GENERALIDADES

GENERALIDADES

- La Reumatología es la especialidad médica que se encarga de prevenir diagnosticar y tratar las

enfermedades musculoesqueléticas y autoinmunes sistémicas.
- *Es decir trata todas las afecciones musculoesqueléticas siempre que no estén provocadas por un
traumatismo.
- *A veces compromete al sistema autoinmune, este a puede tornarse en una enfermedad sistémica.
- *Las enfermedades autoinmunes son raras, por esas razones hay un gran avance en su diagnóstico,
no hay manera de prevenirlas y los tratamientos continúa cambiando.
- Se trata de una de las especialidades que más avances en diagnóstico y tratamiento ha experimentado
en los últimos años.

- Existen más de 200 enfermedades reumáticas que pueden afectar a cualquier rango de edad, desde
niños a ancianos
- *La mayoría de las enfermedades reumáticas (autoinmunes) pueden presentarse en los niños a
excepción de las enfermedades degenerativas.
- *Se presenta generalmente entre los 30 y 40 o 35 y 45 años, también durante la 3ra edad, niñez,
bebes (son las de peor pronóstico).
- *Entonces estas enfermedades (sobre todo las autoinmunes) pueden presentarse a cualquier edad.
- Las enfermedades musculoesqueléticas afectan a huesos, músculos y articulaciones, así como a los
tejidos que los rodean, pudiendo producir artritis (*artritis inflamatoria), y esta produce dolor,
inflamación, rigidez, limitación de movimiento y deformidad (*porque destruye la articulación).
*Artrosis (enfermedad degenerativa): también afecta las articulaciones.
- Por otra parte, las enfermedades autoinmunes sistémicas, como la artritis reumatoidea, el
lupus, el síndrome de Sjögren, la esclerodermia o la dermatomiosotis, pueden afectar a cualquier órgano
del cuerpo, como los riñones, el pulmón, la piel, el corazón o el cerebro, *también tienen compromiso
hematológico.
HISTORIA DE LA REUMATOLOGÍA
- El término reumatismo fue introducido por Galeno en el siglo II después de Cristo.
- Proviene de la palabra “rheos” que significa “fluir” puesto que, en aquellos tiempos, se creía que el
reumatismo aparecía por el flujo de un “humor” desde el cerebro hacia las articulaciones.
- Sin embargo, las enfermedades reumáticas son tan antiguas como el hombre, habiéndose
encontrado restos arqueológicos humanos (*momias) con estigmas óseos de diferentes procesos.
- *Las enfermedades reumatológicas son tan antiguas como los humanos.
- *Antes estas enfermedades no se diagnosticaban.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
- Las enfermedades reumáticas constituyen una causa importante de morbilidad en la población
general.
- Son más de doscientos padecimientos que producen grados variables de dolor, discapacidad y
deformidad.
- En general, estas enfermedades no aumentan la mortalidad a corto plazo y por ello no se toman en
cuenta en las prioridades de salud y educación. *Pacientes permanecen enfermos toda la vida.
- Sin embargo, se reconoce cada vez más su influencia en el deterioro de la calidad de vida.
- Se calcula que aproximadamente el 10% de la población general padece alguna enfermedad
reumática
- Estas enfermedades ocupan uno de los primeros diez motivos de invalidez total en países como
Estados Unidos, Canadá y México.
- *Entonces si al paciente no se realiza un adecuado tratamiento se convierte en una carga para la
sociedad y para la familia.
- También es importante medir otras variables como el aislamiento social, la pérdida de oportunidades
para el trabajo, la promoción laboral o la educación, la dependencia económica y los cambios indeseables
en proyectos de vida. No deben olvidarse tampoco las consecuencias para la familia y los cuidadores.
- Los pacientes que han recurrido a la atención médica frecuentemente son atendidos por el médico
general, quien suele prescribir antiinflamatorios no esteroideos.
- Varias enfermedades que deberían ser manejadas por el reumatólogo no se diagnostican.
- El retraso en el envío de patologías como la artritis reumatoide se ha catalogado como un dato de
mal pronóstico (*Porque el paciente llega bastante deteriorado al reumatólogo, entonces se debe
tratar de derivar a tiempo al reumatólogo así para evitar complicaciones de la enfermedad)
- Estas enfermedades suelen ser crónicas, por lo que precisan de seguimiento por el reumatólogo a lo
largo de toda la vida.
- *A pesar de la existencia de tratamiento, no existe cura. La artritis temprana si se trata durante los
primeros 6 meses a 1er año puede lograrse una reversión completa de la enfermedad.

ENFERMEDADES QUE AFECTAN AL APARATO LOCOMOTOR

Existen muchas clasificaciones de los padecimientos reumáticos. La más sencilla, desde el punto de vista
de salud pública, los clasifica en cinco grandes grupos.

1. Artritis
- *Es la inflamación de la articulación.
- El término artritis se refiere a la afectación directa de las articulaciones, las cuales se hinchan, duelen
y pierden su movilidad. Pueden ser transitorias o crónicas.
- La artritis puede ser una enfermedad como tal, como es el caso de:
a. artritis reumatoide: *se caracteriza por tener mayor compromiso articular, su órgano blanco es
la membrana sinovial, entonces todas las articulaciones que tienen movimiento van a ser
afacetadas por esta artritis
b. la artritis gotosa: no es una enfermedad autoinmune, sino METABÓLICA, se produce por el
aumento de ácido úrico. No hay anticuerpos para detectar la gota.
c. Espondilitis anquilosante. *Son enfermedades que producen artritis a nivel periférico.
d. artritis psoriásica.
e. Artritis idiopática juvenil * Es la artritis de la niñez (desde bebe hasta la juventud), abarca hasta los 15
años, en otros países hasta los 18 años.
f. Otro espondilo artropatías.
- También, constituye un síntoma de otras enfermedades reumáticas como en el caso del Lupus
Eritematoso Sistémico.
- *Generalmente la gran mayoría de las enfermedades reumatoideas tiene compromiso articular.
- *Entonces hay enfermedades autoinmunes y no autoinmunes que afectan las articulaciones,
provocando inflamación.
*Imagen 1:
 inflamación descomunal de 1 de las rodillas, con probable aumento del líquido sinovial, se debe
realizar una artrocentesis (es el procedimiento que consiste en la punción articular y extracción de
una muestra del líquido sinovial del espacio articular en una articulación), para así extraer el liquido en
exceso y liberar a la articulación.
 Monoartritis: inflamación de 1 sola articulación. *Ej: puede ser rodilla,
mano, codo, hombro, tobillo, falange del pie, etc.
*Imagen 2:

 paciente que ya cumple criterios de clasificación para tener artritis

reumatoide.
 Con 5 interfalángicas proximales inflamadas
 Simetría en las lesiones: dedos índices inflamados, dedos medios
inflamados.
 La mayoría de las enfermedades autoinmunes no tiene un signo clave,
entonces se diagnostica a través de una clasificación:
✓ *Grupos de clasificación: con un determinado número de
síntomas y signos, que al final dan una puntuación determinando así que posible enfermedad tiene.
*Imagen 3: con algunas deformaciones en las interfalángicas proximales.

Con típico botón gotoso, la hiperglucemia elevada durante mucho tiempo puede producir depósitos de
ácido úrico en las articulaciones, produciendo artritis gotosa (de origen metabólica). La artritis gotosa
produce destrucción de las articulaciones

Conceptos Básicos:

 *Monoartritis: inflamación de 1 sola articulación. Ej: puede ser rodilla, mano, codo, hombro,
tobillo, falange del pie, etc.
 *Poliartritis se caracteriza por la inflamación de varias articulaciones al mismo tiempo. Aparece
simétricamente en las articulaciones de ambas mitades del cuerpo. Más de 2 articulaciones inflamadas.
 *Oligoartritis: afectación (inflamación) de 1 a 2 articulaciones. Ej: dedo medio e índice.
 *Poliartralgia: Solo existe dolor y aun no hay inflamación. Es el dolor en cuatro o más
articulaciones.

2. Espondiloartritis (espodilopatias)
- Generalmente tiene compromiso axial (sacro, coxales y columna vertebral).
- También se utiliza este término “compromiso axial”: cuando solo está comprometida la columna
- Compromiso Periférico: en el resto de las articulaciones: rodilla, codos, manos, tobillos, interfalángicas
proximales, metacarpofalángicas, etc.
- Se debe realizar una comparación de la rodilla (o cualquier otra región) sana con la patológica.
- Entesitis: es la inflamación del tendón que se inserta en su punto de inserción, porque está rodeado
de bolsas serosas, membrana sinovial, vainas sinoviales.
- Compromiso de los ojos, produce uveítis. Espondilitis Anquilosantes
 Las espondilitis anquilosantes con el tiempo pueden tener compromiso pulmonar no muy severo,
también compromiso cardiaco.

 Iniciar el tratamiento de forma precoz.

 Si no se hace un tratamiento correcto la evolución es muy discapacitante.
 Dolor nocturno.
*Imagen:
 Compromiso de columna dorsal y luego lumbar.
 Compromiso de la rodilla, del tendón de Aquiles, codo (flexión), caderas (artritis periféricas).
 Pérdida de la mirada horizontal.
 No pueden flexionar, extender o rotar la nuca.
 Si el diagnostico se realiza a tiempo, y se realiza un tratamiento adecuado con antiinflamatorios y
mucho ejercicios, el paciente puede estar bien por muchos años

3. Artrosis
- En este grupo de enfermedades, el daño inicial asienta en el cartílago articular que se degenera
progresivamente y con ello la articulación duele, se deforma y pierde su movilidad.
- La artrosis puede ser primaria (la más frecuente y de causa desconocida) o secundaria a otras
enfermedades.
- *No tiene cura.
- *Desgaste de las principales articulaciones (las que más se mueven).
- *Todo el mundo presentará artrosis a partir de los 50 o 60 años.
- *Son enfermedades degenerativas.
- *Algunas personas presentan factores hereditarios que pueden agravar su artrosis, incluso presentar
artrosis de manera temprana o algunas lesiones en las articulaciones de causa deportiva, inflamatoria
que pueden provocar que el paciente presente una artrosis de forma más temprana, esto se ve
bastante en pacientes con artritis idiopática juvenil.
- Todas las personas que presentan artritis durante la niñez no llegan a la etapa crónica, ya que cuando
llegan a la adolescencia debido a los cambios hormonales hay una remisión espontánea de la
enfermedad, sin embargo, algunos pueden continuar con la enfermedad hasta el final de su vida.
- *No deforma toda la mano, solo las articulaciones de las interfalángicas distales de forma simétrica,
pero puede también afectar de forma simétrica las interfalángicas proximales, 1era metacarpofalángica.
- *Enfermedad muy agresiva. En caso de que sea muy agresiva el tratamiento cambia ya que no es igual
a las artrosis comunes.
- *Puede afectar:
 Columna lumbar, cervical.
 Cadera
 Rodillas
- *Depende del trabajo de la persona, si trabaja levantando cosas pesadas, tendrá problemas en la
columna lumbar y codos.
- *Personas obesa: tendrán problemas a nivel de la cadera y rodillas.
- *Las enfermedades degenerativas afecta más las articulaciones que tienen mucho movimiento.
*Imagen: manos de persona adulta, compromiso de las interfalángicas distales, con nódulos de artrosis,
falanges anquilosadas, hiperostosis por desecamiento del cartílago.
*Tx: regenerador de cartílago, analgésico.

*Ver cómo está la mineralización: falta de calcio, osteoporosis, esto sirve para realizar un tratamiento
adecuado, porque si el px presenta
osteoporosis el hueso es más débil y tiende a envejecer mas rápido.
4. Dolor lumbar (lumbalgia)
- En la mayor parte de los casos.
- Es de origen desconocido, pero en ocasiones su causa radica en una hernia discal, un conducto
lumbar estrecho, o en anomalías estáticas de la columna vertebral.
- *Reconocer si es un dolor lumbar: Benigno o Maligno.
TIPOS DE DOLOR:
a. *Dolor inflamatorio:
 Pacientes con dolor nocturno, por la madrugada, en cualquier hora del día, al recostarse, no
tolera el colchón, le duele la espalda cada vez que se acuesta.
 Este dolor es importancia ya que permite ver si el paciente esta presentando una enfermedad
inflamatoria de la columna.
 Grave
b. *Dolor Mecánico:
 por hernias meniscales, conducto lumbar estrecho, anomalías estáticas de la columna vertebral
que se producen por alteración de las alineaciones de las hipófisis, lordosis, que son deformidades de la
columna.
 Paciente prefiere estar en reposo (recostado), porque al moverse siente dolor.
 Es menos llamativo y peligroso que el dolor inflamatorio.

5. Osteoporosis y enfermedades primarias del hueso

- La osteoporosis es una enfermedad en la que la falta de resistencia ósea conduce a la aparición de
fracturas. Es una auténtica epidemia en el mundo occidental debido al envejecimiento progresivo de la
población.
- *Enfermedad metabólica
- *Es: la disminución de la resistencia del hueso por la desmineralización.
- *Buscar problemas de mineralización en toda persona mayor de 45 años, ver sus antecedentes,
medicamentos, si le sacaron los ovario o útero.
- *No presenta dolor.
- *Debido a la desmineralización el hueso se vuelve frágil. Si no se realiza tratamiento, con el tiempo
el px va perdiendo talla, el hueso disminuye de tamaño, y finalmente debido al peso el px comienza
a encorvarse (sifosis).
- *Propensos a las fracturas, y estas pueden llevar a una discapacidad.
- *Enfermedad reumatológica, tratable, con cura.
- *Existen estudios que la detectan.
REUMATISMO DE PARTES BLANDAS
- Engloba las enfermedades de los tendones (tendinitis), bolsas serosas (bursitis), músculos
(miopatías), e incluso del sistema nervioso periférico, como los síndromes de atrapamiento nervioso.
- *Son las mas comunes, por las cuales acude el px.
- *Es: una inflamación de todo lo que rodea la articulación: tendones, bolsas serosas, músculos.
- *Estas inflamaciones pueden provocar atrapamiento de nervios produciendo: el túnel carpiano.
- *Son enfermedades reumatológicas, a no ser que las tendinitis, brucitis se hayan producido por
traumatismo, en caso de trauma se debe derivar al traumatólogo, pero si el dolor apareció de forma
espontánea recién es tratada por el reumatólogo. ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y SISTEMICAS
- Engloba un conjunto de enfermedades cuya base principal es la alteración del sistema inmunológico, el
cual produce anticuerpos (autoanticuerpos) frente al propio organismo, es decir, una alteración de la
inmunidad en la que lo propio se reconoce como extraño.
- Estas enfermedades se llaman sistémicas, porque generalmente afecta a diferentes órganos y
sistemas (piel, pulmón, riñones, corazón, ojos…).
- Algunos ejemplos son:
 Esclerosis sistémica (también llamada esclerodermia). *Agresiva, con compromiso pulmonar,
sino se trata a tiempo genera una alta mortalidad.
 Lupus eritematoso sistémico: *es agresiva, compromiso sistémico (riñón, vasos sanguíneos, ojos,
órganos de los sentidos, etc).
 Síndrome de Sjögren.
 Polimiositis.
 Dermatomiositis o la enfermedad mixta del tejido conectivo.
- *Estas enfermedades requieren de mas control por parte del reumatólogo.
VASCULITIS
- Las vasculitis son una entidad un tanto especial, en la que la afectación predominante es la
inflamación a nivel de los vasos sanguíneos (arterias, arteriolas, venas, capilares).
- Dicha inflamación puede ser desencadenada también por la presencia de autoanticuerpos.
- La polimialgia reumática es la enfermedad más prevalente en este grupo.
- *Alta mortalidad sino se trata.
- *Todas las enfermedades reumatológicas autoinmunes producen vasculitis. Ej: artritis reumatoide,
lupus, etc.

BASES GENÉTICAS DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS AUTOINMUNE

- *Todas tienen una base GENÉTICA.
- Las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas se caracterizan por la inflamación crónica de
las articulaciones y de otros tejidos del cuerpo.

- En los últimos años ha habido un gran progreso en la caracterización de las bases genéticas que
predisponen a desarrollar este grupo de enfermedades
- Las ERAS pertenecen al grupo de enfermedades que se caracterizan por la producción de
autoanticuerpos y la destrucción de tejidos por el propio sistema inmune del individuo.
- Uno de los hitos en la genética de las ERAS ha sido el descubrimiento de la asociación de este grupo
de enfermedades con la región del complejo mayor de histocompatibilidad (human leukocyte antigen,
HLA). *De valor predictivo y diagnóstico.
Características genéticas principales de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (ERAS)

Heredabilidad de la Asociación en región HLA

enfermedad (%)
Artritis reumatoide HLA-DRB1, HLA-B, HLA-DPB1
60
Artritis psoriásica HLA-Cw*0602
80
Espondilitis HLA-B27. *Tiene un 97%. Se debe dosar,
anquilosante 97 para saber si tendrá un compromiso axial
que nivel axial.
*Este estudio se realiza en Santa Cruz, pero
es muy caro (1200-1500 bs).
Lupus eritematoso HLA-DRB1, HLA-DQA1, NOTCH4, MICB
sistémico 66
*Muchos de estos no se puede dosar debido a que es muy costoso.

FIN :)
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
FUNCIONES
- Sostén.
- Protección De Órganos Internos.
- Locomoción.
- CRECIMIENTO: * núcleos del crecimientos presentes durante la infancia, por eso en los niños cuando el
sistema musculoesquelético esta afectado a nivel las articulaciones provoca cierre de los núcleos de
crecimiento impidiendo su crecimiento,
quedándose de ese tamaño. ARTICULACIONES
- *Es la unión de dos superficies Oseas (dos huesos).
- *Todas las articulaciones del cuerpo están unidos por:
 Cartílago
 Membrana Sinovial
 Ligamentos Y Tendones
 Vainas Tendinosas
 Bolsas Serosas
 Capsula Articular
 Músculos.
- *Cada una de estas tiene su función.

UNIDOS POR:
1. CAPSULA ARTICULAR
- *Es una parte anatómica que divide las articulaciones entre todo lo que se encuentra dentro de la
articulación (intraarticular) y por fuera de la articulación (periarticular).
- *Dentro de la articulación: esta la membrana sinovial, cartílago articulas, líquido intraarticular.
- *Por fuera de la articulación: esta reforzada por ligamentos y tendones
- Define los límites entre los tejidos articulares y periarticulares
- Su estructura varía de acuerdo a su función
- *Generalmente la capsula articular se encuentra en articulaciones grandes como: el hombro, la
cadera, rodilla.
- *Hay lugares donde hay capsula articular como: articulaciones de la mano, articulaciones de los pies.
Cápsula articular del codo

*Rodeada por ligamentos y tendones

Cápsula articular del hombro

Cápsula articular y sus relaciones

 *Capsula articular siempre rodea la articulación (todo lo que está dentro de la articulación)
Relaciones de la cápsula del hombro
 *El cartílago y fibrocartílago generalmente está dentro de la articulación rodeada por la Capula
articular, adentro también está la membrana sinovial.
 *Se observa la inervación del hombro.
2. LIGAMENTOS
- *Generalmente están por encima o FUERA de la cápsula articular.
- *Son: puntos de unión de las articulaciones, es decir la articulación no solo esta sostenida por la
cápsula sino también por los ligamentos.
- *Función: Los ligamentos ayudan a limitar los movimientos de la articulación, es decir ESTABILIZAN
LA ARTICULACIÓN (son estabilizadores).
- *Evitan los movimientos inapropiados. Ej: en el hombro, evitan que este se luxe de su lugar.
- *Esta función lo cumplen tanto los tendones como los ligamentos.
- Formadas por haces de fibras de colágeno tipo I.
- Son medios de unión que previenen los movimientos inapropiados
Ligamentos del hombro

Ligamentos de la rodilla

- *Hay lugares anatómicos como la Rodilla que presenta ligamentos DENTRO de la articulación
(excepción).
- *Ej: ligamentos cruzados (anterior y posterior) están dentro de la articulación.
- *Ligamento colateral externo e interno están fuera de la capsula.
3. TENDONES
- Función:
 ayudan a estabilizar la articulación.
 evitan movimientos inapropiados.
 son conductores activos del movimiento, hasta donde alcanza la articulación va el tendón en su
extensión y flexión.
 Evitan la desestabilización de la articulación (lo estabilizan).
✓ Ej1 : Paciente (fisiológico) al realizar movimiento del hombro: hasta donde puede realizar la
extensión o flexión, es debido al tendón que está limitando el movimiento.
✓ Ej 2: paciente con lesión del tendón o ligamentos produce la luxación de la articulación (se salga de
su lugar), sobre todo a nivel del hombro y rodilla (ruptura de los ligamentos cruzados,
evitando que la articulación no se estabilice en su lugar).
- Haces de fibras de colageno tipo i alineados en el eje de la fuerza de tension
- Conductores activos del movimiento
Tendones del hombro

*Cartílago articular: que siempre rodea la articulación, está pegada al hueso.

