INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
GUÍA DE VALORACIÓN
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:___________
Nombre_________________________________ Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad_________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio______________ _ Cama___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso_______________________________________________________
Razones para el ingreso______________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso _________________________________________________
Inicio de la enfermedad ______________________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnostico? ____________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________________
Diagnostico actual ___________________________________________________________
Tratamiento actual___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados___________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando__________________________Con que frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona ______________________________________
Hábitos higiénicos personales ____________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra__________________________________
Convive con algún animal ___________________________________________
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día______
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso _____________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura _________________________
Encías__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________ Piel____________________________
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal _____________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas _______________
Apositos ___________________________ Drenajes ________________
Vías intravenosas _____________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
Actividad física insuficiente___________________________________________
Debilidad de los músculos abdominales___________________________________
Malos hábitos alimenticios_______________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoración) _______________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño _____
Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño ___________________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueño ____________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio ________________________________________
Realiza algún ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas ________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ______________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca ___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria. _______________________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensión arterial _______________________________________________________
Pulsos periféricos _____________________________________________________
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos _______________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos
Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno ______________________________________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención_____________________________________________
Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda _______________
Oídos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda ________________
Entumecimiento________________________________ Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta de concentración ________________________ Agitación _______________
Cambios en el patrón de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteración de los patrones de comunicación_______________________________
Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar______
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ____________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretación inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _________
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales ___________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepción
Auto descripción ________________________________________________________
Opinión de si mismo ____________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________________
Estado de animo ________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario _________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado __________________________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza__________ Emoción_________
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ________
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente _________________________________
Descripción del ambiente familiar ________________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Número de hermanos _______
Características de la relación del niño con sus familiares______________________
Ayuda que la enfermera puede darle _____________________________________
Ocupación (rol) ________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________ Días por ciclo__________ FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad______________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________________
DOMINIO 11 Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral____________________ Integridad cutánea__________________________
Dentición______________________ Integridad tisular __________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________ Limpieza de vías aéreas____________________
Caída__________________________ Traumatismo______________________________
Protección:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización__________________________
características____________________________
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación____________________________ _______________________________
Iluminación___________________________ _______________________________
Amplitud_____________________________ _______________________________
Privacidad_____________________________ _______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla _________________ Edad____________
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ perdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Análisis deductivo
Datos significativos (Dominios involucrados) Identificación del problema
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
REALES ) ALTO RIESGO BIENESTAR
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
COMITÉ DE ENFERMERÍA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)
DOMINIO: CLASE:
RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA MANTENER AUMENTAR
(ED.FR.CD) DOMINIO:
CLASE:
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: CLASE: CAMPO CLASE
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
COMITÉ DE ENFERMERÍA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DEL PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)
DOMINIO: CLASE: RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
PROBLEMA DE COLABORACIÓN MANTENER AUMENTAR
(P.E.S.) DOMINIO:
CLASE:
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: CLASE: CAMPO CLASE
INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN: INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN:
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ELABORO. COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
COMITÉ DE ENFERMERÍA
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)
DOMINIO: CLASE: RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA DOMINIO:
CLASE:
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
(PES)
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: CLASE: CAMPO CLASE
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN:
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ELABORO. COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
COMITÉ DE ENFERMERÍA
NOMBRE DEL PACIENTE ____________________ DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA _____________________________________ FECHA _________________________
PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
RESULTADOS
OBJETIVOS INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES REGISTRO ALCANZADOS REVALORACIÓN
INDEPENDIENTES DE COLABORACIÓN
Nombre de la Enfermera: _____________________________________________________
PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA DATOS GENERALES
UNIDAD: SERVICIO: FECHA:
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: TELÉFONO:
Alta del servicio:
Vive: solo familiar Amigo Otros
solo
Egresa: familiar Amigo Otros
sistema de apoyo:
Primario: pareja hijos padres amigos
Secundario pareja hijos padres amigos
Destino previsto tras el alta:
Domicilio médico familiar
Diagnóstico de Enfermería: Necesidades y/o problemas al Egreso
Problemas interdependientes al Egreso:
Indicaciones para el autocuidado:
Prescripción actual de medicamentos. (13)
medicamento vía dosis frecuencia Indicación de uso
Utilización de servicios de enlace.
Activación física Educación para la salud Orientación Nutricional Actividades culturales
CARGO / NOMBRE Y FIRMA MATRICULA:
