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ENTREVISTA CLÍNICA
Fecha: _________________________
Historia personal
Cuestionario biográfico
Nombre: ______________________________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________________
Género: ______________________________________________________________________
Estado civil: ___________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Profesión: _____________________________________________________________________
Nivel educativo: ________________________________________________________________
Teléfono de contacto: ____________________________________________________________
Expectativas hacia la terapia
¿Qué cree usted que es un psicólogo? _____________________________________________
¿Hasta qué punto está usted dispuesto a trabajar por la terapia? _________________________
Personas significativas
¿Cuáles son las personas más significativas de su vida actualmente? ____________________
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¿Quién de ellas podría ayudarle en la terapia? ______________________________________
____________________________________________________________________________
¿Tiene pareja? _____ Describa su relación de pareja__________________________________
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Áreas conflictivas de su relación de pareja: _________________________________________
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¿Considera su relación sexual satisfactoria? SÍ __ NO __ ¿Qué aspectos cambiaría o
mejoraría?___________________________________________________________________
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¿Con quién vive actualmente? ___________________________________________________
Estilo personal
Profesión:
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¿Le gusta su trabajo? SÍ _____NO ______ ¿Por qué? ________________________________
____________________________________________________________________________
¿Cuál sería su trabajo ideal?_____________________________________________________
Estudios ________________ ¿Cuál fue su rendimiento?_______________________________
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Describa la relación con su padre_________________________________________________
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¿Y con su madre?_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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¿Y con sus hermanos? _________________________________________________________
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¿Tiene hijos? Sí _____ NO _____ Describa su relación con ellos:
____________________________________________________________________________
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Habilidades propias
¿Tiene una buena capacidad de imaginación? SÍ _____ NO _____
¿Sabe usted relajarse? SÍ _____ NO _____ ¿Cómo? _________________________________
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¿Le es fácil conocer gente nueva? SÍ _____ NO_____ ¿Por qué?________________________
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¿Le es fácil expresar a otras personas lo que usted piensa o siente? SÍ _____ NO _____
¿Qué dificultades tiene? ________________________________________________________
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¿Se considera una persona disciplinada? SÍ ___ NO ___
Mencione algún comportamiento suyo que lo demuestre: ______________________________
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¿Utiliza alguna estrategia para distraerse cuando quiere dejar de pensar en algo? __________
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Variables biológicas
¿Tiene alguna enfermedad? _____________________________________________________
¿Toma algún medicamento? SÍ__ NO__
Nombre de los medicamentos que está tomando _____________________________________
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¿Consume alguna droga? SÍ ____ NO ____ ¿Cuál(es)? ______________________________
Frecuencia y cantidad __________________________________________________________
¿Ha sufrido algún accidente o intervención quirúrgica? ________________________________
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Hora de sueños regulares: ______________________________________________________
¿Hace siesta? _______________________________ Tiempo: __________________________
¿Cree usted que lleva una dieta equilibrada? SÍ _____ NO _____ ¿Por qué? ______________
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Sistema de refuerzos
¿En que emplea su tiempo libre?
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¿Cuáles son sus aficiones, hobbies, actividades preferidas? Ordénelas por preferencia:
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¿Cuánto tiempo les dedica a la semana? ___________________________________________
¿Ha dejado de hacer alguna actividad que antes le gustaba? ___________________________
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Vida cotidiana
Describa, paso a paso y con horario, como es un día normal de entre semana:
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Comentarios:
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Análisis funcional
Respuesta
Describa con sus propias palabras su problema principal
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Cuando sucede esto, ¿qué nota físicamente?
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_________________________________________________________________________
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Cuando sucede esto, ¿qué suele pensar o imaginar?
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Cuando sucede esto, ¿qué hace usted?
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Qué suele aparecer primero: ¿sensaciones físicas, pensamientos o acción?
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¿Cuántas veces al día o a la semana aparece el problema?
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Subraye de este listado lo que se refiere a usted actualmente:
Rigidez-tensión en el nerviosismo-ansiedad
cansancio
cuerpo miedo
sueño excesivo
flojera pánico
disminución del deseo
temblores depresión
sexual
taquicardia delirios
dolores de cabeza
calor alucinaciones
colitis
sudor dificultades con el alcohol
ganas de orinar
rubor sensación de culpa, de
llanto (aunque no consiga
sofoco inutilidad, de fracaso
llorar)
dificultades para respirar desesperanza ante el
ideas de suicidio
sensaciones en el futuro
pensamientos que le
estómago timidez
resultan difíciles de
vómitos tartamudeo
controlar
arcadas problemas con sus hijos o
intentos de suicidio
sequedad de boca familiares
problemas sexuales
dificultades para tragar dificultades para expresar
económicos, de pareja,
mareos lo que siente
celos
insomnio problemas de
enfados
falta de apetito comunicación
Estímulos
¿En qué situaciones se presenta el problema? ______________________________________
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¿En qué momentos del día? _____________________________________________________
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¿Dónde? ____________________________________________________________________
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¿Ante qué personas? __________________________________________________________
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¿Hay algún pensamiento, recuerdo o imagen que provoca ese problema? _________________
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¿Existen otras circunstancias que hacen que aparezca su problema? ____________________
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Consecuencias
¿Cuándo y cómo desaparece el malestar? __________________________________________
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¿Cómo reaccionan los demás cuando esto sucede? __________________________________
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¿Qué piensa usted después de que esto sucede? ____________________________________
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¿Qué actividades de su vida diaria se ven afectadas por este problema? __________________
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Describa secuencialmente, paso por paso, la última vez que sufrió el problema que le trae a
consulta:
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Historia de aprendizaje
¿Desde cuándo se presenta este problema? ________________________________________
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¿Recuerda alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del problema? _______________
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¿Alguien de tus compañeros ha tenido este problema? ________________________________
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¿Ha tenido mejorías? SÍ _____ NO _____ ¿A qué cree que se deban?
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¿Y empeoramientos? SÍ _____ NO _____ ¿Por qué?________________________________
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Habilidades de afrontamiento
¿Qué intenta hacer usted para sentirse mejor cuando se le presenta el problema?
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¿Hasta qué punto le funciona?
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Tratamientos anteriores
¿Ha consultado con otro profesional? SÍ _____ NO _____ ¿Con quién (psicólogo, psiquiatra,
médico, otros)?
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¿Qué tipo de tratamiento recibió?
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¿Qué obtuvo de positivo? _______________________________________________________
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¿Por qué lo dejó? _____________________________________________________________
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Otros problemas
Describa otras áreas problema de su vida que no hayan aparecido durante la entrevista.
Indique hasta qué punto le afectan:
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Comentarios
Si quiere añadir algo que importante y que no haya salido o que desee insistir más en ello,
coméntelo.
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