I.E.
N° 6069 PACHACUTEC- VILLA ELSALVADOR
TEL:287-7622 UGEL O1-S.J.M.
DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
CÓDIGO DEL ESTUDIANTE DNI SEXO
SI
BAUTIZO RELIGION
NO
ESSALUD SEGURO PRIVADO
SIS OTROS
ATENCIÓN NO
MÉDICA TIENE TIPO DE SANGRE
Si el estudiante, SUFRE DE
ALERGIA O ENFERMEDAD
debe señalarlo en este
espacio
DATOS DE NACIMIENTO
DÍA REGIÓN N° DE HERMANOS NORMAL
MES PROVINCIA Lugar que ocupa PARTO CESAREA
AÑO DISTRITO DISCAPACIDAD
PAÍS
EXTRANJERO
DIRECCIÓN ACTUAL DEL TELÉFONO FIJO
ESTUDIANTE
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO CELULAR CELULAR
MADRE PADRE
DATOS DE LOS PADRES
PADRE MADRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO
PATERNO
APELLIDO MATERNO APELLIDO
MATERNO
NOMBRES NOMBRES
DNI DNI
CORREO CORREO
ELECTRONICO ELECTRONICO
NACIMIENTO NACIMIENTO
D REGIÓN DÍA REGIÓN
Í
A
MES PROVINCIA MES PROVINCIA
AÑO DISTRITO AÑO DISTRITO
PAÍS :
I.E. N° 6069 PACHACUTEC- VILLA ELSALVADOR
TEL:287-7622 UGEL O1-S.J.M.
ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL
CIVIL CIVIL
MATRIMONIO MATRIMONIO
RELIGIOSO RELIGIOSO
GRADO DE GRADO DE
INSTRUCCIÓN INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN ACTUAL
OCUPACIÓN ACTUAL
CENTRO DE
CENTRO DE
TRABAJO
TRABAJO
DIR. DEL CENTRO DIR. DEL CENTRO
DE TRABAJO
DE TRABAJO
SI VIVE CON EL SI SI VIVE CON EL SI
VIVE VIVE
NO ESTUDIANTE NO NO ESTUDIANTE NO
DIRECCIÓN (Si la
DIRECCIÓN (Si el padre No viviera
madre
con el estudiante)
No viviera con el
estudiante)
RESPONSABLE DE ACOMPAÑAR EN LAS ACTIVIDADES
PEDAGÓGICAS E INSTITUCIONALES
DATOS DEL APODERADO
APELLIDO PATERNO PARENTESCO
APELLIDO DNI
MATERNO
GRADO DE
NOMBRES
INSTRUCCIÓN
NACIMIENTO OCUPACIÓN ACTUAL
DÍA DEPARTAMENTO ESTADO CIVIL
MES PROVINCIA VIVE CON EL ESTUDIANTE SI
AÑO DISTRITO NO
PAÍS EXTRANJERO:
TELÉFONO FIJO CELULAR
CORREO
-----------------------------------------------------
NOMBRE DEL PADRE Y/O APODERADO:
DNI:
PARENTESCO:
