HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN MUJERES EMBARAZADAS
Ponencia: Embarazadas que fueron diagnosticadas con Hipertensión gestacional
durante su control en el Hospital Regional, entre el año 2022-2024
Autor: Taboada Alicia
Institución: Hospital Regional Dr. Ramón Carrillo- Avda. Belgrano Sur- Santiago del
Estero.
Presentación:
Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas
severas, la Preeclampsia y eclampsia, representan alrededor del 4,4% de todos los
nacimientos. En el año 2007 en Argentina fue la tercera causa de muerte materna, con el
13,7% de todas las muertes. Durante el año 2008 la RMM fue del 40% de las cuales, el
16,2% fueron atribuibles a trastornos hipertensivos del embarazo y puerperio.
En un embarazo normal, la presión diastólica desciende en promedio 10 mmHg, dentro
de las primeras 13-20 semanas de gestación para después elevarse nuevamente
alrededor del tercer trimestre. El término de hipertensión en el embarazo abarca una
gran variedad de condiciones en las cuales la presión sanguínea varía enormemente.
Existen varias clasificaciones para estas alteraciones.
De acuerdo con la clasificación del National Blood Pressure Education Working Group
2000, existen 5 clases de alteraciones hipertensivas del embarazo, las cuales son:
1) Hipertensión crónica: presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg antes del
embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación.
2) Hipertensión gestacional: presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg sin
proteinuria, que se desarrolla en etapas tardías del embarazo. Generalmente se resuelve
en las primeras 12 semanas posparto. Si la hipertensión persiste después de este periodo,
se realiza el diagnóstico de hipertensión crónica, enmascarada al principio del
embarazo, por la disminución fisiológica de la presión arterial. Algunas mujeres que
presentan hipertensión gestacional, desarrollan Preeclampsia conforme progresa el
embarazo, especialmente si la hipertensión se presenta antes de las 30 semanas de
gestación.
3) Preeclampsia: presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg asociada a proteinuria
igual o mayor a 300 mg en orina de 24 horas, después de las 20 semanas de gestación.
4) Preeclampsia sobreimpuesta en hipertensión crónica: presencia de proteinuria igual o
mayor a 300 mg en orina de 24 horas en mujeres cuya presión arterial es igual o mayor
a 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación
pero que no presentaban proteinuria previamente.
5) Eclampsia: presencia de convulsiones en mujeres que cursan con Preeclampsia, no
atribuibles a alguna otra causa.
Fisiopatología:
La Preeclampsia es una enfermedad multisistémica, de causa desconocida, propia de la
mujer embarazada. Se caracteriza por una placentación anómala, con Hipoxia/isquemia
placentaria, disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una
predisposición inmunogenética, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria
sistémica.
La enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema materno y
del lecho placentario, debido a un desbalance de los factores que promueven la normal
angiogénesis, a favor de factores anti angiogénicos (Factor de Crecimiento Placentario
PIG, Endoglina), que están presentes en exceso en la circulación de pacientes pre
eclámpticas, varias semanas antes de la aparición de las primeras manifestaciones
clínicas y evidencia de alteraciones inmuno genéticas. Anticuerpos Anti Receptor de
Angiotensina 1.
Estos factores circulantes conducen al daño endotelial, con el consecuente aumento de
la permeabilidad endotelial, pérdida de la capacidad vasodilatadora y de la función
antiagregante plaquetaria. Se comprobó alteración enzimática para síntesis normal del
Óxido Nítrico, que conduce al Stress Oxidativo en todos los endotelios maternos y
placentarios con aumento del Tromboxano A2 y disminución de Prostaciclina,
estimulación del Sistema Renina-Angiotensina, con aumento de la resistencia periférica
y vasoconstricción Generalizada.
Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho vascular
placentario, depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta.
Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos del embarazo
El riesgo relativo de desarrollo de preeclampsia en el embarazo actual se relaciona con
la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, preeclampsia en embarazo anterior;
Diabetes Tipo 1 y 2; embarazo múltiple; historia familiar de preeclampsia en madre o
hermanas ; edad materna mayor a 40 años; multíparas, nuliparidad e Índice de Masa
Corporal mayor a 35.
El riesgo de preeclampsia se vio también incrementado en mujeres con hipertensión
crónica, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes crónicas y con intervalo
intergenésico mayor a 10 años.
