PÁGINA PROCESO:
TÍTULO: : 1d 2 PREVENCIÓN Y
PERMISO DE TRABAJO e CONTROL DE RIESGO
DE TAREA
TRABAJO EN CALIENTE na TRABAJO EN FRÍO x PERMISO DE TRABAJO N°
TRABAJO EN ESPACIO TRABAJO DE IZAMIENTO DE
PRÁCTICA DE CONFINADO x TRABAJO DE EXCAVACIÓN na CARGA x
TRABAJO SEGURO TRABAJO EN ALTURA x TRABAJO ELÉCTRICO na OTRA(Especifique) na
NOTIFICACIÓN E INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJO
ÁREA O EQUIPO DONDE SE EJECUTARÁ EL TRABAJO FECHA INICIO HORA INICIO FECHA FIN DÍAS ORDEN N°
Tanque subterráneo Sucursal 05/02/2024 07:00 055/02/2024 01 56000485
CONTRATISTA: NOMBRE DEL SUPERVISOR EJECUTANTE:
Construservic Yelitser MORA
DEBE (N) PERMANECER EN SITIO DURANTE TODO EL TRABAJO: EMISOR DEL PERMISO ( x) RECEPTOR DEL PERMISO ( x SUPERVISOR EJECUTANTE (x
DESCRIPCION DEL TRABAJO: INDIQUE LA(S) ACTIVIDAD (ES) QUE VA A REALIZAR Y LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS QUE VA A UTILIZAR
Limpieza y desinfección de tanque subterráneo de agua potable. Uso de herramientas manuales, hidrojet,
extensiones eléctricas, trípode, bomba electro sumergible, ventilador medidor de gases multiples.
NOTAS IMPORTANTES:
-Antes de iniciar el llenado de este formulario se debe cumplir con el proceso de planificación, en el cual
se analicen los riesgos del trabajo y se identifiquen los responsables.
-El Líder de la obra o servicio es el responsable de realizar la solicitud de servicios y dirigir al equipo que
diseñará los planes para ejecutar los trabajos.
-El Emisor es el dueño de área (debe pertenecer a EP o contratado directamente para tal fin), que autoriza
la realización de los trabajos conforme a lo planificado.
-El Receptor es el responsable de ejecutar el trabajo conforme a los acuerdos de la fase de planificación y
velar por la seguridad que requiere el equipo que ejecutará el trabajo. (debe pertenecer a EP o contratado
directamente para tal fin).
-El Ejecutor es el responsable directo de la ejecución de los trabajos y debe velar por el cumplimiento de
las medidas preventivas acordadas en el ARG, (podrá ser personal de la empresa o un contratista), puede
tener personal bajo su supervisión y reporta directamente al receptor del permiso de trabajo.
-El Emisor y Receptor pueden ser asumidos por un solo responsable en obras y servicios donde: el dueño
de área es además responsable de ejecución, no se cuente con dueño de área o en aquellos proyectos o
mantenimiento mayor donde los riesgos hayan sido mitigados previamente a través de procedimientos
operacionales.
-No se permite la emisión de un único permiso de trabajo para actividades que se ejecuten por fases o que
sugiera la incorporación temporal de una práctica de trabajo, para ello se realizarán un PDT para cada fase
del trabajo y/o para la incorporación del PTS temporal.
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
AMONIACO
Na SUSTANCIA INFLAMABLE
Na DAÑO A LÍNEA DE FLUJO
X X
RUIDO ≥85 dB
SODA CÁUSTICA %
na MATERIAL INFLAMABLE
Na MAL TIEMPO
X TEMPERATURA > 50 °C
X
ÁCIDO SULFÚRICO
Na PRESENCIA DE POLVO
Na EXPLOSIÓN
X VIBRACIÓN
Na
AIRE COMPRIMIDO
X ILUMINACIÓN ESCASA
X INCENDIO
Na CAÍDA DESDE ALTURA
X
VAPOR
Na DESCARGA ELÉCTRICA
Na INMERSIÓN
X PICADURA DE INSECTOS
X
PRODUCTOS QUÍMICOS
X DEFICIENCIA DE OXÍGENO
X ARROLLAMIENTO
X EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO
Na
GAS INFLAMABLE
na DAÑO A LÍNEA ELÉCTRICA
na HUMEDAD
x OTRO biologico
x
EQUIPOS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN PERSONAL
GUANTES DE CARNAZA
Na CASCO
x PANTALLA FACIAL
Na RADIO TRANSMISOR
X
MÁSCARA / DELANTAL PARA
GUANTES PARA QUÍMICOS X PROTECCIÓN AUDITIVA X SOLDAR Na ARNÉS / DOBLE ESLINGA / LÍNEA DE VIDA X
GUANTES DIELÉCTRICOS
Na PROTECCIÓN RESPIRATORIA
X CONOS / CINTAS / AVISOS
X TRAJE ESPECIAL
X
BOTAS DIELÉCTRICAS
na LENTES DE SEGURIDAD
x EXTINTOR
na OTRO botas de goma punta acero
x
PRUEBA DE GASES
MED HR ME HR MED H ME HR MED HR MED HR ME H ME H ME HR ME HR
D R D D R D R D D
GASES INFLAMABLES % 20.9 10:00 20.09 10:30
