Sistema digestivo

Abordaje de enfermedades crónicas

frecuentes en Medicina Integrativa I
CONTENIDO
1. Introducción

2. Fisiopatología

3 Diagnóstico

4. Tratamiento

5. Bibliografía
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Introducción Factores intrínsecos

Entre los factores fisiopatológicos intrínsecos, cada
El colon irritable o síndrome de intestino irritable (IBS),
vez hay más evidencia de varios posibles mecanismos
con una prevalencia del 10-15% a nivel mundial, es uno
implicados, todos ellos asociados a alteraciones de la
de los problemas gastrointestinales más comunes en el
microbiota intestinal, permeabilidad intestinal, función
mundo industrializado1.
inmune intestinal, motilidad, interacciones cerebro-
Se define como un trastorno funcional heterogéneo, de intestino y estado psicosocial del paciente.
etiología multifactorial en el que es determinante la interacción
Cabe destacar que, en el contexto de una barrera epitelial
de factores tanto ambientales, como del huésped.
intestinal hiperpermeable y una microbiota disbiótica,
Actualmente, la literatura médica la ha revisado y se hace los antígenos alimentarios y los ácidos biliares,
referencia al IBS como un trastorno de la interacción provocan respuestas anormales de los mecanismos
intestino-cerebro2, incluyendo en su definición un grupo reguladores (el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, el
de síntomas gastrointestinales relacionados con cualquier sistema inmunitario, el eje intestinal-cerebro y el sistema
combinación de trastornos de la motilidad, hipersensibilidad nervioso entérico) que son clave para las funciones
visceral y alteraciones de la respuesta inmune, de la normales sensitivo-motoras, siendo todo esto causa de
estabilidad de la mucosa, de la microbiota intestinal y/o de dismotilidad e hipersensibilidad visceral.
la señalización del sistema nervioso central.
La microbiota disbiótica, asociada a los cuadros de IBS,
Los pacientes comúnmente se dividen en dos grandes pone en marcha la inflamación de la mucosa intestinal
grupos, de acuerdo con el hábito intestinal predominante, de muchas formas:
IBS con estreñimiento (IBS-C), IBS con diarrea (IBS-D), y
• Estimula sus receptores toll-like, activa los
se podría hablar, además, del IBS mixto, que cursa con
mastocitos y aumenta la producción de TNFα y
alternancia de estreñimiento y diarrea (Figura 1).
otras citocinas proinflamatorias.
• Reduce la expresión de las histonas deacetilasas
Fisiopatología (enzimas con capacidad de modificar el epigenoma
de las células epiteliales intestinales). Eso tiene
En la fisiopatología del IBS, cabe destacar dos grandes como consecuencia una elongación de las criptas,
grupos de factores implicados: una importante alteración funcional de las células
de Paneth, una diminución de la expresión del
Factores ambientales: lisozima y un deterioro de la función de barrera de
las células epiteliales intestinales.
Es muy importante la dieta, la mayoría de los pacientes • Hay una pérdida de las bacterias productoras de
con IBS asocian la aparición de los síntomas a la butirato y un aumento de las bacterias productoras
comida en general o a alimentos específicos. La dieta de metano y reductoras de sulfato.
proporciona a la microbiota sustratos fermentativos
y, dado que la composición de la microbiota intestinal Síntomas clínicos
está alterada en pacientes con IBS, estos procesos
metabólicos y digestivos se ven muy alterados, siendo Todos los síntomas clínicos asociados al IBS, se
esta la causa de muchos síntomas. recogen en el documento de consenso Roma IV. En el
que se hace la siguiente clasificación de los trastornos
gastrointestinales funcionales y trastornos de la
interacción intestino-cerebro:

• Trastornos esofágicos:
-- Dolor funcional en el pecho.
-- Acidez estomacal funcional.
-- Hipersensibilidad al reflujo.
-- Globo.
-- Disfagia funcional.
• Trastornos gastroduodenales:
-- Dispepsia funcional:
»» Síndrome de angustia posprandial.
»» Síndrome de dolor epigástrico.
-- Trastornos de eructos:
»» Eructos supragástricos excesivos.
»» Eructos gástricos excesivos.
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100

75
Hard or lumpy stools (%)

50

IBS-C IBS-M

25

IBS-U IBS-D

0
0 25 50 75 100
Loose or watery stools (%)
Figura 1. Un gráfico bidimensional de los cuatro posibles subtipos de síndrome de intestino irritable, IBS con estreñimiento (IBS-C), IBS con
diarrea (IBS-D), IBS de tipo mixto (IBS-M) y IBS sin subtipo (IBS-U)8.

