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CLINICA CASANARE SA
NIT: 891855847-3
SOPORTE DE CUENTAS
INFORMACION DEL PACIENTE
Nombres: MARIA OFELMA Tipo Documento: CC Numero: 23741129
Apellidos: FERNANDEZ MESA Edad: 62 Años 08 Meses 13 Dias
Dirección: CL 23 N 22 - 38 - YOPAL - YOPAL - CASANARE - Sexo: FEMENINO
COLOMBIA
Teléfono: 3112815368 - 3112815368 Grupo: O RH: Positivo
Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Tipo Paciente: SUBSIDIADO
(NUEVA EPS)
Est. Civil: SOLTERA Tipo Afiliado: NO APLICA
Profesión: No se tiene esta información Grupo Étnico:
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 237073 Num. Autorización: 242787384
Fecha: 1/07/2024 8:21:09 a. m. Causa de atención: Enfermedad general
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Tabla de Contenido
Nombre del reporte Página
Historia de Ingreso 3
Notas de Evolución 6
Hoja de Procedimientos de Enfermeria 8
CLINICA CASANARE SA
891855847-3
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 237073 Fecha Historia: 1/07/2024 8:32:19 a. m. # Autorización: 242787384 Página 3/8
Fecha ingreso: 1/07/2024 8:21:09 a. m. Causa de atención: Enfermedad general
Servicio ingreso: URGENCIAS Servicio egreso: URGENCIAS
Identificación: 23741129 Nombres: MARIA OFELMA Apellidos: FERNANDEZ MESA
Número de folio: 1 Ubicación: CLINICA CASANARE S.A - URGENCIAS
CLASIFICACION TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000000058821 - 3 - TRIAGE III
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: TENGO DOLOR
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 62 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 1 DIA DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
EN ACCIDENTE DOMESTICO, CAIDA DE SU ALTURA CON TRAUMA EN RODILLA DERECHA. HAY DOLOR Y
LIMITACION A LA MARCHA Y FLEXO EXTENSIÓN
ANTECEDENTES
Médicos: > Fecha: 01/07/2024
HTA
Oftalmológicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: > Fecha: 01/07/2024
(Activo) LOSARTAN 50 MG TABLETAS (CADA 12 HORAS) --- (Activo) ACETIL SALICILICO ACIDO 100 Mg (DIA) -
-- (Activo) ATORVASTATINA 40 MG TABLETA (NOCHE)
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Hábitos de vida: -- No Refiere --
Escolares: -- No Refiere --
Laborales: -- No Refiere --
Nutricionales: -- No Refiere --
Odontológicos: -- No Refiere --
Socioeconómicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
REVISIÓN POR SISTEMAS
NIEGA
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
Presión arterial : 152/75 mmHg Frecuencia respiratoria : 20 respiraciones/min Temperatura : 36.6 °C
Presión arterial media : 100,6 mmHg Frecuencia cardíaca : 64 latidos/min SpO2 : 98%
Perímetro abdominal : 0 cm Ìndice de masa corporal : 25,40 Kg/m² Dolor:
Perímetro cefàlico : 0 cm Perímetro torácico : 0 cm Talla: 166,0 cm
Perímetro braquial : 0,0 cm Superficie corporal : 1,80 m²
Peso actual: 70,00 KG
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN
Ojos: N AN
Profesional: CARLOS JULIAN GALVIS TIBADUIZA Identificación: 23741129
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA OFELMA
Tarjeta Prof. # 1118122412 Apellido: FERNANDEZ MESA
Impreso el 02/07/2024 a las 17:20:11 Por el Usuario 21389 - EDIVER JOSE RAMIREZ BURGOS
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Ingreso: 237073 Fecha Historia: 1/07/2024 8:32:19 a. m. # Autorización: 242787384 Página 4/8
Fecha ingreso: 1/07/2024 8:21:09 a. m. Causa de atención: Enfermedad general
Servicio ingreso: URGENCIAS Servicio egreso: URGENCIAS
Identificación: 23741129 Nombres: MARIA OFELMA Apellidos: FERNANDEZ MESA
Número de folio: 1 Ubicación: CLINICA CASANARE S.A - URGENCIAS
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN
Abdomen: N AN
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN
Neurológica: N AN
Piel: N AN
Observaciones:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRILCABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS
PUPILAS NORMORREACTIVAS LUZ Y ACOMODACION, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL
SIN MASAS.CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, CON
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN , NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS. RUIDOS INTESTINALES PRESENTESEXTREMIDADES: EDEMA Y DOLOR EN
RODILLA DERECHA, LIMITA LA FLEXOEXTENSIÓN, CAJÓN Y BOSTEZO NEGATIVO EUTROFICAS, SIN EDEMAS PULSOS DISTALES