4. ENTESIS
- *Es: la unión del tendón o ligamento o ambos en su punto de inserción a nivel del hueso.
- *Existe regiones donde se insertan en gran cantidad. Ej: región del tendón de Aquiles que se inserta
a nivel del astrágalo.
- *Entesitis: es la inflamación del punto de unión del tendón y del ligamento, se presenta en pacientes
con enfermedades autoinmunes (espondilitis anquilosante, artritis psoriásica)
- Sitios anatómicos especial del hueso donde se insertan ligamentos y tendones
Entesitis aquileana

Imagen:
 *Inflamación del tendón de Aquiles en su punto de inserción, este
puede ser a veces el 1er signo.
 *Con el tiempo el tendón se calcifica (se hace hueso), aparece
como un osteofito, este es como una proliferación ósea y s osifica,
esto se puede observar por radiografía y en etapas tempranas por
tomografía

5. CARTILAGO ARTICULAR
- Reviste las superficies óseas.
- Existe otros tipos de cartílago articular según la superficie que esta revistiendo: fibrocartílago,
cartílago hialino.
- Función:
 Evita la fricción entre 2 huesos.
 Soporta la carga (al levantar cosa pesadas).
- Formado por tejido conectivo especializado que cubre las superficies articulares de las articulaciones
que soportan carga
Cartílago articular y sus relaciones
*El cartílago articular rodea toda la superficie articular del hueso
*Normalmente la membrana sinovial no tiene contacto con el cartílago articular.

- Está COMPUESTO por una matriz extracelular formada por:

1. fibras de colágeno tipo II
2. Proteoglicanos:
 *Forman la sustancia gelatinosa en el cartílago, que mantiene lubricada la articulación y evita el
desgaste.
 *Con el tiempo al envejecer este proteoglicano ya no produce la misma cantidad de colágeno y
condrocitos, o debido a deportes intensos, enfermedades autoinmunes no tratadas adecuadamente
generan desgaste del cartílago.
3. Condrocitos: *Los condorcitos que son las células del cartílago pueden a su vez crear
proteoglicano y fibras de colágeno tipo II, así mantienen la articulación.
- *El cartílago articular se lesiona por el envejecimiento, enfermedad degenerativa artrosis es el
envejecimiento del cartílago, que todos con el tiempo desarrollamos esta enfermedad (pérdida de
Proteoglicanos fibras de colágeno tipo II y Condrocitos).
- *En la ARTROSIS hay degeneración del cartílago.
- *El cartílago no tiene como sobrevivir, depende de la MEMBRANA SINOVIAL.
- *El cartílago por si solo no tiene irrigación, inervación, sistema defensivo, solo presenta condrocitos
que sintetiza proteoglicano y fibras de colágeno tipo II.

Cartílago hialino

6. MATRIZ EXTRACELULAR
- FORMADA por:
 fibras de colágeno tipo II: confieren fuerza de tensión
 Proteoglicanos: absorben y eliminan agua (*Aspecto gelatinoso y lubricado).
 Condrocitos: sintetizan y mantienen las macromoléculas de la matriz extracelular, *es decir
contantemente crean fibras de colágeno tipo II y proteoglicanos.
- *De esta forma mantienen la homeostasis a nivel de la rodilla
Cartílago articular del humero (normal): Cartílago en OA de rodilla:
Imagen:

 *Paciente de 50 o 60 años
aproximadamente.
 *Debido al descaste del cartílago articulas se produce el roce o frotamiento del hueso con el otro
hueso produciéndose la degeneración del cartílago y la osteoartrosis.
FIBROCARTILAGOS
- Presentes en sitios anatómicos que deben soportar fuerzas mayores.
Fibrocartílago:

*Imagen 1 disco intervertebral está formado por fibrocartílago, esta articulación, sobre todo la región
lumbar soporta mucho peso, para lo cual requiere de un cartílago más resistente.

*Imagen 2 articulación de la rodilla: tiene fibrocartílago, cartílago normal y ligamentos cruzados (dentro
de la articulación.)

*Imagen articulación del hombro: este soporta bastante peso al cargar coas pesadas, para lo cual
funciona el cartílago, fibrocartílago, tendones y ligamentos.
*Mientras más sea la fuerza para levantar cosas, mayor será la acción del fibrocartílago.

7. MEMBRANA SINOVIAL
- *Es intraarticular.
- *En enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, la membrana sinovial es el órgano
blanco de afectación, afecta toda su función y puede lesionar el cartílago.
- *El cartílago no tiene como sobrevivir, depende de la MEMBRANA SINOVIAL.
- *Es lo que confiere todo lo que necesita el cartílago
- Es: tejido de revestimiento que cubre todas las estructuras intracapsulares MENOS las áreas de
contacto del cartílago.
- *Todas las articulaciones que tienen movimiento tienen membrana sinovial.
Membrana sinovial

*Imagen Articulación del carpo: se observa la membrana sinovia, está dentro de la capsula articular, pero
no recupera las superficies articulares.

Sinovial del codo

- Compuesta por matriz de fibrillas de colágeno y proteoglicanos que sostienen dos tipos de células:
SINOVIOCITOS TIPO A y TIPO B , separados por intersticio.
- SINOVIOCITOS
1. Tipo A: monocito similes, alto contenido en organellas citoplasmaticas como lisosomas y vacuolas
2. Tipo B: fibroblasto similes, menos organelas y más retículo endoplásmico
 *El sistema defensivo de la articulación esta provisto por membrana sinovial, es decir tiene células
defensivas: macrófagos, monocito, células presentadoras, citoquinas. Entonces los autoanticuerpos
proinflamatorios pueden tener acción a nivel de estas células, pudiendo producir inflamación y
posteriormente artritis.
 *Todas las articulaciones con movimientos pueden estar afectadas por la artritis, ya que tienen
membrana sinovial. Ej: cuello, codo, hombro, manos, rodillas, caderas, pies.
8. VAINAS TENDINOSAS
- *Protegen los tendones.
- Son: estructuras anatómicas que cubren a los tendones en áreas donde el cuerpo del musculo se
encuentra distante al sitio de inserción.
- *función: acercar el musculo a su punto de inserción.
- *En su estructura histológica: presentan membrana sinovial, por esta razón pueden blanco de
enfermedades autoinmunes (pueden inflamarse).

- *Tenosinovitis: vainas tendinosas inflamadas.

Vainas tendinosas flexoras Vainas tendinosas extensoras

Tenosinovitis extensora: * inflamación de vainas tendinosas extensoras.

 *Pacientes no puede mover los dedos
 *Por probable compromiso autoinmunitario.

9. BOLSAS SEROSAS
- Son: estructuras anatómicas que protegen sitios de fricción potencial tales con áreas entre
ligamentos, prominencias óseas y piel subyacente.
- *Función: protegen la articulación.
- *En su estructura histológica: presentan membrana sinovial, por esta razón pueden inflamarse.
- *Bursitis: inflamación de las bolsas serosas. Por enfermedades autoinmunes.
- *Causas:
 enfermedades autoinmunes (se puede comprometer toda la estructura articular)
 infecciones.
 Traumatismos. Bolsas serosas de la rodilla

*RESUMEN
- Articulaciones con medios de unión: capsula, tendones ligamentos.
- Intraarticular: membrana sinovial (blanco e enfermedades autoinmunes), cartílago articular
(este se lesiones en enfermedades degenerativas)
CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES De Acuerdo Al Grado De Movilidad:
- Móviles: Diartrosis
- Semimóviles: Anfiartrosis o Sínfisis.
- Inmóviles: Sinartrosis.
1. SINARTROSIS O SUTURAS
 Unen los huesos del cráneo y del macizo facial
 *En reumatología generalmente estas articulaciones no están lesionadas, ya que no presentan
membrana sinovial, cartílago.
 *Articulación Temporo Mandibular (ATM): esta si presenta membrana sinovial, cartílago.
Entonces puede haber afección por enfermedades autoinmunes, traumatismos, etc.
 Suturas:
2. DIARTROSIS
*Todas estas articulaciones tienen membrana sinovial (con movimiento). a. Primer Grado: ENARTOSIS
- Ej glenohumeral, coxofemoral
b. Segundo Grado: CONDILEAS
- Ej occipitoatloidea, temporomandibular c. Tercer Grado: ENCAJE RECIPROCO
- Ej trapeciometacarpiana
Enartrosis glenohumeral: *Formada por una cabeza articular y una superficie cóncava esférica, donde
encaja la cabeza.

*Imagen:
 La superficie articulares están rodeadas por cartílago articular, fibrocartílago (porque soporta
peso), capsula que rodea la articulación, por encima de la capsula están los tendones, ligamentos.
 con bolsas serosas para evitar lesión de la articulación.
 Dentro de la articulación esta el cartílago y la membrana sinovial. Condílea témporomandibular:
 *Es la única articulación de la cabeza de interés para los reumatólogos.
 *Llamada también: articulación condílea o en silla de montar.
 *Tiene: membrana sinovial, cartílago articular.
 *En los niños pueden lastimarse bastante, generando
dificultad para la alimentación.

Encaje recíproco trapeciometacarpiana

 *Formada por una superficie cóncava y convexa.
 *Con cartílago y membrana sinovial.
3. DIARTROSIS
a. Cuarto Grado: TROCLEARTROSIS
- Ej Codo
b. Quinto Grado: TROCOIDE
- Ej Atlantoaxoidea
c. Sexto Grado: ARTRODIA
- Ej Interapofisarias De Las Vértebras.

a. Trocleartrosis
 * En la articulación del codo
 *Es una garganta y una polea.
 *Tiene: membrana sinovial, capsula, etc.

 Trocleartrosisis tibiotarsiana:

b. Trocoide: * formada por una superficie cilíndrica y un anillo.

 * Atlantoaxoidea De importancia en enfermedades como la ARTRITIS REUMATOIDE, porque la cabeza
puede perder el punto de unión con el cuerpo produciendo una lesión en la medula, generando así una
posible cuadriplejia o muerte (emergencia reumatoidea).
✓ *Dolor a nivel occipital, refieren tipo descargas eléctricas
a nivel de manos y piernas.
✓ *Dx: enfermedad autoinmune con compromiso de la 1era vertebra
✓ *Tratamiento:
o férula a nivel del cuello, para evitar el movimiento, mientras se realiza los estudios
correspondientes.
o Antiinflamatorios y corticoide: a grandes dosis para bajas la inflamación.
c. Artrodia
 *La región articular son superficies planas.
 *Ej: intercarpianas, interapofisiarias (vertebras).

4. ANFIARTROSIS O SINFISIS: *A nivel de la columna (fibrocartílago: soportan el peso):

a) Verdaderas
- ej cuerpos vertebrales entre sí. *El disco intervertebral (fibrocartílago) une dos vertebras continuas.
Es de importancia ya que soporta peso
b) Diartroanfiartrosis
- ej sacroilíaca, primera pieza del esternón con la segunda.

a) Anfiartrosis verdaderas
 *A nivel de la columna, formadas por fibrocartílago, para el soporte de peso.
 *Tienen poca movilidad.

b) Diartroanfiartrosis
 *Articulación sacroilíaca:
✓ *Tienen una parte fibrosa (una especie de cartílago) y parte de membrana sinovial (especie de
cartílago sinovial).
✓ *Por estas partes puede haber una inflamación de la articulación sacroilíaca, en px con enfermedad
autoinmunes como la espondilitis anquilosante: es el principio de la enfermedad (refieren que les duele
las nalgas).
✓ *Cuando px es positivo a alguna maniobra de comprensión (para ver si tiene o no compromiso de la
articulación sacroilíaca), se debe pedir una resonancia magnética (es la más temprana para observar si
hay edema óseo).
✓ *Si hay edema óseo significa compromiso, probablemente el px está empezando una espondilitis
anquilosante,
✓ *Se puede realizar un tratamiento para frenar el avance (empieza en las sacroilíaca y asciende hacia la
lumbar, cervical).
 *Articulación de sínfisis

*TRATAMIENTO

- Pacientes con artritis reumatoide que tiene compromiso articular (con mayor frecuencia) e
intraarticular.
- Ataca la membrana sinovial (esta se encuentra en todas las articulaciones con movimiento).
- Evitar que se dañe la membrana sinovial a través del tratamiento adecuado y controles.
- Se trata de evitar que la articulación se anule o destruya totalmente. Ej: artritis reumatoide en la
mano, si destruye esta articulación se anula la función de la articulación (se queda rígida la mano),
entonces la función de la muñeca la cubre el codo.
*Membrana sinovial es el órgano mas afectado por la ENFERMEDAD REUMATOIDE.

*Cuando se lesiona la cadera el px presenta alteración de la marcha

INFLAMACIÓN
— Es un conjunto de cambios que ocurren en un tejido vivo como respuesta a una agresión externa las
cuales tienden a eliminar al agente extraño para mantener la homeostasis

Eventos de la inflamación:
— Vasodilatación con aumento de riesgo sanguíneo en la zona afectada
— Aumento de permeabilidad capilar, esto permite que las proteínas y el exudado plasmático
atraviesen el endotelio vascular.
— Migración, por quimiotaxis (dado por quimoquinas), de polimorfonucleares, monocitos y macrófagos
atraídos al proceso de inflamación.
— A consecuencia de esto se forma el proceso inflamatorio que se manifiesta por:
Calor - rubor - tumor - mucho dolor e impotencia funcional.
Inflamación: conjunto de cambios en un tejido vivo en respuesta a un antígeno (virus, hongo, bacteria.)
Vasodilatación: aumento de riego sanguíneo, aumento de permeabilidad capilar y quimiotaxis, de cel.
defensivas, macrófagos.

Luego se forma lo que es la inflamación que se manifiesta con: Calor, rubor, dolor, impotencia funcional.

¿Como ocurre todo esto?

Normalmente el organismo tiene una serie de mecanismos de defensa que le hacen frente a cualquier
agresión o noxa del medio ambiente que le rodea.

Hay 2 tipos de respuesta:

Respuesta inmune innata o natural
— No forma autoanticuerpos
— Es más rápida
— Primera línea de defensa
Respuesta inmune adaptativa o adquirida: linfocitos B (receptor BCR), linfocitos T (TCR).
— Es la más especializada (Respuesta en 6 horas o incluso días)
— Generalmente inicia cuando es vencida la respuesta innata.
— Forma autoanticuerpos
— Tarda más, pero dura mas
— Noxa o agente externo, atraviesa toda la parte defensiva, empieza a actuar la inmunidad adaptativa.

INMUNIDAD INNATA.
— Es la primera línea de defensa tiene mecanismos efectores inespecíficos que controlan rápidamente la
replicación del patógeno.

Componentes:

Principales componentes de la inmunidad innata.

1. Barreras físicas y químicas: barrera natural de piel y mucosas (primera línea)
Estas barreras, secretan péptidos antimicrobianos llamados defensinas (contra bacterias y hongos.)
En la región de las mucosas se alojan linfocitos T intraepiteliales y linfocitos B I (que secretan
anticuerpos IgM y citoquinas), destruyen células infectadas
Destruyen células afectadas como: mastocitos y liberan histamina, heparina y proteasas
2. CELULAS FAGOCITICAS: neutrófilos, macrófagos, natural Killer o linfocitos citolíticos naturales.
(Segunda línea)

Los neutrófilos: También denominados polimorfonucleares se originan en al medula ósea

(tienen sustancias antimicrobianas en su citoplasma )solo duran 6 horas.
Los monocitos: Duran 72h se diferencian a macrófagos al penetrar en el tejido.
Según el tejido al que penetren van cambiando de nombre.
∙ células de kuffer en el hígado
∙ microglía en el cerebro
∙ macrófagos alveolares peritoneales
∙ histiocitos en la piel
Los macrófagos secretan sustancias y pueden replicarse en zonas de inflamación (pueden
dividirse varias veces)

*Tienen capacidad procoagulante (V-VII-X-IX-protrombina), son los que inician los depósitos de fibrina.

LINFOCITOS NK CITOLITICOS NATURALES O CELULAS ASESINAS:

— Son una subpoblación de linfocitos no T, no B,
— derivan de los precursores de la medula ósea
— tienen al apariencia de linfocitos grandes y granulares.
— Representan 5 - 20% de las células mononucleares de la sangre y el bazo.
— Los NK son estimuladas por la IL-12 producida por los macrófagos.
*Macrófagos pueden estimular NK

LINFOCITOS NK:
Los macrófagos son estimulados por el INF-GAMMA generados por las NK
(retroalimentación positiva)
*Macrófagos estimulan a la NK, y los NK al inf-gamma (retroalimentación +)

NK no destruye las que expresan complejo mayor de histocompatibilidad (CPH clase I) por que las
NK cuentan con un receptor inhibidor que anula su acción ante (CPH-I) por eso no tocan células
normales.
*Gracias a esto reconocen lo propio de lo extraño, no atacan a células normales, sistema de
reconocimiento genético.
 A partir de la destrucción de agentes extraños se forman péptidos de las proteínas
microbianas que son presentados a los linfocitos T por los macrófagos, así se inicia la inmunidad
adaptativa.
Además, con la destrucción de la bacteria los macrófagos pueden presentar antígenos a los NK y
empieza aquí la inmunidad adaptativa.

2 barreras de la inmunidad innata:

BARRERAS FISICAS Y QUIMICAS: formadas por piel y mucosas, linfocitos T intraepiteliales, linfocitos B1.

2da línea: célula fagocíticas: neutrófilos, macrófagos y linfocitos citolíticos naturales NK

Neutrófilos: son barrera, con núcleo, que protegen.
Macrófagos: no solamente secretan sustancias como procoagulantes y citoquinas, sino
también ayudan a reparar, son células presentadoras de antígenos, actúan con la NK,
NK: reconocen el complejo mayor de histocompatibilidad tipo 1, evitando así, atacar a células
propias, reconoce antígenos como las noxas, puede estimular y ser estimuladas por el macrófago.
Se va formando una cascada inflamatoria

Principales citoquinas producidas por macrófagos : Son:

IL-1
IL-2
TNF alfa
factor de crecimiento transformante beta (TGF beta-PDGF)
IL-8
interferón alfa
Macrófagos:
Son mediadores inflamatorios, presentadores de antígeno
Los macrófagos son un pilar en el proceso inflamatorio

Complemento:
Son proteínas circulantes que también tienen su acción para amplificar el proceso inflamatorio.
Son componentes del complemento y otras proteínas que amplifican y potencian la
actividad inflamatoria.
Sistema del complemento
Son una serie de proteínas séricas que se activan en cascada
Vías de activación son tres (vía clásica, vía alterna y vía de la lectina).
El objetivo de los tres es la activación del tercer complemento C3- y después C5 a C9
Toda esta activación se llama: Complejo de ataque lítico (CAM) que es responsables de la
destrucción de membranas celulares
Funciones que tiene el complemento:
Estimulación de la actividad inflamatoria, que está a cargo de: C3, C4, C5, sobre todo en los
mastocitos, neutrófilos y células endoteliales. Estos tienen un efecto más inmediato cuando hay un
proceso de anafilaxia, alergia
Destrucción del material fagocitado o célula infectada
Opsonización a cargo del C3b: consiste en: recubre la superficie de patógeno para el
reconocimiento de los fagocitos.
Coadyuban con los macrófagos y las células inflamatorias.