Diagnóstico
Diagnóstico de hipertensión arterial durante las visitas preconcepcionales y de
embarazo, es necesario el control de la tensión arterial en todas las consultas, ya que la
mayoría de las mujeres estarán asintomáticas inicialmente. Se considera hipertensión al
registro de dos tomas de tensión arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg, separadas por
6 horas.
Diagnóstico de proteinuria
Método cuantitativo
Proteinuria de 24 horas: Es el método de elección, dado que el grado de proteinuria
puede fluctuar ampliamente durante el transcurso del día, incluso en casos graves; por lo
tanto, una simple muestra aleatoria puede no mostrar proteinuria relevante. La
proteinuria se define como la presencia de 300 mg o más en una muestra de orina
recolectada durante 24 horas. Se estima que el 10% a 20% de las pacientes ambulatorias
puede aportar una muestra incompleta, por lo que se recomienda enfatizar condiciones
de recolección para evitar que los resultados sean fidedignos.
Relación proteinuria/creatinina:
Una relación de proteinuria / creatinina urinaria mayor a 0,19g proteínas/g se asocia a
una excreción urinaria de proteínas mayor a 300 mg en orina de 24 horas con una
sensibilidad especificidad VPP y VPN de 90, 70, 75, y 87% respectivamente. Sin
embargo, cuando el punto de corte es de 0,14 la sensibilidad y el VPN es del 100%,
pero la especificidad cae un 51% debiendo ser confirmada con una proteinuria de 24
horas.
Método cualitativo
Tira reactiva: El extremo de la tira se introduce 30 segundos en la orina, recolectada
(chorro medio) y se sacude golpeándola al costado del contenedor. El resultado luego se
lee por comparación del color que adquiere la superficie de la tira en contacto con la
orina con la tabla de colores sobre la etiqueta.
La literatura afirma que la incidencia de Enfermedad hipertensiva varía entre el 5 al
10% de la población .En nuestro estudio hallamos una incidencia de 1,7%;
consideramos que esta discordancia podría deberse al subdiagnóstico y/o subregistro de
esta patología en nuestro servicio. La edad promedio de las pacientes fue de 28 años,
encontrándose un porcentaje importante de mayores de 35 años similar a lo reportado en
otras publicaciones, que consideran a esta edad como un factor de riesgo de hasta tres
veces más de presentar enfermedad hipertensiva en el embarazo.
Hemos encontrado un pequeño porcentaje de pacientes menores de 20 años, lo que se
halla en contraposición a estudios similares en los que se ha subrayado a la adolescencia
como un grupo de riesgo para el desarrollo de enfermedad hipertensiva en el embarazo.
No hallamos diferencias entre los porcentajes de pacientes con diagnóstico de H.I.E leve
y severa. En estudios similares se halló un claro predominio de la forma severa,
mientras que en otro se observó predominio de la forma leve.
En cuanto a la edad y su relación con las formas de H.I.E encontramos que tanto las
mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 35 años como las mayores de 35 años
constituían el mayor grupo de pacientes con diagnóstico de H.I.E leve, mientras que en
la forma de H.I.E severa se observa un predominio de las pacientes mayores de 35 años.
Esto último está avalado por la bibliografía en la que se afirma que a mayor edad existe
mayor riesgo de desarrollar formas graves de hipertensión y embarazo, y que incluso la
tasa de mortalidad materna por esta enfermedad es mayor en las pacientes añosas.
En cuanto al predominio de la forma leve de esta patología en mujeres de entre 20 y
35 años y en las añosas podría deberse a un mejor control prenatal en pacientes de estos
grupos etarios que permitiría un diagnóstico precoz de la misma.
Observamos en nuestro estudio que presentar antecedentes personales de
hipertensión sería de riesgo para el desarrollo de la patología en estudio, y dentro de
estos la hipertensión crónica sería la más implicada. La presencia de antecedentes
familiares también estaría relacionado con el desarrollo de hipertensión y embarazo
pero en menor medida que los personales. Si bien la literatura considera tanto a los
antecedentes personales como a los familiares factores de riesgo para el desarrollo de la
patología en estudio, otorgan mayor importancia a la presencia de antecedentes
personales lo que coincidiría con nuestros hallazgos. Si bien el control prenatal
adecuado no disminuye la frecuencia de los trastornos hipertensivos, sí los atenúa.
