Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI
Dermatitis
atópica
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R2 Alergia e Inmunología Clínica
Definición
Es una enfermedad inflamatoria crónica
de la piel, pruriginosa, no contagiosa,
multifactorial y heterogénea,
caracterizada por recaídas y
desencadenada por la interacción de
factores ambientales e inmunológicos, en
individuos genéticamente susceptibles.
Eczema o Eccema atópico: sinónimo
Rev Alerg Mex. 2019;66(2): 192-204.
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Atopia: tendencia hereditaria a
producir una respuesta inmune
mediada por anticuerpos IgE en
respuesta a agentes comunes
• Más importante en la rama
materna
• Posibilidad de sensibilización del
70% si existen ambas ramas
• Si hay expresión clínica se llama
alergia
Dermatitis atópica recalcitrante:
es aquella que, de acuerdo con la
clasificación de gravedad por Índice
EASI o por Índice SCORAD,
permanece en la clasificación de
moderada-grave y no mejora tras
tres meses de tratamiento con el uso
de la terapia convencional existente
Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88.
Epidemiología
Afecta al 20% de los Afecta al 10% de los
niños adultos
Edad de presentación: 3-6 meses
En México: prevalencia de 3% en niños de 6 a 12 años
Lancet. 2020; 396: 345–60
Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88.
Fisiopatología
Perfil TH2
Predisposición genética
Disfunción epidérmica
Inflamación mediada por linfocitos T
Lancet. 2020; 396: 345–60
Esta mutación está
Genética en el 20-40% de
los afectados
La mutación más Su mutación se
Historia familiar
importante es en asocia con 3-5
de atopia
el gen de la veces más riesgo
(heredabilidad
filagrina (gen de dermatitis
del 75%)
FLG) atópica
Lancet. 2020; 396: 345–60
Disfunción de barrera epidérmica
Pérdida de agua, Alteración por
pH elevado, mutaciones en
Tanto en piel
aumento de FLG, daño físico
afectada y no
permeabilidad, por rascado y
afectada
alteraciones en disbiosis
lípidos microbiana
Lancet. 2020; 396: 345–60
Microbioma
Existe pérdida de
Se altera el diversidad del También puede
microbioma, microbioma haber
principalmente previo a una colonización por
por S. aureus exacerbación de Malassezia
dermatitis atópica
Lancet. 2020; 396: 345–60
Disregulación inmune
Infiltrado de Las alarminas
Liberación de IL-4
linfocitos T CD4+ liberadas por el
e IL-13 que
que activan epitelio activan a
promueve IgE
células las células
específica de
dendríticas y dendríticas y
alergeno
linfoides innatas respuestas TH2
Lancet. 2020; 396: 345–60
Interacciones neuroinmunes
Subunidad α Subunidad α
Causas: del receptor IL- del receptor IL-
Síntoma histamina, 4 en neuronas 31 en neuronas
dominante: citocinas tipo 2 aferentes causa aferentes causa
prurito (IL-4, IL-13, prurito, inhibido prurito, inhibido
TSLP, IL-31) por por
DUPILUMAB NEMOLIZUMAB
Lancet. 2020; 396: 345–60
Lancet. 2020; 396: 345–60
Historia natural de la enfermedad
Enfermedad transitoria
Enfermedad remitente
temprana
Enfermedad recurrente Crónica persistente
Largos periodos de remisión seguidos de recurrencia
Lancet. 2020; 396: 345–60
La historia natural de la enfermedad más común es:
50-75% sensibilizados a uno o más alérgenos:
alimentos, ácaro, mascotas
50% tienen 95% tienen 75% de los 25% continúan
síntomas en el síntomas a los 5 niños presentan con eccema en
primer año años remisión la vida adulta
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Predictores de enfermedad en la edad
adulta:
Asma Inicio en edad
Rinitis alérgica
concurrente temprana
Nivel
socioeconómico Etnia blanca
bajo
Lancet. 2020; 396: 345–60
Clasificación:
Extrínseca: Intrínseca:
Existe reacción IgE No existe
mediada contra sensibilización a
alérgenos como causa alérgenos, no dietas de
del proceso eliminación.
inflamatorio, descartar Mayor activación de
alergia Th17 y Th22
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Cuadro clínico Características
principales:
Lesiones eccematosas
Prurito intenso
Evolución crónica o recidivante
Paciente clásico: niño que presenta un eccema pruriginoso localizado
en sitios típicos con historia de atopia.
