COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS

Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J

Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: ESPINOZA RAMOS YOLA YANET
Código de Afiliación: 050-2-7097143 HC Nº
Servicio: GINECO-OBSTEINGRESO:
DiagnósticoS: ALTA:
CODIGO MEDICAMENTO IND EJEC DX Precio Unt. precio Total
1636 CEFALEXINA 500 MG TABLE 15 15 1 0.45 6.75
18156 CEFTRIAXONA SODICA (CO 10 10 1 2 20.00
1964 CLINDAMICINA (COMO CLO 7 7 1 0.51 3.57
1958 CLINDAMICINA (COMO FOS 12 12 1 2.5 30.00
4677 METAMIZOL SODICO 2 ML 1 12 12 1 0.3 3.6
35040 OMEPRAZOL (TABLETA DE L 7 7 1 0.1 0.7
4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO 1 1 1 3.75 3.75
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 9.61 68.37
23112 GUANTE PARA EXAMEN DE 32 32 1 0.2 6.4
10110 AGUJA HIPODERMICA DE 1 1 1 0.14 0.14
10145 AGUJA HIPODERMICA DE 1 1 1 0.14 0.14
30368 CETETER ENDOVENOSO PE 1 1 1 4.6 4.6
16602 HOJA DE BISTURI DESCA 1 1 1 0.35 0.35
16569 GUANTES QUIRURGICO N 6 2 2 1 1.06 2.12
8054 PRESERVATIVO SIN NON 1 1 1 0.09 0.09
20361 LLAVE DE TRIPLE VIA CON 2 2 1 1.66 3.32
28395 EQUIPO MICROGOTERO 1 1 1 4.56 4.56
16310 ELECTRODO DISCO AUTOA 1 0.55 0.00
11368 JERINGA DESCARTABLE 1 29 29 1 0.24 6.96
11370 JERINGA DESCARTABLE D 10 10 1 0.23 2.3
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 1 1 1 0.23 0.23
28687 MANDIL DESCARTABLE T 1 1 1 13.13 13.13
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEGURIDAD PARA AU 1 1.38 0
27586 AGUJA PARA EXTRACCIO 1 0.40 0
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL VACIO 1 3.14 0
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 76 mm - - UNIDAD 1 0.07 0
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm X 22 mm - - UNI 1 0.03 0
10436 TUBO CAPILARES PARA HEMATOCRITO C/HEPARI 1 0.14 0
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CON SISTEMA 1 0.39 0
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CON SISTEMA 1 0.49 0
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 33.22 44.34
99231 ATENCION DE PACIENTE 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIO 1 1 1 16.75 16.75
94760 OXIMETRIA 2 2 1 2.55 5.1
99701 CONTRAREFERENCIA 1 1 1 3.95 3.95
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
99402.04 CONSEJERIA EN PLANIFI 1 1 1 3.05 3.05
 99403 CONSEJERIA NUTRICION 1 1 1 2.86 2.86
99209 ATENCION EN NUTRICIO 2 2 1 2.3 4.6
90784 INYECCION ENDOVENOS 1 2.56 0
01987 EVALUACION PREANEST 1 5.57 0
99141 SEDACION 1 23.93 0
94002 APOYO VENTILATORIO 1 3.13 0
99199.01 RIESGO QUIRURGICO 1 6.40 0
99284 PRIORIDAD II 1 6.68 0
59812 LEGRADO UTERINO 1 74.57 0
CÓDIGO LABORATORIO SUBTOTAL 72.70
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 6.24 0
85014 HEMATOCRITO 1 2.16 0
85590 PLAQUETAS 1 2.47 0
85048 LEUCOCITOS 1 5.71 0
86900 GRUPO SANGUINEO 1 4.01 0
86901 FACTOR RH 1 2.6 0
86592 RPR 1 4.34 0
86703 VIH 1 9.48 0
86706 HBsAg 1 17.8 0
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA 1 2.23 0
81000 ORINA TIRA 1 1.92 0
81015 ORINA TIRA 1 1.92 0
CÓDIGO IMÁGENES SUBTOTAL 54.81 0.00
93000 EKG 1 8.85 0
76817 ULTRASONIDO TRANSVAGINAL OBSTETRICA 1 18.44 0
SUBTOTAL 18.44 0.00
TOTAL 73.250 185.41
12.5
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: GOMEZ ALANYA MARTINA ROSMERY
Código de Afiliación: 050-2-7129273 HC Nº
Servicio: GINECO-OBSTEINGRESO:
DiagnósticoS: ALTA:
CODIGO MEDICAMENTO IND EJEC DX Precio Unt. precio Total
18156 CEFAZOLINA 1 G INYECTAB 6 6 1 3.44 20.64
1636 CEFALEXINA 500 MG TABLE 15 15 1 0.45 6.75
5658 RANITIDINA 2 ML 25 MG IN 1 1 1 0.63 0.63
4743 METOCLOPRAMIDA CLORHID 1 1 1 0.69 0.69
4677 METAMIZOL SODICO 2 ML 1 1 1 1 0.3 0.3
5253 OXITOCINA 10 UI. INY. 2 2 1 1.1 2.2
8013 AGUA PARA INYECCION 1 1 1 1 2.2 2.2
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 8.81 33.41
23112 GUANTE PARA EXAMEN DE 52 52 1 0.2 10.4
16569 GUANTES QUIRURGICO N 6 1 1 1 1.06 1.06
21358 FRASCO DE PLASTICO ES 2 2 1 0.78 1.56
17072 SONDA NASOGASTRICA N 2 2 1 2.63 5.26
28395 EQUIPO MICROGOTERO 1 1 1 4.56 4.56
16310 ELECTRODO DISCO AUTOA 3 3 1 0.55 1.65
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 1 1 1 3.1 3.1
37326 GORRO DE CIRUGIA TIP 4 4 1 0.5 2
11368 JERINGA DESCARTABLE 1 11 11 1 0.24 2.64
11370 JERINGA DESCARTABLE D 3 3 1 0.23 0.69
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 1 1 1 0.23 0.23
19362 MANDIL QUIRURGICO TA 2 2 1 13.13 26.26
28687 MANDIL DESCARTABLE T 1 1 1 13.13 13.13
16825 PAÑAL CALZON ADULTO 2 2 1 4 8
31590 BOTA DESCARTABLE PAR 5 5 1 1.05 5.25
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEGURIDAD PARA AU 1 1.38 0
27586 AGUJA PARA EXTRACCIO 1 0.40 0
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL VACIO 1 3.14 0
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 76 mm - - UNIDAD 1 0.07 0
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm X 22 mm - - UNI 1 0.03 0
10436 TUBO CAPILARES PARA HEMATOCRITO C/HEPARI 1 0.14 0
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CON SISTEMA 1 0.39 0
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CON SISTEMA 1 0.49 0
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 51.43 85.79
99231 ATENCION DE PACIENTE 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIO 1 1 1 16.75 16.75
94760 OXIMETRIA 2 2 1 2.55 5.1
99701 CONTRAREFERENCIA 1 1 1 3.95 3.95
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
 99402.04 CONSEJERIA EN PLANIFI 1 1 1 3.05 3.05
99403 CONSEJERIA NUTRICION 1 1 1 2.86 2.86
99209 ATENCION EN NUTRICIO 2 2 1 2.3 4.6
90784 INYECCION ENDOVENOS 1 2.56 0
01987 EVALUACION PREANEST 1 5.57 0
99141 SEDACION 1 23.93 0
94002 APOYO VENTILATORIO 1 3.13 0
99199.01 RIESGO QUIRURGICO 1 6.40 0
99284 PRIORIDAD II 1 6.68 0
59812 LEGRADO UTERINO 1 74.57 0
CÓDIGO LABORATORIO SUBTOTAL 72.70
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 6.24 0
85014 HEMATOCRITO 1 2.16 0
85590 PLAQUETAS 1 2.47 0
85048 LEUCOCITOS 1 5.71 0
86900 GRUPO SANGUINEO 1 4.01 0
86901 FACTOR RH 1 2.6 0
86592 RPR 1 4.34 0
86703 VIH 1 9.48 0
86706 HBsAg 1 17.8 0
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA 1 2.23 0
81000 ORINA TIRA 1 1.92 0
81015 ORINA TIRA 1 1.92 0
CÓDIGO IMÁGENES SUBTOTAL 54.81 0.00
93000 EKG 1 8.85 0
76817 ULTRASONIDO TRANSVAGINAL OBSTETRICA 1 18.44 0
SUBTOTAL 18.44 0.00
TOTAL 73.250 191.90
 COBERTURA DE PROCESOS DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SIS
Directiva Administrativa Nº 03-2008-SIS/J
Anexo Nº 3.4
Apellidos y Nombres: GOMEZ ALANYA MARTINA ROSMERY
Código de Afiliación: 050-2-71292733 HC Nº
Servicio: INGRESO:
GINECO-OBSTETRIC
DiagnósticoS: ALTA:
CODIGO MEDICAMENTO IND EJEC DX Precio Unt. precio Total
18156 CEFAZOLINA 1 G INYECTABLE 6 6 1 3.44 20.64
1636 CEFALEXINA 500 MG TABLET 15 15 1 0.45 6.75
18156 CEFTRIAXONA SODICA (COMO SAL SODICA) CON DILUYE 1 2 0.00
1964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 MG TABLET 1 0.51 0.00
1958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO ) 4 ML 600 MG INY 1 2.5 0.00
1846 CIPROFLOXACINO 500 MG TABLETA 1 0.27 0.00
3552 FERROSO SULFATO 300 MG TABLETA 1 0.1 0.00
5658 RANITIDINA 2 ML 25 MG INYEC 1 1 1 0.63 0.63