Se observa un leve predominio de partos operatorios sobre partos vaginales. La
mayoría de las cesáreas se debieron a causas no relacionadas con hipertensión y
embarazo.
De los datos obtenidos encontramos un porcentaje importante de recién nacidos de
bajo peso, cifra superior a la registrada en otros estudios en niños nacidos de madre con
esta patología, lo que indica la repercusión de la misma en el crecimiento neonatal. La
mayoría de los neonatos eran nacidos a término similar a otros reportes, el porcentaje de
nacimientos prematuros aunque menor a los anteriores también fue significativo
demostrando así una de las complicaciones de esta patología.
El puntaje de Apgar al primer minuto resulta menos útil para predecir muerte neonatal
que después de los cinco minutos. La tasa de mortalidad neonatal está relacionada con
el score de Apgar a los cinco minutos independientemente de la edad gestacional.
Conocimiento de la población de embarazadas hipertensas en Santiago del Estero
En vista de que los datos con los que se dispone son limitados, esperamos que estas
estimaciones se revisen en futuras actualizacioness.
Tras haber trabajado sobre la temática se pudo realizar una encuesta mediante la cual se
recolectaron datos sobre personas embarazadas hipertensas , según la tabla 1, abordando
la variable sobre antecedentes médicos en un total de diez encuestados. Siendo estos
datos relevantes para llevar a cabo el presente trabajo en el Hospital Regional de la
ciudad de Santiago del Estero.
Tabla 1: cantidad de embarazadas que presentan antecedentes médicos
Ant.med Total
Diabetes 3
HTA 5
PE 2
EC 0
Cardiopatía 0
Total 10
Fuentes: Elaboración propia en base a los datos obtenidos en la entrevista
“Embarazadas que fueron diagnosticadas con Hipertensión gestacional durante el
control en el Hospital Regional, entre el año 2022-2024”.
Se puede decir que los resultados de la encuesta muestran que cinco de diez personas
tienen antecedentes médicos de hipertensión arterial , mientras que en los restantes
prevalece la Diabetes y la preeclampsia . Y de esas diez embarazadas hipertensas
entrevistadas, ninguna refirió antecedentes médicos de Eclampsia y Cardiopatía.
Evaluación de la paciente Embarazada o puérpera Hipertensa:
Evaluación clínica:
▪ Anamnesis orientada a la patología
▪ Evaluación clínica general: Sensorio, TA, Pulso,
▪ Aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas localizados y/o
generalizados, várices, reflejos osteotendinosos, palpación abdominal.
Evaluación obstétrica:
▪ Amenorrea
▪ Altura Uterina
▪ Maniobras de Leopold
▪ MF-FCF
▪ Tono y contractilidad uterinos
▪ Pérdidas genitales (sangre-líquido amniótico)
▪ Especuloscopia y tacto vaginal según corresponda
Exámenes complementarios:
Exámenes de Laboratorio: La evaluación inicial de la paciente hipertensa incluye la
realización de las siguientes pruebas de laboratorio para medir el impacto de la
enfermedad hipertensiva en los diferentes órganos determinando así la severidad y
progresión del cuadro hipertensivo. La frecuencia de su realización se establecerá de
acuerdo a cada caso en particular, según condiciones clínicas.
Función renal:
-Creatinina plasmática
-Uremia
-Uricemia
-Sedimento urinario.
Estudios hematológicos:
-Hematocrito
-Recuento de Plaquetas
-Frotis de sangre periférica
-Coagulograma – PDF – Fibrinógeno.
Función hepática:
-Enzimas hepáticas
-LDH
-Bilirrubina
Evaluación cardiovascular:
▪ Electrocardiograma (ECG) y Examen clínico cardiológico.
▪ Fondo de ojo. No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso
del control prenatal en los casos de hipertensión crónica o en pacientes
preeclámpticas/eclámpticas con manifestaciones persistentes de compromiso
oftalmológico.
▪ Ecografía renal. En casos de alteración de la función renal, infecciones urinarias
a repetición o antecedentes de nefropatías.
▪ Ecografía Hepática. Realizarla en casos de Síndrome Hellp, ante presunción
clínica de hematoma subcapsular, rotura hepática o hemoperitoneo por dolor en
cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensación
hemodinámica.
