CURP: SOAM001102MMCTLRA2

Historia Clínica General

UNIDAD MEDICA EXPEDIENTE
157
CENTRO DE SALUD RURAL DISPERSO SAN BARTOLO DEL LLANO
FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN TIPO DE INTERROGATORIO

04/07/2024 12:48 AM X DIRECTO INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GENERO
MIRIAM SOTO ALVAREZ
23 AÑOS MASC FEM
FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN DEL PACIENTE
OBRERA
02 NOVIEMBRE 2000
DOMICILIO TELÉFONO
7121134931
SAN BARTOLO DEL LLANO BARRIO B4

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONAS CON CAPACIDADES DIFERENTES

BRAYAN GARCIA PATRICIO

PARENTESCO CON EL PACIENTE TELÉFONO
ESPOSO

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

NIEGA CARGA GENETICA PARA ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS, NIEGA CARGA GENETICA PARA ENFERMEDADES
NEOPLASICAS, RESTO APARENTEMENTE SANOS

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITA CASA RENTADA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, COHABITA CON 1 PERSONAS.
BAÑO DIARIO CON CAMBIO DIARIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR, LAVADO BUCAL 3 VECES AL DÍA, LAVADO DE MANOS
RECURRENTE.
. ESCOLARIDAD PREPARATORIA TERMINADA, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGIÓN: CATOLICA, ALIMENTACION REGULAR EN CALIDAD
Y CANTIDAD,
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
NIEGA ENFERMEDADES CRONICODEGENERARATIVAS, NIEGA CIRUGIAS PREVIAS, NIEGA TRANSFUSIONES, NIEGA, FRACTURAS
REFIERE HOSPITALIZACIONES PREVIAS (POR LEGRADO SIN COMPLICACIONES HACE 5 AÑOS) , NIEGA ALERGIAS, NIEGA
TABAQUISMO, NIEGA ALCOHOLISMO, NIEGA CONSUMO CRONICO DE MEDICAMENTO
GRUPO Y Rh: O+
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA 11 AÑOS, TELARCA 12 AÑOS RITMO REGULAR 28X4, INICIO DE VIDA SEXUA ACTIVA 17 AÑOS PAREJAS SEXUALES 2, GESTA
1PARA 0, CESAREA:0, ABORTOS 1 FECHA ULTIMA MENSTRUACION: 12/04/2021,
NIEGA INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL, PAPANICOLAOU NEGADO, MASTOGRAFIA NEGADOS METOTO DE PLANIFICACION
FAMILIR REFERIDO IMPLANTE DE UNA VARILLA.
.SOLICITA IMPLANTE DE DOBLE VARILLA (HORMONAL)
[Link] ACTUAL
PACIENTE FEMENINA LA CUAL ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA SOLICITAR RETIRO DE IMPLANTE DE UNA VARILLA POR REFERIR
YA TENERLO HACVE 3 AÑOS POR LO CUAL AL MOMENTO SOLICITA IMPLANTE
SUBDERMICO, DE DOBLE VARILLA
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA CIANOSIS, NIEGA BRADICARDIA O TAQUICARDIA
NIEGA SINCOPE, NIEGA MAS DATOS DE RELEVANCIA MEDICA
RESPIRATORIO: NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA TOS CRONICA, NIEGA DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA TIRAJE
NIEGA SIBILANCIAS, NIEGA MAS DATOS DE IMPORTANCIA MEDICA
GASTROINTESTINAL NIEGA NAUSEA, NIEGA VOMITO DIARREA, PIROSIS, HEMOPTISIS, GASTRITIS, ICTERICIA, ANOREXIA, BULIMINA,
ESTREÑIMIENTO, DIARREA
GENITOURINARIO NIEGA DISURIA, ANURIA, POLIURIA, HEMATURIA, OLIGURIA, POLAQUIURIA, PUJO O TENESMO VESICAL, URGENCIA

HEMÁTICO Y LINFÁTICO: NIEGA HEMATOMAS, EQUIMOSIS, PURPURAS, TELANGIECTASIAS, ANEMIA, NIEGA DOLOR OSEO
NIEGA PETEQUIAS, NIEGA MAS DATOS DE IMPORTANCIA
ENDOCRINO: NIEGA ANTECEDENTES DE HIPERTIROIDISMO O HIPOTIROIDISMO, OBESIDAD, POLIDIPSIA, POLIURIA, POLIFAGIA,
AUMENTO O PÉRDIDA DE PESO. NIEGA INTOLERANCIA AL FRIO O AL CALOR