PRESENTES SIMETRICOS, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, SIGUE
ORDENES SENCILLAS, NO SIGNOS DE FOCALIZACION, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADA, ROMBERG NEGATIVO, NO HAY AUMENTO DE POLIGNO DE SUSTENTACIÓN
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnóstico Observaciones Tipo Principal
S800 CONTUSION DE LA RODILLA Confirmado nuevo
ANÁLISIS
PACIENTE DE 47 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLÍNICO CONSSITENTE EN CONTUSION EN RODILLA DERECHA. EN EL MOMENTO
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIRS, AFBERIL NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON CONTUSIÓN EN
RODILLA DERECHA, LIMITA FLEXO EXTENSIÓN. CONSIDERO TOMA DE IMAGENES DIAGNOSTICAS CON MANEJO ANALGESICO
-
DX
1. CONTUSIÓN RODILLA DERECHA
-
PLAN
SALA MULTIPLE
DICLOFENACO 75 MG IM AHORA
DEXAMETASONA 8 MG IM AHORA
TRAMADOL 40 MG SC AHORA
SS RX Y ECO RODILLA DERECHA
REVALORAR
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si No X
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
Medicamento Administración Duración DT
N DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml Solución Inyectable Administrar por una sola vez 75 mg de Dosis Unica 0
forma INTRAVENOSA
Justificación Clínica PBS:
N DEXAMETASONA FOSFATO 8 mg/2 ml Solución Inyectable Administrar por una sola vez 8 mg de Dosis Unica 0
forma INTRAMUSCULAR
Justificación Clínica PBS:
Profesional: CARLOS JULIAN GALVIS TIBADUIZA Identificación: 23741129
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA OFELMA
Tarjeta Prof. # 1118122412 Apellido: FERNANDEZ MESA
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Ingreso: 237073 Fecha Historia: 1/07/2024 8:32:19 a. m. # Autorización: 242787384 Página 5/8
Fecha ingreso: 1/07/2024 8:21:09 a. m. Causa de atención: Enfermedad general
Servicio ingreso: URGENCIAS Servicio egreso: URGENCIAS
Identificación: 23741129 Nombres: MARIA OFELMA Apellidos: FERNANDEZ MESA
Número de folio: 1 Ubicación: CLINICA CASANARE S.A - URGENCIAS
N TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar por una sola vez 50 mg de Dosis Unica 0
forma INTRAVENOSA
Justificación Clínica PBS:
IMAGENES DX:
Código Servicio Servicio Lateralidad Fecha sugerida toma Cantidad
873420 RADIOGRAFIA DE RODILLA (AP LATERAL). No Aplica 1/07/2024 8:30:00 a. m. 1
Observaciones: DERECHA
881620 ECOGRAFIA ARTICULAR DE RODILLA. No Aplica 1/07/2024 8:31:00 a. m. 1
Observaciones: DERECHA
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: CARLOS JULIAN GALVIS TIBADUIZA
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tipo de identificación: CC - Cédula de Ciudadanía
Identificación: 1118122412
Tarjeta Prof. # 1118122412
Profesional: CARLOS JULIAN GALVIS TIBADUIZA Identificación: 23741129
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA OFELMA
Tarjeta Prof. # 1118122412 Apellido: FERNANDEZ MESA
Impreso el 02/07/2024 a las 17:20:11 Por el Usuario 21389 - EDIVER JOSE RAMIREZ BURGOS
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CLINICA CASANARE SA
NIT: 891855847-3
REPORTE NOTAS DE EVOLUCIÓN
Ingreso: 237073 Fecha Historia: 1/07/2024 11:24:09 a. m. # Autorización: 242787384 Página 6/8
Fecha Ingreso: 1/07/2024 8:21:09 a. m. Causa de atención: Enfermedad general
Servicio ingreso: URGENCIAS Servicio egreso: URGENCIAS
Identificación: 23741129 Nombres: MARIA OFELMA Apellidos: FERNANDEZ MESA
Número de Folio: 2 Ubicación: CLINICA CASANARE S.A - URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: FERNANDEZ MESA Tipo Documento: CC Numero: 23741129
Nombres: MARIA OFELMA Edad: 62 Años 08 Meses 12 Dias (20/10/1961)
Dirección: CL 23 N 22 - 38 - YOPAL - YOPAL - CASANARE - COLOMBIA Sexo biológico: FEMENINO Género: Femenino
Teléfono: 3112815368 - 3112815368 Grupo: O RH: Positivo
Entidad Responsable: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Tipo Paciente: SUBSIDIADO
(NUEVA EPS)
Seguridad Social: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. Tipo Afiliado: NO APLICA
(NUEVA EPS)
Estado Civil: SOLTERA Grupo Étnico:
Profesión: No se tiene esta información
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE-10 Diagnóstico Observaciones Tipo Principal
S800 CONTUSION DE LA RODILLA Confirmado nuevo
INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretación Correlación Observaciones
