CANCER COLORRECTAL

1. Importancia del cáncer colorrectal (CCR) como causa significativa de morbilidad y

mortalidad: El CCR es una de las principales causas de cáncer y muerte asociada al
cáncer en Norteamérica, Europa y otras regiones con estilos de vida y hábitos
alimentarios similares.
2. Epidemiología del CCR: El CCR es el cuarto cáncer interno más diagnosticado en los
EE. UU. y representa una proporción significativa de todos los cánceres
gastrointestinales (GI). La incidencia varía entre regiones, siendo más alta en los
países desarrollados y más baja en Asia central meridional y África occidental.
3. Riesgo de desarrollo y mortalidad del CCR: Aproximadamente el 5% de la
población estadounidense desarrollará CCR en algún momento de su vida, y es la
principal causa de mortalidad relacionada con el tubo digestivo. La supervivencia
es alta cuando se detecta en etapas tempranas, pero menos del 40% de los casos
se diagnostican en este momento.
4. Avances en la comprensión molecular y biológica del CCR: Los avances en la
comprensión de las características moleculares y biológicas del CCR han
proporcionado perspectivas valiosas sobre su patogenia y prevención primaria. La
interacción entre la predisposición genética y las agresiones ambientales
contribuye al desarrollo del CCR.
5. Importancia de la identificación temprana y la vigilancia: La identificación de
lesiones preneoplásicas y neoplásicas tempranas ha mejorado la supervivencia. Se
están desarrollando nuevas herramientas para identificar a quienes se
beneficiarían más de la vigilancia del cáncer y el tratamiento adyuvante después de
la cirugía.
6. Tratamientos avanzados: Después de décadas con opciones limitadas para tratar la
enfermedad avanzada, ahora existen nuevas opciones para la quimioterapia, lo que
representa un avance significativo en la gestión del CCR. Tendencias históricas de
incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (CCR) en EE. UU.: Entre las décadas
de 1950 y mediados de la década de 1980, la incidencia del cáncer de colon
aumentó en la población caucásica, mientras que la del cáncer rectal se mantuvo
estable. Sin embargo, tanto la incidencia como la mortalidad aumentaron
sustancialmente entre los afroamericanos durante este período.
7. Tendencias recientes en incidencia y mortalidad del CCR: Desde 1985, las tasas de
incidencia y mortalidad del CCR han disminuido en EE. UU., especialmente entre
los caucásicos. Sin embargo, las tasas de incidencia han aumentado entre personas
más jóvenes, especialmente en el cáncer rectal.
8. Disparidades raciales y étnicas en la incidencia y mortalidad del CCR:
Actualmente, las tasas de incidencia y mortalidad del CCR son más altas en la
población negra no hispana que en la población blanca no hispana. Las
disparidades pueden atribuirse parcialmente a diferencias en la cobertura de
seguros y características tumorales.
9. Impacto de la migración y cambios en el estilo de vida: El riesgo de CCR aumenta
en poblaciones que migran de áreas de bajo riesgo a zonas de alto riesgo. La
 occidentalización de algunas regiones, con aumento de la obesidad, tabaquismo y
dietas poco saludables, contribuye a la tendencia al alza en la incidencia del CCR.
10. Tendencias en la localización del CCR: Ha habido un aumento en la incidencia
global de cánceres de ciego, colon ascendente y colon sigmoide, mientras que la
del cáncer rectal ha disminuido. Sin embargo, ha habido un aumento notable en el
cáncer rectal en personas más jóvenes.

