Resumen paper (2022, Pistará Lara)
COLANGIOCARCINOMA (Ca de vesícula)
El cáncer de vesícula es un tumor de elevada agresividad y generalmente de mal pronóstico.
Es el tumor más frecuente de la vía biliar y el 6to en frecuencia del tubo digestivo.
La resección completa es la única posibilidad de curación y de supervivencia a largo plazo.
A pesar del incremento en el diagnóstico de carcinomas incidentales, la mayoría son
diagnosticados en etapa avanzada de la enfermedad en la cual la única opción son los
tratamientos paliativos.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La incidencia es tres veces mayor en mujeres que en hombres.
La edad media de presentación varía entre los 60 y 70 años.
Factores de riesgo: litiasis vesicular, obesidad, unión pancreatobiliar anómala,
microcalcificaciones mucosas y pólipos vesiculares.
La asociación entre la formación de la litiasis vesicular y el desarrollo de neoplasia aparentaría
ser el principal factor de riesgo, aunque también han sido descriptos el sexo femenino, la
obesidad, el embarazo y la edad avanzada. Otros factores de riesgo son los relacionados a
procesos inflamatorios crónicos, como la vesícula en porcelana, la colecistitis crónica o la
anomalía en la unión pancreatobiliar, los cuales comparten mecanismos etiológicos comunes a
los de la enfermedad litiásica. También el tabaquismo, el medio ambiente y factores dietarios
han sido asociados su desarrollo.
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Las dos presentaciones clínicas más frecuentes son:
- Cáncer de vesícula sospechado (también denominado no incidental), es una masa
vesicular identificada en los estudios preoperatorios. Puede abarcar desde una masa
localizada o un tumor que invade la totalidad de la pared, a un tumor polipoide o a un
tumor que compromete la fosa vesicular con litiasis en su interior e invasión de
estructuras adyacentes.
Síntomas no específicos como nauseas, dolor abdominal o pérdida de peso son
similares a los presentados por pacientes con enfermedad benigna de la vesicular
biliar. La ictericia es el resultado de la invasión directa de la vía biliar principal,
compresión ductal por la masa tumoral o por compromiso ganglionar. Pacientes con
sospecha de cáncer de vesícula en el preoperatorio son más proclives a ser
irresecables al momento del diagnóstico. En aquellos pacientes con sospecha de
cáncer de vesícula, la colecistectomía laparoscópica y parcial están contraindicadas ya
que están asociada con derrame de bilis, diseminación peritoneal y recurrencia.
- Cáncer de vesícula incidental. Corresponde cuando el diagnóstico del cáncer se
establece en el examen histopatológico luego de la colecistectomía. Desde el
advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, la incidencia de esta presentación
clínica ha aumentado significativamente y es actualmente la forma de presentación
más frecuente de esta entidad. Los pacientes generalmente se hallan asintomáticos.
En estos casos se debe hacer especial énfasis en obtener el protocolo quirúrgico de la
colecistectomía. La información acerca de posibles derrames de bilis o intentos de
realización de biopsias de la masa tumoral son de utilidad, considerando su asociación
con un riesgo aumentado de recurrencias. Por otro lado, el cáncer de vesícula puede
ser diagnosticado en el intraoperatorio, es decir en el momento de la colecistectomía,
tanto tempranamente en la inspección inicial o luego de abrir la pieza operatoria. Es la
presentación menos frecuente, y la recomendación si se requiere una cirugía radical,
es que el procedimiento sea diferido para estadificar y obtener el consentimiento del
paciente. Cabe destacar que supervivencias similares han sido demostradas en
pacientes resecados en forma inmediata versus aquellos a los que se difirió su cirugía.
Asimismo la decisión de proseguir con una resección radical depende de la experiencia
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y habilidad del equipo quirúrgico y de la complejidad de la institución donde se esté
realizando el procedimiento. Este hecho adquiere relevancia en varios países, como la
Argentina, donde es común que los pacientes con cáncer incidental sean derivados a
centros con experiencia en cirugía HPB para su tratamiento definitivo.
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
Los tres patrones radiológicos más frecuentes en el cáncer de vesícula son el tipo exofítico
(40%-60%), el tipo infiltrativo (20%-30%) y el tipo polipoide (15%-25%).
La ultrasonografía ha sido el estudio de elección para detectar patologías de la vesícula biliar.
La TC posee un índice diagnóstico del 84% para tumores de vesícula. Es una herramienta
importante para diagnosticar tumores tempranos, invasión de estructuras adyacentes
(especialmente vena porta y arteria hepática) y estadificar la enfermedad. La TC no presenta
buena sensibilidad para detectar pequeñas metástasis en la superficie del hígado y en el
peritoneo.
La RMN se ha mostrado de utilidad en la detección de compromiso biliar, vascular y hepático.
En combinación con la colangioresonancia y la angioresonancia, provee información adecuada
en cuanto a la resecabilidad.
PET se usa para detector metástasis desconocidas en el resto del organismo (invasión
ganglionar, metástasis a distancia).
La ecografía endoscópica puede utilizarse en la estatificación preoperatoria para diagnosticar
tumores tempranos, como así también para tener acceso a la vesícula y los ganglios linfáticos
para realizar una biopsia ecoguiada con aguja fina.
ESTADIFICACIÓN
La estatidicación juega un rol importante en el tratamiento del cáncer de vesícula. La mayoría
son adenocarcinomas y presentan dos patrones distintos de crecimiento: infiltrativo (el más
fte) o exofítico.
TNM: Se basa en el nivel de invasión del cáncer en la pared de la vesícula, el compromiso de
los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La resección quirúrgica es el único tratamiento con potencial curativo. El abordaje apropiado
de un paciente con cáncer de vesícula depende del estadio de la enfermedad, la experiencia
del centro tratante, del performance status del paciente y de la enfermedad si fue sospechada
previamente a un procedimiento quirúrgico o no. Los tumores incidentales necesitan una
decisión en cuanto a si una nueva cirugía es necesaria y cuál será la adecuada desde el punto
de vista oncológico. En pacientes donde el cáncer de vesícula es sospechado en los estudios
preoperatorios, el tamaño de la resección depende de la profundidad de invasión tumoral y
del estadio de la enfermedad. Son claros los beneficios que provee la cirugía radical en
términos de supervivencia.
Extensión de la cirugía
En tumores incidentales, el estadio T es el principal determinante de la extensión de la cirugía
requerida en la resección. Se correlaciona directamente con la invasión ganglionar y con las
metástasis a distancia.
Para T1a: La colecistectomía simple con márgenes libres (en el conducto cístico) es
suficiente y se considera curativa.
Para T1b: Colecistectomía extendida o radical, la cual tiene dos componentes: 1) Resección
hepática y 2) Linfadenectomía regional.
Para T2 y T3: estos estadios representan la mayoría de los tumores incidentales
diagnosticados. La extensión de la cirugía es variable desde la resección hepática con
linfadenectomía, que es el procedimiento más frecuentemente utilizado, a resecciones
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hepáticas más extensas inclusive con resección en bloque de órganos vecinos. La resecabilidad
es menor en estadio T3, debido a un mayor riesgo de metástasis peritoneales y enfermedad
localmente avanzada.
Resección hepática: La resección hepática en el cáncer de vesícula tiene 3 propósitos. El
primero es la de resecar los tumores que invaden directamente el hígado a través de la fosa
vesicular. El segundo, el de prevenir micrometástasis que pueden recurrir a través de la fosa
vesicular y tercero el de resecar la capsula de Glisson del lóbulo derecho por la potencial
invasión del ligamento hepatoduodenal. También la resección anatómica evita las metástasis
por vía hematógena a través de las venas císticas que drenan en los segmentos
4b y 5. La resección más utilizada es la no anatómica de la fosa vesicular y la anatómica de los
segmentos 4b/5.
