarrollo analítico del Factores fisiológicos
caso de Maruja, se presentarán algunos elementos útiles Cambios drásticos:
Matutina ácida- posprandial alcalina pH urinario
para el abordaje didáctico, individual del mismo, que co-
rresponde a un ejemplo típico de cálculos urinarios que se
presentan en adultos a partir de la cuarta década de la vida. Factores: Resistencia iónica [iones monovalentes]
Igual que en Maruja, el cuadro se manifiesta en forma pa- Concentración de solutos (Producto de solubilidad)
y su interrelación
roxística, por lo que acudió al Servicio de Urgencias y al
ser estudiada de manera integral, mediante la historia clíni-
ca completa, se identificaron otras patologías, que coexis- > Concentración < Solubilidad > Precipitación
ten sin manifestaciones clínicas y que pueden ser igual o
más relevantes que el cuadro agudo, en especial en muje- Inicio de cristalización y
Formación núcleo heterogéneo
Cuadro 1. Patologías frecuentes que causan dolor abdominal.
> Concentración
• Apendicitis • Ruptura de aneurisma Formación de núcleos homogéneos
• Colecistitis abdominal
• Pancreatitis • Cólico biliar
• Úlcera gastroduodenal • Salpingitis Factor: Constitución de la orina
perforada • Embarazo ectópico
• Diverticulitis • Enfermedad crónica Inductores: Oxalatos de sodio
• Obstrucción intestinal inflamatoria pélvica Sulfatos de calcio
• Vólvulo • Ruptura de quiste ovárico Inhibidores: Magnesio, pirofosfato,
• Cálculos renales Glucoproteínas ácidas
• Ruptura del bazo Citrato, metales trazas.
Figura 1. Fisiopatología: Los cálculos urinarios son agregados po-
licristalínicos de cristaloides y matrices orgánicas, que se entrela-
Cuadro 2. Bases para el diagnóstico de litiasis renal. zan en la mineralización. Su etiología no está totalmente clara.
Signos y síntomas de Hallazgos en la
urolitiasis irritación peritoneal
A. Dolor en sitios • Rigidez involuntaria de los Cuadro 3. Medidas terapéuticas útiles en la litiasis renal
correspondientes a: músculos abdominales
• Sensibilidad y defensa Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico*
1. Cáliz renal • Ausencia de ruidos intestinales
2. Pelvicilla renal • Prueba del obturador positiva • Analgésicos • Alivio de la obstrucción
3. Uréter alto y medio • Prueba del psoas positiva • Antiespasmódicos • Litotripsia extracorpórea con
4. Uréter distal • Signo del rebote (de Blumberg) • Soluciones parenterales banda de choque
• Dolor abdominal al caminar • Agentes de disolución: • Extracción ureteroscópica de
B. Hematuria • Choque del talón positivo Alcalinizantes urinarios cálculos
• Signo de Rovsing positivo (Bicarbonato de Na, • Nefrolitotomía transcutánea
C. Infección Bicarbonato de K, Citrato • Cirugía abierta
1. Pionefrosis de K, jugo de naranja). • Pielolitotomía
2. Pielonefritis Acidificantes urinarios • Nefrolitotomía
xantogranulomatosa (Solución G de Suby • Nefrotomía radial
y hemiacidrina) • Nefrectomía parcial
D. Fiebre asociada • Ureterolitotomía
E. Náusea y vómito
* Se requiere el uso de anestésicos locales, generales o ambos.
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Educación médica
Cuadro 4. Algunos factores de riesgo a considerar y estudios radiológicos útiles para precisar un diagnóstico y sitio de ubicación de
cálculos urinarios, así como medidas de prevención de recaídas.
Factores de riesgo Estudios radiológicos Prevención
• Cristaluria • Pielografía intravenosa • Valoración metabólica
• Factores socioeconómicos • Tomografía • Medicamentos orales:
• Dieta • Radiografías de riñón, uréter, vejiga, y • Alcalinizadores del pH
• Ocupación ultrasonografía directa • Inhibidores absorción gastrointestinal iones.
• Clima • Pielografía retrógrada • Complementos de fosfato
• Antecedentes familiares • Tomografía computarizada • Diuréticos.
