DEGENERATIVAS:

ESCLEROSIS MULTIPLE: Afecta al SNC dejando lesiones inflamatorias que se resuelven total o
parcialmente dejando una cicatriz gliótica, con desmielinización, ausencia de oligodendrocitos y
daño axonal + grado de reparación y remielinización de las lesiones.
Genética: El gen de susceptibilidad más fuerte es el HLA-DRB1*1501, pero el 50% de los pacientes
carecen de este alelo.
Epidemiologia: más común en mujeres que en hombre, pero es más grave en hombres. la mediana
de edad de inicio en formas recurrentes de EM es a los 29-32 años de edad. El pico de la edad de
inicio es aproximadamente de 5 años antes para las mujeres que para los hombres. La EM progresiva
primaria tiene una edad media de inicio de 35-39 años.
Factores ambientales: déficit de vitamina D, exposición al virus Epstein-Barr después de la infancia
temprana (especialmente si la infección es sintomática) y fumar cigarrillos
Etiopatogenia
1. paso al SNC desde la sangre de linfocitos T activados frente a antígenos de la mielina a través
de la BHE permeable
2. los linfocitos se unen a su antígeno correspondiente y se produce una expansión de la respuesta
inmune con perfil de secreción de citocinas inflamatorias (Th1).
3. Mecanismo de destrucción de las vainas de mielina y oligodendrocitos: acción directa de los
linfocitos T, citocinas o anticuerpos desmielinizantes
4. ACONTESIMIENTOS DE LA PLACA:
→ La ruptura de la BHE y llegada de los LT : producen una pérdida de función debida al
bloqueo de la conducción nerviosa por el efecto directo de los mediadores de la
inflamación.
→ Se producirían la desmielinización y un relativo daño axonal. Es posible una recuperación
de la función por el cese de la inflamación, la remielinización y la neuroplasticidad.
Nota: La pérdida axonal diferida/progresiva es la responsable de la incapacidad
permanente en esta enfermedad.
HIPOTESIS DE LA EM
Existencia de una infección viral Proceso autoinmunitario: Mimetismo molecular entre
persistente perdida de la tolerancia antígenos virales y
hacia antígenos de la proteínas de la mielina
mielina

ANATOMIA PATOLOGICA: son lesiones inflamatorias desmielinizante (denominadas «placas» por su

aspecto en los cortes anatómicos, aunque su forma tridimensional real es ovoide) dispersas a lo largo
de todo el SNC.
las lesiones en la sustancia gris cortical y profunda son frecuentes y precoces.
la patología de la corteza y los núcleos grises para explicar el cuadro clínico (deterioro cognitivo,
fatiga, incapacidad) y su relación con las formas progresivas de la EM.
Las lesiones afectan al tronco cerebral; a la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, sobre todo
adyacentes a los ventrículos; al cerebelo; al nervio óptico y son también yuxtacorticales. En la médula,
las placas ocurren en cualquier punto, pero predominan en los cordones posterolaterales de la región
cervical
TIPOS DE PLACAS
Placas agudas. son de color rosado. Presentan una reacción inflamatoria perivenosa linfomonocitaria
con desmielinización activa (macrófagos cargados de restos lipídicos sudanófilos). La lesión axonal es
parcial pero evidente. La BHE está rota y hay exudado de proteínas en el espacio intersticia
Placas «en sombra» (shadow plaques). Pasan inadvertidas en el corte en fresco, pero se identifican
en las tinciones de mielina porque no se tiñen por completo y la transición con la mielina normal no
es brusca. Estas placas son más frecuentes en las EM con poco tiempo de evolución, y se caracterizan
por estar parcialmente remielinizadas.
Placas crónicas. En los pacientes que fallecen tras muchos años de evolución, la mayoría de las
placas son crónicas. En fresco tienen un color grisáceo, son duras al tacto (de ahí la esclerosis) y
retraen el parénquima, y por eso se dilatan los ventrículos e incluso los surcos corticales. En el interior
de estas placas crónicas, el daño axonal es muy manifiesto. Los infiltrados inflamatorios son raros y las
células predominantes son plasmáticas, productoras de inmunoglobulinas (Ig) y microglía. Muchas
placas son histológicamente «crónicas» en su centro y «agudas» en su periferia, con pequeñas bandas
de crecimiento. También en su periferia puede haber un incremento de núcleos oligogliales que
pueden representar un intento de remielinización. En ocasiones, las bandas alternas de
desmielinización y remielinización son prominentes, lo que se denomina esclerosis concéntrica de
Balo.
FORMAS EVOLUTIVAS:
Forma remitente en brotes (remitente-recurrente o RR). Es la forma clásica, constituyendo el 85% de
los casos. caracterizada por la presencia de brotes con recuperación total o parcial y períodos libres
de recaídas
•• Forma secundariamente progresiva (SP). caracteriza porque tras el inicio con brotes se da paso a
un curso lentamente progresivo (25-50%)
•• Forma primaria progresiva (PP). El 10% de los pacientes presentan un curso progresivo desde el
comienzo de la enfermedad, sin brotes
•• Forma progresiva recurrente (PR). El 5% de los pacientes presentan deterioro progresivo desde el
comienzo, pero en el curso de la enfermedad aparecen brotes.
NUEVA CLASIFICACIÓN: hace énfasis en los
conceptos de actividad, expresada por la presencia
de brotes clínicos o nuevas lesiones en la RM , y de
progresión, manifestada por el empeoramiento
funcional (discapacidad).
El concepto de enfermedad estable implica la
ausencia de: a brotes - b nuevas lesiones en la RM - c
progresiónde la discapacidad.