Linfadenectomía: La vía linfática de diseminación está representada por diferentes estaciones,
empezando con el ganglio cístico, ganglios pericoledocianos, periarteriales y retroportales. La
invasión de estos ganglios actualmente se considera N1. La propagación linfática hacia los
ganglios celiacos, mesentéricos superiores e intercavoaórticos representa el estadio N2 y es
considerado irresecable. Una resección curativa debe incluir una linfadenectomia, la cual no
solo provee información estadificadora muy importante sino también disminuye el riesgo de
recurrencia local. La linfadenectomía simple está limitada solamente a los ganglios N1 y la
linfadenectomia extendida abarca los niveles N2, los ganglios pancreatoduodenales
posterosuperiores y el ganglio celíaco derecho.
El conducto cístico positivo y la invasión tumoral o ganglionar de la a vía biliar extrahepática
son indicaciones claras de resección de la vía biliar.
El cáncer de vesícula avanzado se relaciona con un mal pronóstico, con una supervivencia a los
5 años menor del 5% en aquellos pacientes no candidatos a una cirugía resectiva. El
tratamiento quirúrgico de los tumores T3 y T4 (más invasivos) requiere de resecciones
mayores.
La ictericia y la invasión extrahepática en general son consideradas contraindicaciones para
una resección.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
La combinación de Gemcitabina y Cisplatino es el tratamiento estándar para el cáncer de
vesicula irresecable. Aquellos pacientes con cáncer de vesícula T2 o N1 podrían tener
beneficios en la supervivencia con la adición de terapia adyuvante.
TRATAMIENTO PALIATIVO
Un elevado porcentaje de los pacientes con cáncer de vesícula sintomático presentan
enfermedad avanzada e incurable al momento del diagnóstico. Los síntomas que requieren
paliación incluyen prurito intratable, ictericia, colangitis, dolor y obstrucción gastrointestinal.
En pacientes que presentan obstrucción de la vía biliar extrahepática se puede realizar
abordaje endoscópico y colocación de stent o mediante un abordaje percutáneo transparieto
hepático y la colocación de stent por esta vía. La obstrucción duodenal puede ser paliada
mediante la colocación de un stent metálico o una sonda naso yeyunal. El tratamiento del
dolor se puede mejorar con la ablación percutánea del plexo celiaco y la derivación del
paciente a especialistas en dolor.
CONCLUSION
El cáncer de vesícula es una enfermedad agresiva que todavía presenta un diagnóstico y
tratamiento complejos. La mayoría de los tumores se diagnostican en forma incidental en el
estudio histopatólogico diferido de la pieza de colecistectomía.
La colecistectomía laparoscópica debe ser evitada en pacientes con sospecha de cáncer de
vesícula.
El diagnostico se basa en la ecografía más la utilización de la TC y /o RMN.
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El PET puede ser de ayuda en algunos pacientes como complemento de la TC y RMN. La
estatificación laparoscópica es beneficiosa en detectar los pacientes con enfermedad
irresecable, evitando una laparotomía no terapéutica.
El tratamiento quirúrgico representa la única posibilidad de curación.
Pacientes con tumores incidentales en estadios T1b, T2 o T3 se deben tratar mediante una
resección oncológica definitiva. La extensión de la cirugía debe incluir la resección hepática
más la linfadenectomia N1. La resección hepática más comúnmente utilizada es la
segmentectomia 4b/5. La resección de la vía biliar, estructuras vasculares o puertos de
laparoscopia deben ser utilizados en forma selectiva. Resecciones extendidas son indicadas
frecuentemente en pacientes con tumores no incidentales.
El factor pronóstico más relevante es el estadio T, el estadio N y la presencia de enfermedad
residual en los tumores incidentales.