-- Trastornos de náuseas y vómitos: • Trastornos del dolor gastrointestinal mediados

»» Síndrome de vómitos y náuseas crónicas. centralmente:
»» Síndrome de vómitos cíclicos. -- Síndrome de dolor abdominal mediado
centralmente.
»» Síndrome de hiperémesis cannabinoide.
-- Síndrome del intestino narcótico/hiperalgesia
-- Síndrome de rumiación.
gastrointestinal inducida por opioides.
• Trastornos intestinales:
• Trastornos de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi:
-- Síndrome del intestino irritable.
-- Dolor biliar:
»» SII con estreñimiento predominante.
»» Trastorno funcional de la vesícula biliar.
»» SII con diarrea predominante.
»» Trastorno biliar funcional del esfínter de Oddi.
»» SII con hábitos intestinales mixtos.
-- Trastorno del esfínter pancreático funcional de Oddi.
»» SII sin clasificar.
• Trastornos anorrectales:
-- Estreñimiento funcional.
-- Incontinencia fecal.
-- Diarrea funcional.
-- Dolor anorrectal funcional:
-- Distensión / distensión abdominal funcional.
»» Síndrome del elevador del ano.
-- Trastorno intestinal funcional no especificado.
»» Dolor anorrectal funcional no especificado.
-- Estreñimiento inducido por opioides.
»» Proctalgia fugaz.
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-- Trastornos funcionales de la defecación:

»» Propulsión defecatoria inadecuada.
Diagnóstico
»» Defecación sinérgica.
• Trastornos gastrointestinales funcionales infantiles:
Diagnostico clásico
neonato / niño pequeño: El diagnóstico clásico está basado en la evaluación de los
-- Regurgitación infantil. síntomas clínicos, de acuerdo con los criterios Roma IV.
De acuerdo con estos, se puede dar por confirmado el
-- Síndrome de rumiación.
diagnóstico de colon irritable, si el paciente ha tenido síntomas,
-- Síndrome de vómitos cíclicos. al menos, una vez a la semana, en los últimos tres meses y
-- Cólico infantil. sus síntomas comenzaron hace al menos seis meses.
-- Diarrea funcional.
Para clasificar el colon irritable, es importante consignar
-- Disquecia infantil. la consistencia de las heces, para ello, clásicamente se ha
-- Estreñimiento funcional. utilizado la escala Bristol3, que es de consenso internacional
• Trastornos gastrointestinales funcionales infantiles: y está recomendada por el comité de Roma (Figura 3).
niño / adolescente:
-- Trastornos funcionales de náuseas y vómitos: Otras opciones diagnósticas
»» Síndrome de vómitos cíclicos. También se puede acercar al diagnóstico del IBS,
»» Náuseas y vómitos funcionales. haciendo otras pruebas que permitirán enfocarlo mejor,
◦◦ Náuseas funcionales. y así poder ser más precisos con el tratamiento.
◦◦ Trastornos funcionales del vómito. • Diagnóstico de microbiota intestinal:
»» Síndrome de rumiación. Hacer un diagnóstico de disbiosis permite evaluar
»» Aerofagia. los grupos funcionales y entender cómo y porqué
-- Trastornos funcionales del dolor abdominal: se ha alterado la homeostasis.
»» Dispepsia funcional. Los grupos funcionales de estabilización (bacterias
protectoras, inmunomoduladoras, muconutritivas,
◦◦ Síndrome de angustia posprandial.
neuroactivas, sacarolíticas, fermentadoras de fibra,
◦◦ Síndrome de dolor epigástrico. etc), ayudan a evaluar el normal rendimiento digestivo,
»» Síndrome del intestino irritable. inmunológico, metabólico, etc, de la microbiota.
»» Migraña abdominal. Un crecimiento por encima del rango de normalidad,
»» Dolor abdominal funcional: no especificado de de los microorganismos patógenos facultativos
otra manera. (bacterias proteolíticas, metanogénicas, productoras
de sulfhídrico, portadoras de LPS, arqueas, parásitos,
-- Defecación funcional:
virus, fagos, etc), permiten, tanto valorar el estado
»» Estreñimiento funcional. inflamatorio del epitelio intestinal, como entender
»» Incontinencia fecal no retentiva. muchos de los síntomas asociados al IBS.
Los más relevantes son dolor abdominal recurrente, • Calprotectina y lactoferrina:
asociado a calambres o hinchazón abdominal, urgencia Son marcadores inflamatorios tisulares, que se
fecal y alteración de los hábitos intestinales con alivio pueden encontrar aumentados antes de que se
del dolor o molestias al defecar. Es habitual encontrar altere la imagen macroscópica.
cambios en los hábitos intestinales de tránsito. • Zonulina:
Es necesario reseñar, que esta es una patología que Es una proteína que forma parte de la estructura
se presenta con muchas comorbilidades, por lo que la que modula la actividad de las tight junctions, que
gravedad de los síntomas varía muy ampliamente, desde son las estructuras que regulan la apertura y cierre
leve hasta incapacitante (Figura 2). de los canales intercelulares de la pared intestinal.
Un aumento de esta, confirma el diagnóstico del
aumento de la permeabilidad del epitelio intestinal.
• Intolerancia a la lactosa, fructosa y polioles:
Las intolerancias a azúcares simples son, muy
a menudo, coadyuvantes en pacientes con IBS,
complicando el cuadro de síntomas. El diagnóstico
se hace con una prueba respiratoria en la que se
mide el hidrógeno espirado, tras la administración
al paciente de lactosa por vía oral.
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Somatic symptom disorder