VARIANTES CLINICO-PATOLOGICAS
Esclerosis difusa de Schilder : placas «gigantes», sobre
todo en los niños, pero es muy excepcional que dé
lugar a una esclerosis difusa.
Esclerosis concéntrica de Balo Es una variante de placa de EM en la que se alternan, como en
una escarapela, las bandas de desmielinización y
remielinización ( AROS DE CEBOLLA)

Variedad de Marburg evolución hiperaguda, con lesiones más necróticas y sin respuesta al
tratamiento inmunodepresor agresivo
Lesión inflamatoria desmielinizante expansiva o
«seudotumoral»
lesión inflamatoria hemisférica expansiva, con síntomas y
signos claramente focales y deficitarios, crisis epilépticas o
alteraciones de conciencia, rápidamente progresivos, que
simulan un tumor. La lesión tiene un centro hipointenso en la
RM-T2 con captación de contraste en anillo incompleto
(abierto hacia la corteza) y moderado edema perilesional

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS INICIALES Trastorno sensitivo(30%)

IMPORTANTE!!!! Neuritis óptica (22%)
El interrogatorio dirigido Debilidad en una o más extremidades
en estos pacientes (20%), diplopía (12%) y vértigo (5%). Estos síntomas en una persona joven
revela síntomas deben hacer sospechar una EM y se conocen como CIS.
aparentemente vagos Los mejores predictores de una recaída en
como parestesias, los pacientes con CIS son: a) número elevado de lesiones en la RM-T2; b)
mareo/inestabilidad o presencia de BO en el LCR, y c) mayor edad.
episodios de fatiga,
pero que adquieren un
gran valor de
sospecha.