▪ TAC-RMN de SNC. No recomendado ante un episodio eclámptico. Sólo en
casos de sospecha clínica de complicación neurológica (hematoma o hemorragia
cerebral), recurrencia de convulsiones que no responden a las medidas
terapéuticas recomendadas o ceguera cortical, especialmente Post Eclampsia.
Vigilancia de la Salud Fetal
A. Conteo de movimientos fetales: Consiste en el registro materno de 10
movimientos fetales en un lapso de 2 horas, en condiciones de reposo y post
ingesta. No se asoció a reducción significativa de mortalidad fetal si se compara
con el registro de la percepción subjetiva materna de una disminución de la
actividad fetal.
B. Monitoreo Fetal Ante parto: No está demostrado que mejore los resultados
perinatales. Pero brinda información del estado fetal al momento de su
realización, aunque no aporte información predictiva.
C. Ecografía obstétrica: El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las
mujeres con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimétrico. La reducción del
volumen del líquido amniótico también está asociado a insuficiencia placentaria,
y a restricción en el crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribución
de flujos, disminuyendo la diuresis fetal
D. Flujometría doppler: El estudio del flujo en la arteria umbilical en los
embarazos de alto riesgo ha permitido predecir mortalidad y morbilidad
perinatal. Trabajos aleatorizados y controlados en pacientes preeclámpticas
demostraron que la ausencia de diástole en la arteria umbilical o el flujo reverso
de fin de diástole, se correlacionan con hipoxia y acidosis metabólica fetal y son
signos de mal pronóstico fetal.
E. Monitoreo fetal intraparto: Es recomendable el Monitoreo Fetal Electrónico
Intraparto en pacientes con Preeclampsia.
F. Perfil Biofísico: Fue descripta una correlación inversa entre el deterioro del
Perfil Biofísico y el aumento de la Mortalidad Perinatal. El más utilizado es el
Perfil Biofísico modificado, que evalúa volumen de líquido amniótico, presencia
de movimientos respiratorios fetales, asociado al registro cardiotocográfico.
Manejo de los Trastornos Hipertensivos del embarazo
La finalización del embarazo es la terapia apropiada para la madre, pero puede no serlo
para el feto y/o neonato pretérminos. El objetivo del tratamiento es prevenir la
Eclampsia y las complicaciones severas, cerebrales y cardiovasculares.
El rol de la medicación antihipertensiva en las mujeres embarazadas con hipertensión
leve (TA diastólica entre 90 a 109 mm Hg) es incierto y es motivo de revisión actual.
Manejo conservador en Embarazos < 34 semanas
El manejo conservador en embarazos prematuros puede mejorar los resultados
perinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal
❖ Internación en área de observación
❖ Sulfato de Magnesio en dosis profiláctica por 24 hs
❖ Glucocorticoides para maduración fetal entre 24 y 34 semanas
❖ Laboratorio seriado que incluya: Hemograma con Recuento de Plaquetas.
Creatinina, Urea, Ácido Úrico. Hepatograma y LDH. Proteinuria de 24 hs.
Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologías, Orina completa,
Urocultivo, Cultivo para Estreptococo B., etc.)
❖ Antihipertensivos (ver consideraciones sobre antihipertensivos y dosis).
❖ Control de diuresis.
❖ Control de peso cada 24-48 horas (edemas).
Hipertensión crónica:
El objetivo del tratamiento es evitar la crisis hipertensiva y permitir continuar el
embarazo hasta alcanzar la madurez fetal. El tratamiento precoz no previene el
desarrollo de Preeclampsia, por lo tanto solo se iniciará cuando esté indicado. En la
HTA crónica, los tratamientos administrados previamente deberán ajustarse a las
condiciones del embarazo: A las pacientes que estén recibiendo Inhibidores de enzima
convertidora (IECA) o antagonistas de Angiotensina II (ARA II) se les modificará la
medicación en la consulta preconcepcional, o en su defecto, en la primera visita al
control prenatal.
Control posparto:
No debe subestimarse, ya que el agravamiento y las complicaciones, como la
preeclampsia sobreimpuesta, eclampsia, Síndrome Hellp y las cifras de TA inestables
son frecuentes en este período.
Se debe realizar un control clínico y bioquímico completo, con el ajuste de la
medicación adecuado para otorgar el alta.
Medidas No Farmacológicas
Como en todas las embarazadas, el uso de alcohol y tabaco se desaconseja. El consumo
de alcohol puede empeorar la hipertensión materna y el hábito de fumar se asocia a
desprendimiento de placenta y RCIU.