Citoquinas:
Son proteínas de bajo peso molecular producidas en respuesta a microorganismos y otros antígenos,
que media y regulan las reacciones inmunitarias e inflamatorias.
Propiedades
1. La secreción de citoquinas es breve y autolimitado.
2. Sus acciones son pleiotrópicas y redundantes (actúa sobre diferentes tipos celulares)
3. Las citoquinas influyen en la acción de otra citoquina o sea puede estimular la síntesis de
otra para generar un efecto sinérgico o antagónico, citoquina puede actuar sobre la célula que la
secreta, sobre otra citoquina para que le ayude o hacer un efecto contrario, antagónico.

Las acciones de las citoquinas pueden ser locales o sistémicas.

Acción autocrina (actúa sobre la célula que la secreto)
Acción paracrina (actúa sobre una células vecina)
Acción endocrina (entra al torrente circulatorio y actúa a distancia)
Citoquinas que media y regulan la inmunidad innata
Citoquinas que median y regulan la inmunidad adaptativa
Citoquinas que estimulan la hematopoyesis
Citoquinas una vez secretadas, se manejan solas, como hormonas, son los que mantienen y aumentan la
cascada inflamatoria.

Una vez que el patógeno rompe la barrera natural, se genera proceso inflamatorio agudo, por la
inmunidad innata, para erradicar al agente exógeno.

Pero en algunas ocasiones el proceso inflamatorio puede perpetuarse dando lugar a enfermedades
inflamatorias crónicas

Diferencias entre la inmunidad innata y la adaptativa:

Características: INNATA ADAPTATIVA
 ESPECIFICIDAD: Reconoce estructuras comunes Reconoce sutilezas estructurales de diferentes
a diferentes microorganismos agentes (más específica, sean microbianos o
no.)

RECEPTORES Diversidad limitada: receptores Mayor diversidad codificados por genes,

son idénticos, independientes generados por recombinación somática.
de la estirpe celular Receptores distribuidos en forma clonal
difieren según el clon linfocitario. (más
especializado, reconoce lo propio de lo ajeno,
reconoce otros agentes.)

Inmunidad innata: no confiere memoria inmunológica

Inmunidad adaptativa: si confiere memoria inmunológica Inmunidad innata: comienza en minutos a
horas. Inmunidad adaptativa: demora horas a días.

En los pacientes con artritis reumatoide: ¿Cuál es el motivo de la perpetuación de su inflamación? La

inmunidad humana puede representarse como sistemas jerárquicos entrelazados.
Inicio:
Inmunidad innata.
- Sistema primitivo de reconocimiento del patrón de primera línea de defensa
- Líneas celulares implicadas son: macrófagos, células dendríticas y mastocitos.
- Mediada por el complemento y las redes de citoquinas.
Se habla de barreras físicas y fagocitos, cualquier vía que activa la inmunidad. imagen: bacteria, esta
estimulando a los macrófagos y estos están
secretando sus diferentes productos: citoquinas.

Amplificación: inmunidad adaptativa:

- Mas especializada y específica.
- Las líneas celulares implicadas son los linfocitos T y B
Hay una vía de activación contra el germen, ej: el complemento, por linfocitos B (estimulan cel. plasmáticas,
linfocitos citotóxicos), todo para intentar eliminar al patógeno.

Resolución: reparación tisular:

- Remodelada después de la lesión aguda

- Activación de Linfocitos T, reguladores
- Fibroblastos y otras células mesenquimatosas.

Linfocitos T reguladores, los macrófagos, a través de sus citoquinas, forman una proliferación de fibroblastos y
fibrina.
Los macrófagos también forman sustancias procoagulantes, por lo que hay una resolución normalmente.

MECANISMO 1: SECRECIÓN DE CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS.

Cuando hay una segregación de linfocitos B segregan citoquinas (incluidas IL-6, y TNF-alfa que son
proinflamatorias.)
Linfocitos B que pueden aumentar en su secreción de interleuquinas: IL-10, TNF-alfa e IL-6)
IL-6 e IL-10 proporcionan señales estimuladoras para la activación del linfocito B
TNF-alfa activa los macrófagos, que producen citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-alfa)

Linfocitos B secretan citoquinas, IL-6, IL-10, TNF-alfa (estas pueden actuar entre ellas o pueden actuar sobre
las células que las secretan), por lo que, en este caso, estimulan al Linfocito B para que siga produciendo TNF-
alfa, y este puede estimular a los macrófagos de la inmunidad innata para que siga produciendo citoquinas,
esto puede terminar en daño inflamatorio; si es que ocurre a nivel sinovial, da sinovial dañada, inflamada y
también perdida de cartílago con el tiempo.
MECANISMO 2: PRESENTACIÓN DEL ANTÍGENO:

varios tipos de células actúan como célula presentadora del antígeno ante los linfocitos T.
los linfocitos B se unen a los antígenos y los internalizan y degradan en péptidos antigénicos
(también son presentados por lo macrófagos.)
los linfocitos B presentan los péptidos antigénicos (a través del antígeno de superficie HLA-DR4)
ante los linfocitos T.
los linfocitos T se activan.

Los linfocitos B pueden estimular a los linfocitos T, al igual que las células como loa macrófagos o dendritas.
Los linfocitos T pueden secretar como respuesta mayor de una TNF, de una citoquina, (este TNF-alfa, está
presente en todo y termina estimulando a los macrófagos para la creación de más citoquinas, mas IL-1, IL-6 y
más TNF-alfa) toda esta cascada siempre termina en daño inflamatorio.
MECANISMO 3: ACTIVACIÓN MANTENIDA DE LAS CÉLULAS T.

un elemento clave de la patogenia del AR:

los linfocitos B proporcionan las importantes señales co estimuladoras necesarias para la
expansión clonal de las células TCD-4+ y sus funciones efectoras.
La activación mantenida de los linfocitos T depende fundamentalmente de la presencia de los
linfocitos B

Los linfocitos B, pueden estimular a los linfocitos B, este a su vez crea sus citoquinas como el interferón alfa e
IL-2, para que siga creando más TNF (busca a los macrófagos, para que siga secretando citoquinas)
MECANISMO 4: PRODUCCIÓN DE AUTOANTICUERPOS

Los linfocitos B maduros y las células plasmáticas producen autoanticuerpos (como el factor
reumatoide. FR)
Los autoanticuerpos fijan el complemento y pueden activar a los macrófagos
Los anticuerpos pueden actuar como estímulo que “autoperpetúan” los linfocitos B
El FR se asocia a una AR mas agresiva y a una mayor morbilidad y mortalidad.

Los linfocitos B con el tiempo estimulan a las células, para la formación de autoanticuerpos (ya que es una
inmunidad adquirida), ahí se forma el factor reumatoide.

El FR estimulado también puede ser como una citoquina proinflamatoria y estimula al macrófago, el
macrófago sigue creando sus citoquinas y la cascada inflamatoria no para.

Ya sea por activación del macrófago y sus citoquinas o por fijación del complemento, puede seguir en un
circulo vicioso inflamando las articulaciones.
Esto es una teoría, no se sabe con certeza.

Pero toda esta cascada sigue y sigue a no ser que se realice un tratamiento para frenar alguna parte.
Metrotexato ayuda, afecta a la formación de citoquinas, migración de quimiotaxis
Hidroxicloroquina. AGENTES BIOLOGICOS:
Se usan bastante en AR, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica. El costo frena un poco en el
tratamiento, pero no curan.
Bloqueantes del TNF-alfa:

- Etanercept
- Inflixmab
- Adalimumab

Inhibidor de la señal coestimuladoria de linfocitos B.

Es de larga duración, se usa mucho en Bolivia, se usa una vez al año, por lo general.

- Abatacepet

Inhibidores de IL:

- IL-1: anakinra
- IL-6: tocilizumab

HISTORIA CLÍNICA DE REUMATOLOGÍA

Fecha de consulta:

Apellido nombre completo:

Edad: CI: Domicilio:

Telf: Escolaridad: Ocupación: MOTIVO DE CONSULTA:
Tiene que ser una sola cosa:

Dolor
Debilidad muscular
 Inflamación
Fatiga
Limitación a la movilidad física

Cual es la causa de su consulta, porque acude a la consulta. ENFERMEDAD ACTUAL:

Se puede explayar:

Intensidad del dolor

Formas de inicio del dolor
Factores asociados al dolor, fatiga, debilidad
Inflamación de articulaciones. ¿Cuantas?
o 1 articulación inflamada: Mono artritis
o 2 articulaciones inflamadas: oligoartritis
o Mas de 3 articulaciones inflamadas: poliartritis.

Presencia de envaramiento muscular o rigidez, ¿cuánto tiempo?

o Menos de una hora artrosis.

o Mas de una hora artritis.

➢ ¿Qué factores desencadenan el dolor?

➢ ¿Cuánto tiempo de evolución tiene? Limitación a la movilidad
¿Qué factores desencadenan?

¿Cuánto tiempo de evolución tiene? ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Parto: si tiene hijos, ¿cuántos abortos espontáneos?

Las enfermedades autoinmunes se presentan en mujeres en edad fértil.
¿Controles ginecológicos?
Enfermedades oncologicas
2. Hábitos:
- Tabaco: enfermedades en los fumatericos, pueden empeorar el cuadro
- Alcohol: todos los medicamentos inmunomoduladores son hematotoxicos, tener
cuidado.
Catarsis: si es constipado, el medicamento puede aumentar esto
Diuresis
Sueño
 Alimentación: si tiene obesidad, puede tener enfermedad de base, si esta delgado, puede tener
enfermedades carenciales.
ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Enfermedades de la infancia
2. Enfermedades sistémicas
- HTA: cuidado con los antiinflamatorios
- Diabetes: cuidado con los corticoides.
- Asma
- Alergia
- Hipertiroidismo
- Hipotiroidismo
4. Enfermedades infectocontagiosas:
- TBC: medicamentos inmunomoduladores, puede reactivar enfermedad.
- Chagas.
- Hepatitis B
- HIV
- Parasitosis: anticonvulsivantes, podrían afectar.
- Hepatitis C: al usar inmunimoduladores, que son hepatotóxicos, podrían dañar mas el hígado.
5. Traumáticos:
- Cirugías- fracturas (que tipo de caída, sospechar de osteoporosis)- traumatismos. Tratamientos
previos: corticoides, AINES, Inmunomoduladores, tiempo de tratamiento. Tratamiento de base actual.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Preguntarle en palabras sencillas, si ha tenido alguna enfermedad autoinmune

Artritis
Lupus
Uveítis
Espondilitis

Anamnesis por aparatos:

1. Cabeza y cuello:
- Xeroftalmia: ojo seco.
- Sensación ocular de arenillas
- Ojo rojo
- Epistaxis: sangrados nasales frecuentes
- Xerostomía: boca seca
- Faringitis: a repetición.
- Caries
- Tumefacción parotídea
- Alteraciones de la voz
2. Piel y faneras:
- Rash malar: paciente dice que se espone al sol y enseguida su cara se pone roja, aparece en
mejillas, frente, alas de la nariz.
- Fotosensibilidad: no soporta ponerse al sol
- Raynaud
- Vasculitis (ulceras, livedo, petequias)
- Ulceras (orales, genitales)
- Alteraciones ungueales, puede estar relacionado con psoriasis.
- Calcinosis: dura y blanquesina
- Nódulos subcutáneos: tumoración en algún lugar del cuerpo, están generalmente en regiones
de roce.
Si tiene alteraciones en la piel estas pueden estar ser:

- Psoriasis cutánea
- Xerodermia
- Telangiectasias: son lesiones vasculares como de arañitas.
- Adenopatías: sobre todo en el cuello, axila
- Alteraciones de la pigmentación.

3. Aparato cardiovascular
Preguntar si tiene falta de aire, cansancio, edemas.
4. Aparato respiratorio
Que tipo de tos tiene, expectoración, tiene tos o no
5. Aparato digestivo
Dolor al tragar, sangrado digestivo, problemas digestivos, etc
6. Aparato genitourinario
Cuantas veces va a orinar, orina mucho o poco.
7. SNC y SNP:
Parestesias (hormigueos en los dedos de las manos o de los pies), convulsiones, pérdida de
conocimiento, alteraciones sensoriales (visuales, audición, gusto, olfato) cefaleas.
Lupus: tiene compromiso neurológico.
8. Osteoarticular:

Rigidez matinal: sensación de envaramiento alrededor de las articulaciones (mayor de una hora:
artritis. Menos de una hora: artrosis)
- Artritis: inflamación articular.
- Monoartritis: una articulación
- Oligoartritis: 2 articulaciones (hasta 4 articulaciones en algunos libros)
- Poliartritis: más de 3 articulaciones
- Aditiva: hoy empezó con dolor en la muñeca, de aquí a una semana puede tener dolor en una
rodilla, luego en la otra y se van adhiriendo mas articulaciones a medida que pasa el tiempo.
- simétrica, se inflama un carpo, luego ves que el otro carpo esta inflamado, 2
articulaciones simétricamente inflamada
- Migratoria: se inflama la articulación de la rodilla, luego se sana y se inflama la del codo y así, se ve
en fiebre reumática.
Crónico o aguda:
- Aguda menos de 6 semanas
- Crónica: más de 6 semanas.
Asimétrica: no tiene simetría, no afecta a ambos miembros, muñeca izquierda con tobillo
izquierdo
Periférica: todo fuera de la columna, muñeca, codos, tobillos rodillas
Axial: todo lo que esta en la columna.
- Dolor lumbar ¿de qué tipo?,¿con el movimiento o en reposo?
- Dolor lumbar en reposo: inflamatorio
- Dolor lumbar en actividad: mecánico.

*anamnesis le preguntas todo al paciente, todo lo que el dice el paciente se intenta ver en el estado
físico.

EXAMEN FISICO:

Estado general
Signos vitales: PA, FC, FR, T°, saturación de oxígeno.
Cabeza y cuello
Piel y faneras
Aparato cardiovascular
Aparato respiratorio
Abdomen

Síntomas generales de enfermedades reumatológicas:

Decaimiento
Fiebre
Baja de peso
Anorexia.
Cabeza y cuello:

Ver los ojos, si están rojos o no, si tiene epiescleritis, mandar aloftalmologo
Ver la boca: lengua seca, saliva es un mecanismo de defensa
Palpar las glándulas
Palpar los nódulos.

Piel y faneras:

Rash en alas de mariposa: lupus sistemico esclerodermia

fenómeno de Raynaud.

Rash malar
Lesiones de petequias, sospechar de inflamación de vasos sanguíneos: vasculitis.

Libidos reticulares, pueden estar relacionadas con enfermedades autoinmunes

Manos son cartas de presentación.

Manos de viejitos
Manos de artrosis: afectación de interfalángicas
Manos en garra, con calcinosis, enfermedades como la
esclerodermia que engrosa la piel, puede producir retracción de los dedos, volviendo incapacintantes.

Lesiones típicas de psoriasis, hiperqueratosis.

Artritis psoriásica, puede tener compromiso articular

EXAMEN MUSCULO ESQUELETICO:

Tiene que ser sistematico, revisar al paciente:

Paciente de pie. Ves la postura. Lordosis, escoliosis,

si tiene alguna deformación sobre todo a nivel de la rodilla, rodilla en varo (AR). Rodillas en valgo (juntas),
inestabilidad de la rodilla.

Evalúas si tiene una marcha normal o no, Normal: choque de talón, pie sobre plano, postural intermedio o
balanceo e impulso. Cojeando, en Tredelemburg (subluxación de cadera), etc.

Marcha espástica, tabetica, se pesentan en pacientes con compromiso neurologico.

Paciente sentado
Paciente en decúbito dorsal
Paciente en decúbito ventral

COLUMNA CERVICAL:

Inspección
Palpación
Movilidad activa y pasiva
Maniobras especiales: solo al paciente que no tiene dolor, tratar de mover lo menos posible.
Movimientos normales de la columna:
- Extensión
- Flexión
- Rotación derecha e izquierda
- Inclinación derecha e izquierda.
SEMIOLOGÍA DE LOS HOMBROS. Inspección:
Signos de inflamación
Derrame articular
Deformidad
Actitud viciosa: puede venir con cabestrillo.
Limitación de movimientos: brazo encogido al cuerpo.

Articulación gelonohumeral: movilidad

Abducción
Rotación
Anteflexión (sin límites)
Retroflexión (45°)
Circunducción.

SEMIOLOGÍA DE CODO:

Inspección
Palpación
Movilidad activa
Movilidad pasiva. Movimientos:
Flexión: en AR, el codo se anquilosa en flexión moderada, si el codo se anquilosa, el hombro
intenta compensar.
Extensión
Supinación
Pronación
Semiología del mano y muñeca:

Inspección
Palpación
Movilización (activa, pasiva)
Pruebas especiales (Phalen, Tinnel,
Finkelstein)

En la inspección: Ver la coloración, atrofia de

musculo, etc.

MCF: metafalangica
PIF: interfalángica proximal
DIF: interfalángica distal
PINZA
FUERZA DE PUÑO: cerrar la mano.
Cierra puño, no compromiso, no cierra puño,
compromiso.
Examinar articulación por articulación.

Si es positivo: le dolerá todo el brazo y se reproduce

el dolor por el que consulto.

Tapar la nariz y la boca y pujar.

Si hay compromiso de la parte cervical, dolor a

nivel cervical
A nivel del hombro:

Le duele en el brazo generalmente. Positivo para tendinitis bicipital.

Hacer una ecografía.

resistencia a la extensión de la mano, le duele el epicóndilo y el

antebrazo.

Maniobra de Fallen:

Junta las 2 muñecas. Flexiona, y antes del minuto aparece dolor en la primera, segunda hasta la cuarta falange, más
que un dolor es un adormecimiento.
DECUBITO DORSAL:

Se examina miembros inferiores:

Caderas
Rodillas
Tobillos y pies. CADERA:
Inspección: Ver si tiene:

Atrofia muscular
Actividades viciosas
Marcha: claudicación. Movilización:
Flexión (decúbito dorsal)
Extensión (decúbito ventral)
Abducción.
Se tiene que realizar estos movimientos, la mayoría de las veces de manera pasiva.

SEMIOLOGÍA SACROILÍACA: Inspección:

Eritema, tumefacción

Palpación:

Puntos dolorosos. Movilización: escasa

Maniobras: para descubrir el dolor:

Fabere
Hiperflexión forzada de muslo, pelvis
Presión sobre cresta iliaca contralateral.
 Si se reproduce dolor el paciente tiene
compromiso sacroiliaco

decúbito supino:

se apreta las crestas iliacas antero superiores, y produce

dolor, esta es la maniobra de FABERE

RODILLA:

Inspección
Palpación

Movilización: activa (hecha por el paciente) y pasiva (el medico mueve)

Flexión
Extensión

ver las deformaciones:

en valgo, en varo, inestabilidad de articulación.

Maniobras de cajón, inestabilidad de los tendones cruzados.

Choque rotuliano, es sensible para pacientes con inflamación y tiene liquido intraarticular aumentado.
Normalmente al palpar la rótula, se ve que no hay nada debajo. Pero al estar inflamado, se siente como
líquido, rebota.

Movimientos de la rodilla.

Dolores neuropáticos: Son dolores como de quemazón, ardor.

Puede servir como descarte, si hace los movimientos de la rodilla y no le duele, significa que el dolor
esta mas arriba en la cadera

TOBILLO Y PIE: Inspección:

Tumefacción:
o Difusa (artritis)
o Localizada (tenosinovitis)
o Enrojecimiento
o Nódulos
o Tofos
o Deformidad (varo, valgo.)
Palpación:

Cambios de temperatura
Puntos dolorosos: interlinea articular, surcos premaleolares
Tofos: gota
Deformidad (valgo, varo.) Movilización
Flexo extensión

Activa
Pasiva
evaluar si el tobillo tiene dolor ver la fascie plantar, par ver si
tiene espolon

ver la cabeza de los huesos meta tarsianos, para ver si hay dolor o tumefacción.
Pedirle al paciente que se ponga, de puntas, que se apoye solo el talón para poder evaluarlo.

Puede ser asiento de:

Gota
Artritis
Neoplasias
Enfermedades vasculares periféricas: paciente con pie diabético.
Pie plano
Esguinces.