ETIOLOGIA

Para resumir el texto, se discuten varios factores que pueden influir en el desarrollo del
cáncer colorrectal (CCR). Aquí hay un resumen por secciones:
1. Etiología general del CCR:
 Se destaca la relación entre el entorno, la dieta y el estilo de vida en el
desarrollo del CCR.
 Una dieta saludable, rica en frutas, verduras y alimentos marinos, se asocia
con un menor riesgo de CCR.
 Por el contrario, una dieta con alto contenido de carne roja y procesada,
cereales refinados y azúcares se relaciona con un mayor riesgo.
2. Grasa, ácidos biliares y bacterias:
 La ingesta alta de grasas se relaciona con un mayor riesgo de CCR,
especialmente del colon descendente y sigmoide.
 Las bacterias en el colon pueden convertir los compuestos de la dieta en
ácidos biliares secundarios, que pueden promover la carcinogénesis.
 Algunos ácidos grasos, como los omega 3, pueden reducir el riesgo de CCR.
3. Fibra:
 La fibra dietética, especialmente la que se encuentra en cereales integrales
y alimentos vegetales, parece proteger contra el desarrollo del CCR.
 La fibra puede diluir los carcinógenos y promotores de la carcinogénesis, así
como reducir el tiempo de tránsito intestinal.
4. Carcinógenos y mutágenos fecales, vitaminas y micronutrientes:
 El consumo de carne roja se asocia con un mayor riesgo de CCR,
posiblemente debido a la presencia de carcinógenos.
 El consumo de alcohol y otros factores de estilo de vida pueden aumentar
el riesgo de CCR.
 La vitamina D y el calcio pueden tener efectos protectores contra el CCR,
aunque los estudios no son concluyentes.
5. Ácido araquidónico, eicosanoides y COX-2:
 La inhibición de la COX-2, una enzima que produce prostaglandinas y otros
eicosanoides, puede proteger contra el desarrollo del CCR.
 Se ha observado una disminución de la mortalidad relacionada con el CCR
en personas que toman AINE de forma regular.
  Los suplementos de calcio muestran un efecto protector contra la recidiva
de adenomas colorrectales hasta 5 años después de suspender el
tratamiento, especialmente cuando se combinan con suplementos de
vitamina D.
 Los estudios sobre el efecto del folato en la prevención del cáncer
colorrectal son contradictorios. Mientras que algunos estudios sugieren un
efecto protector, otros no muestran beneficios significativos e incluso
indican un posible aumento del riesgo de adenomas.
 El tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos en mujeres parece tener
un efecto protector contra el desarrollo de cáncer colorrectal.
 El ácido acetilsalicílico y los AINE muestran resultados prometedores en la
quimioprevención del cáncer colorrectal. Estudios indican que pueden
reducir el riesgo de adenomas y carcinoma hasta un 40-50%, pero requieren
consumo a largo plazo. Además, su uso puede estar asociado con eventos
cardiovasculares adversos.
 Los inhibidores selectivos de la COX-2, como celecoxib y rofecoxib, han
demostrado reducir significativamente la formación de adenomas en
pacientes con antecedentes de adenomas colorrectales en estudios
prospectivos, pero su uso puede estar asociado con eventos
cardiovasculares trombóticos adversos.

