DEPARTAMENTO DE APOYO SERVICIO DE PSICOLOGIA
AL TRATAMIENTO
"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"
Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas batallas
de Junín y Ayacucho
INFORME NEUROPSICOLÓGICO
NIPS: DNI O HC N°:
1. DATOS PERSONALES
PACIENTE: FAMILIA:
Nombres: Liam Nombres: Katherine
Apellidos: Carcamo Edad: 38 Escolaridad: Superior
Madre
Edad años: 10 Edad en meses: 3 meses Ocupación: Profesara de inicial
Fecha de Nac.: 12/02/2014 Sexo: M Dedicación:
Lugar de Nac.: Lima
Escolaridad: Primaria
Tipo colegio: Estatal
Dx. Previos.
Domicilio: A.S.H Cesar Vallejo
Con quien vive: Mama y hermanos Celular:
Fecha de
Atendido
evaluación:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
La señora Katherine asiste a consulta con su menor hijo de 10 años, ella manifiesta que “Liam es un niño
diagnosticado con dislexia y depreciación” así mismo menciona que “falta una última cita conmigo para obtener un
diagnóstico completo, los especialistas me han dicho que posiblemente tenga TDAH ” posteriormente comenta que
“en la I.E sus otros compañeros lo molestan, porque tiene un rendimiento académico diferente al de ellos. Liam
repitió 4to grado, sin embargo aun así lo continúa molestando o pegando” “También en la I.E hay mucha ignorancia
por parte de los profesores y siento que existe discriminación”.
3. IMPRESIÓN GENERAL:
Durante todas las evaluaciones se observó en Liam la constancia que mantiene al distraerse reiteradamente, así
mismo tiene tendencia de jugar con su cabello, se mete los dedos a la boca y voltea la mirada a otros lados para
visualizar cosas o a personas, de igual manera muestra constante parpadeo, reflejando que se aburre rápidamente, lo
cual causa que no pueda mantenerse sentado por mucho tiempo siempre quiere estar realizando alguna actividad, en
ocasiones durante las pruebas comentaba que no podía y mencionaba que tiene miedo a fallar o que sus respuestas
estén incorrectas y consiga una mala nota. De la misma manera en ocasiones imitaba el comportamiento de la otra
persona, el evaluado tiene dificultades para diferenciar entre su la derecha y la izquierda, del mismo modo se le
complica leer textos largos y aun que lo aria no comprender lo que está leyendo, tiene bajo rendimiento escolar y se
le complica entender lo que le dices, su forma de aprender es distinta a la de los demás niños, ya que él aprende
mediante dibujos que el profesor le deja de acuerdo al tema.
4. INSTRUMENTOS APLICADOS:
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Ate, Teléfono 01 – 417-2923
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Se aplicó WISC-V, CONNES, BANETTA, BRIEF-2, VINELAND 3, Observación de conducta y entrevista clínica
neuropsicológica.
5. ANTECEDENTES:
La madre refiere que fue su primer embarazo, considera que fue tranquilo y su familia era muy hermosa,
así mismo comenta que la única dificultad que observo fue que Liam no podía sentarse a los 6 meses, le
temblaba la cabeza y pudo recién caminar a los 2 años y medio, sin embargo, lo dejaron pasar,
posteriormente observaban en el menor excesiva inquietud, lo cual le traía dificultades al jugar con los
demás. En el colegio su rendimiento académico era bajo y la poca comprensión que mostraba le
comenzó a traer problemas con sus compañeros, causando que pase por bullyng hasta la actualidad,
después de diferentes evaluaciones fue diagnosticado de dislexia hace un año, por ende lleva
tratamiento en el Hospital Hemilio Valdizan . De igual manera hace dos años atrás fue diagnosticado de
depresión, la madre refiere que el padre falleció y la familia paterna le conto a Liam como había sido el
accidente, desde ahí comenzó a mostrar problemas emocionales. La mamá considera que
probablemente el papá haya tenido algún problema del neurodesarrollo, puesto que tenía
comportamientos similares. Liam actual mente fue diagnosticada de retardo desarrollo leve con
ansiedad e hiperactividad y se encuentra tomando medicamento los cuales no le afectan.