TRASTORNOS MOTORES debilidad o espasticidad de tipo piramidal es casi constante

PARETICOS
 en la EM avanzada. La
distribución en forma de
hemiplejía es rara, mientras que
la para- o tetraparesia
es la más frecuente.
La paresia es espástica
con aumento de los reflejos,
clonus y
signo de Babinski. La gravedad de
la paraplejía va desde una
leve dificultad para la marcha
hasta una incapacidad que hace necesaria la silla de ruedas. La
espasticidad puede provocar espasmos dolorosos y anquilosis en flexión
de las extremidades.
la espasticidad mantiene las piernas en extensión
máxima y el paciente justo puede caminar arrastrando los
pies sostenido por otra persona. En la espasticidad en flexión, las lesiones
predominan en la médula, y si es en extensión, predominan en el tronco
o en los hemisferios cerebrales.
La fatigabilidad, que limita la capacidad de marcha, y el
agravamiento de la paresia en relación con el calor ambiental o la fiebre,
son frecuentes
TRASTORNOS DE combinación de una paraparesia
COORDINACIÓN espástica con ataxia cerebelosa que incluye los siguientes
síntomas: incoordinación y temblor de las extremidades, nistagmo, voz
escandida, ataxia troncal o de la marcha. El temblor intencional, atribuido
a lesiones de la vía dentado-rúbrica por el pedúnculo superior, puede ser
de gran intensidad, no tiene tratamiento sintomático y es muy invalidante.
TRASTORNOS TRASTORNOS VISUALES:
SENSITIVOS El defecto Nervio óptico. La neuritis óptica (NO) retrobulbar (fondo de ojo normal) es
de las sensibilidades más frecuente que la papilitis (tumefacción papilar en el fondo de ojo). El
propioceptivas es más paciente con neuritis óptica presenta dolor con la movilización ocular y el
frecuente que el de las examen campimétrico demuestra escotoma cecocentral.
espinotalámicas → El defecto campimétrico más habitual es un escotoma
(termoalgesia). Esto se cecocentral más intenso para el color rojo.
debe al predominio de → El signo de Marcus Gunn o defecto pupilar aferente es constante
las lesiones en los
cordones posteriores.
Puede adoptar
cualquier distribución:
en una extremidad
superior o inferior, o en
ambas extremidades
inferiores.
Los síndromes más
sugestivos son los
siguientes:
→ El
adormecimient
o del brazo y,
sobre todo, de
una mano,
hasta el punto
de dejar caer
los objetos o no
reconocerlos
con ella si se
cierran los ojos.
→ El
adormecimient
o de una pierna
o las dos, que
comienza por el
pie y va
ascendiendo en
unos días hasta
la cintura, y se
acompaña de
la sensación de
 tener vendas o
botas
→ apretadas en el
pie o en la rodilla
y un cinturón
alrededor del
tórax o
abdomen.
→ Las parestesias
fugaces, «como
si me corriera
agua o aceite
aliente sobre la
piel», son muy
características,
tanto en los
brazos como en
los muslos.
→ El dolor es un
síntoma
frecuente y
destaca la
neuralgia del
trigémino; en TRASTORNOS RETINIANOS Atrofia y pérdida neuronal
ocasiones el
dolor es menos
preciso en forma
de raquialgia o
ciática.
Cualquiera de
esos dolores
neuropáticos
puede hacerse
crónico y
rebelde al
tratamiento.
TRASTORNOS OCULOMOTORES: diplopía La diplopía y la paresia oculomotora son secundarias a una
placa en el tronco del encéfalo que afecta a los núcleos oculomotores, a sus interconexiones o a la
porción intraaxial de los nervios.
La paresia del VI nervio craneal es la más habitual. El trastorno oculomotor más frecuente en la EM es
la oftalmoparesia internuclear anterior (OIA) (∼50%) por la lesión del fascículo longitudinal medial. La
OIA suele ser asintomática, pero a veces provoca una sensación de movimiento (oscilopsia) o más
raramente de visión doble (diplopía). Puede ser unilateral o bilateral y asociarse con dificultad en la
mirada conjugada horizontal o vertical.
El nistagmo pendular adquirido (no congénito) en el que los ojos oscilan sin fase rápida, en un
movimiento sinusoidal, en sentido vertical, horizontal o en órbitas elípticas, es uno de los trastornos
oculomotores más específicos de la EM y solo rara vez tiene otra etiología (ictus o tumores del tronco
cerebral).
TRASTORNOS DE OTROS PARES CRANEALES
Los pares craneales protuberanciales (trigémino, facial y estatoacústico) se ven afectados muy
frecuentemente. La parálisis facial periférica suele asociarse con mioquimias en la hemicara parética,
y en ocasiones con paresia del VI nervio craneal; se recupera muy rápidamente y no suele dejar
espasmo. El vértigo se acompaña de nistagmo e inestabilidad. La sordera es muy rara, pero la
sensación de acúfeno y de discriminar mal las voces no es excepcional.
TRASTORNOS ESFINTERIANOS Y SEXUALES
Los trastornos de la micción ocurren en, aproximadamente, el 78% de los casos en algún momento
