REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA FUERZA ARMADA
NACIONAL BOLIVARIANA
UNEFA-NÚCLEO VARGAS
T.S.U EN ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
NEONATAL

Tutora Bachiller

Dra. Aura Carolina Ramos Yanney Esteves CI: 20561295

 INTRODUCCIÓN
El presente caso se trata de un recién nacido pretérmino de 36 semanas que
presentó un bajo peso al nacer de 2280kg, con una dificultad respiratoria que
se evidenció por taquipnea, disnea e hipoxia. Hasta ahora esta inestabilidad
fisiológica del prematuro requirió internamiento, situación que conllevó a una
interrupción del vínculo afectivo entre mamá-recién nacido. Por ende, ante la
valoración del caso se decidió hacer una planificación de los cuidados de
enfermería con enfoque humanístico, para ello se propusieron dos
diagnósticos de relevancia: “Patrón respiratorio ineficaz”, “Limpieza ineficaz
de las vías aéreas”.
Por esta razón, se ejecutó el plan de cuidados durante los primeros cinco
días de vida del recién nacido utilizando el modelo de valoración de los 13
dominios según aspectos positivos y negativos de la Taxonomía II de
NANDA-I y el lenguaje estandarizado de los diagnósticos, intervenciones y
resultados de la Taxonomía II. Durante el proceso se lograron mejorar los
patrones de respiración y alimentación disminuyendo así las complicaciones
en la salud del recién nacido prematuro. Asimismo, se alcanzó fortalecer el
vínculo entre la mamá y el recién nacido logrando el bienestar biopsicosocial
y potenciando el rol materno.
Para Finalizar, la problemática mencionada, en el presente caso se clínico
propuso Aplicar el protocolo de atención de enfermería dirigido a neonatos
pretérminos con síndrome de dificultad respiratoria. En la actualidad en
numerosas unidades neonatales venezolanas donde se descuida o se
desconocen las consecuencias positivas de brindar una atención de
enfermería humanizada orientada a fortalecer la formación del vínculo
afectivo entre padres e hijo. De este modo, se incumple con el Derecho de
los Niños Hospitalizados, respaldado por el marco jurídico internacional y
nacional, en donde se señala que todo niño hospitalizado debe estar
acompañado por su familia todo el tiempo.
 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General
Aplicar el protocolo de atención de enfermería dirigido al neonato pretérmino
con dificultad respiratoria.

Objetivos Específicos

- Describir los protocolos de enfermería aplicados a los recién nacidos

pretérminos.
- Definir los efectos de la dificultad respiratoria en los recién nacidos
pretérmino.
- Determinar cuáles son los procedimientos de atención de enfermería
para los recién nacidos pretérmino con dificultad respiratoria.

EXAMEN CÉFALO-CAUDAL

Se valora recién nacido pretérmino, masculino en regulares condiciones

generales taquipneico, hidratado, tolerando oxigeno por cánula.

Signos vitales:

Temperatura: 37 °C

Pulsaciones por minuto: 150 PPM

Respiración por minuto: 68 RPM

Presión arterial: 70/50 MMHG

Piel: Húmeda y normocoloreadas, hipertermia al tacto

Cráneo: normocefalico fontanela anterior normotensa de 2.4cm, fontanela

posterior cerrada.

Nariz: con aleteo nasal.

Ojos: simétricos.

Boca: con labios internos sin presencia de paladar hendido.

Oídos: normo implantados lóbulos en péndulo.

Cardiopulmonar: tórax simétrico, se evidencia tiraje costal y sub costal sin

agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares R1 y R2 únicos sin soplos ni
galope.

Abdomen: globosos ruidos hidro-aéreos presentes, blando depresible.

Cordón umbilical: con tres elementos dos arterias y una vena.

Extremidades: eutróficas sin edemas

Neurológico: llanto débil, quejidos, responde a estímulos externos, succión

débil.

RESUMEN DE INGRESO

Se recibe recién nacido pretérmino adecuado para la edad gestacional, que

nació por cesárea de emergencia a las 36 semanas de gestación debido a
que producto de una mamá adolescente de 16 años, quien es natural y
procedente de la localidad, quien acude a sala de parto por contracciones
uterinas dolorosa la misma refiere no haberse controlado el embarazo y es
llevada a mesa operatoria, por resolución para una cesárea segmentaria en
vista de distrofia de dilatación, se obtuvo recién nacido pretérmino se le
valoró un Apgar 7 al minuto, presentó bajo peso al nacer (BPN): 2280kg,
talla: 45,5 cm, ingresó a la unidad de neonatología diagnosticado con
síndrome de dificultad respiratoria (SDR) presentando taquipnea de 68
respiraciones por minuto, saturación de oxígeno (SO2) de 90%, glicemia de
35 mg/dl e hipoactividad. Se le instaló en una servocuna con técnica de nido
acolchado y terapia de oxígeno que fue administrado a presión positiva
continua en la vía aérea nasal mediante sistema burbuja bajo el agua,
también recibió por vía endovenosa tratamiento de infusión: dextrosa al 10%
para mejorar el nivel de glucemia, se le colocó una sonda orogástrica a
gravedad (SOG) y se indicó que no reciba nada por vía oral (NPO) durante
los dos primeros días de vida.