Lancet. 2020; 396: 345–60
Lesiones
Exudado
Eritema Edema Vesículas
seroso
Escoriación Xerosis Liquenificación
Lancet. 2020; 396: 345–60
Eritema
Pápulas
Vesículas
Eritema
Pápulas
Eritema
Costras
Liquenificación
Hiperpigmentación
Liquenificación
Costras
Excoriaciones
Las lesiones cutáneas se pueden dividir en dos grupos:
Agudas Crónicas
Eritema Liquenificación
Edema
Excoriaciones
Vesículas
Pápulas
Exudado
Costras Nódulos
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Localización de
las lesiones por
grupo de edad:
Lactante
Infante
Adulto
Lancet. 2020; 396: 345–60
Xerosis Hiperlineari-
dad palmar
Palidez Pliegue de
Dennie-
Morgan
Dermogra- Signo de
fismo blanco Hertogue
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Diagnóstico
• El diagnóstico de la DA es clínico
• Debe sospecharse en cualquier paciente que se presenta
con una dermatitis pruriginosa crónica
• Prurito es el síntoma clave
Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88.
Existen diferentes criterios clínicos para el diagnóstico de DA
CRITERIOS ELEMENTOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Hanifin-Rajka (1980) 4 mayores, 23 menores 3 mayores + 3 menores
Schultz-Larsenet (1994) 140 puntos >50 puntos
Británicos (1994) 1 mayor, 4 menores 1 mayor + 3 menores
ISAAC (1995) 3 características 3 características
Japoneses 3 criterios 3 criterios
Williams 4 criterios Prurito + 2 criterios
El Consenso Mexicano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Dermatitis Atópica
en Niños y Adultos y las Guías CENETEC recomiendan utilizar los criterios de
Williams, por su sensibilidad y especificidad
Rev Alerg Mex. 2019;66(2): 192-204.
• 1977: Hanifin nombra 3
principales
características: prurito,
morfolofía y
cronocidad
• En 1980 se modifican,
se agrega historia de
atopia
Sensibilidad: 80%
Especificidad: 93%
JMAJ. 2002; 45(11): 460–465.
Criterios diagnósticos de “United Kingdom Working Party”
Criterio necesario (debe ser positivo) Una lesión de la piel pruriginosa o reporte por los padres de
rascado de la piel
Criterio menor (al menos 3 de los 5 Aparición antes de los 2 años de edad (no se usa en <4 años)
deben ser positivos)
Historia de afectación en pliegues (o mejillas en <10 años)
Historia de piel seca
Historia de otra enfermedad atópica (o familiar en <4 años)
Dermatitis visible flexural (o dermatitis de mejillas, frente o
extremidades en <4 años)
• Fáciles de emplear (S: 69% E: 96%)
• No requieren exámenes de laboratorio
Indian Journal of Dermatology. 2019; 64(3): 166-181.
• Sugeridos
por el
consenso
Mexicano de
Dermatitis
Atópica
• Menos
complicados
• Accesibles
en muchas
instituciones
Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Comorbilidades
Riesgo incrementado de:
Alergia Dermatitis de Alteraciones
Asma Rinitis alérgica
alimentaria contacto del sueño
Déficit de Enfermedad
Infecciones Obesidad
atención cardiovascular
Acta Med Port 2019 Sep;32(9):606–613
Diagnóstico diferencial
Dermatitis Dermatitis alérgica
Escabiosis
seborreica por contacto
Linfoma cutáneo
Ictiosis Psoriasis atípica
de células T
Escalas de severidad
EASI SCORAD
Eccema Area Severity
Index Scoring Atopic Dermatitis
• Valoración objetiva por • Valoración objetiva
facultativo (área/intensidad) y
• 0-72 puntos subjetiva (prurito/sueño)
• 0-103 puntos
Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
El Índice SCORAD califica la extensión y la intensidad del eccema y la importancia del prurito
y los problemas del sueño. El valor se obtiene aplicando la siguiente formula:
A/5+B/2+C
A: extensión de superficie afectada basada en regla de los 9% (20% del total)
B: intensidad del eccema: eritema, edema, costras, excoriación, liquenificación y xerosis
(valor 0-3) (60% del total)
C: signos subjetivos de prurito e insomnio por escala visual análoga 0-10 (20% del total)
• Leve: SCORAD 1-20 EASI 1-7
• Moderado: SCORAD: 20-40 EASI 8-20