• Medicamentos • Imágenes de resonancia magnética nuclear • Complementos de calcio.
• Centelleografía nuclear • Reductores del ácido úrico.
• Inhibidores de la ureasa.
• Para prevenir cálculos de cistina.
Desde el punto de vista clínico, es muy importante esta- al menos reducir la incidencia de recaídas o reformación de
blecer un diagnóstico diferencial entre los cuadros patológi- los cálculos (cuadro 4), en el caso especial de Maruja requie-
cos que producen dolor abdominal (cuadro 1), precisando el re seguir su atención médica con el urólogo y el oncólogo,
diagnóstico con base en las manifestaciones clínicas y los por lo menos.
hallazgos de exploración física en las regiones abdominal y
lumbar (cuadro 2). Es pertinente considerar siempre el esta-
do de salud general de cualquier paciente con un cuadro do- Referencias
loroso de abdomen, por lo que se deben solicitar estudios
1. Goodman y Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 9ª
generales de laboratorio y de gabinete específicos comple- Ed. McGraw-Hill: International edition. New York. 1996.
mentarios, como en el caso de Maruja, en que tratándose de 2. Rodríguez Carranza R, y cols. (Figueroa-Hernández JL, Campos-Se-
una litiasis renal, es importante conocer su historia natural y púlveda E, Lorenzana-Jiménez M, Mendoza-Patiño N, Rojas-Mejía.
su fisiopatología (figura 1) para deducir las posibilidades de Vademécum académico de medicamentos. 3ª. Ed. Interamericana
McGraw-Hill: México. 1999.
tratamiento farmacológico, como el que se seleccionó para 3. Cecil L. Tratado de medicina interna. 16ª. Ed. Oficina Sanitaria Pa-
ella, y del tratamiento no farmacológico, en caso de falla de namericana, OMS, Interamericana. México. 1985.
aquel (cuadro 3). El sitio de las vías urinarias donde se en- 4. Halabe J, Lifshitz A, López BJ, Ramiro, M. El internista. México,
cuentra enclavado el cálculo es determinante de la conducta D.F. Interamericana McGraw-Hill, 1997.
5. Seidel H, Ball J, Dains J, Benedict G. Manual Mosby, Exploración
terapéutica; la más común es conservadora prescribiendo Física. 2ª Ed. Mosby/Doymal Libros. España. 1996.
medicamentos que alivien el dolor, induzcan relajación del 6. Surós BJ, Surós BA. Semiología médica y técnica exploratoria. 7ª
músculo liso y favorezcan la disolución de los cálculos; de ed. Salvat. México, 1996.
esta manera los cálculos ureterales pueden ser expulsados 7. Tanagho EA. Urología general de Smith. 11ª ed. Manual Moderno,
México, 1995.
por la acción medicamentosa dependiendo de su tamaño, 8. Martínez A Piña, E (eds); Figueróa-Hernández JL, Lorenzana-Jimé-
forma y densidad, y del edema que causan, lo que afortuna- nez M, Mendoza-Patiño N, Rojas-Mejía Y, Santoyo-Haro S, y cols.
damente sucedió en el caso de Maruja. Aprendizaje de la medicina basado en problemas. Casos de estudio
Si estas medidas sólo reducen la sintomatología aguda con énfasis en las Ciencias Básicas. Ed. Facultad de Medicina,
UNAM. 1997.
pero no hacen que se elimine el cálculo, se deberá recurrir a 9. Navarro-Beltrán E, Ruano GD, Berástegui AC, y cols. Diccionario
otros procedimientos terapéuticos (cuadro 3). Cuando es un terminológico de ciencias médicas. 12ª ed. Salvat editores, S.A.
cálculo que obstruye y causa infecciones urinarias recurren- México.1988.
tes se requiere del drenaje de urgencia. 10. Dorland. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 26ª ed.
Interamericana/McGraw-Hill, 1988.
Es pertinente destacar la importancia de los antecedentes 11. Rivero SO, Tanimoto WM. Uso de los medicamentos en la Clínica.
y los factores de riesgo, de los estudios radiológicos y del Ed. Consejo de Salubridad General y AMFEM. McGraw-Hill Intera-
establecimiento de ciertas medidas profilácticas para evitar o mericana. México, D.F. 1999.
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