Exámenes Clínicos

Hematología
LEU 15.5 BA 0.0 10^3/μL
H10^3/μL
NEU 66.4 & ERIT 4.63 10^6/μL
LIN 25.1 & HGB 15.9 g/dl
MON 7.6 & HCT 48.7 &
EO 0.6 L& VCM 105.3 aH fL
BA 0.3 L& HCM 34.3 aH pg
NEU 10.3 H 10^3/μL CHCM 31.6 L g/dL
LIN 3.9 H ADE 17.8 H &
10^3/μL
MON 1.2 H 10^3/μL PLQ 221 10^3/μL
EO 0.1 10^3/μL VMP 8.1 fL

PCR NEGATIVO
VR: NEGATIVO “0”dil

BASES TEÓRICAS

Anatomía

Los pulmones forman parte del aparato respiratorio están ubicados dentro de
la caja torácica, protegidos por las costillas y a ambos lados del corazón. Las
principales estructuras de los pulmones son los bronquios, los bronquiolos y
los alvéolos. Los alvéolos son los sacos microscópicos revestidos de vasos
sanguíneos en los cuales se realiza el intercambio de los gases de oxígeno y
dióxido de carbono

Etiología De La Patología

Las causas más frecuentes del síndrome de dificultad respiratorio en los

neonatos son:

- Enfermedad de la membrana hialina: insuficiencia en la producción

del surfactante pulmonar y falta de desarrollo pulmonar.

- Taquipnea transitoria del recién nacido : la persistencia de líquido en

los alvéolos pulmonares después del nacimiento

- Síndrome de aspiración de meconio: la bronco aspiración neonatal de

las primeras heces del neonato.

- Otras causas que pueden ser frecuentes con el síndrome de dificultad

respiratoria son neumonía y neumotórax.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Información General

Nombres A.D Sexo M Edad RN Diagnóstico SX de insuficiencia

Respiratoria

Fecha 2/11/2023 Signos Vitales: T 37°C P 150 R 68 T/A 70/50

Peso 2280 kg Estatura 45,5cm

Patrón: Percepción y Manejo de la Salud

DESCRIBA SU ESTADO DE SALUD

Enfermedades Previas Si No Explique brevemente
Cardiorrespiratorias x

Diabetes mellitus X

Renales X
Otras X

Hospitalizaciones previas X

Cirugías previas X

Transfusiones de sangre X
Reacciones:
¿Usa medicamentos en el X
hogar?
¿Cuáles?
Alergia a medicamentos X

Alergia a alimentos X

Hábitos x
Fuma:
Numero de cigarrillos por día:
Ingiere alcohol:
Numero de tragos diarios
¿Ha sufrido algún accidente? X

¿Qué actividades realiza X

para mantenerse saludable?

¿Utiliza remedios caseros? X

¿Se le hace fácil seguir las X

recomendaciones del médico
o de enfermería?
¿Conoce la causa de su x El paciente desconoce su
hospitalización? causa de hospitalización,
pero sus padres si la
conocen

Historial familiar X
Cáncer
Enfermedades
cardiovasculares
Diabetes mellitus
Asma
Otras:

Patrón: nutricional/metabólico

Describa lo que come regularmente en un día

Desayuno Meriendas Almuerzo

Cena

El paciente se mantiene en dieta absoluta mientas este en (UCIN)

¿Toma suficientes líquidos? X

¿Cuántos vasos de agua en X

el día?
¿Utiliza vitaminas? X

¿Ha perdido o ganado peso? X

¿Tiene buen apetito? X

Alimentos que le disgustan X

¿Siente molestias al comer? X

¿Las heridas cicatrizan bien? X

¿Algún problema dental? X

Patrón: Eliminación

Vómitos: No

Evacuaciones Nº

Características: blanda ( x ) duras ( ) Diarrea ( ) Usa laxantes ( )