BIOLOGIA

 La carcinogénesis colorrectal es un proceso complejo que involucra la

interacción de carcinógenos con factores luminales, como ácidos biliares y el
microbioma, y predisposición genética de las células epiteliales del colon.
 La proliferación celular anormal es una característica distintiva de las
neoplasias colorrectales. Las células en riesgo y afectadas muestran una
mayor actividad proliferativa y cambios en la distribución celular dentro de
las criptas del colon.
 La acumulación de alteraciones genéticas y epigenéticas interrumpe los
mecanismos normales de regulación del ciclo celular y la proliferación
celular.
 Las mutaciones en genes como APC, ras y otros genes supresores tumorales
desempeñan un papel importante en la carcinogénesis colorrectal. Por
ejemplo, la inactivación del gen APC es un evento crucial para el inicio de la
neoplasia colorrectal.
 La vía de señalización Wnt, que involucra al gen APC y a la proteína β-
catenina, es fundamental en la regulación del crecimiento celular. La pérdida
 de la función del APC conduce a la acumulación de β-catenina y a la
estimulación no regulada del crecimiento celular.
 La clasificación molecular del cáncer colorrectal en subtipos moleculares
(MSI inmunitario, canónico, metabólico y mesenquimatoso) puede ayudar
en la estratificación clínica y en las intervenciones dirigidas.
 El gen supresor tumoral DPC4 (SMAD4) juega un papel importante en el
desarrollo del cáncer colorrectal (CCR), con inactivación observada en el 66%
de los tumores.
 DPC4 pertenece a la familia de genes SMAD y participa en las rutas de
señalización activadas por el factor de crecimiento transformante β (TGF-β).
 La inactivación de DPC4 se asocia con la progresión maligna de pólipos
intestinales y colónicos, especialmente en modelos de ratones con poliposis
adenomatosa del colon.
 La inactivación del gen supresor tumoral p53, causada por deleciones en
17p, es un evento crucial en la conversión de un adenoma a carcinoma en la
carcinogénesis colorrectal.
 La inestabilidad genómica, incluida la inestabilidad cromosómica (CIN),
translocaciones cromosómicas y la inestabilidad de microsatélites (MSI), es
un mecanismo fundamental en el desarrollo del cáncer colorrectal.
 Las alteraciones en genes como APC, KRAS, TP53, SMAD4, y otros participan
en la carcinogénesis colorrectal, afectando rutas de señalización y la
integridad del genoma.
 La metilación del ADN y las modificaciones de las histonas son mecanismos
epigenéticos importantes en la evolución del CCR, con hipermetilación de
promotores observada en genes como hMLH1 y fenotipos como el fenotipo
metilador de islas CpG (CIMP).
 La sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
se observa en un alto porcentaje de CCR, y terapias dirigidas como
cetuximab y panitumumab pueden ser efectivas en tumores con KRAS de
tipo salvaje.
 La predisposición genética juega un papel importante en el cáncer
colorrectal (CCR), con componentes genéticos que pueden ser heredados o
adquiridos.
 Los síndromes de poliposis hereditaria, como la poliposis adenomatosa
familiar (PAF), y los síndromes sin poliposis intestinal no adenomatosos,
como el síndrome de Lynch, son ejemplos de predisposición genética al
CCR.
 La PAF se caracteriza por la presencia de cientos a miles de adenomas
colónicos y representa menos del 1% de todos los casos de CCR.
  El síndrome de Lynch, también conocido como CCR no poliposo hereditario,
es un trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en genes
responsables de la reparación de errores del ADN, como hMSH2 y hMLH1.
 La mayoría de las mutaciones en la línea germinal en los genes de
reparación de errores del ADN asociados al síndrome de Lynch se han
asociado al gen hMSH2 y hMLH1, aunque también se han descrito
mutaciones en otros genes como hMSH6, hPMS1, hPMS2 y EPCAM.
 Los criterios clínicos como los criterios de Ámsterdam y las directrices de
Bethesda se utilizan para identificar familias con síndrome de Lynch, que
pueden presentar predisposición a cáncer del colon y otras localizaciones,
como el aparato genital femenino.

FACTORES PREDISPONENTES

 El riesgo de cáncer colorrectal (CCR) está influenciado por factores

demográficos, dieta, antecedentes personales y familiares, así como
enfermedades predisponentes como la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII).
 La edad es un factor importante, con un aumento brusco en el riesgo
después de los 40 años y el 90% de los cánceres diagnosticados en personas
de 50 años o más.
 Existe un incremento reciente en la incidencia de CCR en individuos más
jóvenes, lo que ha llevado a revisar las recomendaciones de detección
temprana, que ahora se sugieren a partir de los 45 años en personas de
riesgo intermedio.
 La mayoría de los CCR se originan a partir de adenomas previos. El riesgo de
CCR aumenta con el número y tamaño de los adenomas, así como con la
presencia de displasia y carcinoma in situ en estos pólipo
 Los pólipos adenomatosos son comunes, especialmente después de los 50
años en poblaciones con dietas occidentales. La prevalencia de adenomas es
alta en comparación con la incidencia de cáncer colorrectal (CCR).
 La tasa de conversión de adenoma a carcinoma varía según el tamaño y
características del adenoma. Los adenomas grandes, con estructura vellosa o
displasia grave, tienen tasas de conversión anuales más altas.
 En pacientes con CCR, hay un riesgo aumentado de tener segundos
cánceres, ya sea de forma sincrónica (al mismo tiempo) o metacrónica
(después). Las tasas de supervivencia a los 5 años son similares entre
pacientes con cánceres sincrónicos y aquellos con lesiones únicas en
estadios similares.
 Los antecedentes familiares de cáncer colorrectal son un factor de riesgo
independiente importante. El riesgo de CCR es 2-3 veces mayor en
familiares de primer grado de pacientes con CCR esporádico, especialmente
si han tenido adenomas o cánceres a una edad temprana, o si más de un
familiar ha tenido cáncer colorrectal.
 Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como la colitis
ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn, tienen mayor riesgo de desarrollar
adenocarcinoma de colon.
 El riesgo de cáncer en pacientes con CU aumenta con la duración y
extensión de la enfermedad. Se estima que el riesgo de cáncer en pacientes
con CU es de aproximadamente el 34% a los 30 años de padecer la
enfermedad.
 La inflamación crónica asociada con la EII contribuye al riesgo de cáncer
colorrectal. Se ha observado que el grado de inflamación se relaciona con el
riesgo de cáncer.
 El tratamiento para reducir la inflamación en la EII no se considera una
medida de quimioprevención rutinaria para reducir el riesgo de cáncer
colorrectal.
 El cáncer colorrectal en pacientes con EII puede tener un pronóstico similar
al cáncer colorrectal en la población general, según algunos estudios que
comparan la supervivencia entre ambos grupos.
 Los pacientes con enfermedad de Crohn o ileocolitis tienen un riesgo
aumentado de desarrollar cáncer colorrectal, hasta 4-20 veces superior a la
población general, aunque algunos estudios no han confirmado un aumento
significativo en la incidencia de cáncer de colon en estos pacientes.
 Los carcinomas mucinosos son más frecuentes en pacientes con síndrome
de Lynch o CU, así como en pacientes con cáncer colorrectal que aparece a
una edad temprana. Estos carcinomas se caracterizan por la producción
abundante de mucina y la presencia de células en anillo de sello.