6. RESULTADOS:
CAPACIDADES INTELECTUALES
INTERPRETACIÓN
AREA PE CI CATEGORIA SUBTEST L
PD PE
MB i Mb Me Ma Al Ma
Semejanzas
10 3 X X X
Comprensión Vocabulario
9 1 X X
4 55 Medio Bajo
verbal Información
8 2 X
Comprensión
9 2 X
Cubos
18 6 X X X X
Viso espacial 11 75 Limítrofe
Puzles
8 5 X X
Matrices
12 5 X X X
Razonamiento
10 72 Limítrofe Balanzas
15 3 X X X
fluido
Aritmética
11 4 X
Dígitos
18 6 X X
Memoria de Limítrofe
13 79 Span dibujos
21 7 X X X X
trabajo
Núm. y letras
14 14 X X X X
Velocidad de 5 Muay bajo Claves
7 1 X X
procesamiento 56 Símbolos 10 4 X X X
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Cancelación
6 1
ESCALA MB: Muy bajo, Li: Limítrofe, Mb: Medio bajo, Me: Medio, Ma: Medio alto, Al: Alto
27 59 Muy bajo
TOTAL y Ma: May alto.
ANÁLISIS CUALITATIVO:
El evaluado con una edad de 10 años, presenta puntuaciones en comprensión verbal muy bajas, lo que significa la
presencia de discapacidad para formar conceptos verbales, ampliar el vocabulario y consolidar la memoria
semántica y aumentar o mejorar la inteligencia cristalizada. De la misma manera, en habilidades para relacionar
conceptos verbales, realizar razonamiento verbal, comprender información y capacidad de abstracción desde
información audio verbal, siendo estos resultados coherentes para la adquisición de la lectura y escritura. En
relación a las áreas no verbales como lo son las habilidades viso espaciales, sus desempeños son limítrofes, lo que
significa la presencia de algunas dificultades para la formación de conceptos no verbales, realizar razonamiento
perceptivo a través de actividades visomotoras, estando al límite de organizar, percibir imágenes y estructuración
espacial, a estas habilidades suelen acompañar el déficit verbal y complican aún más el desarrollo del niño. Así
mismo, en relación al componente razonamiento fluido, presenta desempeño limítrofe para las capacidades de
razonamiento abstracto, analógico y serial, para almacenar en la memoria prospectiva y operativa, formación de
categorías a partir de imágenes abstractas, esto implica la presencia de riesgo de discapacidad a nivel de la
inteligencia fluida, estos datos son coherentes con sus habilidades viso espaciales y verbales afectando su desarrollo.
En las habilidades más importantes para el aprendizaje, se observa en memoria de trabajo desempeños limítrofes,
ello significa presentar discapacidad para mantener y manipular información visual y auditiva, memorizar
información visual y audio verbal a corto plazo, es decir presenta déficits significativos para resistirse a la
interferencia y atender sostenidamente durante un proceso especifico. En habilidades de velocidad de procesamiento
presenta desempeños muy bajos, esto significa tener muchas dificultades en la capacidad para utilizar la memoria
visual a corto plazo en tareas de copia y rastreo, coordinación viso motora en el uso de lápiz y papel para la
escritura, en atención sostenida para tareas de copia, en manejar información en la memoria a corto plazo no verbal
y por último un riesgo muy grande de sufrir problemas para aprender. Finalmente, el evaluado presenta un
desempeño general con desempeños muy bajos, lo que significa la presencia de un alto riesgo de discapacidad
cognitiva en el menor.
APRENDIZAJE
Fortaleza Debilidad Función Categoría INTERPRETACIÓN
MB B Mb Me Ma A MA
Atención tarea
de ejecución Medio bajo
continua x
Discriminació
LECTURA COMPRENSI Medio bajo
ÓN ORAL
n fonológica x
Segmentación
Medio bajo
de palabras x
Categorizació
Medio bajo
n fonémica x
PERCEPCIÓN ENLENTECI Síntesis de Medio bajo x
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fonemas
MIENTO
MOTOR Análisis de
Medio Bajo
palabras x
(Denominació
n serial Medio bajo
ESTEROGNO
SIA
rápida) x
COMPRENSI
Medio bajo
ÓN ORAL x
COMPRENSI
ÓN DE Medio bajo
HISTORIAS x
LECTURA medio bajo x
COMPRENSI
MEMORIA ATENCIÓN ÓN DE
Medio bajo
ÓRDENES
ESCRITAS: x
COMPRENSI
ÓN DE Bajo
TEXTOS x
DECISIÓN .