• Severo: SCORAD mayor de 41 EASI mayor de 21
Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
SCORAD: imágenes para el inciso B
Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Laboratorios
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Tratamiento
Reducir el
Evitar
número de
OBJETIVOS: exacerbaciones
exacerbaciones
Medidas farmacológicas y no farmacológicas
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Lubricación de piel:
Medidas no farmacológicas: - Posterior a baño (en los
- No baños prolongados (5- primeros 3 minutos)
10 min) - Uso diario de emoliente
- Usar sustitutos de jabón
- Evitar alérgenos
- Evitar desencadenantes
(irritantes, telas, fragancias,
temperaturas extremas)
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Hidratantes:
o Tratamiento pivote
o Mantiene intacta la barrera cutánea
o Evitan evaporación de agua
o Mantienen piel hidratada
o Restablecen los componentes
lípidos de la piel
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Tipos de hidratantes:
Clase Modo de acción Reacciones Ejemplos
adversas
Un hidratante que contiene un Irritación Glicerina,
ingrediente que atrae propilenglicol, urea,
Humectantes moléculas de agua del ácido láctico, ácido
ambiente. Ayuda a rehidratar la hialurónico
piel
Un hidratante que contiene un Raro (dermatitis de Escueleno, alcoholes,
ingrediente compuesto de contacto) pseudo ceramidas,
Emolientes lípidos que lubrica la piel al ácido linoleico, ácido
rellenar las grietas entre los oleico, ácido esteárico
queratinocitos que se
descaman
Un hidratante que contiene Foliculitis, acné, Petrolato, aceite
ingredientes que forman una dermatitis de contacto mineral, óxido de zinc,
Oclusivos capa hidrofóbica en la piel que vaselina, parafina,
impide la pérdida de agua2 popilenglicol
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Corticoesteroides tópicos:
o Piedra angular del tratamiento
o Se dividen en grupos dependiendo de su actividad
vasoconstrictora
o Usar de menor potencia
en cara, axilas, pliegues
y área anogenital
o Efectos adversos:
atrofia, telangiectasias
y estrías
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
¿Cómo se emplean los
corticoesteroides tópicos?
Se emplea la "unidad de la punta del dedo"
(fingertip unit, FTU) En un tubo con una
boquilla de 5 mm
Cantidad de crema en la falange distal del dedo que
equivale a 0.5 gramos y que es suficiente para tratar
un área de piel equivalente a la superficie de dos
palmas con los dedos juntos
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Clasificación de los esteroides tópicos por potencia (según la OMS):
Potencia Clase Corticoesteroide tópico Formulación
Ultraalto 1 Propionato de Clobetasol Crema 0.05%
2 Dipropionado de Betametasona Ungüento 0.05%
Fluocinonida Crema, ungüento o gel 0.05%
Alto 3 Dipropionato de Betametasona Crema 0.5%
Valerato de Betametasona Ungüento 0.1%
Acetónido de Triamcinolona Ungüento 0.1%
4 Desoximetasona Crema 0.05%
Acetonido de Fluocinolona Ungüento 0.025%
Valerato de Hidrocortisona Ungüento 0.2%
Acetónido de Triamcinolona Crema 0.1%
Moderado
5 Dipropionato de Betametasona Loción 0.02%
Valerato de Betametasona Crema 0.1%
Acetónido de Fluocinolona Crema 0.025%
Butirato de Hidrocortisona Crema 0.1%
Valerato de Hidrocortisona Crema 0.2%
Acetónido de Triamcinolona Loción 0.1%
6 Valerato de Betametasona Loción 0.05%
Desonida Crema 0.05%
Bajo Acetónido de Fluocinolona Solución 0.01%
7 Fosfato sódico de Dexametasona Crema 0.1%
Acetato de Hidrocortisona Crema 1%
Acetato de Metilprednisolona Crema 0.25%
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Clasificación de Clase Potencia Nombre genérico
los esteroides Clase I Muy potente Propionato de Clobeatol 0.05%
tópicos por Clase II Potente Dipropionato de Beclometasona 0.025%
potencia según la Valerato de Betametasona 0.1%
BNF (British Dipropionato de Betametasona 0.05%
Valerato de Diflucortolona 0.1%