Palpar la región del tendón de

Aquiles.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- *Se debe pedir de acuerdo al examen físico realizado.
- *Lo importante es saber ¿porque se pide? ¿Para qué se pide? y ¿en quién es?
- *En especial en las pruebas especiales porque son caras.
UTILIDAD
- El laboratorio sirve de ayuda en el diagnostico
- Aunque pruebas diagnósticas de certeza o patognómicas son escasas
- Es fundamental la anamnesis y la exploración física. Deben solicitarse en función de la sospecha clínica.
LABORATORIO
¿Para qué sirve?
- Para confirmar o excluir un diagnostico
- Extensión de la enfermedad
- Seguimiento y toxicidad de los fármacos
- Pronostico
*Sirve para cuando ya se tiene una idea de que pueda tener el paciente, entonces el laboratorio sirve para confirmar el
diagnóstico, por ejemplo: a una paciente se le hace hemograma y se le pide orina para saber si tiene o no compromiso renal.
HEMOGRAMA
A. SERIE ROJA: ANEMIA:
- Tipos de anemia:
1. Crónica simple
2. Por pérdida
3. Hemolítica
4. Por depresión medular
- Las más comunes son las deficiencias: Anemia crónica simple
 < Absorcion intestinal de Fe
 < Sobrevida eritrocitaria
 < Menor “descarga” de Fe de eritrocitos viejos o muertos
 < Menor incorporación del Fe al glóbulo
 Eritrofagocitosis (MO y ganglio)
 Perdidas por los AINE, por la toxicidad intestinal de los medicamentos
*Las anemias más comunes son las anemias Normociticas- Normocronicas por perdida o por déficit, en pacientes con
enfermedades autoinmunes.
B. SERIE BLANCA
- *Puede a ver leucocitosis y leucopenia en las enfermedades autoinmunes.
- *Puede haber:
1. Leucocitosis
2. Leucopenia: *Este puede relacionarse por:
- Por enfermedad
- Por drogas
3. Linfopenia
4. Eosinofilia: *cuando esta está muy marcada puede deberse a un reactante de fase aguda, sobre todo en la
aparición de vasculitis.
C. PLAQUETAS
1. Hiperplaquetosis .
 Actividad de la enfermedad
 *Aumento de plaquetas, se puede interpretar como un reactante de la fase aguda.
Ej: Artritis Reumatoide activa, que no está tratada de forma adecuada o que el reumatólogo este dando dosis bajas de algún
medicamento.
2. Plaquetopenia
 Por enfermedad (Felty o PTI)
 Por drogas
*Ejemplo: El LUPUS
 es una enfermedad que compromete mucho el hemograma.
 Hay disminución de los: G. Blancos, G. Rojos, plaquetas.
 Puede existir un PTI (Púrpura Trombocitopénica Inmune) con plaquetopenia.
 El hemograma en esta enfermedad sirve para un correcto diagnóstico diferencial.
- *Importante mirar y pedir hemograma sobre todo si se sospecha de alguna enfermedad autoinmune.
D. ERITROSEDIMENTACIÓN
- *Es un reactante de fase aguda, se puede utilizar para dar seguimiento de la enfermedad:
- Marcador útil de actividad
- Es útil como control de actividad y tratamientos
- Es barato y universal
- *Sin embargo puede estar elevada en cualquier tipo de patología o puede estar normal en una enfermedad activa
(es decir se observa la clínica de la enfermedad, pero la eritrosedimentacion esta normal).

PCR
- *Es un reactante de fase aguda, se eleva cuando el paciente está activo (con la enfermedad).
- *No es exclusivo de enfermedades autoinmunes, ya que puede también estar elevada en cualquier otra
enfermedad inflamatoria.
- *Muy cara.
- Como prueba de látex no sirve para nada
- Cuantitativa es útil como marcador de actividad
- Hoy uso de rutina con o sin eritro en EEUU y Europa
- En Lupus activo vs infectado, utilidad dudosa

a) PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) 1mg/dl o 10mg/L

 Producida en los hepatocitos (IL6)
 Inmunonefelometria
 La elevación se inicia a las pocas horas del estímulo, alcanzando su pico a las 48h
 Elevada: en Artritis Reumatoide, Factor Reumatoide, vasculitis.
 Otros procesos no reumáticos: infecciones o neoplasias
ANEMIA
- Tipos:
1. Normocitica Normocromica: *es la más común de las enfermedades autoinmunes.
2. Hipocromica normocitica
3. Macrocitica *por déficit, por los medicamentos, por la no absorción de las vitaminas y Fe.
LEUCOCITOS
Aparecen elevados por:
- Corticoides: *uso exsesivo
- Brotes de Poliartritis
- Infección
- Leucopenia *Frecuente en px lúpicos que tienen alteración hemática.
- Actividad de la enfermedad
- Fármacos
- Infecciones
PLAQUETAS
Es un reactante de fase aguda, pero en algunas enfermedades puede estar disminuida o aumentada:
- Trombocitopenia
- + Actividas de la enfermedad
- +Farmacos (AINEs, Heparinas)
- + Infecciones
- + Malignidad (linfomas)
BIOQUIMICA COMPLETA
Siempre pedir a todos los pacientes:
- Glucemia
- Perfil hepático (BD-BI-TGO-TGP-GAMA GT-FAL)
- Perfil renal (U- CR-ORINA C, proteinuria de 24h según el caso)
- Ac. Úrica hiperuricemia: (artritis gotosa) AC URICO-uricosuria de 24h
- CPK, LDH, aldolasa: polimiositis o miositis
- Perfil lipídico riesgo cardiovascular (COL T-LDL-TRI)
ORINA Y SEDIMENTO
- *Generalmente se pide a los pacientes que tienen clínica o si se les va a extender un tratamiento por más de 1 mes,
a esos pacientes se le debe pedir un Lab. Completo.
- *Es un estudio caro, entonces solo se debe pedir a pacientes con problemas renales como:
- Proteínas en 24horas: *Proteinuria, se pide solo cuando el px tiene alteración en la función renal o presenta una
orina completa marcada con 3 cruces, y así saber cuánto está perdiendo en 24 horas.
- Glomerulonefritis
- Vasculitis renal
- Amiloidosis
- Calciuria de 24h metabolismo óseo
- Estudio de eliminación renal de urato: Uricosuria de 24h, *solo se pide en pacientes que tienen problemas de ácido
úrico elevado.
- Gota
SEROLOGIA VIRAL
- Parmovirus B19, CMV (*Citomegalovirus), VEB, *sobre todo en niños porque pueden producir poliartritis, pero estas
son de corta duración (menor a 6 meses) VIH, VHB y VHC *siempre se debe pedir de rutina antes de iniciar tratamiento
inmunológico, por la reactivación de estas enfermedades que puede producir en el paciente por la medicación. Ej: Los
inmunomoduladores son hepatotóxicos, entonces es necesario saber si el px tiene o no una enfermedad viral.
- Artritis de inicio reciente
- Poliartralgias inflamatorias.
- Antes del inicio de algunos tratamientos.
PRUEBAS ESPECIALES
- *Sobre todo el: Factor reumatoide, CCP, Aldolasa.
- Son características de algunas enfermedades reumáticas.
- Casi ninguna es específica. Ej: Artritis Reumatoide

*Imagen: px con artritis reumatoide, se puede ver la Poliartritis simétrica, por eso es típico de Artritis Reumatoide, se ven 4
inflamaciones por mano en total 8 articulaciones inflamadas en la misma zona articular (simetría).

A. FACTOR REUMATOIDE
- *Se debe pedir en personas sospechosas con inflamación en las manos.
- Es un Ac que se une a determinantes Ag situados en la región Fc de la IgG
- Su POSITIVIDAD es uno de los criterios de clasificación de la AR (Artritis Reumatoide)
- Pero no es específico de esta enfermedad.
- Su negatividad no excluye al diagnóstico (AR FR neg)
- Puede aparecer meses o años antes o después de los síntomas
- *El factor reumatoide ayuda, pero no es ESPECIFICA, también puede aparecer en personas normales.
- *Si aparece y está en niveles altos o hay Poliartritis, además hay un factor reumatoide positivo: indican que
enfermedad presenta el px (ya se tiene el diagnostico).
- No sirve de mucho como reactante de fase aguda para llegar a un diagnóstico, es preferible la clínica.
- Son estudios caros.
- Puede ser POSITIVO
- Individuos sanos: 5-10%
- En otras patologías: LES (Lupus), Esclerosis sistémica cutánea, PM-DM, EMTC, Síndrome de Sjagren primario,
Sarcoidosis, Crioglobulinemia mixta esencial.
B. ANTI CCP
- *Son MÁS ESPECÍFICOS que el F.R (*Factori Reumatoide).
- Ac contra las proteínas citrulinadas (vimentina, colágeno tipo II, fibrina, fibrinógeno, proteína básica de la mielina,
a- enolasa, proteína VEB, peptido citrufriado cíclico).
- Características de la AR (60-80%) y muy específicos 94-99%.
- Pueden ser positivos en otras enfermedades reumáticas y en personas sanas (1-3%)
- *El ANTI CCP marca ARTRITIS TEMPRANA (PE), aparece incluso antes que aparezca la poliartritis.
- *Su positividad sirve de mucho.
- *Ejemplo 1: Entonces si tengo F.R (+) y un F.R (-), se debe pedir un ANTI CCP (lo más probable es que salga positivo).
- *Ejemplo 2:
 Si tengo el F.R (-) y el ANTI CCP (-), ambos negativos, pero el observar esta mano (imagen) da una pauta
 Entonces, aunque se tenga negativo los dos anticuerpos se debe iniciar tratamiento.
 No se puede dejar así al px porque puede llegar a deformarse sus articulaciones.
 Se debe empezar el tratamiento lo más antes posible.
 Por qué en los criterios de Artritis Reumatoide no solo se toma en cuenta los criterios de los Laboratorios, existen
muchos y esta mano ya cumple muchos criterios como:
✓ más de 2 articulaciones inflamadas.
✓ simetría con rigidez en la madrugada.
- EN AR (*Artritis Reumatoide):
- Característicos (60-80%) y muy específicos (94-99%).
- Su presencia y título se relaciona con:
- Enfermedad articular grave, progresión radiológica y manifestaciones extraarticulares
- Pueden preceder a lo aparición de la enfermedad en> 10ó (sobre todo en los 2 años antes de iniciarse los síntomas)
- Útiles en AR FR neg (sero -): + 113 de los casos

C. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

- En Ia década de los 50 se comienza a utilizar distintos sustratos celulares.

- Para la detección de anticuerpos antinucleares.
- Hoy la más común es Ia FLUORESCENCIA que utiliza el hígado de rata en línea celular HEP 2 que corresponde a un
epitelioma laríngeo humano.
- Hay 6 tipos de imágenes para anticuerpos antinucleares: Homogéneo, Centroamérica, moteado, periférico,
citoplásmico nucleolar.
*Inmunofluorescencia
 *Según el patrón de las motas va direccionando un patrón pude ser: Homogéneo, Centromérico, moteado, periférico,
citoplásmico, nucleolar.
 *E informa de esta manera:
✓ El título de Ac se expresa como proporción FAN, (1/80, 1/160, …, 1/1280…) *mientras más alto el título más
posibilidades tiene de tener enfermedad autoinmune.
 *El PATRÓN es muy importante y especifico de igual manera con esto se llega a tener idea de la enfermedad que puede
padecer el px:
✓ Homogéneo: px con LUPUS y síndrome de Shegen.
✓ Centromérico : esclerodermia.
✓ Moteado: Lupus, esclerodermia y enfermedad mixta.
✓ Periférico, Citoplásmico: vasculitis:
✓ Nucleolar: muy específico de ESCLERODERMIA si este aparece tiene mal pronóstico.
 *Es el MÁS ESPECÍFICO.
 *Por ELISA también se puede hacer, pero esta generalmente depende de qué tiempo tengan reactivo, de cómo lo van
diluyendo y esto puede llevar a ELISAS con falsos positivos o falsos negativos.
 *La IMNUFLORECENCIA es siempre más fidedigna no tiene falsos negativos es más específico.

- *Siempre pedir un FACTOR ANTINUCLEAR dentro el contexto clínico de cada px, porque son laboratorios caros.
- Su presencia indica la existencia de una reacción inmunológica pero no una enfermedad, no son útiles en px sin
síntomas ni signos específicos.
Las indicaciones para el estudio de ANA Síntomas que sugieren:
 Lupus, esclerodermia. EMÏC, PM.SS.AR
 AIJ. hepatopatías autoinmunes
 Eritema malar, lupus discoide
 Xeroftalmia, pápulas de gotron, rasch eliotropo

ENFERMEDAD %de IFI positiva (ANA-IFI, Hep2)

LES (homogéneo, moteado) 98 -100
Esclerodermia (nuclear) 70-96
Polimiositis 70-80
Enfermedad mixta del tejido conectivo (moteado) 100
Síndrome de Sjögren (moteado) 70-90
Artritis reumatoide (*cualquier patrón) 30-60
Artritis reumatoide juvenil (*cualquier patrón) 30-70
LABORATORIO EN REUMATOLOGIA AUTOANTICUERPOS
- Utilidad frente al paciente
- Valor diagnostico
- Valor pronóstico

D. ANTICUERPOS ANTI DNA nativo

- *Son diagnóstico de LUPUS (*PE) generalmente, aunque pueden aparecer en otras enfermedades, cuando aparece anti
DNA quiere decir que el Lupus está activo:
- Sensibilidad: 40-75% LES
- Especificidad: > 95% LES (II títulos)
- Criterio de clasificación de LES (ACR)
E. ANTICUERPOS ANTI U 1RNP
- *Por lo general esta elevada en Enfermedad Mixta Del Tejido Conectivo.
- *Tambien esta elvada en:
 LES (*Lupus eritematoso sistémico):
✓ Sensibilidad: 30-40%.
✓ Especificidad LES: limitada.
✓ Puede acompañar al Ac. Anti 5m o presentarse aislado.
✓ Asociaciones clínicas:
✓ Hipertensión pulmonar.
✓ Fenómeno de Raynaud.
✓ Artropatía de Jaccoud/Miositis.
✓ ¿Protector renal, menor nefritis?: *Aparentemente estos pacientes tienen menor probabilidad de tener
compromiso renal.
 EMTC.
✓ Sensibilidad: 100% (títulos y aislado).

F. AUTOANTICUERPOS: Ac ANTI “ANTIGENOS CELULARES”:

▪ ANTI Ro (SSA) Y ANTI La (SSB):
- Asociados a:
1. Sjogren 2primario” *este tiene entre sus criterios de clasificación y diagnóstico: ANTI Ro y ANTI La.
2. Subgrupo de LES (*Lupus).

1. LES (*Lupus):
- Anti Ro/SSA 25-60%
- Anti La/SSB 10-35%
- Lupus neonatal (>90%)
- Lupus cutáneo subagudo (70-90%)
- Lupus con deficiencia de C2. C4 (60-90%)
- Asociaciones clínicas (*todo esto se asocia cuando el ANTI La esta positivo +):
 Fotosensibilidad.
 Síndrome seco
 Intersticiopatia.
 ausencia de nefritis (anti La).
 Intervalo QT c prolongada.
 leucopenio /linfopenia.
2. SINDROME DE SJOGREN
- anti Ro/SSA 60-95%
- anti La/SSB 40-85%
- Asociaciones clínicas: *Este síndrome cuando tienen autoanticuerpos (+) es más agresivo:
 Purpura leucopenia.
 factor reumatoideo.
 Linfopenia.
 Vasculitis.
 Hipergammaglobulinemia: *Cuando se tiene hipergammaglobulinemia (+) con síndrome de Sjögren pueden hacer
VASCULITIS.
▪ )
AC. Anti Ro/SSA (anti 52kD
1. LES:
 *En pacientes embarazadas con lupus, si tienen los anticuerpos (+) se debe realizar tratamiento con pequeños pulsos
de corticoides en la semana 18 para evitar que su bebe nazca con alguna complicación. Puede llegar a tener:
✓ bloqueo cardiaco completo.
✓ incluso llegar a ser candidato de cirugía de marcapaso en un bebe recién nacido de madre que tenga ANTI Ro
(+) y ANTI …
 *La en mujeres con LUPUS cobra mucha importancia.
 Lupus neonatal (>90%)
 Auto anticuerpo predictivo
 Auto anticuerpo patogénico
 Rash, Colestasis, Citopenias,
 Bloqueo Cardiaco completo: 2%
 1 hijo con BCC: 25%
G. ANTICUERPOS ANTI SM
- *Son más específicos para LUPUS parte sus criterios de clasificación con un 99% de especificidad:
- Sensibilidad: 25-30% de pacientes con LES.
- Especificidad: 99% de para el diagnóstico de LES.
- Criterio de diagnóstico de ACR.
- En general van acompañados del anti U1RNP.
- Asociaciones clínicas:
 Convulsiones.
 Psicosis.
 Nefropatía
 Vasculitis.
 Fiebre.
 Linfopenia.
 El título “puede” fluctuar con la actividad inflamatoria.
*Entonces el ANTI DNA y el ANTI Sm para LUPUS
H. AUTONTICUERPOS: ANTI Scl-70
- Presentes en 20-30% de las esclerodermias
- Predominio en formas difusas
- Asociado con mayor compromiso visceral:
 Pulmonar
 Cardiaco
- *Es de muy mal pronóstico, porque si esta positivo nos indica mayor compromiso de piel y mayor compromiso
pulmonar (fibrosis pulmonar) los px con Esclerodermias (+)
I. ANTI NUCLEOLAR
- Detección: con “Inmunofluorescencia”
- *Patrón nucleolar asociado a ESCLERODERMIA
- Presente en 20-48% de las Esclerodermias
- Predominio en formas difusas
- Asociado con mayor compromiso visceral
- *Compromiso a nivel de la piel, las manos y a nivel pulmonar.
J. AUTOANTICUERPOS: ANTI Jo-1
- *¿A quiénes pedir?
 A personas que tienen debilidad extrema.
 falta de fuerza muscular.
 Entonces pueda tener una Dermatomiositis o una Poliomisitis:
✓ son px despiertos, lucidos.
✓ no pueden moverse
✓ tienen una debilidad en el musculo estriado.
✓ no pueden contraer los músculos.
✓ Existen 4 grados: hasta el grado 2 se puede ya pedir el ANTI Jo-1

- Presente en 20-30% (*bajo) de PM/DM.

- Asociado a fibrosis pulmonar:
 (Atención en pacientes con DM SIN PM y compromiso pulmonar)
- Síndrome Anti-Sintetasa
 Fibrosis pulmonar
 Raynaud
 Dedos de “mecánico”
*Lo que más llama la atención es la perdida de la fuerza muscular, a veces es tan grave el compromiso que el px no puede ni
levantar el brazo, ni sentarse, incluso puede llegar a la intubación por que los músculos accesorios de la respiración no
funcionan, se los debe conectar a un respirador mientras responden al tratamiento.

*Imagen: Entre las interfalángicas proximales aparecen los “Nódulos de Gotro”

K. ANTICUERPOS Anticitoplasma de Neutrófilo (ANCA)

- Patrón citoplasmático (C-ANCA)
- Perinuclear (P-ANCA)
- Mixtos o atípicos (A-ANCA)
- *Sirve para el diagnóstico de: VASCULITIS
- *Si se presume que el px pueda tener algún tipo de VASCULITIS tras observar: petequias, ulceras en las piernas, se
puede llegar a pensar que no solo es en piel y que puede llegar a tener compromiso vascular sistémico.
- *Cuando ya hay compromiso vascular sistémico puede llegar a afectar: cerebro, pulmón, riñón.
- *De aquí la importancia que cobra pedir un ANCA-C, ANCA-P para ver si tiene o no vasculitis sistémica.
- *Tiene una especificidad del 98%.
- *Tratamiento: A este px se le debe hacer pulsos de corticoides, biológicos, sobre todo un tratamiento
inmunosupresor lo más antes posible.
- *Cuando se tiene un ANCA-C (+) y una leve proteinuria en orina, se debe pedir orina completa, función renal y
hacer proteinuria de 24h.
- *La proteinuria nos marca ya un principio de compromiso renal y va a empezar a perder proteínas.
- C ANCA/anti PR3 y P ANCA/anti MPO tiene una sensibilidad del 72% y una especificidad del 98% en el diagnostico
de vasculitis sistémicas.