 Los cánceres colorrectales (CCR) se originan en pólipos adenomatosos o

glándulas y suelen tener períodos de crecimiento silente antes de producir
síntomas intestinales.
 La evolución de un gran tumor benigno a cáncer avanzado puede tomar
aproximadamente 17 años, pero las células cancerosas pueden adquirir
capacidad metastásica en menos de 2 años.
 Los patrones de diseminación de los CCR dependen de la anatomía del
segmento intestinal, la vascularización linfática y sanguínea, y la invasión
tumoral.
  La clasificación de Dukes, aunque ha sido modificada varias veces, sigue
siendo utilizada en la práctica clínica para la estadificación de los CCR,
aunque la clasificación TNM es más comúnmente utilizada.
 La clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC)
clasifica la extensión del tumor primario (T), el estado de los ganglios
linfáticos regionales (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia
(M) y ayuda a definir el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con
CCR.
 Factores como la diferenciación histológica, el tamaño del tumor, la
localización y el estado de los ganglios linfáticos regionales son importantes
para predecir el resultado clínico y diseñar estrategias de tratamiento y
seguimiento para los pacientes con CCR.

La tabla 127.6 proporciona una visión detallada de las características

anatomopatológicas, moleculares y clínicas que pueden afectar al pronóstico en
pacientes con cáncer colorrectal (CCR):

ANATOMOPATOLÓGICOS:

 Profundidad de la penetración en la pared del colon: Mayor penetración

empeora el pronóstico.
 Número de ganglios linfáticos regionales afectados: Un mayor número
empeora el pronóstico.
 Margen de resección circunferencial positivo: Pronóstico desfavorable.
 Tumor residual después de la resección: Pronóstico desfavorable.
 Presencia de células tumorales microscópicas en ganglios linfáticos: Puede
empeorar el pronóstico.
 Grado de diferenciación y morfología del tumor: Tumores bien diferenciados
tienen mejor pronóstico.
 Invasión venosa, linfática, perineural: Relacionado con un peor pronóstico.

MOLECULARES:

 Pérdida de heterocigosidad en ciertos cromosomas: Peor pronóstico.

 Mutaciones en genes específicos como K-ras, BRAF, PI3K: Pueden influir en
la respuesta al tratamiento y en el pronóstico.
 Inestabilidad de microsatélites: Mejor pronóstico.

CLÍNICOS:
  Diagnóstico asintomático: Puede mejorar el pronóstico.
 Síntomas como hemorragia rectal, obstrucción o perforación del colon:
Relacionados con un peor pronóstico.
 Localización del tumor: Pronóstico puede variar según la ubicación.
 Edad, concentración preoperatoria de CEA, metástasis a distancia:
Relacionados con el pronóstico.
 Grado de regresión del tumor: Erradicación completa después de
tratamiento puede mejorar el pronóstico.