National Acetónido de Fluocinolona 0.025%
Formulary) Butirato de Hidrocortisona 0.1%
Furoato de Mometasona 0.1%
Acetónido de Triamcinolona 0.1%
Clase III Moderado Dipropionato de Alclometasona 0.05%
Valerato de Betametasona 0.025%
Butirato de Clobetasol 0.05%
Acetónido de Fluocinolona 0.00625%
Fluocortolona 0.25%
Indian Journal of Dermatology. Clase IV Leve Hidrocortisona 0.1-2.5%
2019; 64(3): 166-181. Acetónido de Fluocinolona 0.0025%
Inhibidores de calcineurina tópicos:
o Impide la síntesis de citocinas inflamatorias por los
linfocitos T
o Disponibles: Pimecrolimus y Tacrolimus
o Pimecrolimus: potencia de esteroide de baja potencia
o Tacrolimus: potencia de esteroide de moderada potencia
o Lesiones en párpados y áreas
intertriginosas
o Efecto adverso: ardor
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Tratamiento proactivo y reactivo:
• Corticoesteroide de forma diaria por 1-2
Reactivo semanas
• Se emplea en exacerbaciones agudas
• Cremas de baja potencia 2 o 3 veces por
Proactivo semana en sitios donde aparecen
lesiones de forma constante
También se puede emplear con los inhibidores
ISRN Allergy. 2014; 1-7. tópicos de calcineurina
Inmunosupresores sistémicos:
o Corticoesteroides orales para exacerbaciones agudas
severas en combinación con corticoesteroide tópico
OTRAS OPCIONES:
Ciclosporina A:
Micofenolato: Metotrexate:
2.5 – 5 mg/kg/día 2 o Azatioprina:
40-50 mg/kg, efecto Respuesta en 12
3 semanas, riesgo: 2.5 mg/kg, pacientes
en 8-12 semanas, semanas, efectos:
hipertensión, que no responden a
riesgo: leucopenia, hepatotoxicidad,
nefrotoxicidad, CsA
anemia toxicidad pulmonar
malignidad
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
Terapia biológica:
o El único aprobado es Dupilumab
o Anticuerpo monoclonal humano anti IL-4 (subunidad alfa)
o Bloquea a la IL-13
o Mejora inflamación y prurito
o Efectos adversos: locales y conjuntivitis
DOSIS:
18 + 600 mg
Cada 2 300 mg
años semanas
ISRN Allergy. 2014; 1-7.
De acuerdo a guías Europeas:
TERAPIA BÁSICA: Terapia educacional,
emolientes, evitar alergenos, baño corto
LEVE (SCORAD <25 puntos o eccema transitorio): Terapia Adultos
reactiva con glucocorticoides tópicos tipo II o dependiento de
cofactores locales: inhibidor de calcineurina tópico, antisépticos
MODERADO (SCORAD 25-50 puntos o eccema recurrente): Terapia
proactiva con tacrolimus tópico o glucocorticoides tópicos clase II o clase III,
terapia UV (UVB 311 nm), consenso psicosomático, terapia de clima
SEVERO (SCORAD >50 o eccema persistente): Hospitalización, inmunosupresión sistémica, ciclosporina A,
curso corto de corticoesteroide sistémico, dupilumab, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, PUVA
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32 (5) :657-682.
De acuerdo a guías Europeas:
TERAPIA BÁSICA: Terapia educacional,
emolientes, evitar alergenos, baño corto
LEVE (SCORAD <25 puntos o eccema transitorio): Terapia Niños
reactiva con glucocorticoides tópicos tipo II o dependiento de
cofactores locales: inhibidor de calcineurina tópico, antisépticos
MODERADO (SCORAD 25-50 puntos o eccema recurrente): Terapia proactiva
con tacrolimus tópico o glucocorticoides tópicos clase II o clase III, tratamiento con
vendaje húmedo, terapia UV (UVB 311 nm), consenso psicosomático, terapia de clima
SEVERO (SCORAD >50 o eccema persistente): Hospitalización, inmunosupresión sistémica, ciclosporina A,
metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32 (5) :657-682.
Otros tratamientos:
Antihistamínicos orales:
Uso controversial, eficacia limitada, uso en pacientes con rinitis
alérgica puede ser útil, uso por la noche como sedantes
Fototerapia:
Si no se logra control con medidas tópicas, por 4 a 8 semanas.
Se emplea luz UVB de banda estrecha y radiación ultravioleta
A1 de dosis media. Riesgo de fotodaño.
Indian Journal of Dermatology. 2019; 64(3): 166-181.
Gracias por
su atención