nic pelvic pain C

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Somatization

Psychiatric disorders Functional gastrointestinal

Functional non-gastrointestinal disorders IBS
8
Figura 2. El modelo muestra las comorbilidades del IBS con otras patologías intestinales, extraintestinales y psiquiátricas .
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2 IBS-C
1

0 Normal
-1

-2
IBS-D
-3

b c

2
1

-1

-2

-3

a) Patrones para clasificar a los pacientes en categorías de IBS de acuerdo con la escala de Bristol.
b) Fecografía de un paciente con estreñimiento por IBS.
c) Fecografía de un paciente con IBS de diarrea. El paciente con IBS de patrón mixto tenía un gráfico que
fluctuaba a ambos lados de la línea verde9.
Figura 3.
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• SIBO: Implementar la ingesta de fibra mejora la sintomatología

El SIBO (small intestine bacterial overgrowth) del colon irritable, excepto la distensión y el dolor
es también un proceso patológico coadyuvante abdominal que pueden aumentar en un periodo
en muchas ocasiones al IBS. El diagnóstico del autolimitado durante unas semanas.
SIBO se realiza con la prueba del aliento o test de
aire espirado, en el que se administra al paciente Probióticos
lactulosa o lactitol vía oral y se mide en el aliento la
concentración de hidrógeno y metano. El uso de probióticos en el tratamiento del colon irritable
es imprescindible5. Aportar cepas, tanto de bacterias
Diagnóstico diferencial protectoras (lactobacillus y bifidobacterium), como
inmunomoduladoras (escherichia coli y enterococcus
Por similitud en la expresión clínica conviene tener faecalis), permite modular la inflamación, reparar la
claro el diagnóstico diferencial del IBS, descartando las permeabilidad del epitelio y la función de barrera, así
siguiente patologías: como recuperar la homeostasis del medio intestinal,
aliviando los principales síntomas asociados: dolor
• Enfermedad celíaca:
abdominal, meteorismo, distensión abdominal, diarrea,
Si se sospecha, porque el paciente tiene los estreñimiento y sensación de calidad de vida.
anticuerpos específicos aumentados (anticuerpo
tisular transglutaminasa, TTG), se puede realizar El tratamiento con saccharomices cerevisae tiene
una endoscopia esofagogastroduodenal con reseñado mejoras del dolor abdominal y cambio en la
biopsia para descartarla. consistencia de las heces6.
• Síndrome de pérdida de ácidos biliares:
En cuadros de diarrea persistente, conviene hacer Otros suplementos nutricionales
la cuantificación de los ácidos biliares en heces.
• Prebióticos:
Si están aumentados, implica un déficit de su
reabsorción a nivel de íleon distal, por lo que pasan Son los ingredientes no digeribles de la dieta,
a intestino grueso y se encuentran aumentados en la fibra puede servir como nutriente específico
las heces. Su efecto osmótico durante su tránsito de la microbiota y estimular selectivamente el
por el intestino grueso es la causa de la diarrea. crecimiento y/o actividad de ciertas bacterias o
grupos bacterianos. El efecto neto de este cambio
• Enfermedad inflamatoria intestinal crónica:
en la microbiota del colon puede conducir a un
Conviene descartarla haciendo una colonoscopia, incremento en la producción de ácidos grasos
con biopsia si fuera necesario. de cadena corta y otros compuestos que ayudan
• Cáncer colorrectal: a modular la inflamación, reducir la producción
Se hará el diagnóstico de sospecha, valorando de toxinas y proteger frente al crecimiento de
sangre oculta en heces y de confirmación, si fuera patógenos facultativos. Todo ello conduce a una
necesario, con serología de marcadores tumorales, mejora de los síntomas clínicos que presentan
pruebas de imagen, colonoscopia, etc. estos pacientes.
• L glutamina:
Tratamiento La glutamina aumenta la expresión de la claudina-1
(proteína que forma parte de las tight junctions),
En el tratamiento del IBS, diferentes ensayos clínicos mediante la interrupción de la vía de señalización
aleatorios han constatado la eficacia se diversas de fosfatidilinositol-3-quinasa en la mucosa
intervenciones: dietéticas, médicas, de estilo de vida y colónica, siendo especialmente eficaz para tratar la
conductuales4. permeabilidad intestinal en pacientes con IBS que
cursa con diarrea.
Dieta • Cúrcuma:
Es importante hacer modificaciones dietéticas Tiene efectos sobre la inflamación intestinal, la
adecuándose a las posibles intolerancias o sensibilidades permeabilidad intestinal y el eje intestino-cerebro,
alimentarias (alergia tipo III) que el paciente con IBS ha siendo eficaz para tratar los síntomas funcionales
podido desarrollar en el contexto de su inflamación. gastrointestinales.
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• Otros: Estilo de vida y terapias cuerpo-