LÉXICA. Bajo x
CONCORDA
NCIAS
Medio bajo
GRAMATIC
ALES x
CONSTRUC
CIÓN DE
COORDINACIÓN Medio bajo
MOTORA GRAMATICA ENUNCIAD
OS x
ESCRITURA Bajo x
COMPARAC
IÓN DE Bajo
NÚMEROS x
Atención tarea
de ejecución Medio bajo
continua x
ANÁLISIS CUALITATIVO:
En cuanto a la dimensión de trastornos del aprendizaje el evaluado presenta una puntuación bajo, que significa
dificultades en el Estos ya que no cumple con todas las habilidades escolares como leer o escribir, causando que no
cumpla las competencias de su grado, él no puede diferenciar su derecha de su izquierda, presenta también puntaje
bajo en compresión oral , es decir no comprende lo que se le dice, y suele aburrirse rápidamente, no puede
mantenerse sentado por mucho tiempo siempre quiere estar realizando alguna actividad, se distrae constantemente,
esto también se pudo evidenciar durante la realización de la prueba. Por otro lado, en la dimensión de
enlentecimiento motor presenta puntuación bajo, lo que significa presenta perdida de energía cada día. Luego en
Esterognosia presenta puntuación baja lo cual significa que no puede reconocer un objeto utilizando solamente la
información sensorial recibida a través del sentido del tacto, finalmente en atención presenta
Puntuación baja lo cual significa que le cuesta prestar atención, como también no puede leer textos largos.
VARIABLES SOCIALES, EMOCIONALES Y COMPORTAMENTALES
FAMILIA
SUB AREA PD PT INTERPRETACIÓN
Problemas de conductas 15 85 Significativo
Problemas de aprendizaje 4 49 No Significativo
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Psicosomático 3 72 Significativo
Impulsivo-hiperactivo 9 72 Significativo
Ansiedad 2 52 No Significativo
HIPERACTIVIDAD 14 53 No Significativo
ANÁLISIS CUALITATIVO:
De acuerdo a la observación conductual percibida por la familia el evaluado presenta afectación significativa en
problemas de conductas, en psicosomático e impulso – hiperactivo, sin embargo, se halló que no tiene problemas
significativos en problemas de aprendizaje, ansiedad e hiperactividad, los cuales se colocan en un rango medio.
VARIABLES SOCIALES, EMOCIONALES Y COMPORTAMENTALES
ESCUELA
SUB AREA PD PT INTERPRETACIÓN
Problemas de conducta 6 56 No Significativo
Hiperactividad 4 43 No Significativo
Desatención 7 71 Significativo
ANÁLISIS CUALITATIVO:
El cuánto la observación conductual percibida en la escuela, el evaluado presenta afectación no significativa en problemas de
conducta, con un rango medio. En hiperactividad se encuentra en un rango bajo, esto quiere decir que no hay afectación
significativa. A diferencia de que se encuentra en un rango alto, puesto que se puede hallas afectación significativa. El profesor
refiere que se distrae rápidamente y que se mueve mucho durante la clase.
FUNCIONES EJECUTIVAS
ESCALAS CLINICAS PD T INTERPRETACION
Inhibición 23 84 Elevación clínicamente significativo
Supervisión de sí mismo 8 59 Sin significación clínica aparente
Flexibilidad 15 62 Elevación leve
Control emocional 18 68 Elevación potencialmente clínica
Iniciativa 13 71 Elevación clínicamente significativo
Memoria de trabajo 22 77 Elevación clínicamente significativo
Planificación 19 61 Elevación leve
Supervisión de la tarea 14 69 Elevación potencialmente clínica
Organización 13 60 Elevación leve
INDICES
IRCN Índice de Regulación de Conducta 31 72 Elevación clínicamente significativo
IREM Índice de Regulación Emocional 33 66 Elevación potencialmente clínica
IRCG Índice de Regulación Cognitiva 81 69 Elevación potencialmente clínica
IGE INDICE GLOBAL FUNCIONES Elevación clínicamente significativo
EJECUTIVAS
145 75
ANÁLISIS CUALITATIVO:
El evaluado en relación a la escala de inhibición, presenta puntuaciones en categoría elevación clínicamente
significativo, lo que significa que presenta dificultades para controlar su conducta. En relación a la supervisión de sí
mismo, presenta puntuaciones sin significancia clínica aparente, esto significa que puede darse cuenta de sus actos.
En tanto la flexibilidad muestra elevación leve, esto quiere decir que las dificultades no son significativas. Para el
control emocional, presenta elevación potencial clínica, lo que significa déficit en el control de sus emociones, lo
que permite que caiga con facilidad en la frustración y rabia. En iniciativa sus puntuaciones son elevación
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clínicamente significativa, esto quiere decir no tiene interés para realizar sus actividades. En memoria de trabajo, se
encuentra en la categoría elevación clínicamente significativo, lo que indica que tiene dificultades para mantener y
manipular información, con déficits para recibir y ejecutar ordenes o instrucciones. Respecto a la planificación se
encuentra en elevación leve, lo que significa que logra realizar actividades que implican pasos a seguir. En
supervisión de tareas y organización se encuentra en elevación potencialmente clínica y elevación leve, esto quiere
decir que presenta poca alteración en la organización. Finalmente, en regulación de conducta Obtuvo un puntaje
total de 72, ubicándolo en la categoría de Elevación clínicamente significativo, esto quiere decir que tiene
dificultades significativas para controlar su conducta, lo cual lleva a un impacto con las personas de su alrededor. En
regulación emocional Obtuvo un puntaje total de 66, ubicándolo en la categoría de Elevación potencialmente
clínica, lo que significa que el niño mantiene dificultades en su afectación de regulación emocional, llegando rápido
a la frustración o desorganización emocional. En regulación cognitiva Obtuvo un puntaje total de 69, ubicándolo en
la categoría de Elevación potencialmente clínica, esto quiere decir que presenta dificultades para manipular o
controlar sus recursos cognitivos, los cuales le ayudaran a terminar tareas y tomar daciones. Por ultimo en el índice
global obtuvo un puntaje total de75, colocándolo en la categoría de Elevación clínicamente significativo, esto
significa que mantiene déficit de maduración en el lóbulo frontal y el sistema límbico.
COMPORTAMIENTO ADAPTATIVO
AREA PE CATEGORIA SUB DOMINIOS PD PE EDAD EQ
Escuchar y entender 30 1 7
Moderadamente
COMUNICACIÓN 25 Hablar 28 1 7
Bajo
Leer y escribir 20 7 <6-7
ACTIVIDADES Cuidarse de sí mismo 39 1 10
DE LA VIDA 100 Adecuado Cuidar el hogar 7 13 10
DIARIA Vivir en la comunidad 25 8 <9
HBILIDADES Relaciones con otros 15 2 10
SOCIALES Y 90 Adecuado Jugar y usar tiempo libre 19 11 9
RELACINES Adaptarse 14 11 9
HABILIDADES Uso de músculos grandes - - -
- -
MOTORAS Uso de músculos pequeños - - -
COMPORTAMIENTO
Bajo
ADAPTATIVO COMPUESTO
ANÁLISIS CUALITATIVO:
Al analizar sus respuestas en el área autoayuda vestido (AAV) , alcanza una edad social entre los 10 y 11 años, es
decir, se baña solo, sin ayuda, se desviste y prepara la tina y ducha. Se lava y seca solo, y logra tomarse la
temperatura cuando es necesario. En el área de socialización (S), alcanza una edad social entre 9 y 10 años acorde
a su edad cronológica, es decir, juega a juegos de mesa, que requieren tomar turnos, observar reglas y lo hace sin
contratiempos, tales como damas, dominó, juegos de cartas, etc. Y participa en juegos de preadolescentes. En el
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área de comunicación (C), alcanza una edad social entre 6 y 7 años por debajo de su edad cronológica, es decir,
emplea lápiz para escribir, no logra escribir de memoria por lo menos 20 palabras y le dificultas entender
instrucciones visuales. En el área de locomoción (L), alcanza una edad social entre 9 y 10 años acorde a su edad
cronológica, es decir, logra ir al colegio solo y puede ir con amigos a jugar sin estar al cuidado de nadie En cuanto
al área de ocupación (O), alcanza una edad entre 7 y 8 años, por debajo de su edad cronológica, es decir, juega con
carritos, cajas de cartón o juegos simples utilizando la imaginación, pero no usa instrumentos de utensilios. En el
área de dirección de sí mismo (DSM), alcanza una edad social entre 9 y 10 años acorde a su edad cronológica, es
decir, se le puede confiar pequeñas o grandes cantidades dinero al momento de ir a comprar o pagar. Cuida el dinero
que se le confía y lo realiza como se lo han encomendado. En cuanto al área de autoayuda general (AAG), alcanza
una edad entre 7 y 8 años, por debajo de su edad cronológica, es decir, no puede decir la hora hasta cuartos de hora
y no puede leer el reloj correctamente. En cuanto al área de autoayuda a comer (AAC), alcanza una edad social
entre 9 y 10 años acorde a su edad cronológica, es decir, usa cuchillo para esparcir la mantequilla o mermelada en
pan.
7. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: EJEMPLO
Evaluado presenta en capacidades intelectuales un coeficiente general de 70, que significa presentar un nivel
intelectual limítrofe, es decir presenta desempeños con riesgo de sufrir discapacidad para resolver problemas que
impliquen análisis de variables verbales como no verbales; pero en relación a las áreas verbales presenta
discapacidad, manteniéndose con desempeños adecuados las habilidades no verbales para formar conceptos no
verbales, sin embargo para la relación de conceptos no verbales presenta riesgo de sufrir discapacidad. Estas
respuestas ponen en peligro su desarrollo adaptativo a nivel escolar. Por otro lado, en relación a las habilidades
importantes para el aprendizaje, en memoria de trabajo presenta desempeños muy bajos, lo que implica presentar
discapacidad para mantener y manipular información tanto audio verbal y visual. Sin embargo, en velocidad de
procesamiento presenta desempeños medios bajos, esto quiere decir que puede lograr hacer copas de procesos
académicos; peor con cierta dosificación de la cantidad de información. Con estos datos adicionales a las de
capacidades se configuran problemas significativos para aprender.
En relación a la maduración neuropsicológica, el evaluado presenta un indie de maduración de 76, que lo ubica en
una categoría baja, esto quiere decir que el evaluado presenta problemas significativos en el desarrollo del lenguaje,
funciones ejecutivas, memora, atención y otras aras como la escritura, lectura y calculo.
Desde el ámbito comportamental, se observa la presencia de problemas de conducta y aprendizaje como aspectos
preocupantes para la familia. Esto podría explicarse debido a la presencia de déficit ejecutivo de manera muy
importante, presentando afectación significativa para la regulación conductual y emocional, así mismo; peor en
mejor afectación la regulación cognitiva. Añadido a esto se observa la presencia de dificultades las áreas
adaptativas, presentando puntuaciones significativas para comunicación, actividades de la vida diaria, relaciones
interpersonales sociales y actividad motora. Estos resultados evidencian déficits en la maduración adaptativa el
evaluado a diferentes contextos como casa y escuela.
Por otro lado, se observa alteraciones cualitativas en la interacción social y reciprocidad emocional, que implica
dificultades establecer adecuadas relaciones con los demás, así misma presencia de alteraciones cualitativas en la
comunicación, esto afectando su relación socio personal, por otro lado, se observa conductas y comportamientos
atípicos que demuestran una inadecuada relación con su entorno o funcionalidad.
A partir de estas características presentadas se presume que el evaluado presenta rasgos propios de trastorno del
espectro autismo (F840) de nivel 1, asociado a la presencia de Inteligencia Limítrofe, con discapacidad cognitiva en
áreas verbales. Estas condiciones afectan significativamente su adaptación y aprendizaje llevado a reunir
características propias del trastorno de aprendizaje específico mixto (F81.3). Todos estos criterios vienen
acompañados de problemas para la regulación de sus conductas y emociones, sin llegar a configurarse como
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trastorno de conducta.
8. RECOMENDACIONES: EJEMPLO
- Evaluación y seguimiento por neurología y/o psiquiatría infantil.
- Evaluación y seguimiento de terapia ocupacional.
- Para el área personal social del paciente se sugiere la Psicoterapia Individual Infantil, que implica educación
emocional, programación y modificación de conducta e implementación de estrategias para mejorar las
habilidades sociales.
- En áreas cognitivas se recomienda la Terapia Cognitiva, que implica desarrollar estrategias para mejorar su
desempeño en funciones cognitivas como el control atencional, memoria y funciones ejecutivas aplicadas a los
déficits marcados en su aprendizaje y adaptación conductual.
- Terapia de aprendizaje según acuerdos con centro educativo de ser necesario con alguna adaptación o
acomodación curricular, previa evaluación psicopedagógica del centro educativo.
- Implementación de actividades en talleres que desarrollen habilidades ocupacionales (trabajos en arcilla,
madera, cerámica, etc.), talleres deportivos, artísticos, uso de tecnología, etc. Estas habilidades deben potenciar
sus capacidades destacadas.
- Intervención familiar, para mejorar la comprensión de su condición y encontrar estrategas para su desarrollo, así
mismo buscar formar parte de alguna asociación de padres con hijos de similares condiciones.
- Para el centro educativo, educativo: realizar acomodaciones físicas, curriculares y psicosociales para mejorar sus
desempeños de ser necesaria. Así mismo solicitar actualizaciones y evolución del evaluado en sus terapias.
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