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

NERVIOSO: NIEGA CEFALEA, SINCOPE, CONVULSIONES, MAREO, VÉRTIGO, CONFUSIÓ, INSOMNIO, SOMNOLENCIA, NIEGA PERDIDA
DEL
ESTADO DE CONCIENCIA,
MUSCULOESQUELÉTICO: NIEGA DISMINUCIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR, DEFORMIDADES, DOLOR. NIEGA MIALGIAS NIEGA
ARTRALGIAS, NIEGA MAS DATOS DE RELEVANCIA MEDICA
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS NIEGA LESIONES, DOLOR, PRURITO, PARESTESIAS, MASAS CUTÁNEAS.

VIII. SIGNOS VITALES

T/A TEMP FREC. C. FREC. R. PESO TALLA

120/70 36.4°C 64 20 x’ 45. KG 1.45 CM

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR: A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRA PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA,
CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y ESPACIO, COOPERADORA, INTEGRIDAD CORPORAL, GLASGOW DE 15 ACTITUD
LIBREMENTE ESCOGIDA. SE REVISA MESA DE EXPLORACIÓN Y BANCO DE ALTURA PARA EVITAR CAÍDAS, SE REALIZA HIGIENE DE
MANOS,
CABEZA CRÁNEO NORMOCEFALO, SIN PRESENCIA DE ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CUERO CABELLUDO CON ADECUADA,
IMPLANTACIÓN DE CABELLO, OJOS SIMETRICOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS NARINAS PERMEABLES CON ,
CONDUCTOS AUDIVOS EXTERNOS NORMALES CON MEMBRANA TIMPÁNICA INTEGRA, BOCA SIMETRICA MUCOSA ORAL HIDRATADA,
CUELLO: CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL DESPLAZABLE, PULSO CAROTIDEO PRESENTE NORMAL SIN INGURGITACIÓN
YUGULAR.
SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS PALPABLES,
TÓRAX NORMOLÍNEO, CON CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN
ESTERTORES NI SIBILANCIAS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN AGREGADOS PATOLÓGICOS
MAMAS SIMÉTRICAS SIN ALTERACIONES APARENTES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON PERISTALSIS PRESENTE, SIN DOLOR A LA PALPACION MEDIA Y
PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL PUNTOS URETERALES NEGATIVOS. GIORDANO NEGATIVO
GENITALES: ACUERDE A EDAD Y SEXO. SIN PERIDAS TRANSVAGINALES
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y REFLEJOS NORMALES, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO, SENSIBILIDAD PRESENTE, LLENADO CAPILAR INMEDIATO
PIEL ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS SIN LESIONES PRIMARIAS O SECUNDARIAS
SE REALIZA HIGIENE DE MANOS
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
NO

XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS:

ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCIÓN

XII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

COLOCACION DE IMPLANTE SUBDERMICO
TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS (PREVIOS):
Realizar estudios: NO
COMO ESTIPULA LA GUIA DE PRACTICA CLINICA SS-202-09MANEJO DE ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES HORMONALES EN MUJERES
DE EDAD RERPODUCTIVA, EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ANTENCION, SE ORIENTA A LA PACIENTE ACERCA DEL METODO
ANTICONCEPTIVO, BENEFICIOS Y RIESGOS, CUIDADOS GENERALES, DIETA HIPOSODICA, LIBRE EN GRASAS Y CARBOHIDRATOS,
TOMAR 2 LITROS DE AGUA AL DIA, ACTIVIDAD FISICA 30 MNUTOS DIARIOS
XIII. PRONÓSTICO:
BUENO PARA LA VIDA Y FUNCIO, NO EXCENTO DE COMPLICACIONES.
(AESP 2) SE LE PREGUNTA AL PACIENTE SI COMPRENDIO LAS INDICACIONES O SI TIENE ALGUNA DUDA, EL PACIENTE COMENTA
HABER COMPRENDIDO LAS INDICACIONES.

CITA: ABIERTA EN CASO DE ALGUNA MOLESTIA

PAQUETE GARANTIZADO DE SERVICIOS DE SALUD PROMOCION Y PREVENCION SERVICIOS DE SALUD: 1,2,3,4,5,7,9,10.

DR JUAN FELIPE JIMENEZ COLIN

MEDICO CIRUJANO UAEM
CEDULA PROF. 13457836