de la evolución. Por orden de frecuencia son: urgencia miccional, aumento de la frecuencia
miccional, incontinencia y retención episódica de orina. La base urodinámica de la urgencia-
incontinencia es una hiperreflexia del músculo detrusor de la vejiga.
La disfunción eréctil masculina tiene una incidencia muy variable según las series (40-84%). Es mucho
más frecuente en los pacientes con paraparesia. Siempre se acompaña de alteraciones de la
micción de signos piramidales en las piernas, y con frecuencia de alteraciones de los PE por
estimulación de los nervios tibiales posteriores
SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS
Los síntomas paroxísticos son frecuentes y se deben a descargas en los axones desmielinizados, sean
espontáneas o provocadas por estímulos mecánicos o térmicos.
→ El signo de Lhermitte es una sensación de descarga eléctrica que desciende por la espalda
hasta las extremidades y que se desencadena por los movimientos de flexión del cuello. Se
debe a una desmielinización de los cordones posteriores de la médula cervical. Ocurre en
aproximadamente un 30% de los enfermos en algún momento de la enfermedad. Puede haber
parestesias fugaces en otras partes del cuerpo o bien crisis de picor insoportable, cuya
 fisiopatología es desconocida, en las que los pacientes se hacen lesiones cutáneas por
rascado furioso. A veces coexisten en la misma zona cutánea el picor, la hipoalgesia y el dolor
neuropático.
→ Los fosfenos se desencadenan por los movimientos de los ojos o por la hiperventilación; pueden
tener un carácter centelleanteo en zigzag.
→ Las borrosidades transitorias pasajeras se repiten muchas veces al día (signo de Uthoff) y se
relacionan con la subida de temperatura corporal o con el deslumbramiento.
→ La ataxia y la disartria paroxísticas son episodios de comienzo brusco, de menos de 1 min de
duración, durante los cuales el paciente apenas puede mantener el equilibrio y es incapaz de
articular palabras. Estos episodios se presentan en ráfagas.
→ Los espasmos tónicos son de dos tipos. Unos son breves, en reposo o durante la marcha,
afectan principalmente a las extremidades inferiores y al tronco, y probablemente se deben a
la hiperexcitabilidad piramidal.
→ Los otros espasmos, más raros pero más específicos, son prolongados, de tipo distónico y
afectan a la mano o a un hemicuerpo. Estos espasmos son bruscos, breves, se repiten muchas
veces al día y se ven facilitados por la hiperventilación.
→ Las crisis de hipo rebelde a todo tratamiento agotan a los pacientes y a veces producen
complicaciones secundarias, comon eumotórax. Posiblemente se deben a lesiones bulbares
como las que también dan lugar a crisis de náuseas y vómitos.
→ OTRAS MANIFESTACIONES: La depresión aparece reactivamente al conocer que se padece la
enfermedad o con la evolución. También en fases avanzadas, es característica la
sintomatología frontal con euforia y comportamiento desinhibido. Otros síntomas son la fatiga
intensa con la marcha o ejercicio moderado y síntomas paroxísticos, como crisis comiciales
(14%), distonía, vértigo, acúfenos o neuralgia del trigémino.
MEDULA la lesión de la vía piramidal, con la clínica
correspondiente de primera motoneurona. Es
frecuente la asociación
con urgencia miccional, impotencia y pérdida
de la sensibilidad cordonal
posterior que conduce a ataxia sensitiva y signo
de Romberg.
Si la lesión cordonal es a nivel cervical, puede
aparecer una especie de descarga eléctrica
descendente al flexionar el cuello; es el signo
de Lhermitte.
++++En un anciano con signo de Lhermitte, hay
que descartar espondilosis
cervical más que EM.+++
TRANCO ENCEFALICO Tronco del encéfalo. Es frecuente en estos
pacientes la clínica de diplopía,
generalmente secundaria a lesión del fascículo
longitudinal medial, que origina una
oftalmoplejía internuclear. También se puede
producir parálisis facial periférica por afectación
del núcleo del VII par craneal que
si se acompaña de parálisis del VI par localiza la
lesión en la protuberancia. Las alteraciones
auditivas, aunque pueden aparecer, no
son una afectación típica de la EM
CEREBELO La afectación del cerebelo o de sus vías de
conexión a nivel troncoencefálico conduce a la
aparición de ataxia, disartria cerebelosa
(palabra escandida), nistagmo y temblor
cinético.
DEFINICIÓN DE BROTE Se considera un brote la aparición de nuevos
síntomas o el empeoramiento de alguno previo,
que dura más de 24 horas y menos de 3 meses
tras un período de estabilidad de, al menos,
1 mes. Un brote refleja la aparición de una nueva
placa o la reactivación y crecimiento de alguna
existente. Cuando un paciente con una EM-RR
presenta un empeoramiento durante más de 6
meses, se considera que su evolución se ha
hecho SP.
DIAGNOSTICO:

- RMN. Prueba más sensible y útil

para confirmar el diagnóstico clínico
de la EM. Muestra lesiones
desmielinizantes (hiperintensas en T2)
cuyas localizaciones típicas son
periventricular, yuxtacortical,
troncoencefálica y medular Las
lesiones agudas se refuerzan con
gadolinio (contraste), pero las
crónicas no.
- LCR. El LCR en la esclerosis múltiple
es claro, incoloro y con una presión
de salida normal. Hay pleocitosis
mononuclear en el 25% de pacientes
(<20 células) (la presencia de más
de 50 células o de PMN, más de 100
mg/dl de proteínas totales y la
ausencia de banda oligoclonal
debe hacer sospechar otras
enfermedades) Las bandas
oligoclonales de IgG aparecen en el
75-90% pacientes
Potenciales evocados. Conducción
lenta o anormal en vías visuales,
auditivas,
Figura 2. Formas evolutivas de la
esclerosis múltiple. somatosensoriales
o motoras (80-90% de → pacientes).
Las bandas
oligoclonales de
IgG en el LCR son
un hallazgo
presente en
varias
enfermedades
(EM,
panencefalitis
esclerosante subaguda,
neurolúes, SIDA).
TRATAMIENTO:
Tratamiento del brote. Los brotes de intensidad suficiente requieren corticoides en alta dosis por vía
oral o intravenosa, durante 3-5 días (de forma estándar 1 mg de metilprednisolona. Cuando un
paciente con EM sufre un deterioro brusco, hay que valorar si es un nuevo brote, con nueva actividad
de la enfermedad, o se trata de un empeoramiento transitorio (pseudobrote). Si un brote es muy grave
y no responde a corticoterapia, se puede realizar tratamiento con plasmaféresis.
Los criterios para tratamiento con fármacos de primera línea son:
1. EM remitente-recurrente con 2 brotes en los últimos 3 años.
2. EM secundariamente progresiva con persistencia de brotes y que aún puedan deambular.
3. Tras un brote típico de EM con datos clínicos, radiológicos o de LCR que indiquen alto riesgo de
desarrollar EM
-- Acetato de glatiramer. Su administración
subcutánea diaria reduce en un 30% el número de
brotes en las formas RR.
-- Interferón β (1a y 1b). Reduce también en un 30% el
número de brotes en los pacientes con EM tipo RR.
-- Fármacos orales. Teriflunomida con una reducción
del número de brotes similar a los anteriores y
dimetilfumarato, que reduce el número de brotes
alrededor de un 50%.

SEGUNDA LINEA:
Los criterios estándar para el tratamiento de segunda
línea son:
1. EM remitente-recurrente que no responde a
tratamiento de primera línea.
2. EM remitente-recurrente muy grave que evoluciona rápidamente.
•• Natalizumab. Muy eficaz. Su principal efecto adverso es el desarrollo de leucoencefalopatía
multifocal progresiva.
•• Fingolimod. Su eficacia es mayor que el tratamiento con los fármacos de primera línea, pero menor
que la del natalizumab. Su principal efecto adverso es la producción de bradicardia y bloqueo
auriculoventricular.
•• Alemtuzumab. Muy eficaz. Se suele utilizar en EM muy agresivas cuando ha fracasado alguno de
los dos anteriores.
•• Ocrelizumab. Muy eficaz. Elimina los linfocitos CD20+ (linfocitos B).
•• Cladribina. Eficaz; por vía oral. Su dosis se calcula por peso. Disminuye los linfocitos T y B.

OTRAS ENFERMEDADES
•• Síndrome de Devic o neuromielitis óptica (NMO). Más frecuente en mujeres. Se caracteriza por
producir neuritis óptica y mielitis graves que suelen dejar secuelas importantes, a diferencia de la EM.
Ambas manifestaciones pueden ocurrir de forma monofásica o, más frecuentemente, en brotes
recurrentes. Radiológicamente es característica la baja carga de lesiones a nivel cerebral y lesiones
de gran tamaño (> 3 segmentos medulares) en la RM medular. Estos pacientes pueden tener
anticuerpos frente a acuaporina-4 (anticuerpos anti-NMO) en suero. A diferencia de la EM, solamente
un 50% puede tener BOC. El tratamiento de la NMO se realiza con fármacos inmunosupresores como
azatioprina y rituximab.
••Enfermedad de Balo
Enfermedad desmielinizante monofásica de mal pronóstico. Se producen áreas concéntricas de
desmielinización en la sustancia blanca subcortical.
••Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Degeneración primaria del cuerpo calloso (zona central), más frecuente en varones italianos
consumidores de vino y en pacientes desnutridos. Patogenia desconocida (tóxica o metabólica).
Presentan demencia, trastornos mentales, convulsiones y se suelen asociar afasias, apraxias o
hemiparesias.
•• Mielinólisis central pontina. Es una enfermedad desmielinizante del tronco cerebral, caracterizada
por signos de parálisis pseudobulbar (disartria, disfagia), paraparesia o tetraparesia, conservando el
parpadeo y los movimientos oculares verticales. Generalmente aparece 2-6 días después de la
corrección rápida de estados de hiponatremia, pero también se ha descrito asociada a alcoholismo
crónico y a trasplante hepático. Tiene un pobre pronóstico, y no hay tratamiento efectivo.
••Encefalomielitis hemorrágica necrotizante aguda
Enfermedad desmielinizante hiperaguda de etiología desconocida. Lesiones: desmielinización
perivenosa e intensa infiltración por células mono y polinucleares, con necrosis de las paredes
venulares y múltiples hemorragias diseminadas por toda la sustancia blanca.
Tratamiento
Corticoides a dosis altas. Muerte en 2-4 días.