1 ECOGRAFIA ARTICULAR DE RODILLA .
1 RADIOGRAFIA DE RODILLA (AP LATERAL) .
OBJETIVO - ANALISIS
NOTA DE REVALORACION MEDICINA GENERAL URGENCIAS
PACIENTE FEMENINO DE 62 AÑOS CON DX DE:
- CONTUSION RODILLA DERECHA
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, CON MODULACION DEL DOLOR EN LA RODILLA, NIEGA SINTOMAS ADICONALES
OBJETIVO
PACIENTE EN ADECUADAS CONDIICONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TRANQUILA.
EXTREMIDADES:DOLOR LEVE A LA PALPACION EN RODILLA DERECHA, SIN LIMITACION PARA LOS ARCOS DE MOVIMIENTO, PULSOS
DISTALES PRESENTES. LLENADO CAPILAR NORMAL 2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE. NO HAY SIGNOS MENINGEOS, PARES CRANEANOS
CONSERVADOS.
PIEL: SIN ALTERACIONES
RESULTADOS
- RX DE RODILLA DERECHA:
* RADIOGRAFÍA DE RODILLA DERECHA SIN ALTERACIONES.
- ECOGRAFIA RODILLA IZQUIERDA:
* DERRAMEARTICULAR ESCASO.
* EDEMADELTEJIDO GRASOSUBCUTÁNEOENCARAINTERNADELARODILLA.
* QUISTE POPLÍTEO.
ANALISIS
FEMENINO DE 62 AÑOS EN URGENCIAS POR TRAUMA EN RODILLA DERECHA AL CAER DESDE SU PROPIA ALTURA.
SE INDICO MANEJO Y SE REALIZAN RADIOGRAFIA DE RODILLA DEREHA SIN ALTERACINES Y ECOGRAFIA CBON ESCASO DERRAME
Profesional: JUAN SEBASTIAN DIMAS HERRERA Identificación: 23741129
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA OFELMA
Tarjeta Prof. # 1019104801 Apellido: FERNANDEZ MESA
Impreso el 02/07/2024 a las 17:20:11 Por el Usuario 21389 - EDIVER JOSE RAMIREZ BURGOS
Indigo Vie EHR - Powered By Vie HealtTech - to CLINICA CASANARE SA Nit: 891855847-3
Ingreso: 237073 Fecha Historia: 1/07/2024 11:24:09 a. m. # Autorización: 242787384 Página 7/8
Fecha Ingreso: 1/07/2024 8:21:09 a. m. Causa de atención: Enfermedad general
Servicio ingreso: URGENCIAS Servicio egreso: URGENCIAS
Identificación: 23741129 Nombres: MARIA OFELMA Apellidos: FERNANDEZ MESA
Número de Folio: 2 Ubicación: CLINICA CASANARE S.A - URGENCIAS
ARTICULAR, Y QUISTE POPLITEO, DESCARTANDO ALTERACIONES TRAUMATICAS.
A LA REVALORCION ESTABLE, REFIERE SENTIRSE BIEN, CON MODULACION DEL DOLOR EN LA RODILLA, NIEGA SINTOMAS
ADICONALES, SIN DEFICIT NEUROVASCULAR DISTAL.