Reposo en cama
Es el tratamiento más prescrito en las pacientes con hipertensión y embarazo. No se
dispone de evidencia suficiente para brindar una orientación clara con respecto a la
práctica clínica, hasta tanto, el reposo absoluto en cama no debe recomendarse como
práctica de rutina para la hipertensión en el embarazo, aunque sí la reducción de la
actividad física y de la jornada laboral.
Además el reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.
Reducción de peso
No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo en la prevención de la
hipertensión gestacional.
Restricción de Sodio
Se comparó la ingesta baja en sal con la ingesta alta en sal con respecto al desarrollo de
hipertensión sin diferencias significativas. Se recomienda dieta normosódica en
pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia.
Sólo corresponde continuar dieta hiposódica indicada previamente en hipertensas
crónicas.
Criterios de Internación
Se recomienda internación / observación (ambulatoria o diurna) a toda paciente
embarazada con HTA gestacional y TAD entre 90 y 99 mm Hg para control estricto de
TA.
● Tensión Arterial Sistólica > 160 mmHg, Tensión A. Diastólica > 110 mm Hg
● Presencia de síntomas neurosensoriales
● Preeclampsia
● HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta.
● RCIU / Oligoamnios
● HTA Gestacional con TAD > 99 mm Hg.
● HTA crónica con mal control ambulatorio.
● Alteraciones específicas del laboratorio
● Incumplimiento al tratamiento
Tratamiento Farmacológico
Tener presente que toda medicación puede actuar sobre el feto por atravesar la barrera
placentaria. Al administrar medicación antihipertensiva, una disminución pronunciada
de la TA puede reducir el flujo útero-placentario y comprometer la salud fetal. Por lo
tanto, no es recomendable reducir la TA diastólica a menos de 80 mm Hg como objetivo
del tratamiento farmacológico.
En HTA leve a moderada se puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensión grave a
la mitad con la utilización de un fármaco antihipertensivo, aunque no previene el riesgo
de desarrollo de preeclampsia, ni de las complicaciones perinatales.
En el grupo de mujeres estudiadas también se recolectó información de cuántas de ellas
recibieron o no tratamiento para la hipertensión, según la tabla 2.
Tabla 2: cantidad de embarazadas que recibieron tratamiento.
Tto.médico total
1 Si 7
2 No 3
total 10
Fuentes: Elaboración propia en base a los datos obtenidos en la entrevista
“Embarazadas que fueron diagnosticadas con Hipertensión gestacional durante el
control en el Hospital Regional, entre el año 2022-2024”.
Con estos datos obtenidos se puede decir que 7 de 10 mujeres embarazadas reciben
tratamiento para la hipertensión.
Drogas recomendadas para el manejo vía oral (ambulatorio o sin emergencia):
1. ALFA METILDOPA
2. LABETALOL
3. NIFEDIPINA
Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado como
droga de primera línea para la prevención de las convulsiones eclámpticas en
mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave.
CONCLUSIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad
grave, discapacidad a largo plazo y muerte tanto para las personas embarazadas como
para sus bebés, y representan en torno a un 14% de todas las muertes maternas a nivel
mundial. Mejorar la atención en el período perinatal es un paso necesario hacia el logro
de las metas de salud establecidas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
En el ámbito del Hospital Regional Dr. Ramón Carrillo, de acuerdo a una encuesta
realizada en el periodo 2022-2024 registramos un alto porcentaje de Hipertensión
Arterial Crónica como antecedente médico en mujeres embarazadas que concurrieron a
su control.
Como profesionales de atención médica, debemos reconocer los factores que
contribuyen a las inequidades raciales y trabajar individual y colectivamente para
reducir estas tasas. Abordar los trastornos hipertensivos del embarazo es una estrategia
clave para reducir las inequidades en la mortalidad relacionada con el embarazo.
Bibliografía
Nación, Dra. Alicia Lapidus (2009). Guía para el diagnóstico y tratamiento de la
Hipertensión en el embarazo., (pag.http://bancos.salud.gob.ar/recurso/guia-para-el-
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OMS. (2022). Recomendaciones de la OMS sobre el tratamiento farmacológico de la
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(pag.https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/56658/9789275326350_spa.pdf?
sequence=1&isAllowed=y)