GASES TÓXICOS P.P.M. 0 0
CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO % 0 0
D1 D2 D3 D4 D5
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES SEGÚN LA PRÁCTICA DE TRABAJO
APERTURA DE
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS CALIENTE O ESPACIOS IZAMIENTO DE
EXCAVACIÓN ALTURA ELÉCTRICO LÍNEA O
EN: FRÍO CONFINADOS CARGA
EQUIPO
LAVAR, ENFRIAR / DRENAR / PURGAR / EL
EQUIPO
x x na x x na na
INFORMAR A LAS ÁREAS AFECTADAS Y
UBICAR EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
x x na x x na Na
REVISAR HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD DE
LOS MATERIALES
x x na x x na na
ACORDONAR EL ÁREA Y COLOCAR AVISOS
PREVENTIVOS
x x na x x Na na
HACER MEDICIONES CONTINUAS DE GASES x x na x x na na
AISLAR, BLOQUEAR Y ETIQUETAR LOS
SISTEMAS ELÉCTRICOS Y MECÁNICOS x x na x x na na
(PABE)
Marque con una (x) la medida que aplique
En caso que la duración del trabajo sea mayor a un (01) día, al renovar el permiso de trabajo se debe validar que las condiciones se mantienen
antes de dar continuidad, caso contrario se debe emitir un nuevo permiso
APERTURA DE
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS CALIENTE O ESPACIOS IZAMIENTO DE
EXCAVACIÓN ALTURA ELÉCTRICO LÍNEA O
EN: FRÍO CONFINADOS CARGA EQUIPO
CONECTAR A TIERRA EL EQUIPO na na na na na na na
REVISAR LOS PLANOS DEL ÁREA na na na na na na na
VERIFICAR SI EXISTEN TUBERÍAS DE GAS U
OTROS PRODUCTOS
na na na na na na na
VERIFICAR SI EXISTEN TUBERÍAS DE AGUA,
LÍNEAS ELECTRICAS O TELEFÓNICAS na na na na na na na
(SUBTERRANEAS O ÁEREAS)
VERIFICAR LA CONDICIÓN DEL EQUIPO Y
SUS ACCESORIOS
x x na x x na na
VERIFICAR EL ESTADO DE LAS
HERRAMIENTAS ELECTRICAS Y MANUALES
x x na x x na na
VERIFICAR QUE EL ÁREA SEA VENTILADA x x na x x na na
INSTALAR LONAS CONTRA CHISPAS na na na na na na na
COLOCAR EXTINTORES PORTÁTILES na na na na na na na
VERIFICAR QUE EL PERSONAL QUE EJECUTA
LA TAREA ESTÉ CERTIFICADO
na x na x x na na
VERIFICAR CONDICIONES FISICAS DEL
PERSONAL QUE EJECUTA LA TAREA
na x na x x na na
VERIFICAR LAS CONDICIONES
ATMOSFERICAS
na x na na x na na
VERIFICAR LA CONDICIÓN DEL TERRENO na na na na na na na
VERIFICAR EL PUNTO DE ANCLAJE na na na na x na na
EVALUAR SI SE REQUIERE
APUNTALAMIENTO
na na na na na na na
SE DISPONE DE PLAN DE EMERGENCIA x x na x x na na
¿SE ALECCIONÓ AL PERSONAL Y SE DIÓ CHARLA DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
x ¿DETENER EL TRABAJO?
DE SEGURIDAD?
CANCELACIÓN DEL TRABAJO
FECHA: / / HORA: : ACCIÓN TOMADA POR
MOTIVO: NOMBRE Y APELLIDO:
CARGO:
FIRMA:
AUTORIZACIÓN PARA COMENZAR DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
EL TRABAJO
TURNO 1 Luis Nomelis
TURNO 2
EMISOR DEL PERMISO
Declaro que la información anteriormente descrita en las partes han sido completadas efectivamente, por lo cual autorizó a iniciar las tareas en
el área respectiva
Nombre y apellido Ana Soto
firma
RECEPTOR DEL PERMISO
He leído y entendido lo antes descrito en este documento, me comprometo a trabajar de acuerdo a los requerimientos señalados en el mismo
Nombre y apellido Yelitser MORA
firma
SUPERVISOR EJECUTANTE
He leído y entendido lo antes descrito en este documento, me comprometo a trabajar de acuerdo a los requerimientos señalados en el mismo
Nombre y apellido Adrian colina
firma
SALUD, SEGURIDAD Y AMBIENTE (*)
YO, declaro que he verificado las condiciones del área, de los equipos / herramientas y del personal que ejecutará las tareas
Nombre y apellido
firma
CIERRE DEL TRABAJO
OBSERVACIONES: FECHA HORA
19 / 03 / 23 02 : 00
EMISOR DEL RECEPTOR DEL SALUD, SEGURIDAD Y AMBIENTE
PERMISO PERMISO SUPERVISOR EJECUTANTE (*)
( * ) AUTORIZACIÓN DE SSA / SHA CONTRATADO PARA LOS PDT EN AREAS RESTRINGIDAS QUE INVOLUCREN UNA PRÁCTICA DE TRABAJO SEGURO
ESTE PERMISO DEBE COLOCARSE EN EL ÁREA DE TRABAJO EN UN LUGAR VISIBLE
1. COPIA BLANCA: EMISOR DEL PERMISO – 2. COPIA VERDE: RECEPTOR DEL PERMISO – 3. COPIA AMARILLA: SUPERVISOR EJECUTANTE O CONTRATISTA