POR LO ANTERIOR SE CONSIDERA PACIENTE CON CONTUSION DE TEJIDOS BLANDOS DE RODILLA DERECHA, SIN INDICACION DE
MANEJO ADICIONAL POR URGENCIAS, SE DA EGRESO CON MANEJO Y SGUIMIETNO AMBULATORIO, SE DAN RECOMENDACIONES
GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSUTLAR A URGENCIAS, SE EXPLICA A PACIENTE DE MANERA CLARA, REFIERE
ENTENDER Y ACPETAR
PLAN
- SALIDA
- NAPROXENO TABLTA DE 250 MG TOMAR UNA CADA 8 HORAS EN CASO DE DOLOR
- CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON LA EPS
- RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR A URGENCIAS TALES COMO:
* DOLOR QUE NO PASA CON EL ANALEGESICO, VISION BORROSA, MAREOS, DESMAYOS, DOLOR DE PECHO, DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, QUE NO PUEDA MOVER LA EXTREMIDAD O CUALQUIER OTRO SINTOMA QUE CONSIDERE IMPORTANTE PARA
RECONSULTAR.
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si No X
ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES
MEDICAMENTOS EXTRAMURAL:
Medicamento Administración Duración Cantidad
NAPROXENO 250 mg Tableta Administrar 250 mg cada 8 Hora(s) de forma 5 Días 15
ORAL por 5 Dia(s)
Justificación Clínica PBS:
INTERCONSULTAS EXTRAMURAL:
Código Servicio Servicio Cantidad
890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL. 1
OTRAS INDICACIONES MÉDICAS
PLAN
- SALIDA
- NAPROXENO TABLTA DE 250 MG TOMAR UNA CADA 8 HORAS EN CASO DE DOLOR
- CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON LA EPS
- RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR A URGENCIAS TALES COMO:
* DOLOR QUE NO PASA CON EL ANALEGESICO, VISION BORROSA, MAREOS, DESMAYOS, DOLOR DE PECHO, DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, QUE NO PUEDA MOVER LA EXTREMIDAD O CUALQUIER OTRO SINTOMA QUE CONSIDERE IMPORTANTE PARA
RECONSULTAR.
DESTINO
SALIDA
Profesional: JUAN SEBASTIAN DIMAS HERRERA
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Tipo de identificación: CC - Cédula de Ciudadanía
Identificación: 1019104801
Tarjeta Profesional # 1019104801
Profesional: JUAN SEBASTIAN DIMAS HERRERA Identificación: 23741129
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MARIA OFELMA
Tarjeta Prof. # 1019104801 Apellido: FERNANDEZ MESA
Impreso el 02/07/2024 a las 17:20:11 Por el Usuario 21389 - EDIVER JOSE RAMIREZ BURGOS
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CLINICA CASANARE SA
NIT: 891855847-3
HOJA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
Fecha de impresión: martes, 02 de julio de 2024 05:20 p. m. Página 8/8
PROCEDIMIENTOS CON INSUMOS
Fecha: lunes 1 de julio de 2024
Hora: 08:46 a. m.
Unidad funcional: URGENCIAS
Actividad de enfermería: Cantidad: Resultado:
Productos
Código Producto Cantidad
300102376 JERINGA DESECHABLE 10ML 21GX1 1/2 1
Observaciones : Utilizados para la aplicación de: DEXAMETASONA FOSFATO 8 mg/2 ml Solución Inyectable a las
1/07/2024 8:37:00 a. m.
Firma:
Fecha: lunes 1 de julio de 2024
Hora: 08:46 a. m.
Unidad funcional: URGENCIAS
Actividad de enfermería: Cantidad: Resultado:
Productos
Código Producto Cantidad
300102376 JERINGA DESECHABLE 10ML 21GX1 1/2 1
Observaciones : Utilizados para la aplicación de: DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml Solución Inyectable a las 1/07/2024
8:37:00 a. m.
Firma:
Fecha: lunes 1 de julio de 2024
Hora: 08:46 a. m.
Unidad funcional: URGENCIAS
Actividad de enfermería: Cantidad: Resultado:
Productos
Código Producto Cantidad
300110240 JERINGA DESECHABLE 1ML 27GX1/2 1
Observaciones : Utilizados para la aplicación de: TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable a las 1/07/2024 8:37:00 a. m.
Firma:
Impreso el 02/07/2024 a las 17:20:15 Por el Usuario 21389 - EDIVER JOSE RAMIREZ BURGOS
Indigo Vie EHR - Powered By Vie HealtTech - to CLINICA CASANARE SA Nit: 891855847-3