Micción Veces al día: 4 color: naranja olor: normal

Cantidad: (0,5 ml/kg/hora en RNPT durante las primeras 48 horas) Dificulta
para orinar: NO Cuidado de la sonda: SI
Irrigación: ______________ Succión: ______________
 Patrón: Actividades y Ejercicios

Nivel de energía Si No Explique brevemente

¿Tiene suficiente energía para x
llevar a cabo las actividades
diarias?
¿Realiza ejercicios? X
¿Realiza actividades X
recreativas?
Higiene
Baño en: cama ( x )
ducha ( x )
Cuidado oral X
Cuidado de la piel X
Cuidado de los pies X
Medias elásticas X
Sonidos respiratorios
Regulares
Irregulares X
Frecuencia respiratoria X
Terapia de oxigeno X
Tos: regular ()
productiva ( )
Telemetría
Pulso: regular (x) irregular
( )

Patrón: Cognoscitivo/Perceptual

Estado mental Si No Explique brevemente

Orientado X
Consciente X
Dificultad para: oír () ver
(x)
Necesidad para aprender X
Necesidad educativa (plan X
de enseñanza)
¿Cual?
Dolor X
Localización X
Frecuencia X
Continuo ( ) intermitente (
)
Breve ( ) momentáneo (
)
Pasajero ( )
Intensidad X
Escala de likers
Que lo alivia x
Frio ( ) calor ( )
masaje ( )
Descanso ( ) otro ( )
Descripción X
Punzante ( ) opresivo ( )
latido ( )
Tirante ( ) ardor ( )
otro ( )
Medicamentos administrados X

Patrón: Descanso y sueño

¿Duerme tranquilo? X
¿Despierta a intervalos? X
Despierto la mayor parte del X
tiempo
Ayudas para dormir X

Patrón: percepción propia y concepto propio

¿Se siente bien consigo X

mismo?
¿Ha sufrido cambios en su X
cuerpo que lo hacen sentir
mal?
¿Siente miedo, temor o X
ansiedad?

Patrón: Rol y Relaciones

¿Vive solo? X
¿Con quién vive? Sus padres
¿Tienes problemas familiares X
que se le hace difícil resolver?
¿Cuenta con apoyo de la X
familia?

Patrón: Tolerancia y manejo del estrés

¿Se le hace difícil resolver X

problemas?

¿Cómo maneja los problemas X

cuando se le presentan?
¿Le resulta exitosa esa x
manera de resolver sus
problemas?

Patrón: Valores y Creencias

¿Tiene planes para el futuro? X

¿Logras las cosas que desea X
en la vida?
¿El aspecto religioso es X
importante en su vida?
¿Le ayuda la fe religiosa X
cuando tiene dificultades en su
vida?

Patrón: Sexual/Reproductivo

¿Tiene algún problema con sus X

relaciones sexuales?
(si aplica a edad y situación)
¿Su condición de salud le ha X
afectado su sexualidad?
¿Utiliza anticonceptivos? X
(si aplica)
¿Ha tenido algún problema con X
el uso de anticonceptivos?
¿Primera menstruación? X
¿Ultima menstruación? X
¿Algún problema con la X
menstruación?
¿Abortos? X
¿Partos? X
 PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR

Etiqueta: Patrón Respiratorio Ineficaz

Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 4 Respuestas Cardiovasculares/ Pulmonares
Definición: La inspiración o Espiración no proporciona una ventilación adecuada.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CALSIFICACIÓN DE OBJETIVOS DE CLASIFICACIÓN DE
ENFERMERÍA(NOC) INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA(NIC)

Dx: Patrón Respiratorio Ineficaz Estado respiratorio: permeabilidad de  Administración de oxígeno

las vías respiratorias.

 Manejo de la ventilación mecánica

F/R: Fatiga de los músculos respiratorios

 Evaluación y manejo de la disnea

 Etiqueta: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Dominio: 11 Seguridad y Protección
Clase: 2 limpieza ineficaz de las vías aéreas
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
aéreas permeables.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CALSIFICACIÓN DE OBJETIVOS CLASIFICACIÓN DE

DE ENFERMERÍA(NOC) INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA(NIC)

Dx: Limpieza ineficaz de las vías aéreas Función respiratoria adecuada.  Aspiración de las vías aéreas.
Capacidad del paciente para
mantener una respiración adecuada y
efectiva.  Manejo de la tos.
F/R: Retención de secreciones

 Oxigenoterapia.
 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

Definición Objetivo Descripción Materiales

Es un método de obtener Canalizar una vía Se canaliza una vía Yelco 24 G, algodón,
un acceso vascular para periférica permeable periférica permeable para obturador, adhesivo,
administrar fármacos y el control de líquidos y alcohol, microgotero,
perfundir líquidos. medicamentos mediante guantes.
esta.