LABORATORIO EN REUMATOLOGIA
A. COMPLEMENTO

- *El estudio que hacen es por Inmunosupresión radial para obtener el complemento:
 Actividad global (CH50)
 C3 y C4 (ID RADIAL)
- Utilidad:
 Puede sugerir consumo
 Puede servir para seguimiento
 Solo no se debe conducir a actitud terapéutica
B. LIQUIDO SINOVIAL
- Esencial en diagnóstico de MONOARTRITIS AGUDA.
- Liquido inflamatorio vs mecánico
- Artritis séptica
- Artritis por cristales
- *Artritis infecciosa:
 Todo px con MONOARTRITIS debe hacerse la punción “artrosentesis” (sacar líquido sinovial que probablemente este
aumentado en alguna articulación).
 Generalmente las artritis sépticas afectan a articulaciones grandes como la rodilla, tobillo
 Puede ser inflamatorio o mecánico.
 En las artrosis severas cuando ya hay frote articular, se pierde el cartílago articular y se puede inflamar y llenar de
líquido.

MECÁNICO INFLAMATORIO INFECCIOSO

Aspecto Transparente Translucido Translucido
Viscosidad Normal U opaco U opaco
Células > 1000/mm3 3-20000/mm3 10-100000/mm3
Neutrófilos >10 - <30 30-70 >70

- *La muestra se la manda a cultivo de gérmenes Gram + y Gram –

- *Todo liquido que se saca de la rodilla se manda a estudiar.

EXÁMENES DE GABINETE
Como: RX, Tomografías, Resonancia magnética, la Ecografía
A. RX
- *Es el método más convencional y antiguo.
- *Sirva para ver: imágenes (no sirve para ver imágenes crónicas), los daños causados por la enfermedad.
- *No sirve para hacer un diagnóstico precoz.
- La RC es relativamente económica, fácilmente disponible y realizable; proporciona información acerca del daño articular
(no temprano)
- Solo daño estructural crónico.
- *En la Rx se observa:
 Ver si o no está alineada:
✓ sí tiene luxaciones se dice trastorno de alineación o pérdida de alineación.
 se puede ver la parte blanda que rodea una articulación (sistema óseo), para ver si está o no aumentada de tamaño.
 Se ve la mineralización del hueso (calcio).
✓ Blanco: indica la presencia de calcio.
✓ Radiolúcido: deficiencia de calcio.
 se ven espacios articulares.
- *Un reumatólogo debe tener su cinta métrica y una lupa

*Imagen 1:
Por ejemplo, en la radiografía se ve perdida de calcio en las falanges esto se llama “Osteopenia yuxtaarticular” típico de
enfermedades autoinmunes, artritis reumatoide con compromiso de las interfalángicas.

*Imagen 2 (manos anteroposterior):

Trastorno de la alineación a expensas de las articulaciones deformadas, en la parte mineral del hueso, se ve que hay una
pérdida total del calcio Osteopenia Generalizada en todas las falanges, algunas articulaciones subluxadas.

*Imagen 3:
 Todos los espacios articulares se deben ver con lupa.
 Se ve que hay perdida de solución de continuidad de la corteza en alguno de los huesos de las falanges.
 Se ve una Erosión Marginal típico de las Artritis Reumatoides.
 Se ve una inflamación articular, probablemente una sinovitis.

*Imagen 4:
 La radiografía del pie debe ser necesariamente de perfil, para ver por ejemplo si el paciente tiene Espolón, ver la
calcificación del tendón aquiliano.
*Imagen 5:
También se pueden ver lesiones crónicas de artrosis en una radiografía de frente y poder ver los OSTEOFITOS DE ARTROSIS.

B. TOMOGRAFIA
- *Permite ver con más detalle la parte ósea y ver si tiene quistes o calcificaciones
- La tomografía (TC) permite visualizar imágenes calcificadas con alta resolución; es un estándar de referencia para
detectar destrucción ósea.
- En especial, es útil para Ia detección de anomalías óseas en el esqueleto axial (erosiones, esclerosis, neoformación
ósea, fracturas).
- Es más sensible que Ia RC.

- Sus desventajas son:

 Baja sensibilidad para el estudio de tejidos blandos y su elevada radiación ionizante.
 La información de Ia TC es inferior a Ia de Ia RMI y el ultrasonido para investigar cambios en Ia sinovial, engrosamiento
e hiperemia ósea y en particular en Ia AR
C. RESONANCIA MAGNETICA
- *Es superior a la tomografía.
- *Sobre todo sirve para ver: PARTE BLANDA.
- La RMI permite Ia visualización de alteraciones destructivas e inflamación en articulaciones periféricas y tejidos
blandos en enfermedades reumáticas, inflamatorias y degenerativas.
- La gran ventaja de la RM se basa en la detección de cambios precoces que comprometen estructuras no óseas de Ias
articulaciones (*la parte blanda).
- Mejor método de evaluación precoz que Ia AR, pero es estudio prolongado y caro.
- Los estudios incluyen imágenes obtenidas en los planos coronal, sagital y axial, en secuencias 1. T2. STIR y saturación
grasa con Gadolinio
- Es el mejor método de detección de la artritis reumatoide, pero es un estudio prolongado y caro.
- Es el mejor método disponible para la detección y seguimiento de la inflamación, sobre todo en Ias articulaciones
sacroilíacas y espondilo artropatías; monitorea los cambios en tejidos blandos (sinovitis, tenosinovitis, entesitis) durante el
tratamiento de pacientes con enfermedad articular inflamatorio periférico.
Desventajas
 Alto costo.
 Pocas articulaciones
 Incomodidad para el paciente tiempo (*se tarda aproximadamente 1 hora)
- *Se usa bastante para ver la columna, articulación sacro-iliaca.
- *Solo pedir de una sola zona, la que está en duda.

*Imagen 1: Columna lumbar, se observa el edema óseo.

*En una espondilitis anquilosante nos muestra lesiones precoces, para iniciarle tratamiento biológico (los antinflamatorios no
son suficientes).

*Imagen 2: Compromiso de articulación Sacro-Iliaca con inflamación y edema. Y la Resonancia magnética sirve para ver más
parte blanda. Px con dolor en la región glútea.
D. ECOGRAFIA
- *Es el BOM de la reumatología hoy en día.
- Ultrasonido musculoesquelético (USME)
- Técnica de fácil acceso.
- relativo bajo costo.
- cómoda para el paciente.
- inocua y dinámica.
- Es un instrumento fiable, reproducible y factible, con mejoría en su definición gracias al modo Doppler, que permite
evaluar Ia presencia de flujo sanguíneo en los pequeños vasos, lo que refleja la neovascularización consecuencia de Ia
actividad inflamatoria.
- *Permite ver todas las estructuras articulares, si tiene o no actividad el px y seguir al px.
- *Permite COMPARAR ARTICULACIONES (esto no es posible con la resonancia). Ej: comparar rodilla derecha (patológica)
con la rodilla izquierda (sana)
- *Se puede evaluar ambas articulaciones las dos rodillas, los dos hombros, pies etc. No es invasivo y se puede hacer
a todo tipo de personas hasta embarazadas.

- El Ultrasonido (USME)permite detectar y cuantificar el derrame articular, engrosamiento de Ia sinovial y erosiones

óseas (*estas erosiones también son perceptibles por la resonancia) pequeñas aun cuando no son visibles en Ia radiografía
convencional, de este modo, facilita evidenciar un proceso subclínico.
ECO MSK ¿Qué evalúa?
 Tendones  Vasos sang.
 Ligamentos  Cartílago
 Bursas  M.Sinovial
 Músculos  Hueso
 Nervios
¿Ecografía en reumatología para que sirve?

 Diagnóstico
 Trata miento
 Seguimiento
 ... Pronóstico
 ACTIVIDAD
 REMISION
 REACTIVACION (subir o combinar la medicación)
*Ejemplo 1:
 Si hay una paciente con mucho dolor en manos y dice además que tiene un envaramiento matinal en la mañana.
 Se le hace una ecografía en la mano y se encuentra una inflamación de la membrana sinovial, revascularización y
Doppler (+).
 Entonces es una Sinovitis, una enfermedad inflamatoria e iniciarle un tratamiento
*Ejemplo 2:
 En caso de artritis proliferativa severa se inicia el tratamiento inmunomodulador.
 Este tx hace efecto recién a las 6 semanas, al mes o a los 3 meses máximo.
 Entonces realizar una 2da ecografía a los 3 meses y evaluar la respuesta.
 Respuesta: desaparición del Doppler, disminución de la inflamación, esto indica si esta o no respondiendo al tx.
 Si no hay respuesta favorable: agregar otra droga de base, combinarla al tratamiento.
 Se le evalúa con el tiempo para ver si baja la inflamación en relación a la primera vez para ver si está o no
respondiendo.

*Imagen 1:
 Se observa (A) un metacarpo falángico que esta normal, no tiene nada la membrana sinovial, sin inflamación.
 Doppler + (B) ya se considera grado 1
 Grado 2 ya se mas o menos un proceso inflamatorio, alteración de la membrana sinovial, se le pone el Doppler y se
ve claramente que es grado 2 (proliferación sinovial) y se llega al diagnóstico seguro de artritis

*Imagen 2: Discontinuidad de la corteza del hueso (erosiones) con proceso inflamatorio alrededor de la inflación entonces se
ve que hay una Sinovitis y una erosión típica de Artritis Reumatoide.
*Imagen 3: Se pueden observar procesos proliferativos, derrame sinovial y liquido intraarticular
Erosiones

SÍNDROMES MÁS FRECUENTES

MONOARTRITIS
- Compromiso inflamatorio limitado a una sola articulación
*Se considera una EMERGENCIA REUMATOLOGICA debemos EXTRA:
sospechar de un proceso infeccioso Monoartritis: 1 sola articulación
- Alto riesgo de morbilidad prolongada *puede destruir Oligoartritis: 2 a 4 articulaciones
la articulación e infectarse por contigüidad al hueso y mortalidad Poliartritis: más de 5 articulaciones
(puede ser infeccioso) *El germen puede pasar al torrente sanguíneo y
producir un shock séptico
- Aguda o crónica
- Síntomas sistémicos

- *Generalmente afecta a grandes articulaciones como las caderas, rodilla, tobillo

ARTRITIS INFECCIOSA
- La más frecuente es la bacteriana (supurativa, piógena o séptica) *esta infección puede pasar al
torrente sanguíneo y producir un shock séptico.
- Urgencias reumatológicas: Rápida destrucción articular con pérdida irreversible de funcionalidad
- *(Precoz diagnóstico y rápido tratamiento)

- *Si sucede a nivel de la cadera la px necesitara prótesis

*Monoartritis a nivel de la rodilla

*Se debe realiza la:
1) Maniobra de Artrocentesis: Consiste en sacar o drenar el líquido
Si existe mucho líquido: Se debe sospechar de Enfermedad Inflamatoria:
✓ Artritis Reumatoide
✓ Enfermedad Metabólica (GOTA)
El px sentirá un alivio cuando le esté quitando el líquido de la articulación porque estaba sufriendo por
comprensión
2) El líquido que sale: Se debe mandar a cultivo y a recuento celular
Este puede ser:
✓ Sanguinolento: Sospechar de causa tumoral
✓ Purulento: Sospechar de causa infeccioso
*El germen principal culpable de esto puede ser el estafilococo aureus

LABORATORIO EN REUMATOLOGÍA LÍQUIDO SINOVIAL:

- Esencial en diagnóstico de monoartritis aguda
- Liquido inflamatorio vs mecánico o infeccioso.
- Artritis séptica
- Artritis por cristales * Si tiene cristales de urato monosódico puede ser por Gota

LABORATORIO EN REUMATOLOGÍA LÍQUIDO SINOVIAL

MECÁNICO INFLAMATORIO INFECCIOSO
Aspecto Transparente Translúcido u opaco Translúcido u opaco, sanguinolento y purulento

Viscosidad Normal (alta) Baja Baja

Células >1000/mm3 3-20000/mm3 10-100000/mm3

%Neutrófilos >10<30 30-70 >70

*El líquido mecánico se forma en cuestiones degenerativas: artrosis (por el frote de los huesos), por
traumatismos
*Este líquido es transparente y tiene poca celulas
MONOARTRITIS AGUDA
- Generalmente secundaria a infección
- 80 a 90% infecciones bacterianas no gonocócicas son bacterianas afectan grandes articulaciones
cadera, rodilla (anaerobios G+ stafilococos aureus, streptococo beta hemolítico)
- *Los gérmenes son:
✓ Comunes: stafilococos aureus, streptococo beta hemolítico (Los principales)
✓ No comunes: Los buscamos en px hospitalizados, Monoartritis crónica
- Celulitis (No compromete rango de movimiento articular) * Las inflamaciones de piel son
dolorosas, pero son regionales, se limita a la piel y tejido celular subcutáneo.
- Artritis (impide cualquier rango de movimiento articular) *Porque tiene bastante liquido así que
se debe DRENAR el líquido y mandar a cultivo
MONOARTRITIS CRÓNICA
Si es infección crónica, y se dio el tratamiento, y no mejora se
Los tumores en la mayoría son benignos.
- Puede progresar a oligoarticular o poliarticular *Lo más probable es que sea una enfermedad
autoinmune (Artritis Reumatoide; Espondiloartropatías ; Enfermedades de colágeno)
- Monoartritis de más de 6 a 8 semanas descartar infección crónica y tumores
- *Cuando es una Monoartritis crónica, no mejora con el tratamiento se debe:
✓ Punzar de nuevo y buscar gérmenes no comunes (Tuberculosis, Brucelosis, hongos, gonococo)
- Tb se realiza artroscopia, biopsia de membrana sinovial *Maniobra invasiva
- Estudio histológico y bacteriológico. (sólo cuando las artritis son crónicas) CAUSAS :
Monoartritis aguda:
- Artritis infecciosa
- Bacteria
- Espiroquetas (enfermedad del Lyme)
- Virus
- Micobacterias
- Hongo
- Artritis microcristalina
- Gota (depósito de cristales de urato monosódico)
- Pseudogota (depósito de cristales de pirofosfato cálcico = 3era edad)
- Artritis por depósito hidroxiapatita
-
Artritis por depósito oxalato cálcicoparece en px con enfermedades crónicas, px que hacen diálisis
*No son comunes, generalmente a
Monoartritis Crónica:
- Artritis infecciosas
- Tuberculosis
- Brucelosis
- Hongos
- Espiroqueta
- Osteoartritis
- Espiropondilitis
- Artritis psoriásica
- Sarcoidosis

*En los niños se debe mandar a examen ocular (porque hacen uveítis)
Infecciosa Inflamatoria
Bacteriana (séptica) Enfermedad sistémica con compromiso
Micobacterias monoarticular: AR, LES
 Hongos Espondiloartropatia seronegativa
Artritis por espiroquetas incluido Enfermedad de Behcet
enfermedad de Lyme Reumatismo palindrómico
Viral: HIV, hepatitis, otros Sinovitis transitoria
Metabólica Trauma
Inducida por cristales Artritis traumática (hemartrosis)
Gota Desarreglo interno
Pseudogota Fractura
Otros cristales
Degenerativa Neoplasia
Osteoartrosis *No junta mucho Tumor sinovial
liquido Artritis asociada a leucemia, metástasis
Otros Osteoma osteoide
Necrosis isquémica Sinovitis pigmentada vellonodular
Sinovitis por cuerpo extraño (generalmente benigno)

*Si sale liquido sinovial sanguinolento puede ser afección tumoral

*En px con leucemia se debe hacer antes un hemograma, coagulograma
POLIARTRITIS
- Caracterizada por presentar inflamación simultáneamente en cinco o más articulaciones
- Diferenciar de poliartralgias (son articulaciones dolorosas) que es dolor en múltiples
articulaciones pero sin evidencia de inflamación al examen físico
- Oligoartritis: Compromiso inflamatorio de 2 a 4 articulaciones
▪ Uno solo monoartritis
▪ Dos a cuatro oligoartritis
▪ Más de 5 poliartritis

Mano de una niña: Poliartritis Simétrica

Todas las interfalángicas proximales están inflamadas
Poliartritis (+5): son 10 articulaciones inflamadas.
Simétricas : Porque en ambas manos se comprometen las mismas
articulaciones

Características:
- Forma de comienzo (aguda menos de 6 semanas, crónica mayor a 6 semanas).
- Por edad y sexo
- 5 -15 años: Se puede presentar fiebre reumática, siempre sospechar de Artritis Reumatoide Juvenil
(ARJ)
- (Artritis Reumatoide) AR, (Lupus) LES, (Enfermedad Mixta de Tejido conectivo) EMTC, más en
mujeres en edad fértil.
- Espondilo artropatías (más en varón joven) Características de compromiso articular:
- Espondilo artropatías: Tiene compromiso axial (columna cervical, dorsal, lumbar) ataca grandes
articulaciones en miembros inferior (caderas, rodillas, pies), entesitis , asimétrico
- Artritis reumatoide (AR) : Son pequeñas articulaciones de manos y pies, más se afecta las
interfalángicas proximales- metacarpofalángicas (IFP-MCF) ; Simétrico

Curso evolutivo:
- Autolimitado: menos de 6 semanas * Generalmente puede ser viral o cualquier enfermedad que
comprometa las articulaciones
- Episódica: Gota *El ataque es variable (un año si, el otro no), artritis reactivas *el px se contagió
de una enfermedad de transmisión sexual (Gonorrea, Chlamydia), hizo tratamiento contra esto, pero
pasando 6 meses presenta artritis reactiva, tb son variables
- Cronicidad, persistente y fluctuante (un tiempo está bien y en el otro más severa), progresivo, se
puede dar en px con artritis reumatoide y espondiloartropatía (AR,ESP.)
- Manifestaciones extraarticulares buscar en todas
*Si se tiene las manos inflamadas se tiene que ver la: piel y faneras, vasculíticas, formaciones
subcutáneas nódulos

Poliartritis crónicas
Artritis reumatoide/artritis crónica juvenil
Lupus eritematoso sistémico
Polimiositis/dermatomiositis
Esclerodermia
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Síndrome de Sjogren
Vasculitis
EspondiIoartropatías
Sarcoidosis
Gota tofácea crónica
Artritis infecciosas crónicas (tuberculosis, Brucella,hepatitis B)
Artrosis

CERVICALGIA
- DOLOR UBICADO EN LA ZONA DE LA COLUMNA CERVICAL
- PUEDE IRRADIARSE A LOS BRAZOS (CERVICOBRAQUIALGIA)
- PUEDE IRRADIARSE A LA CABEZA (CERVICOCEFÁLICO)
- PUEDE SER AGUDA O CRÓNICA
- APARECE CON LOS MOVIMIENTOS, PARESTESIAS, DEBILIDAD MUSCULAR, MAREOS, VÉRTIGO.
Clasificación
- DIFUSO: (FIBROMIALGIA)
*Es un dolor localizado en la región cervical
*Pero al momento de realizar el examen físico:
 El px hace los movimientos pasivos no refiere dolor
 Sospechar de FIBROMIALGIA o dolor Psicógeno
- Causado por enfermedades locales: radiculopatía cervical.
- Causado por enfermedades generales: Artritis Reumatoide AR (afecta a la primera vértebra
cervical), metástasis (asiento de tumores primarios metastasicos) , óseas.
- Traumatológicas
- Enf. Reumatológicas

CAUSAS DE DOLOR DORSAL

1.-DORSALGIA MECÁNICA
AGUDA:

Fractura (patológica o no) vertebral. *Ejemplo: Osteoporosis

Hernia discal. CRÓNICA:
Enfermedad Scheuermann (cifosis juvenil o displasia de crecimiento).
Cifosis y escoliosis.
Espondiloartrosis.
Dorsalgias funcionales: dorsalgia funcional benigna. *Ejemplo: Px por su trabajo permanece en
una sola posición ; las más comunes
2.-DORSALGIA INFLAMATORIA Enfermedades reumáticas
Fibromialgia.
Espondiloartrosis y degeneración discal.
Espondilitis anquilosante y otras espondilo artropatías.
Osteoporosis generalmente no duele (con el tiempo produce aplastamientos
vertebrales/fracturas). *Con el tiempo reduce el tamaño de las vertebras
Síndrome dolor miofascial. Dorsalgia referida
Enfermedades abdominales: Vesícula biliar, páncreas, úlcera péptica.
Cardiopatía isquémica.
Pericarditis.
Aneurisma de aorta.
Herpes zóster
*Dorsalgia no son muy comunes
* Banderas rojas (RED FLAGS) sirve para columna cervical- dorsal. LUMBALGIA
Definición:
- Es un malestar o disconfort agudo, subagudo o crónico ubicado entre el arco posterior de las
últimas costillas y los márgenes inferiores de los glúteos.
- Incluye: vértebras lumbares, unión lumbosacra, el sacro, articulaciones sacro coccígeas y sacroilíacas.
- Lumbociatalgia: Dolor irradiado en territorio de nervio ciático.