4743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRAT 1 1 1 0.69 0.69
4677 METAMIZOL SODICO 2 ML 1 G 1 1 1 0.3 0.3
35040 OMEPRAZOL (TABLETA DE LIBERACION MODIFICADA) 20 1 0.1 0
4390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 1 3.75 0
5253 OXITOCINA 10 UI. INY. 2 2 1 1.1 2.2
8013 AGUA PARA INYECCION 1 L 1 1 1 2.2 2.2
08140 OXIGENO MEDICINAL - 99.5 % - GAS - m3 1 0.0375 0.00
CODIGO INSUMOS SUBTOTAL 18.04 33.41
23112 GUANTE PARA EXAMEN DESCA 52 52 1 0.2 10.4
10110 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 1 0.14 0
10149 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 20
10145 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 18 1 0.14 0
30368 CETETER ENDOVENOSO PERIFERICO N °18 1 4.6 0
16602 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE N° 21 1 0.35 0
16569 GUANTES QUIRURGICO N 6 1/ 1 1 1 1.06 1.06
15334 CANULA BINASAL OXIGENO ADULTO 1 1.92 0
8054 PRESERVATIVO SIN NONAXINOL UNIDAD 1 0.09 0
21358 FRASCO DE PLASTICO ESTER 2 2 1 0.78 1.56
17072 SONDA NASOGASTRICA N 10 2 2 1 2.63 5.26
20361 LLAVE DE TRIPLE VIA CON EX 1 1.66 0.00
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON 1 1 1 4.56 4.56
16310 ELECTRODO DISCO AUTOADHE 3 3 1 0.55 1.65
30075 GASA DOBLADA ESTERIL 10 X 1 1 1 3.1 3.1
37326 GORRO DE CIRUGIA TIPO G 4 4 1 0.5 2
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 ML 11 11 1 0.24 2.64
11370 JERINGA DESCARTABLE DE 5 3 3 1 0.23 0.69
16657 JERINGA DESCARTABLE 3 ML CON AGUJA 21X1 1/2 U 1 0.19 0
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 ML 1 1 1 0.23 0.23
19362 MANDIL QUIRURGICO TALLA 2 2 1 13.13 26.26
 28687 MANDIL DESCARTABLE TALL 1 1 1 13.13 13.13
16825 PAÑAL CALZON ADULTO TAL 2 2 1 4 8
31590 BOTA DESCARTABLE PAR 5 5 1 1.05 5.25
23085 BOLSA DE POLIETILENO DE BIOSEGURIDAD PARA AUTOC 1 1.38 0
27586 AGUJA PARA EXTRACCION D 1 0.40 0
23014 CAPUCHON PARA TUBO AL VACIO 1 3.14 0
21880 LAMINA PORTA OBJETO 26 mm X 76 mm - - UNIDAD - 1 0.07 0
20424 LAMINILLA CUBRE OBJETO 22 mm X 22 mm - - UNIDAD 1 0.03 0
10436 TUBO CAPILARES PARA HEMATOCRITO C/HEPARINA 1 0.14 0
31340 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CON SISTEMA DE 1 0.39 0
33907 TUBO PARA EXTRACCION DE SANGRE CON SISTEMA DE 1 0.49 0
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS SUBTOTAL 60.52 85.79
99231 ATENCION DE PACIENTE DI 2 2 1 16.75 33.5
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS I 1 1 1 16.75 16.75
94760 OXIMETRIA 2 2 1 2.55 5.1
99701 CONTRAREFERENCIA 1 1 1 3.95 3.95
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 2.89 2.89
99402.04 CONSEJERIA EN PLANIFICAC 1 1 1 3.05 3.05
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1 2.86 2.86
99209 ATENCION EN NUTRICION 2 2 1 2.3 4.6
90784 INYECCION ENDOVENOSA 1 2.56 0
01987 EVALUACION PREANESTESI 1 5.57 0
99141 SEDACION 1 23.93 0
94002 APOYO VENTILATORIO 1 3.13 0
99199.01 RIESGO QUIRURGICO 1 6.40 0
99284 PRIORIDAD II 1 6.68 0
59812 LEGRADO UTERINO 1 74.57 0
CÓDIGO LABORATORIO SUBTOTAL 72.70
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 6.24 0
85014 HEMATOCRITO 1 2.16 0
85590 PLAQUETAS 1 2.47 0
85048 LEUCOCITOS 1 5.71 0
86900 GRUPO SANGUINEO 1 4.01 0
86901 FACTOR RH 1 2.6 0
86592 RPR 1 4.34 0
86703 VIH 1 9.48 0
86706 HBsAg 1 17.8 0
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA 1 2.23 0
81000 ORINA TIRA 1 1.92 0
81015 ORINA TIRA 1 1.92 0
CÓDIGO IMÁGENES SUBTOTAL 54.81 0.00
93000 EKG 1 8.85 0
76817 ULTRASONIDO TRANSVAGINAL OBSTETRICA 1 18.44 0
SUBTOTAL 18.44 0.00
TOTAL 73.250 191.90