ESTADIFICACION QUIRURGICA

 La profundidad de la penetración transmural del tumor y la diseminación a

ganglios linfáticos regionales son determinantes importantes del pronóstico
del CCR.
 El grado de penetración en la pared del intestino y el número de ganglios
afectados están relacionados con la recidiva local y el pronóstico.

Morfología e histología del tumor:

 En el CCR, el tamaño del tumor no se relaciona directamente con el

pronóstico.
 Tumores exofíticos o polipoideos tienen mejor pronóstico que los
infiltrativos o ulcerosos.
 El grado histológico, la presencia de mucinosidad, células en anillo de sello y
la invasión vascular o perineural afectan el pronóstico.

Factores predictivos clínicos del pronóstico:

 Tumores diagnosticados en pacientes asintomáticos tienen mejor pronóstico

que los sintomáticos.
 Hemorragia rectal como síntoma de presentación puede asociarse con
mejores tasas de supervivencia.
 Obstrucción o perforación intestinal se relacionan con peor pronóstico.
 La localización del tumor primario puede influir en el resultado, con tumores
de colon izquierdo con mejor pronóstico.
 Edad temprana de inicio del CCR (<30 años) se asocia con peor pronóstico.
  Concentraciones elevadas de CEA preoperatorio pueden indicar peor
pronóstico.
 Metástasis a distancia, especialmente hepáticas, conllevan mal pronóstico.
 Respuesta completa a la radioterapia o quimioterapia preoperatoria está
asociada a mejor pronóstico.

Características clínicas del cáncer colorrectal (CCR):

 Los CCR crecen lentamente y pueden estar presentes antes de que

aparezcan los síntomas.
 Las personas asintomáticas suelen tener hemorragias ocultas originadas en
los tumores.
 Los síntomas dependen de la localización del tumor primario.
 Cánceres del colon proximal pueden causar anemia hipocrómica microcítica
y malestar abdominal.
 Cánceres del colon izquierdo pueden causar dolor abdominal cólico,
cambios en los hábitos intestinales y hematoquecia.
 Cánceres del colon descendente y sigmoide suelen causar síntomas
obstructivos y dolor abdominal.