La Melena de León es una seta con gran actividad mente
antiinflamatoria e inmunomoduladora a nivel de la
mucosa intestinal. Es además un buen prebiótico. Los tratamientos que involucran interacciones entre
el cuerpo y la mente son estrategias de tratamiento
Si la disbiosis que acompaña al IBS genera muchos muy efectivas en pacientes con IBS y, algunos autores,
metabolitos tóxicos (amoniaco, indol, escatol, determinan que son más eficaces si se hacen como
p-cresol) conviene plantearse hacer un soporte terapias grupales, que de forma individual.
funcional hepático; el cardo mariano es un buen
suplemento que se puede utilizar con este fin. Estas terapias incluyen diferentes técnicas de relajación, las
terapias conductuales y psicológicas, el manejo del estrés y
Fármacos meditación, las terapias cuerpo-mente como la hipnoterapia
Las guías prácticas clásicas de tratamiento para el dirigida al intestino, la terapia de atención plena, la terapia de
IBS aconsejan la prescripción de fármacos, cuando conciencia corporal y la relajación funcional.
la intensidad de los síntomas así lo requiere y durante El uso de movimientos como qigong, tai chi y yoga,
un tiempo limitado. Entre las recomendaciones de uso unidos a ejercicios de respiración, actúan sobre el
convencional se encuentran: sistema nervioso autónomo aliviando los síntomas en
• Antidiarreicos: muchos casos.
Se emplean en los casos que predomina la diarrea. La actividad física, realizada como entrenamiento
Dentro de este grupo se tiene la loperamida, la supervisado, también ha tenido un efecto positivo en
codeína y las resinas de intercambio iónico. algunos pacientes.
• Laxantes:
Se utilizan en los casos con predominio de Trasplante fecal7
estreñimiento.
Es un tratamiento que implica ciertos riesgos, es
• Espasmolíticos: importante hacer correctamente la selección y
Actúan sobre la fibra muscular lisa del tubo preparación del donante.
digestivo, inhibiendo su motilidad. En algunas
ocasiones, mejoran el dolor abdominal. Hay diferentes métodos para hacer el trasplante de materia
fecal: cápsulas de materia fecal, sonda nasogástrica o
• Agonistas receptores 5-HT4:
nasoyeyunal y sonda de abordaje colonoscópico (esta
Estimulan la motilidad intestinal y reducen la es la que muestra el mejor rendimiento).
sensibilidad visceral, por lo tanto, mejoran el tránsito
intestinal y mejoran el dolor. Están indicados en casos Actualmente, la patología en la que se tiene más
de estreñimiento que no responde a otras medidas. experiencia con este tratamiento es la colitis
También se pueden utilizar antagonistas de los enterohemorrágica por clostridium difficile, en la que
receptores 5-HT3 y moduladores serotoninérgicos. la tasa de mejoría y curación es muy alta. En pacientes
• Antidepresivos: con IBS, después del trasplante de materia fecal, el
microbioma de los pacientes mejora, haciéndose muy
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores
similar al de los donantes.
selectivos de la recaptación de serotonina, regulan
la sensibilidad visceral y favorecen la motilidad.
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