Definición Objetivo Descripción Materiales

La intubación es una Mantener la vía aérea • Comprobar • Laringoscopio (bombillas y

técnica que consiste en abierta, asegurar una permeabilidad de la vía pilas de recambio)
introducir un tubo a adecuada ventilación y aérea, aspirar • Palas de laringoscopio
través de la nariz o la aporte de oxígeno al RN. secreciones si precisa. (curvas o rectas), del nº 1 para
boca del paciente hasta RN a término y del nº 0 para
llegar a la tráquea, con el • Valorar coloración, prematuros.
fin de mantener la vía distrés respiratorio y • Tubos endotraqueales de
aérea abierta y poder expansión torácica diámetro interior (ID) de 2.5, 3,
asistirle en el proceso de
3.5 y 4 mm.
ventilación
• Verificar la correcta: • Pinzas de Magill.
posición del tubo • Estetoscopio.
después de cada • Bolsa autoinflable (pieza en t)
manipulación, y mascarilla.
humidificación del • Fuente de oxígeno
sistema, evitar el
• Respirador
acúmulo de agua, ajuste
• Equipo de aspiración, con
de las alarmas del
sondas de 10F para aspiración
respirador, pues nos
alertarán de orofaríngea y de 5F, 6F Y 8F
desconexiones, para aspiración del tubo

extubaciones, endotraqueal.
acodamientos,
broncoespasmos,
aumento de secreciones.
 FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre Nombre Vía de Adm Indicaciones Presenta-ción efectos contra

Genérico Comercial segundarios indicaciones

-Imvanco Para -Erupciones en la Se encuentra

-Kovan piel.
Vancomicina enfermedades del -Dificultad para contraindicada
-Vancocaps V/E 500mg
tracto respiratorio respirar absolutamente en
C/12hr -Hemorragia
bajo, piel y tejidos - Fiebre. pacientes con
blandos. antecedentes o
historial de
reacciones
alérgicas a
VANCOMICINA.

-Meprim -Neumonía, -Diarrea Se encuentra

-Meronem -infecciones -Estreñimiento contraindicado a
-Merotop V/E - Náusea cualquier otro
intraabdominales. -Vómitos agente
-Penemcira
Meropenem -Enrojecimiento, antibacteriano
500mg dolor o inflamación carbapenem,
C/12hr en el sitio de la
inyección. penicilinas o
cefalosporinas,
entre otros.

-Asma bronquial. -Náuseas, Hipersensibilidad a

No Aplica – Relajante del -Vómito, AMINOFILINA.
Aminofilina V/E músculo liso -Diarrea En niños menores
bronquial. 250mg de seis meses no
C/8hr – Bronquitis. se recomienda el
– Enfisema. uso.
– Alivia la disnea.
 CONCLUSIONES
Durante el desarrollo de nuestras prácticas profesionales, pudimos observar y
poner en práctica muchos conocimientos al realizar el caso clínico concretamos
específicamente que los conocimientos son mejor llevados a través de un caso
clínico real o hipotético. Donde se aplicó el protocolo de atención de enfermería
dirigido al neonato pretérmino con dificultad respiratoria y se logró mejorar la
eficacia de los patrones de respiración y alimentación disminuyendo así las
complicaciones en la salud del recién nacido prematuro. Asimismo, se alcanzó
fortalecer el vínculo materno filial logrando el bienestar psicológico y potenciando
el rol de la mamá. Asi mismo al tener los conocimientos de los protocolos de
enfermería utilizados en el paciente definimiento los efectos de la dificultad
respiratoria en los recién nacidos pretérmino se pudo proceder a la realización de
la higiene y confort, cateterización de vías periféricas permeables, administración
del tratamiento indicado por el médico y la determinación de cuáles son los
procedimientos de atención de enfermería para los recién nacidos pretérmino con
dificultad respiratoria.
Finalmente, para mí como estudiante de enfermería fueron importantes aplicar mis
herramientas de aprendizaje en este caso clínico debido a que Es un esfuerzo
propositivo para validar diagnósticos de enfermería en neonatos, teniendo en
cuenta que la Taxonomía NANDA, orienta el cuidado con soporte científico a
través de un lenguaje estandarizado que se instaura y se comunica mediante el
PAE.

RECOMENDACIONES

• Implementación de personal profesional especializado en neonatología.

• Infraestructura adecuada y equipos necesarios para el manejo correcto y
acertado de pacientes con este tipo de patología para la unidad.
 ANEXOS

FOTOGRAFIA