DIAGNOSTICO Y CRIBADO

 Ante la sospecha de CCR por signos clínicos o síntomas, se requiere una

evaluación endoscópica o radiológica inmediata.
 La colonoscopia es fundamental para la detección y el diagnóstico del CCR,
especialmente en pacientes con resultados positivos en otras pruebas.
 El cribado del CCR se considera una medida de prevención secundaria eficaz
para reducir la mortalidad asociada.
 El cribado para el CCR se recomienda en personas de 50 a 75 años, y en
afroamericanos, puede comenzar a los 45 años.
 Se ofrecen diferentes opciones de cribado, como la colonoscopia, las
pruebas inmunoquímicas fecales (PIF), la colonografía por TC (CTC) y la
sigmoidoscopia flexible (SF).
 La calidad de la colonoscopia es crucial para la eficacia del cribado.
 Las directrices de cribado pueden variar entre diferentes sociedades
profesionales, pero en general, todas apoyan la importancia del cribado del
CCR en personas asintomáticas.
 Las recomendaciones de cribado varían entre diferentes organizaciones de
salud, como el USPSTF y la ACS.
 Se recomienda el cribado del CCR en personas de 50 a 75 años, y en
afroamericanos, puede comenzar a los 45 años.
 La colonoscopia, las pruebas inmunoquímicas fecales (PIF), la colonografía
por TC (CTC) y la sigmoidoscopia flexible (SF) son opciones de cribado.
 La calidad de la colonoscopia es crucial para el éxito del cribado.
 El cumplimiento de las pruebas de cribado es fundamental para su eficacia
en la detección temprana del CCR.
 A pesar de la disponibilidad de pruebas de cribado, muchas personas
muestran reticencia debido a costos, incomodidades y temores.
 La adhesión al cribado del CCR impacta significativamente en la relación
coste-efectividad de los programas.
 Las pruebas de sangre oculta en heces (PSOH) son una opción común para
el cribado, demostrando reducciones en la incidencia de CCR.
 Se han desarrollado modelos matemáticos para evaluar la eficacia y la
relación coste-efectividad de diferentes estrategias de cribado.
 Las directrices de cribado continúan evolucionando, y se considera que el
cribado del CCR es una medida crucial para la prevención y detección
temprana de la enfermedad.
 Colonoscopia y CTC (Colonoscopia Virtual):
 La colonoscopia cada 10 años reduce la incidencia de CCR en un 62-
88% y la mortalidad en un 79-90%.
 La CTC tiene tasas de detección similares a la colonoscopia óptica y
puede ser una alternativa viable.
 Endoscopia avanzada y métodos complementarios:
 Métodos como la cromoendoscopia y la endoscopia confocal láser
pueden mejorar la detección de lesiones, especialmente en grupos de
alto riesgo.
 La endoscopia capsular del colon es una opción emergente, pero se
necesitan más estudios sobre su eficacia.
 Marcadores tumorales y pruebas genéticas:
 No se han encontrado marcadores tumorales específicos para el CCR
en la sangre.
 Las pruebas de ADN fecal pueden tener una alta sensibilidad para
detectar CCR y lesiones precancerosas, como los adenomas
avanzados.
 Las pruebas genéticas son útiles para familias con predisposición
hereditaria al CCR, como el síndrome de Lynch y la poliposis
adenomatosa familiar (PAF).
 Desafíos y consideraciones futuras:
 Se necesitan más estudios para determinar la eficacia y utilidad clínica
de las nuevas tecnologías de cribado.
 La implementación y el acceso a estas pruebas deben considerarse en
términos de logística y costo.
 Grupo de riesgo intermedio (≈50 años):
 Se evalúa el riesgo relativo basado en antecedentes familiares y
personales.
 La colonoscopia cada 10 años es una opción eficaz y coste-efectiva
para el cribado.
 La colonoscopia es la modalidad de elección para evaluación
diagnóstica después de pruebas de detección fecal positivas.
 Grupos de alto riesgo:
 Incluyen pacientes con síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa
familiar (PAF) y otros síndromes de poliposis.
 El cribado y la vigilancia se basan en algoritmos específicos según las
directrices profesionales.
 La colonoscopia anual es común en portadores de mutaciones
conocidas en genes asociados al síndrome de Lynch.
 El síndrome de Li-Fraumeni requiere cribado con colonoscopia cada
2-5 años a partir de los 25 años.
 En pacientes con antecedentes familiares indicativos, se recomienda
un cribado más riguroso.
 Pruebas genéticas y asesoramiento:
 Se recomienda el asesoramiento genético y pruebas genéticas para
familias con predisposición hereditaria al CCR.
 Los paneles oncológicos multigénicos son útiles, pero deben
interpretarse con la ayuda de asesores genéticos experimentados.
 Directrices de la MSTF:
 Para pacientes con uno o dos adenomas tubulares pequeños con
displasia de bajo grado, se recomienda una colonoscopia de
seguimiento 7-10 años después de la polipectomía inicial.
 En casos de adenomas grandes (>1 cm), adenomas múltiples (5-10),
o adenomas con displasia de alto grado, se aconseja repetir la
colonoscopia en los 3 años siguientes a la polipectomía.
 Si la exploración repetida es normal o muestra uno o dos adenomas
tubulares pequeños con displasia de bajo grado, el intervalo hasta la
próxima exploración debe ser de 5 años.
 Para pacientes con más de 10 adenomas, se recomienda un
seguimiento colonoscópico un año después de la polipectomía inicial,
 y se debe considerar la posibilidad de un síndrome familiar
subyacente.
 Adenomas sésiles:
 Los pacientes con adenomas sésiles eliminados gradualmente deben
someterse a una colonoscopia de seguimiento a los 6 meses para
verificar la extirpación completa del cáncer colorrectal.
 Clasificación según otras directrices:
 Otras directrices, como las de la British Society of Gastroenterology y
la Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland,
también clasifican a los pacientes en grupos para determinar el
seguimiento adecuado.