Epidemiología:
- Prevalencia: 7.6 - 37%.
- Edad promedio: 35-59 años.
- Incidencia: 5% anual.
- Entre el 60-80 % de la población lo presenta en algún momento de su vida.
- 5ta causa más frecuente de consulta: HTA, embarazo, control clínico, infecciones del tracto
respiratorio, generalmente es dolor lumbar mecánico.
- Generalmente transitorio, pero causa importante de discapacidad y ausentismo laboral.

Etiología :
- 90 % causa mecánica, de corta evolución, benigno, que puede ser una artrosis, o alguna
distensión, desgarro o esguince muscular vertebral por alguna fuerza o movimiento involuntario
(distensión- degenerativa).
- Resto:

Hernia de disco 5%
Fracturas por compresión 4%
Espondilolistesis 3%
Tumores (primarios o MTS) 0.7%
Espondilitis anquilosante 0.3%
Infecciones 0.01%
* Espondilolistesis :
- Luxación de la vértebra sobre la siguiente (provocada por un esfuerzo desmedido)
- Generalmente sobre L4 – L5
- Está dividida por grados (1,2,3)
- A partir del grado 2 presenta sintomatología
- En la mayoría de los casos no tiene relación con alteraciones estructurales de la columna y se
deben a disfunciones ligamentarias, musculares o de las entesis (es la inflamación del ligamento en su
punto de inserción).
Tiempo de evolución :
Agudo
- Menor de 6 semana
- Hernia de disco
- Traumático
Subaguda: Menos de 12 semanas
Crónico
- Mayor de 12 semanas
- Artrosis
- Canal estrecho lumbar
- Espondilolistesis

Tipos de dolor:
Local: Duele el are afectada
Dolor referido: Es de origen espinal aparece en el área sacroilíaca ,glútea y parte posterior del
muslo y en un área local generalmente no tiene irradiación a ningún lado
Dolor radicular: Sigue la distribución de la raíz comprometida
TIPOS DE DOLOR
Dolor mecánico
Dolor inflamatorio
Dolor neurogénico
Dolor miofascial
Dolor psicogénico
Dolor de origen sistémico

DOLOR MECÁNICO
- Dolor con el movimiento, mejora en el reposo. Puede aparecer luego de bipedestación prolongada.
- Máximo en la columna lumbar y puede irradiar hacia la rodilla.
- Es el más frecuente 90%.
- Luego de esfuerzos inusuales o traumatismos menores.
- Episodios recurrentes.
- Estudios complementarios de imágenes generalmente poco claros (generalmente las lumbalgias
crónicas son para hacer estudio).

DOLOR INFLAMATORIO
- Peor en reposo, mejora con ejercicio.
- Rigidez.
- Dolor en uno o ambos glúteos.
- Generalmente no hay irradiación en miembros inferiores
- Causas: Espondiloartritis serenerativa (EASN), otras causas de Sacroilitis (SI).

DOLOR NEUROGÉNICO:
*Generalmente tiene 2 fases:
▪ 1ra Fase: Sensitiva
- Parestesias
- Dolor lacerante, quemazón
▪ 2da Fase: Motora
- Síndrome de cauda equina * EMERGENCIA REUAMTOLOGIA ; Se debe pedir todos los exámenes
(imágenes), laboratorios
✓ Compresión de cola de caballo.
✓ Incapacidad para caminar.
✓ Debilidad de miembros inferiores.
✓ Las segué positivo bilateral.
✓ Anestesia perianal.
✓ Disminución del tono anal.
✓ Incontinencia fecal.
✓ Causas: Hernia central masiva, tumores, infecciones, traumatismos, sangrado extradural.

DOLOR DE ORIGEN SISTÉMICO

- Por tumores o infecciones.
- Dolor localizado, a la palpación o percusión. *Pedir tomografía
- Síntomas generales.
- Insidioso, continuo no cede con reposo.
- Despierta al paciente (edema óseo).
- En mujer postmenopáusica pensar en fx vertebral *Osteoporosis si necesidad de hacer esfuerzo físico,
siempre realizar tratamiento

BANDERAS ROJAS (RED FLAGS) = Tanto para dolor lumbar, dorsal y cervical
Edad Antecedentes Síntomas Hallazgos
Presentación antes Traumatismo violento. Constante, progresivo, no Limitación persistente y
de 20 Antecedentes de mecánico. severa de flexión lumbar. Ex.
años. malignidad. Síntomas neurológicos. Mal Neurológico anormal.
Presentación luego Uso de esteroides estado general. Deformidad estructural.
de los 55 años. sistémicos. Pérdida de peso
Abuso de drogas
intravenosas (IV).

BANDERAS AMARILLAS (YELLOW FLAGS)

Ocurrencia Cronicidad
Factores Edad Obesidad
Individuales Estado físico Bajo nivel educativo
Fuerza muscular paraespinal y abdominal Altos niveles de dolor y discapacidad
Tabaco
Factores Estrés. Ansiedad. Trastornos emocionales Conducta depresiva
psicosociales Deterioro cognitivo Somatización
Beneficio secundario
Factores Trabajos que impliquen levantar objetos, Trabajó poco satisfactorio
ocupacionales agacharse, torsión, vibración. Poca disponibilidad de realizar tareas
Trabajó poco satisfactorio, monótono. livianas en el retorno al trabajo.
Beneficio laboral secundaria Ocupaciones que impliquen más del
3/4 del tiempo levantar objetos

PRUEBA DE LASSEGUE
- Paciente en decúbito dorsal, rodilla extendida, pierna elevada a 70-90°.
- Positivo: Dolor
- Dolor disminuye al bajar la pierna y empeora con dorsiflexión del pie.
- Lassegue invertido: radiculopatía contralateral, más específico para hernia de disco.
 Signo de Lasegue o Prueba de elevación de la pierna recta
(Straight leg-raising test)
Con el paciente en posición supina, el examinador levanta la pierna del lado
afectado con la rodilla extendida.
La prueba es positiva y sugiere una compresión de la raíz nerviosa L5 o S1 si los
síntomas radiculares se reproducen o empeoran cuando la pierna alcanza un
ángulo de entre 30 y 70 grados.

Signo de Bragard
El examinador dorsiflexiona el pie del paciente en el punto en el que el
paciente comienza a sentir dolor al levantar la pierna.
El empeoramiento del dolor puede indicar un aumento de la tensión de la raíz
nerviosa.
Prueba de estiramiento femoral
Con el paciente en una posición prona, la pierna afectada se levanta
suavemente de la mesa y luego se flexiona hacia la rodilla.
El dolor en el muslo anterior puede indicar una compresión de la
raíz de L2 a L4.
Prueba de Patrick (flexión, abducción, rotación externa). (Prueba de FABER)
*Para ver si existe problemas de sacroilitis
Mientras el paciente está en posición supina, el tobillo lateral de la pierna
afectada se coloca en la rodilla contralateral.
La rodilla afectada se baja lentamente a la mesa de examen. El dolor durante
esta maniobra sugiere patología en la:
✓ cadera (Refiere dolor en la Ingle)
✓ articulación sacroiliaca. (Refiere dolor en la región glútea)

MANIOBRA DE VALSALVA:

- Se le debe tapar la nariz y la boca del px

- Debe pujar
- Si presenta dolor en la región cervical o dorsal: se debe a una compresión a nivel del disco (no se
escuchó muy bien :(

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES REUMÁTICAS

— *Antes de iniciar en anamnesis tenemos que preguntar al paciente que tipo de medicamentos está tomando en
ese momento?
— *Ejemplo: ¿Px diabéticos si están medicados con hipoglucemiantes?; Px asmáticos; Px con enfermedad
convulsiva, Px con medicación de anticoagulantes, hipertensivos, diuréticos etc.
— *Preguntar desde cuando le dieron y hasta cuando tiene que tomar.
❖ AINES
- Son sustancias químicas con efecto antinflamatorio analgésico y antipirético, por lo que reducen los síntomas
de inflamación alivian el dolor y la fiebre
- Todos inhiben las enzimas ciclooxigenaza
- El termino no esteroideo se refiere a que sus efectos clínicos son similares a los corticoides (es antinflamatorio
más potente) sin sus consecuencias secundarias

*Los AINES más utilizados son:

NO SELECTIVO COX 2 SELECTIVOS COX 2 ESPECÍFICOS

AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA
Diclofenac 75 a 150 mg Meloxican 7.5 a 15 mg Celecoxib 200 a 400 mg

Ibuprofeno 1200 a 2400 mg Nimesulida 100 a 200 mg Etoricoxib 25 a 50 mg

Indometacina 75 a 150 mg 20 a 40 mg

Ketoprofeno 150 a 300 mg 90 a 120 mg

Naproxeno 500 a 1000 mg

Piroxican 10 a 20 mg

— *Los no selectivos son más toxico son gastrolesivos (son más agresivos para el estómago que los otros
medicamentos)
— *Los selectivos y específicos son menos tóxicos
— *Mientras más alta la dosis mayor toxicidad
— *Los aines COX 2 que preferimos los reumatólogos es el Meloxican es el más económico

No alteran el curso/pronóstico de la enfermedad. Clasificación vida media: corta (-12hs) larga (+12hs)
Grupos de riesgo para toxicidad GI.

— Mayores de 60 años
— Altas dosis de AINES
— Uso de dos o más Aines
— Uso concomitante de corticoesteroides
— Uso concomitante de anticoagulantes *Más riesgo de sangrado
— Documentación de Helicobacter pylori
— Antecedentes de sangrado digestivo o enfermedad ulceropéptica
— *Siempre ver si tiene enfermedad gastrointestinal o si tuvo alguna enfermedad de hemorragia digestiva alta,
para ver qué tipo de aine se le va administrar
— *Si es que tuvo antecedente de gastritis o ulcera péptica no dar no selectivo, se debe dar una COX2 específico
o un COX2 selectivo, para dañar menos el estomago
— *Se usa tramadol 50 mg media tableta si usas 2 aines
— *Diclofenaco la dosis máxima 150 mg
— *Si al px se le va administra un Aine por tiempo prolongado se le debe da tb un protector gástrico
(Omeprazol)
Inhibidores de la bomba e protones:

- Omeprazol:
20 mg por día protege de AINES Nivel de evidencia 1
Grado de recomendación A *El mejor

Bloqueantes h2:

- Ranitidina:
Hay evidencia que no es útil, disminuye los síntomas
No disminuye el daño GI por aines. Su uso se desaconseja.
Nivel de evidencia 1
Grado de recomendación E. Hepatotoxicidad:
- Mujeres (porque tienen más tendencia a las colestasis) y ancianos
- Presencia de comorbilidades como hepatitis C crónica y enfermedades autoinmunes
- Consumo de alcohol
- Uso concomitante con otras drogas.

*En los anti coagulados en ellos no se usa AINES se usa corticoide.

*En px con insuficiencia hepática no dar corticoides

Grupos de riesgo para toxicidad renal y vascular:

- Bajo filtrado glomerular (edad> 60 años, uso de diuréticos, hipertensión arterial, enfermedad renal,
insuficiencia cardiaca, cirrosis, hipoalbuminemia, etc.)
- Drogas nefrotóxicas
- Drogas que retienen potasio (amilorida, espironolactona)
- Suben la TA (tener cuidado para no provocar una crisis hipertensiva) Uso en el embarazo:
- Durante los 2 primeros trimestres los AINES y la AAS pueden ser usados
- No en el último trimestre (3er Trimestre) :
o Puede provocar cerca del parto puede disminuir la agregación plaquetaria, aumentando el riesgo de
hemorragia intracraneal del feto, hemorragia en el puerperio
- En el tercer trimestre ( cierre prematuro del ductus-HTP)
- Puede prolongar el trabajo del parto, hemorragias postparto.

*Los AINES, suben la presión, son hepatotoxicos, gastrotoxicos y nefrotoxicos

❖ CORTICOIDES
Características farmacológicas de los corticoides:

- *Los corticoides son más potentes que los aines

- Los corticoides sintéticos tienen las mismas acciones que los corticoides naturales
- Utilizados principalmente para patologías inflamatorias y alérgicas
- Son sintetizados en el laboratorio (también se pueden obtener de animales)
- A dosis altas y por tiempos prolongados tienen efectos adversos

Los corticoides producen en sus dosis altas una aterosclerosis acelerada y se morían por infartos por su demasiado
uso

5mg de Prednisona equivalen a:

4mg de metilprednisona – tiamcinolona

20 mg hidrocortisona

0.75 mg-dexametasona

6 mg deflazacort

Esteroides en AR

Bajas Dosis: < 10mg/ día de prednisona

- Útiles para controlar la inflamación

- Reducen la progresión radiológica y la aparición de nuevas erosiones
- Toxicidad a largo plazo
- Terapia puente hasta respuesta de DMARS (drogas modificadoras de enfermedad; *Medicamentos
Inmunomoduladores) Efectos adversos
- Supresión de eje: dosis mayores a 20 mg/día por más de 3 semanas. *Pero se ha visto que ya en una
semana sube el eje con solo 10 mg Recuperación en 6 - 9 meses
- Miopatía: Rara se ve con dosis superiores a 30 mg.
- CV (Problemas Cardiovasculares): ateroesclerosis acelerada, HTA.
- Neuropsiquiátricos: Euforia, insomnio, depresión, psicosis. Trastornos de la conducta 90% *Estos se
presenta cuando el px está con dosis altas y su tratamiento es de uso prolongado
- Metabolismo: Aumenta gluconeogénesis y la resistencia a la insulina, redistribución grasa. *Sube su glucosa
- Cutáneos: fragilidad capilar, estrías violáceas, hirsutismo
- Oftalmológicos: 30% cataratas, realizar examen oftalmológico cada 6 – 12 meses
- *Se debe tener cuidado cuando se da AINES a diabéticos estos se pueden complicar con síndrome nefrítico
renal post diabetes, tb subir su glucosa
Osteoporosis: *Los corticoides producen osteoporosis

- Disminuye la absorción y aumenta su excreción

- La pérdida ósea es mayor en los primeros 6-12 meses de tratamiento
- Afecta más al hueso trabecular.
- Han demostrado que prednisona a dosis de 7.5 mg durante 5 meses redujo en un 5% DMO, estableció la
dosis de 5mg como la más segura.

Recomendaciones en pacientes con corticoterapia prolongada (SAR 2004)

- Realizar Densitometría ósea de inicio por método DEXA en columna lumbar y cuello de fémur y laboratorio
básico del metabolismo fosfocalcico con controles periódicos.
- Realizar actividad física adecuada
- Evitar el alcohol y tabaco
- Disminuir la ingesta de sodio
- Recibir suplementos de calcio (1000 a 1500 mg/día) y suplementos de vitamina D (400 a 800 UI/ día) o
alfacalcidol (1 microgramo/día) o calcitriol (0.5 microgramos/día)
❖ MEDICAMENTOS INMUNOMODULADORES:
TIPO DE DROGA DOSIFICACION RECOMENDADA

Sales de Oro
- Aurotiosulfato de Sodio 50 mg/semana
- Auroqueratinato de Calcio 50 mg/semana

Antimaláricos
- Sulfato de Cloroquina 200 mg diarios (hasta 5 mg / Kg /día)
- Sulfato de Hidroxicloroquina 400 mg diarios (hasta 6.5 mg / Kg/ día)
Sulfasalazina 500 mg/día, máximo de 3000 mg/día

Metotrexato 7.5 a 25 mg, dosis única semanal

Azatioprina 50-100 mg/día; máxima 2.5 mg/Kg/día

Ciclosporina 2.5 a 5 mg/Kg/día

Leflunomida 100 mg/día por 3 días (dosis de carga) 20 mg/ dia

(dosis de mantenimiento)

— *Las sales de oro y ciclosporina ya no se usa

— *Antimaláricos, Sulfasalazina , Metotrexato, Azatioprina, Leflunomida todavía se utilizan
— *Los Inmunomoduladores no tienen acción inmediata pero son lo mejor

Evidencia DMAR (Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad)

- Mejora significativamente los signos clínicos y la función

- El tratamiento temprano reduce la mortalidad
- El tratamiento a largo plazo disminuye la progresión radiológica.
- Todo paciente con AR debe ser tratado tempranamente con DMAR
Qué problema tienen los DMAR :

- Lento comienzo de acción, por lo común 6 semanas al menos, para modificar los signos y síntomas.
- Descenso de reactantes de fase aguda a través de ESD y PCR
- Mejoría del HAQ (índices de discapacidad)
- Enlentecimiento de la progresión radiológica por métodos estandarizados.
- *No tiene efecto inmediato, necesita terapia de puente
- *El DMAR no va a calmar dolor hasta que alcance su máxima concentración que son 6 semanas para
alcanzar su máxima eficacia
- *El px ya mejora a los 2 o 3 meses y el reumatólogo ya le va quitando los corticoides y solo se queda con el
DMAR + Aine (en caso de dolor)

Los más comúnmente utilizados son:

DMARD’S CITOTOXICOS AGENTES BIOLOGICOS.
Metotrexato Azatioprina Etanercept
Sulfasalazina Ciclosporina Infliximab
Antimaláricos Ciclofosfamida Anakinra
Minoclina Tacrolimus Adalimumab
Sales de oro Sirolimus Abatacept
Lefunomida Miclofenolato Rituximab
Dapsona Clorambucilo Actemra
Talidomida ¿? Golimumab

- Ciclofosfamida: se usa para hacer inmunosupresión

- Biológicos tienen el problema del costo, aunque son muy efectivos.
- El micofenolato también es un inmunosupresor
- El clorambucilo no se usa por su elevada toxicidad

METROTEXATE:
GOLD estándar en el tratamiento de enfermedades autoinmunes como la AR, ya que tiene su acción
semanalmente:
- *Es económico
- *Cómodo para la adhesión al tratamiento se usa una vez por semana
Mecanismo de acción:
- Análogo del ácido fólico
- Produce inhibición de la dihidrofolatoreductasa
- Ejerce una acción inmunomoduladora liberando adenosina para la subregulación de linfocitos,
monocitos y neutrófilos.
- Actúa también en las citoquinas proinflamatorias (productores principales.)
- Se requiere de 4 a 6 semanas para su acción. EFECTOS ADVERSOS:
*Se debe hacer un control periódico durante su uso con exámenes complementarios básicos como un
hemograma y química sanguínea (hepatograma – función renal ) por tres meses seguidos y después ya
ver de acuerdo a la dosis del paciente, se puede realizar cada 3 meses o 6 meses.
Dosis relacionadas:
o Ulceras orales, náuseas, vómitos, anorexia, toxicidad hepática, toxicidad medular.
Tos, disnea, fiebre, fibrosis pulmonar
Fatiga, síntomas seudogripales, cefaleas nuevas o agravación de infecciones y linfomas
Nódulos, tratamiento.
Prevención:
o Acido fólico vs folínico.

CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo
- Insuficiencia renal: creatinina: > 2-2.5 mg/dl
*Si tuviera algún problema renal se podrían usar dosis bajas
- Enfermedad hepática
- Enfermedad pulmonar
- Citopenias
- VIH (se debe evaluar la carga viral) INDICACIONES
- Artritis reumatoide (AR)
- EASN (artritis periférica por espondilitis anquilosante seronegativa)
- PS (artritis psoriásica)
- Síndrome de Reyter (RE)
- AIJ (artritis idiopática juvenil)
- LES (lupus)
- Miositis ‘
- Sarcoidosis
- PMR (polimiositis)
- Vasculitis asociadas a ANCA DOSIS:
- Inicial: 7.5 – 10 mg/sem
- Máxima: 25 – 30 mg/ sem
- Vía de administración: oral o IM o SC
*La dosis depende del tipo de paciente, pero mientras más dosis más toxicidad.
SULFASALAZINA
Mecanismo de acción.
- Combina la acción de la molécula intacta, la sulfapiridina y el 5-ASA
- Reduce quimiotaxis y de granulación de leucocitos.
- Reduce la producción de IL-1, TNF-alfa, IL-6
- Antagoniza el TNF- alfa
- Inhibe la proliferación de linfocitos T
- Inhibe la producción de Ig por linfocitos B
- Inhibe la proliferación de fibroblastos y células endoteliales
- Se requieren 1-3 meses para efecto clínico.
- Indicada en AR leve, moderada y EASN.
- *Tiene su acción en citoquinas proinflamatorias.
- Es un potente inactivador de la inflamación
EFECTOS ADVERSOS:
- Mas frecuentes:
o Discrasias sanguíneas.
o Hepatopatía toxica
o Anorexia, náuseas, diarrea, dolor abdominal y dispepsia (dosis crecientes, alimentos y
recubrimiento)
o Erupción cutánea (1-5%)
o Alteración de SNC.
o Infiltrados pulmonares.
*Pero estos efectos generalmente no se ven mucho y son tolerables por los pacientes.
DOSIS:
- 1ra semana: 500mg
- 2da semana: 1000mg
- 3ra semana: 1500mg
- 4ta semana: 2000 mg
- 3000 mg
*Se aumenta progresivamente la dosis de una en una tableta
*es menos toxica

CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo
- Alergia a sulfas
- Alergia a aspirina
- Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
*Pero es menos gastrolesiva y menos toxica que el metotrexate a pesar de sus dosis
ANTIMALARICOS
Cloroquina
Hidroxicloroquina
- Derivan de a corteza del árbol peruana de la Quina
- Se localizan intracelular en los lisosomas y aumentan el pH en las vacuolas: altera el
procesamiento de Ag-Disminuye la formación de complejos HLA antigeno-CD4.
- TNFa, IL-1, IL-6.
- Efecto condroportector (-PG), antiagregante e hipolipemiante.
- Repuesta optima 3-4meses.
- *Actúa a nivel de las citoquinas proinflamatorias
- *A nivel de la coagulación es como una aspirina

INDICACIONES:
- Lupus discoide
- LES
- AR: se puede usar combinado con otro DMAS
- OA:
*agresivo: metrotexate, hidroxicloroquina y sulfasalacina. Pero depende de cuanto soporta el hígado del
paciente.
DOSIS:
- Cloroquina; 100 a 200 mg/dl
- Hidroxicloroquina: 200 a 400/600 mg/dl (es menos hepatotóxica se controla cada 4 a 6 meses)
Monitoreo:
Basal: examen ocular con evaluación macular porque se deposita en retina y puede producir ceguera
Seguimiento: examen ocular cada 6/12 meses

LEFLUNOMIDA
*Es una droga similar al metotrexate, tiene una acción contra las citoquinas proinflamatorias
- Prodroga que inhibe la dihidriorotato-deshidrogenasa.
- Interfiere la síntesis de novo de las pirimidas
- Beneficios comparables a SSZ y MTX
- El cigarrillo disminuye 38% su eficacia.
- Se puede combinar con otros DMAS como sulfasalazina y metotrexate
EFECTOS ADVERSOS:
Sobre todo en mujeres embarazadas de edad fértil, normalmente se debe suspender, cada que la
paciente quede embarazada.
Frecuentes:
- Dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos.
- Elevación de enzimas hepáticas
- Alopecia
- Erupción cutánea
Raros:
- Ulceras orales
- Pancitopenias
- Síndrome de Steven Johnson. Tratamiento:
Colestiramina 4g/ cd 8 hroas por 5 dias. U 8g cada 8 horas por días. Niveles plasmáticos < 0.02 mg/L
Embarazo: 3 años de suspensión o 3 meses de colestiramina.
- Tiene muchos efectos sobre todo en embarazadas pues se debe suspender antes de que se
embarace bueno en realidad todos los DMAS se deben suspender como
- El metotrexate que se puede suspender 3 meses antes, durante el embarazo la droga ya genera
toxicidad y tarda en eliminarse en 1 a 3 meses del organismo.
- El problema con la Leflunamida es que tarda al menos 2 años en eliminarse del organismo
- Por eso durante el embarazo no se puede garantizar que el uso de estos fármacos no tenga
efectos teratogénicos incluso después de 3 meses de haberse suspendido.
- Se podrían hacer lavados con colestiramina. CONTRAINDICACIONES:
- Es muy teratogénico por lo que no se usa en embarazadas
- Discrasias sanguíneas
- Enfermedad hepática o renal
- Hipoalbuminemia severa
- Infección severa (esta contraindicación va para todos los fármacos DMAS)
 AZATRIOPINA
Indicaciones:

- Droga de 2° línea y para descenso de corticoides y ciclofosfamida.

- Nefritis lúpica.
- LES.
- Miopatías inflamatorias.
- AR.
- ESP. espondilitis
- Vasculitis asociadas a ANCA.
- Behcet.
- EASN.
*Se usa como mantenimiento a pacientes con compromiso extraarticular sistémico
*Se usa para evitar recaídas, por ejemplo, en nefritis lúpica.
EFECTOS ADVERSOS
- Trastornos gastrointestinales.
- Hepatitis.
- Pancreatitis.
- Mielosupresión (<2.500 PMN).
- Infecciones.
- Interacciones: allopurinol, warfarina, ECA, mielosupresores. (cuidado)
- *Talvez lo más frecuente y peligroso seria la mielosupresión
TERAPIA BIOLOGICA
Terapia biológica: Son todos los medicamentos derivados de organismos vivos, que contienen glucosa,
proteínas, ácidos nucleídos, células o tejidos donde su mecanismo de acción consiste en mediar
reacciones inmunológicas específicas a través de citoquinas recombinantes, interleuquinas, factores de
crecimiento, anticuerpos y proteínas de fusión.

NOMENCLATURA:
NOMECLATURA DESCRIPCIÓN
a. Cept Fusión entre el receptor y la posición FC de Ig
G1 humana, secuestra el ligando circulante
Etaercept
b. Mab Anticuerpo monoclonal (mAb)
c. Ximab Anticuerpo monoclonal quimérico
d. zumab Anticuerpo humanizado, similar a la estructura
de la Ig G humana.

ABATACEPT
Mecanismo de acción:
- Aprobada por FDA y ANMAT.
- Boquea la co-estimulación.

- Proteína de fusión recombinante que incluye el dominio extracelular del CTLA4 y un fragmento
del dominio FC de la IgG1, modificado para no fijar complemento.
- Compite con el CD28 para ligar al CD80 y CD86.
- Viales de 250 mg.
Actúa contra:
- Linfocitos T.
- Moléculas de adhesión.
- HLA clase II.
- Genes.
- Citoquinas antiinflamatorias.
- Moléculas de coestimulación.
- *Citoquinas proinflamatorias

ETANERCEPT Aprobación: FDA en 1998 para AR y ACJ (artritis reumatoide juvenil)

Dosis: 25mg dos veces por semana o 50 mg/sem, vida media de 70 hs. SC Indicaciones FDA: AR, ACJ, A Ps
y EA.
Contraindicaciones: infecciones activas, neoplasias, HIV, cardiopatía severa, insuficiencia hepática.
- Es muy caro, llega a Bolivia
- Se administra de forma subcutánea

INFLIXIMAB
- Aprobación: en 1999 por la FDA para AR y A Ps recomendándose combinarlo con MTX.
- Dosis: 3-10 mg/kg en la semana 0, 2 y 6 para luego pasar a dosis cada 8 semanas.
- Contraindicaciones: infecciones activas, neoplasias, HIV, vacunas por g. vivos, cardiopatía severa,
insuficiencia hepática. No se debe vacunar con virus vivos.
*Todos los biológicos se pueden combinar con DMAS pues hay pacientes que a pesar de tener
tratamiento biológico continúan con inflamación por eso se puede poner un DMAS complementario.
ADALIMUMAB
- Origen: es un Ac Mo IgG1κ anti TNF-α, constituido en un 100% por material humano obtenido
por ingeniería recombinante.
- Acción: bloquea selectivamente al TNF-α soluble bloqueando su interacción con el Rs p55 y p75
y actúa en el Rs de membrana. FAN 12%. Vida media 14 días.
- Dosis: 40 mg SC c/14 días.
- Es un fármaco que bloquea selectivamente al TNF RITUXIMAB
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une de forma específica a la molécula CD20
humana.
El principal mecanismo de acción atribuido a Rituximab es la eliminación de las células B CD20+
fundamentalmente facilitada por la citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
- *Es un biológico anti-CD20
- *Viales de 500 mg, se da según peso del paciente.
- *Se hace infusiones progresivas de la semana 0 a la 6 semana luego al año
- *Tiene una vida larga
PRECAUCION: antes de administrar estos medicamentos es necesario que se realice los siguientes
estudios.
- HIV
- PPD
- Rx tórax
- Serología para hepatitis B y C
- Ecocardiograma
- ECG
- exámenes de laboratorio: hemograma, hepatograma, química sanguínea
INFECCIONES
Generan infecciones o reactivan infecciones por microorganismo latentes
- Infección bacteriana seria: tuberculosis, micobaterias atípicas, aspergilosis, histoplasmosis,
listeriosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci, criptococosis.
Más comunes en >65años.
- Reactivación de infecciones virales latentes: herpes simplex, zóster y CMV.
- Reactivación de TBC a los 2-5 meses de iniciado el tratamiento (extrapulmonar y diseminada).
Ej: 36/>150.000 pacientes
*Si tuvo TB entonces preguntar si hizo tratamiento y si no fue así entonces comenzar tratamiento y si
realizo tratamiento entonces hacer proxilaxis con ISONIACIDA antes de iniciar el biológico.

REHABILITACIÓN EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

— *Es muy importante saber cómo poder ayudar a pacientes que tengan algún grado de discapacidad y
también a recuperar el rango de movilidad perdido.
— *Todas la enfermedades autoinmunes sobre todo la artritis reumatoide produce discapacidad en el
paciente.
— *Otras enfermedades como:
∙ Lupus: produce una discapacidad como: fatiga
∙ Dematomiositis, Polimiosistis: perdida de fuerza muscular
∙ Espondilopatoartrias: discapacidad por daño articular.
∙ Esclerodermia: incapacidad por engrosamiento de la piel en miembros superiores e inferiores.
— El compromiso osteoarticular y musculoesquelético en los pacientes con enfermedad reumática que
causa limitación funcional y discapacidad
— Limitación funcional: disminución de la capacidad de realizar tareas habituales
— Discapacidad: restricción o disminución de la capacidad de realizar tareas habituales en forma crónica
o permanente.
∙ AR artritis reumatoide (la discapacitantes)
∙ LES lupus
∙ PM polimiositis
∙ DM dermatomiositis
∙ ESP espondilo artroplastia
∙ ESCLERODERMIA.
OBJETIVO: el objetivo que tienen los rehabilitadores es:

- Disminución de la inflamación
- control del dolor
- mantener o mejorar el rango de movilidad (ROM) y Fuerza muscular
- conservar la energía
- mejorar la función y prevenir la discapacidad con métodos no farmacológicos como: Ejercicios,
Ortesis
- Todo con el objetivo de mejorar la actividad de vida diaria

VALORACION DE FUERZA MUSCULAR: Todo esto se evalúa mas que todo en pacientes con
dermatomiositis.

- 5. movimiento normal contra resistencia: aquí el paciente puede incorporarse sin problema,
caminar, parase, elevar los brazos y piernas
- 4 movimiento casi completo contra resistencia: no puede llegar a completar de manera adecuada
el arco de movimiento a nivel de los brazos
- 3 movimiento normal contra gravedad, pero no contra resistencia: el paciente trata de levantar
los brazos, pero no puede ni formar ¼ parte del arco.
- 2 movimiento presente pero no vence gravedad: trata de elevar los brazos y piernas, pero no
puede, ni incorporarse esta recostado en cama.
- 1 contracción muscular sin movimiento: se evalúa por medio de la palpación del miembro, nota
que el paciente quiere mover el miembro, pero no puede
- 0 sin evidencia de contracción muscular: puede llegar a tener una parálisis de los músculos
respiratorios.
A partir de 2 los pacientes ya se encuentran en coma, en enfermedades como esclerodermia y el 0
significa parálisis de músculos respiratorios.
EQUIPO DE SERVICIO DE REUMATOLOGIA COMPLETO: REUMATOLOGO: tendrá pleno conocimiento de la
naturaleza del
proceso patológico que ha conducido a la discapacidad y se
responsabiliza del manejo de este por medio de evaluación por items, examen físico y una historia
clínica bien documentada para evaluar el progreso

MEDICO FISIATRA: evalúa funcionalmente al paciente y prescribe el tratamiento rehabilitador

FISIOTERAPISTA: implementa el programa terapéutico prescrito, con particular responsabilidad de enseñar al
paciente técnicas de deambulación y la realización de esos programas terapéuticos en el hogar. Se ve que el
paciente pueda tener comodidad.

TERAPISTA OCUPACIONAL: se encarga de que el paciente funcione lo más independientemente posible con un
mínimo de fatiga, estrés, proveyendo los equipos de adaptación para permitir la función y asignándole actividades
para realizar ejercicios apropiados.
*los pacientes tienen su vida autoorganizada, pelean contra su enfermedad, son educados

TRABAJADOR SOCIAL: tendrá un papel crucial en el manejo del problema que genera la discapacidad del paciente
reumático en el entorno familiar.

CIRUJANO ORTOPEDISTA: tiene responsabilidad de tratar de recuperar función en base a procedimientos que van
desde la eliminación de tejido hasta las cirugías reconstructivas y los implantes articulares.
Desde sinovectomías, prótesis de caderas, todo con el fin de poder recuperar la funcionalidad de los pacientes.
*los únicos capaces de devolver la función a una articulación ya afectada, son los ortopedistas. ORTESIS: Con este
nombre incluyen los elementos biomecánicos que tienen como función.
- Mantener en reposo la articulación, protegiendo así el segmento de musculo esquelético, que puede estar:
doloroso o débil
- Redistribuir cargas, disminuyendo el estrés articular
- Evitar o corregir deformidades óseas

Las ortesis en las etapas tempranas son útiles, las de uso nocturno previenen posiciones viciosas y deformidades,
también se utilizan ortesis elásticas blandas en las actividades diarias para disminuir el dolor y mejorar los agarres.

- Ayudan bastante para mantener fija una articulación y limitar sus movimientos
- Las ortesis elásticas si tienen la capacidad de dar algo más de movimiento, pero tienen el objetivo de
mantener la articulación sin uso.
- Se usan por tiempo corto
- El medico debe dar movimiento en el día, nunca deben usarse por 24 hrs, siempre se debe usar
con indicación médica.
- Disminuye la parte blanda, genera atrofia y se debe tener mucho cuidado y evitar su uso
permanente
ORTESIS CERVICALES:

se usan principalmente para el control de movimiento disminuyendo el dolor y espasmo muscular. El

collarín de filadelfia es el mas indicado
- Esta indicado en luxaciones atlanto axoidea específicamente el Collarín de filadelfia
- También hay collarines blandos hechos de esponja de caucho, pero estos no protegen tanto, ya
que permiten cierto grado de movilidad al cuello.
- La luxación atlanto axoidea puede tener gran sobrevida si se la controla periódicamente y
mientras el paciente no tenga sintomatología como perdida de fuerza o chicotazos de electricidad o
presencia de lesiones mielopatías, pueden vivir muchos años con su lesión, pero teniendo mucho
cuidado.
- En caso de reactivación de una artritis esta lesión a nivel cervical, será la principal afectada.

COLLARIN DE FILADELFIA:
Se fabrica en espuma de polietileno y es entre los collares sin pieza
metálica el que proporciona más inmovilidad.
Cuando haya inestabilidad de la columna en compromiso cervical
acompañado de déficit neurológico, la única inmovilización adecuada
es la quirúrgica

CRITERIOS DE CLASIFICACION CLASE FUNCIONAL:

CLASE I Actividad de vida diaria normal, función normal

CLASE II Alguna incapacidad con la actividad normal sin asistencia
CLASE III Actividad restringida requiere personal de asistencia o dispositivos especiales
CLASE IV Totalmente depediente

El grado discapacidad es tan grave por las anquilosis de miembros o cadera, genera discapacidad para
realizar tareas habituales como vestirse, bañarse, etc. ya sea por falta de tratamiento o por descuido.
Un cuestionario rapido, para saber que grado de discapacidad tiene el paciente:

La puntuación en este cuestionario va de: 0 A 3:

▪ 0: sin dificultad
▪ 1: con algo de dificultad
▪ 2: con mucha dificultad
▪ 3: no puede hacerlo

Se va sumando todo y a partir de 0, 8 ya es un grado de discapacidad.

- Mientras más alto el puntaje mayor discapacidad.

- Generalmente pacientes con inflamación activa no pueden realizar estas actividades, pero una
vez con el tratamiento está instalado si pueden lograrlo.
TRATAMIENTO DE REHABILITACION

Ensayos clínicos controlados: el tratamiento sistemático en rehabilitación ha mostrado ventajas sobre

otros, es integral, trabajan aspectos como:

- Destreza manual
- Las actividades del hogar
- La depresión
- Bienestar psicológico
- Actividades sociales

Educación y programas de automanejo: el paciente tiene que asumir su discapacidad, ya que puede existir
un síndrome de negación, pueden llegar a mentir sobre sus problemas físicos.

- El automanejo implica que el individuo asuma actividades de cuidado preventivas o terapéuticas

en colaboración con el equipo en salud.
- Manejar el síndrome de negación, EJERCICIO TERAPEUTICO:
Pacientes que tienen enfermedades degenerativas, o tengan algun grado de falta de actividad muscular.
Se debe bajar la inflamación antes de mandarlos al fisioterapeuta, ya que puede causar mas daño
Para la prescripcion del ejercicio medico se requiere tener en cuenta el grado de informacion de cada
articulacion, las alteraciones, el estado de los musculos vecinos, el sistema cardiovascular y la edad.
Se pueden utilizar diferentes tipos de ejercicio como:
•en las articulaciones inflamadas pueden incrementar la inflamación, la presión interarticular y
asociarse con una ruptura de capsula articular o de los tendones.
ejercicios pasivos •en pacientes con perdida de la fuerza muscular en reposo, se recomiendan una vez al dia.

• son los indicados en la fase aguda de la enfermedad, aunque si el paciente no puede completar
los arcos de movimientos, se realizan en forma activa asistia.
ejercicios • se realizan tres veces por semana con serie de repeticiones de 10 cada una.
activos

• producen menor estres articular, se recomienda un programa que incluya contracciones

isométricas sostenidas en los musculos que lo requieran, con una pregucnecia submaxima y
realizando de una a seis contracciones con una duración de 6 segundos y 20 de descanso en cada
ejercicios isometricos
contracción.

-
- Los ejercicios isométricos: son aquellos movimientos que se estimulan por medio de electricidad
se hace más en pacientes neurológicos
Pero en pacientes reumatológicos mejor Fisioterapia, magneto o tratamientos de calor.
ejercicio •se pueden realizar si las articulaciones no presentan una inflamación aguda.
•estos ejercicios necesitan ser de bajo peso e intensidad.
isotónico

ejercicio de •son utiles para un programa de reacondicionamiento, se pueden realizar

aeróbicos de bajo impacto como nadar, montar en bicicleta y caminar rapido. los

resistencia programas varian en un 60 a 90% de la maxima frecuencia permitida.

• esta contraindicado en las articulaciones inflamadas por la posibilidad de

ejercicio de incrementar el daño articular.
•estos ejercicios estiran la articulación ya sean con elasticos, etc.
•se debe realizar por alguien entrenado y su objetivo es mantener los arcos de
estirameinto movimientos
•los yesos feriados y las esferulas producen el mismo efecto.

