SOLICITUD DE CUESTIONAMIENTO
*Información obligatoria
1. DATOS GENERALES:
DATOS DEL ABONADO:
Nombres y apellidos del abonado*
Tipo de Documento de Identidad*
N° de Documento*
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nombres y apellidos del
representante*
Tipo de Documento de Identidad*
N° de Documento*
DATOS PARA LA NOTIFICACIÓN Y CONTACTO:
Domicilio *
Distrito Provincia Departamento
Correo electrónico para recibir
notificación
Número de contacto
2. DATOS DEL CUESTIONAMIENTO:
Motivo del bloqueo del equipo Otro
terminal móvil* (indicar)
Marca* SAMSUNG Modelo* Galaxy A13
IMEI Lógico* 352971685998508 IMEI Físico* 352971685998508
Número de servicio público
918246771
móvil utilizado con el equipo*
Equipo adquirido en empresa De marcar SI, indicar la
AMERICA MOVIL PERU S.A.C
operadora* empresa operadora*
Observaciones del abonado (adquisición en otro lugar, si fue comprado otra persona, algún detalle que considere relevante):
3. ANTECEDENTES: HABILITACIÓN ANTERIOR POR IMEI CLONADO (LISTA DE EXCEPCION)
Código habilitación anterior* Empresa operadora*
Motivo por el que solicita nueva Otro
habilitación: (indicar)
4. RESULTADO:
Empresa operadora declara PROCEDENTE:
En caso PROCEDE. Código de desbloqueo/habilitación:
Detallar sustento por el cual el cuestionamiento NO PROCEDE:
Llenar solo cuando la empresa operadora ha determinado que el cuestionamiento NO PROCEDE
El abonado requiere se eleve su cuestionamiento para revisión del OSIPTEL
Código de derivación del caso al OSIPTEL:
El abonado declara que en caso de brindar información falsa se somete a las responsabilidades administrativas, civiles y penales
correspondientes.
Fecha de recepción del cuestionamiento: 03/07/2024 10:41:40
Sello y firma del asesor Firma del abonado