1. TRATAMIENTO

Puntos clave sobre el tratamiento del cáncer colorrectal (CCR) y la resección de

metástasis hepáticas:

1. Cirugía del CCR:

 La resección quirúrgica es el tratamiento principal para el CCR no
metastásico.
 Se recomienda una colonoscopia preoperatoria para descartar
lesiones sincrónicas y determinar el nivel de CEA sérico.
 La TC o la RM preoperatoria del tórax y el abdomen son útiles para
evaluar las metástasis hepáticas y pulmonares.
 La cirugía laparoscópica mínimamente invasiva es una alternativa
aceptable en casos seleccionados.
2. Tratamiento de cánceres rectales:
 La escisión transanal es apropiada para cánceres en estadio
temprano, mientras que la escisión mesorrectal total transabdominal
es necesaria para lesiones más avanzadas.
 La escisión mesorrectal total es crucial y debe considerarse incluso en
lesiones rectales bajas.
3. Seguimiento postoperatorio:
 La colonoscopia es útil para detectar y extirpar pólipos adenomatosos
sincrónicos y metacrónicos en grupos de alto riesgo.
 Se recomienda la medición del CEA cada 3-6 meses durante los
primeros 2 años y luego cada 6 meses durante un total de 5 años.
  La TC de tórax, abdomen y pelvis se recomienda cada 6-12 meses
durante 5 años.
4. Resección de metástasis hepáticas:
 La resección hepática es recomendada en pacientes con tumores
primarios resecados y sin evidencia de enfermedad extrahepática.
 La supervivencia a 5 años varía entre el 20-45% en pacientes
seleccionados.
 La crioterapia y la ablación por RF son alternativas para pacientes
cuyas metástasis hepáticas no son candidatas a resección quirúrgica.
 La embolización preoperatoria de la vena porta se está investigando
para la hipertrofia del hígado remanente.

Quimioterapia Adyuvante:
 Es esencial para erradicar focos tumorales microscópicos
después de la cirugía.
 Los pacientes en estadio III y algunos de alto riesgo en
estadio II se benefician significativamente.
 Regímenes como CapeOX o FOLFOX son opciones preferidas,
con una duración de 3-6 meses según el riesgo del paciente.
 Cada retraso de 4 semanas en el inicio de la quimioterapia
reduce la supervivencia global en un 14%.
2. Quimioterapia Neoadyuvante:
 Se usa antes de la cirugía en pacientes con tumores malignos
avanzados pero confinados localmente.
 Mejora la cinética celular y la eficacia del tratamiento.
3. Cáncer Rectal:
 El tratamiento adyuvante combina quimiorradioterapia
preoperatoria, cirugía y quimioterapia postoperatoria.
 Mejora significativamente la supervivencia global y la
supervivencia libre de enfermedad.
 Las fluoropirimidinas con radiación ionizante son la opción
preferida antes de la operación.
 Se recomienda 6 meses de quimioterapia perioperatoria.
 La capecitabina oral es equivalente a la infusión de 5-FU en el
tratamiento perioperatorio.
4. Enfermedad Avanzada:
  Un porcentaje significativo de pacientes tienen enfermedad
metastásica en el momento del diagnóstico.
 La quimioterapia sistémica es necesaria para pacientes con
enfermedad avanzada, incluyendo aquellos con metástasis
hepáticas irresecables.
 Alrededor del 50-60% de los pacientes desarrollan metástasis
posteriormente.
 La supervivencia a los 5 años para pacientes en estadios II y III
indica la necesidad de una intervención temprana y eficaz.
1. Irinotecán (CPT-11):
 Inhibe la topoisomerasa 1, crucial en la replicación del ADN.
 Se usa en regímenes como FOLFIRI como tratamiento de primera
línea, reemplazando al antiguo régimen IFL debido a su menor
toxicidad.
2. Bevacizumab:
 Anticuerpo monoclonal que se une al VEGF-A, reduciendo la
angiogénesis.
 Aumenta la tasa de respuesta y prolonga la supervivencia en
combinación con quimioterapia de primera línea.
 Asociado con riesgo de complicaciones como accidente
cerebrovascular y perforación gastrointestinal.
3. Ziv-aflibercept:
 Mejora modestamente la supervivencia global cuando se combina
con FOLFIRI en pacientes sin previo tratamiento con irinotecán.
4. Ramucirumab:
 Anticuerpo monoclonal que bloquea la señalización del VEGF.
 Recomendado como opción de segunda línea con FOLFIRI o
irinotecán tras progresión en tratamiento sin irinotecán.
5. Cetuximab y Panitumumab:
 Dirigidos contra el EGFR.
 Eficaces solo en tumores con K-ras normal.
 Utilizados en combinación con quimioterapia, pero solo en pacientes
con K-ras normal.
6. Regorafenib:
 Inhibidor de múltiples cinasas.
 Aprobado como tratamiento de última línea en pacientes que han
progresado con tratamientos estándar.
 Efectos adversos incluyen reacciones cutáneas, fatiga y toxicidad
hepática.
7. Inmunoterapia (Pembrolizumab y Nivolumab):
 Aprobados para CCR con alta inestabilidad de microsatélites (dREE).
 Opciones terapéuticas en segunda o tercera línea.
 Asociados con varias toxicidades en diferentes órganos.