- Los ejercicios de resistencia si se recomiendan en pacientes reumatoideos o con artrosis que ya no

tienen inflamación

• los pacientes pueden participar en deportes

como la danza, jardineria, bicicleta estatica.
actividad los deportes no deben ser competitivos.
recreativa

- Se recomienda a pacientes con patología autoinmune discapacitante por lo menos 1 hora si o si de

relajación
- Por ejemplo, pacientes con fibromialgia mientras más activos estén menos medicación requieren
- Se recomienda si o si una hora de relajación, ya sea danza, bicicleta estática, etc. BASTONES:

Apoyo tiene que estar a la altura del trocanter mayor

Del lado contralateral de la lesión
Sirven para disminuir la carga al lado de la lesión

AYUDA TECNICA PARA LA ALIMENTACION:

Estos pacientes pueden llegar a utilizar utensilios adaptados a su discapacidad todo esto se hace en
terapia ocupacional pues se les enseña como alimentarse desde como cortar la carne, uso del cuchillo,
tenedor, como preparar su comida, su tejido, bordado.

Según la discapacidad estos se adaptan, para ayudarlos

Calzar medias

Se recomienda no usar ropa con botones, pero tambien hay utencilios que les ayudan en este aspecto.

- Por ejemplo, es esta imagen se muestra un adaptador para poder ejercer presión en la pasta pues
algunos pacientes no logran hacer la pinza para poder sujetar objetos.
O se usan objetos que no tienen movilidad usan ortesis para el agarre

- Para la higiene ya en pacientes de grado 3 de limitación funcional se debe tener este tipo de
baños adaptados.
- Todos estos objetos son adaptables para independizar al paciente discapacitado

Uso de bastón se usa al lado donde no está la lesión, por encima de la cabeza del fémur.

NUTRIENTES QUE MEJORAN

Los pacientes que toman harto medicamento tienen disminuido la absorción del mecanismo fosfocalcico,
que tiene como componentes:

- CALCIO
- VITAMINA D
- FOSFORO
- MAGNESIO

1. VITAMINA D: actúa directamente en la absorción intestinal de calcio y se transforma en una hormona

para intervenir en el metabolismo óseo
- ALIMENTOS: aceite de hígado de pescado, pescado, huevo, mantequilla, quesos, leche y cereales
fortificados
- SOL.
2. CALCIO: es el catión divalente más abundante del cuerpo y representa un 2 % del peso corporal
(1000 g)
Se encuentra localizado:
- 1% en el fluido extracelular que rodea las células, en la sangre, tejido blando, y en el interior de
las células
- 99% está en los huesos (aproximadamente 1 kg), todo lo que se ve blanco en la radiografía es el
calcio del hueso, que actúan así como almacén de este mineral y al que se acude cuando la ingesta de
calcio no es suficiente para cumplir funciones
3. Fósforo: alimentos con mayor contenido de forofo: hoja de calabaza o zapallo, berros, salvado de
arroz, ternera, champiñones portobello, moluscos y sepia, salvado de trigo, abadejo y lucio,
champiñones marrones, calabacín o zucchini, suero de leche, café, hoja de amaranto, cangrejo de río,
carpa, bacalao, musgo de Irlanda, semillas de alfalfa, semillas de girasol, piñones, almendras, pistachos.

DISPONIBILIDAD:

Se encuentra en tres formas:

4. En forma iónica o libre que corresponde al 50%

5. Unido a proteínas, aproximadamente un 40%
6. En forma de complejos, un 10% unido a aniones como el bicarbonato, citrato, fosfato y lactato.
7. El calcio iónico y el unido a aniones constituyen la fracción ultra filtrable, la fracción iónica es la única
que tiene acción bilógica y control hormonal
8. Aproximadamente el 90% del calcio unido a una proteína lo hace a la albumina, mediante una unión
pH dependiente.
Estos iones se pueden medir en sangre periférica y podemos evaluar calcio iónico, calcio total, fosforo, y
magnesio.
También la calciuria pues si no hay equilibrio en el riñón tampoco habrá una buena respuesta al
tratamiento.

ALIMENTOS RICOS EN CALCIO:

Las almendras son ricas en fosforo, calcio, magnesio.

El queso que mas calcio tienen es el mozzarella

9.FOSFORO:

Es un pilar del metabolismo fosfocalcico

10. MAGNESIO:

Se encuentra en todos los alimentos que se ven en la imagen: chocolate, banana, higo, etc.

El magnesio no solamente es bueno a nivel óseo pues ayuda a la contracción muscular, estabilidad de
partes blandas

REQUERIMIENTOS DIARIOS ADECUADOS DE NUTRIENTES RELACIONADOS CON LA SALUD OSEA

nutrición Requerimiento diario. fuentes

Leche, yogurt, queso, brocoli,
calcio 1000 mg – 1500 mg
almendra, amaranto, sesamo.
Carnes, aves, pescados, huevos,
Fosforo 4g
lacteos, frutos secos.
Algunos pescados, yema de
Vitamida D 400 UI huevo, higado, leche fortificada,
cereales enriquecidos

En pacientes con corticoides normalmente ya se da el tratamiento de calcio 1000 a 1500 mg junto a

vitamina D 800 UI
SALUD OSEA: Depende de:
- Nutrición
- Factores genéticos
- Actividad física.

Las personas que ya están en menopausia tienen que consumir alimentos ricos en calcio.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- La artritis reumatoide es una enfermedad de curso crónico que a largo plazo lleva al daño articular.
- En consecuencia, uno de los objetivos primordiales en el tratamiento de la enfermedad es el
control de la sinovitis.
- Cuando la sinovitis escapa al tratamiento con medicamentos que buscan el control de la actividad
de la enfermedad, cuando las lesiones son ya estructurales y la función del paciente empeora, es el
momento en que el reumatólogo acude al cirujano ortopedista para completar el tratamiento con
un adecuado plan terapéutico quirúrgico
- *Se puede revertir la falta de función con una buena cirugía sobre todo en las articulaciones
grandes de las rodillas, cadera.
- De las múltiples intervenciones quirúrgicas en los pacientes con artritis reumatoide, las principales
se pueden resumir en las siguientes:
▪ Tenosinovectomias:
- *Hace referencia a la intervención quirúrgica que extirpa la vaina o membrana sinovial
hipertrofiada del tendón que no mejoro con el tratamiento
▪ Sinovectomia:
- *Se retira la membrana sinovial de aquellas articulaciones que este hipertrofiada la membrana
sinovial.
▪ Artrodesis:
- *Articulaciones con mucho dolor, espacio articular disminuido,
- *Se anula la articulación, se une hueso con hueso (Anquilosis a propósito)
- *Este tratamiento se realiza a nivel de carpo de rodilla.
- *Es mucho mejor que una prótesis ya que esta no funciona muy bien a nivel de tobillo y de la
muñeca
▪ Artroplastias totales.
- *Generalmente se prefieren en enfermedades inflamatorias.
- *Se utilizan más a nivel de la rodilla, cadera.
*En las enfermedades degenerativas se pueden hacer las parciales
ARTROSCOPIA
- Es una técnica que permite visualizar al interior de las articulaciones para realizar diagnóstico y
también para llevar a cabo un tratamiento si es necesario.
- *Se puede realizar a nivel de la rodilla, hombro,
cadera, tobillos (en articulaciones grandes)
- La artroscopia consta de:
INSTRUMENTO
✓ Instrumento de irrigación DE IRRIGACION
✓ Lente de artroscopio
INSTRUMENTO
✓ Instrumento quirúrgico QUIRURGICO
- Con el equipo de artroscopia se puede realizar:
✓ Sinovectomia LENTE DE
ARTROSCOPIO
✓ Cirugías de meniscos
✓ Reparar ligamentos rotos
✓ Quitar cuerpos extraños por la ruptura de los cartílagos, ligamentos y restos de menisco.
- * Es invasiva y dolorosa.
*En las articulaciones de la mano, tenosinovitis a nivel de los tendones flexores y extensores se realizan
cirugía a cielo abierto
Indicaciones de artroscopia en pacientes reumáticos:
▪ Artritis inflamatoria: se realiza
- Sinovectomia sin diagnostico (cuando se sabe la enfermedad que tiene por Ejem. Artritis
Reumatoide); También para Biopsia dirigida ej.: mono artritis. (para saber el tipo histológico e ingrese a
cultivo)
- Sinovectomia artroscópica
- Artritis sépticas. Lavado (dentro de la articulación)
▪ Artrosis:
1. Artrosis leve o moderada.
2. Desejes (varo-valgo).
3. Predominio de síntomas mecánicos.
4. Evaluar el estado articular antes de la cirugía abierta.
▪ Hombro.
- Sinovectomia.
- Reemplazo protésico parcial con un componente humeral cementado.
- Hay mejoría del dolor, pero no recuperación funcional. (no recuperan el arco de movimiento que
tenían)

Hipertrofia de la membrana sinovial

*Se puede observar hipertrofia de la membrana sinovial eso se debe retirar con la artroscopia.
▪ Codo:

Artroplastias de codo:
*con el tiempo se aflojan o los huesos que sostiene la prótesis se reabsorben por la
mala calidad que tiene el hueso (en px con enfermedades autoinmunes)

*Lo que hacen los traumatólogos a nivel del codo:

✓ Sinovectomia
✓ Anquilosis en flexión:
- Es tipo una flexión fisiológica para que el px pueda maniobrar el codo.
- El hombro puede reemplazar los movimientos del codo, el px casi no siente discapacidad
cuando tiene el codo anquilosado
*En algunos casos el px tiene anquilosis en extensión esto es muy incapacitante para el px y se debe
flexionar el codo para darle mayor funcionalidad
▪ Manos
- Se realiza la Sinovectomia y Tenosinovectomias dan alivio sintomático y mejoran la función a
corto plazo.
- La artrodesis parcial radiocarpiana da estabilidad a la articulación más
comprometida, respetando las medio carpiana y conservando cierta movilidad.
- Cuando hay una artrosis global, la artrodesis total de muñeca brinda buenos resultados en cuanto
al alivio del dolor y estabilidad.
- *En la mano las prótesis completas corrigen la forma estética pero no mejoran la funcionabilidad,
incluso existe casos donde empeoraron o perdieron la funcionalidad que tenían antes de la cirugía con
las manos deformadas
Existen casos donde se debe ir si o si al traumatólogo:
✓ Anquilosis en las interfalangicas distales
Deformidad en cuello de cisne
Es muy incapacitante para el px (sobre todo cuando se anquilosa la extremidad) Le cuesta mucho hacer
la forma de una pinza o puño y no usa sus manos
Es muy recomendable la Artrodesis en Flexión en la mano: quitar cuerpos extraños por la ruptura de los
cartílagos, algunos ligamentos y restos de menisco.

✓ Tendinitis de Dupuytren :
Existe encogimiento de los tendones flexores y a veces un engrosamiento
Pasa en px con enfermedad reumatológica, en los que trabajan con las manos
Cuando:
- No está muy avanzado: puede mejorar con fisioterapia e infiltraciones
- Avanzado: Con 1 o 3 dedos en gatillo, se debe realizar cirugía (transferencia de tendón)
Paciente con caput ulnae con imposibilidad para hacer extensión por rotura de los tendones extensores
del 4 ° y 5° dedo. (deben suturar tendones)
caput ulnae (protuberancia dorsal de la cabeza del cúbito) justifican la indicación de un tratamiento
quirúrgico
✓ Sinovectomias :
- Cuando la membrana sinovial esta hipertrofiada, disminuye
la funcionalidad de los tendones extensores con limpieza cielo abierto (retiran todo el excedente de
membrana sinovial)
- Con esto mejora la articulación y liberan los tendones

✓ Tenosinovitis de Quervain :
- Es la inflamación y el aumento de membranas sinoviales a
nivel del abductor corto y largo del pulgar
- Si no mejora con el tratamiento o las infiltraciones se puede realizar una: Tenosinovectomia
*Las cirugías en mano mejoran en estética, pero no la funcionalidad

▪ RODILLA
 GRADO HALLAZGOS RADIOLOGICOS
0 (normal) Radiografía normal

1 (dudoso) Dudoso estrechamiento de la interlinea

Posible osteofitosis

2 (leve) Posible estrechamiento de la interlinea

Osteofitosis

3 (moderado) Estrechamiento de la interlinea Moderada

osteofitosis Esclerosis leve
Posible deformidad de los extremos
óseos.

4 (severo) Marcado estrechamiento de la interlinea

Abundante osteofitosis
Esclerosis severa
Deformidad de los extremos óseos.
*Anquilosis se pierde toda la estructura
articular (anulación)

- *Hasta el grado 3 se les puede administrar viscosuplementación (que es la inyección de ácido

hialuronico) pueda mejorar un poco, pero la sintomatología es mayor
- *ya es como Artritis inflamatoria, junta liquido sinovial, pierde la funcionalidad (no puede ni
flexionar, ni extender)
- *Estos casos se dan en enfermedades autoinmunes como la : Artritis reumatoide ( disminución
Tricompartimental, no existe mucha esclerosis alrededor)
- *Desde el grado 3: No mejora con ningún tratamiento farmacológico (Inmunomoduladores, AINES )
requiere Cirugía (prótesis)
Indicaciones
- El reemplazo total de rodilla tiene como finalidad aliviar el dolor, recobrar el rango de movimiento
(mejorar la funcionalidad), la estabilidad y corregir deformidades en las rodillas afectadas
Indicaciones de la artroplastia total de rodilla:
- Artrosis y artritis con dolor e incapacidad severas.
- Trastornos degenerativos bi o tricompartimentales.
- Rodillas que no cumplen los requisitos para una sinovectomia, osteotomía o prótesis unicondilea.
- Estado neurológico y vascular satisfactorio.
- Rescate de cirugías fallidas : artroscopia, sinovectomias, osteotomías o prótesis unicondileas.
Contraindicaciones para la artroplastia total de rodilla:
- Son contraindicaciones absolutas las siguientes:
✓ Infección articular actual o reciente.
✓ Artropatía neuropatica o enfermedad vascular periférica severa.
- Son contraindicaciones relativas las siguientes:
✓ Parálisis del cuádriceps.
✓ Disfunción mental.
La obesidad no se considera una contraindicación, pero si es bueno perder peso previos a una cirugía
de rodilla
Componentes prótesis de rodilla:

✓ Componente tibial.
✓ Componente femoral.
✓ Componente meñiscal.

La rodilla cuando esta anquilosada es para cirugía ya no es para tratamiento médico.

▪ Artroplastia parcial de cadera:
- Esta técnica consiste en la reconstrucción y reemplazo del fémur
mediante un implante protésico en la restauración de los movimientos y en aliviar el dolor ocasionado por
fractura o necrosis.
- *Los px que tienen problemas en la cadera están anquilosados pierde
el cartílago articular, membrana sinovial, todo se fusiona a la cavidad cotiloidea de la pelvis
- *Este con la cadera fusionada no puede caminar, generalmente está en silla de ruedas.
- *La Artritis reumatoide a veces es bilateral la afectación en la cadera.
Artroplastia parcial de cadera:
- Sustitución de la cabeza femoral.
- Fractura del cuello femoral.
- Menor tasa de luxaciones que una prótesis total.
- Desgaste progresivo del acetábulo (activos).
- *En artritis reumatoide no funciona este tipo de cirugías lo que se hace es una artroplastia general.
Indicaciones artroplastia de cadera:
- Artrosis etapa avanzada.
- Artritis inflamatoria
- Artrosis
- Osteonecrosis de la cabeza del fémur
- Fracturas desplazadas del cuello del fémur.
- Tumores.
- Secuelas de artritis post infecciones. Contraindicaciones:
- Demencia senil.
- Riesgo quirúrgico elevado.
- Trombosis venosa profunda e infecciones previas.
▪ Cirugía en los pies
- Generalmente no tiene buenos resultados
- se realiza Sinovectomia, Tenosinovectomias
- la prótesis en el tobillo no funciona bien por el peso que sostiene el px, este tiende a aflojarse, no
duran mucho y se debe hacer un re operación
- Lo que se requiere es anular la artrodesis (anular la articulación, el px deja de sentir dolor,
generalmente no recupera la movilidad " la dorsiflexión, dorsiextension "
- Con el tiempo son muy dolorosas
LAS FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS
- *Fragilidad de los huesos hace que los pacientes a menudo se fracturen las extremidades a
menudo la cadera, columna.
- Trauma de baja energía.
- Conminución en el foco epifisiario o metafisiario.
- Fracturas diafisiariasoblicuas o espiroideas largas.
- Fracturas por acuñamiento en las vértebras.
- *No necesariamente deben ser fracturas de vértebras, las vértebras que están
disminuidas de tamaño ya se las considera fractura
- *generalmente en la osteoporosis esta disminuido la altura vertebral y existe falta de calcio, pero no
existe mucha signosintomatología
- *Pero existen casos donde hay un derrumbe o apiñamiento de 2 o 3 vertebras en ese
caso se debe realiza cirugía
- *Las fracturas pueden darse en la diáfisis de hueso largos, pero es más común en el cuello femoral.
- *Las principales zonas afectadas son la columna, cadera y muñeca (mano) " Fractura de Colles"
- *Las fracturas de cadera y columna pueden incapacitar al paciente y producir mucha mortalidad.
FRACTURAS DE CADERA:

- Las fracturas de cadera tienen elevada mortalidad

- A nivel de la cabeza femoral o cuello femoral
- se debe intervenir rápidamente, pero los pacientes con osteoporosis tienen mala respuesta al
tratamiento quirúrgico (se les luxa, por la edad ya no aguantan estar tanto tiempo inmovilizados) se
complican los pacientes.
- Siempre es mejor tratar la osteoporosis.

Fijación de las fracturas con osteoporosis:

- Las fracturas consolidan, pero pueden tardar más en hacerlo.
- El mayor problema técnico del cirujano es lograr una fijación segura del implante del hueso.
- Hay menos hueso cortical y esponjoso para retener las espiras de los tornillos y el hueso tiene menor
fortaleza para retenerlos.
- Puede haber reabsorción ósea a nivel de los implantes con el consiguiente aflojamiento y falla de la
fijación.
- El sistema antiguo de osteosíntesis no consigue una buena fijación en el hueso osteoporotico, a
veces directamente no se puede realizar las cirugías es muy complicado, puede hacer prótesis parcial o
completa se necesita mucho material de osteosíntesis.
- La baja densidad ósea y la excesiva fragilidad de los huesos es un gran problema para el manejo de
fracturas.
- La curación más lenta de la fractura hace que la dependencia del implante sea más larga.
- Se trata de una carrera entre el tiempo de consolidación de la fractura y la resistencia del implante.
- *Es mejor tratar la osteoporosis que manejar las fracturas
Manejo quirúrgico de las fracturas de columna con osteoporosis.
- Es un sitio frecuente de fracturas por osteoporosis.
- Se producen por baja energía.
- La mayoría son fracturas estables y no requieren de tratamiento quirúrgico.
- Los pacientes que tiene dolor persistente y continúan con colapso de vertebras requieren algún
tratamiento quirúrgico.
- La vertebroplastia y cifoplastia es el procedimiento para tratar colapso de los cuerpos vertebrales.
- Estas cirugías de columna son de alto riesgo.
- *No todas se operan, solo las que duelen mucho, presentan sintomatología severa o que tengan 3
vertebras contiguas
Vertebroplastia:
- *Lo que trata es estabilizar el hueso fractura, no trata de devolver la altura vertebral.
- Utiliza la inyección de cemento en el cuerpo vertebral a través de los pedículos o extrapedicular.
- No reduce la cifosis ni restaura la altura de la vértebra.
- El objetivo es estabilizar la fractura, evita mayor colapso y alivia el dolor.
Cifloplastia:
- Utiliza un balón inflable para restaurar la forma de la vértebra y corregir la cifosis y recuperar la
altura del cuerpo
- Luego el espacio se rellena de cemento para establizar el cuerpo
vertebral
- Trata el dolor y normaliza el tamaño de las vértebras, corrige la
cifosis
- *Son cirugías de alto riesgo