1. Tratamiento Inmunodirigido:
 Se han desarrollado anticuerpos monoclonales
radiomarcados para la detección de metástasis y el
tratamiento inmunodirigido del cáncer colorrectal.
 Estos anticuerpos pueden unirse a citotóxicos y
quimioterápicos para dirigir el tratamiento específicamente a
las células tumorales.
 Se necesitan más estudios para evaluar el uso de este
tratamiento como adyuvante en pacientes con enfermedad
avanzada.
2. Inmunoterapia con Inhibidores del Punto de Verificación
Inmunitaria:
 Pembrolizumab y nivolumab, inhibidores de PD-1, aprobados
para el tratamiento del cáncer colorrectal con MSI alta.
 Opciones terapéuticas en segunda o tercera línea para
pacientes con CCR metastásico deficiente en REE.
3. Otras Estrategias de Inmunoterapia:
 Se están investigando estrategias de inmunoterapia activa
específica, incluyendo vacunas contra el cáncer, en estudios
clínicos.
 Prometedoras para estimular el sistema inmunitario contra las
células malignas, pero actualmente limitadas a la
investigación clínica.
4. Radioterapia:
 La radioterapia citorreductora preoperatoria se utiliza en el
cáncer rectal.
 Puede convertir un cáncer rectal potencialmente irresecable
en resecable en pacientes de alto riesgo.
 La radioterapia intraoperatoria puede considerarse como
refuerzo adicional en casos seleccionados.
  La quimiorradioterapia es una opción para pacientes con
enfermedad localmente irresecable o que no son candidatos
a cirugía.

1. Láser Nd:YAG y Coagulación con Plasma Argón (CPA):

 Utilizados para recanalizar el recto en pacientes con cánceres rectales
obstructivos y alto riesgo quirúrgico.
 Proporciona un tratamiento paliativo satisfactorio con menos riesgo
quirúrgico.
 Complicaciones registradas incluyen hemorragia y perforación, pero
son menos frecuentes que en la cirugía tradicional.
2. Electrofulguración y Asa de Cauterización:
 Otras opciones endoscópicas para tratar lesiones polipoideas y paliar
la obstrucción.
 Pueden utilizarse en múltiples pasos para eliminar lesiones con
eficacia.
3. Terapia Fotodinámica (TFD):
 Utilizada en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
 Consiste en la administración de un fotosensibilizador seguido de
fotoirradiación con láser.
 Fotosensibilizador porfímero sódico aprobado por la FDA para
cánceres esofágicos, pero su uso en cánceres rectales es limitado.
 Limitaciones incluyen coste y fotosensibilización cutánea.
4. Endoprótesis Metálicas Expansibles:
 Alternativa para paliar la obstrucción por lesiones colorrectales.
 Se utilizan cada vez más para aliviar la obstrucción antes de la cirugía,
evitando tratamientos repetitivos como la CPA y la TFD.
5. Otros Tumores Malignos del Colon:
 Incluyen linfomas, carcinoides, GIST y leiomiosarcomas.
 Además, tumores de otros órganos pueden metastatizar en el colon.
 Los linfomas, GIST y tumores carcinoides se tratan en otros capítulos.
 Los carcinomas del conducto anal se abordan en un capítulo
separado.