En caso de Emergencia llamar a :
ATS - Análisis de Trabajo
Seguro
USUARIO: TELEFONICA DEL PERU
CONTRATISTA: SATELECOM FECHA: Código Proyecto:
TRABAJO: INSTALACION DE EQUIPO INFORMATICO GICS UBICACIÓN:
EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS RELACIÓN DE TRABAJADORES / V°B° DNI FIRMA
Horario Administrativo:
CASCO DE SEGURIDAD LENTES ESCALERAS DESTORNILLADORES
01.
ANDAMIOS PUNTAS
DE SEGURIDAD ZAPATOS DE 02
AMOLADORAS CINCELES
SEGURIDAD CHALECO 03.
MARTILLOS, COMBAS SOPLETES
REFLECTIVO ROPA DE TRABAJO TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA 04. Horario no Administrativo:
RESPIRADORES GUANTES EXTENSIONES ELÉCTRICAS SIERRA CIRCULAR 05.
PROTECTORES DE OIDO ARNÉS ALICATES OTROS 06.
INTEGRAL CARETAS ELEVADORES 07.
BARBIQUEJO SERRUCHOS, SIERRAS 08.
PICO
OTRO: MASCARILLA - 09. El incumplimiento de las medidas
PALA
CARETA FACIAL 10. preventivas propuestas en este formato
11. podrá originar la suspensión de los
LLAVES/DADOS
trabajos.
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA 12.
RIESGOS ASOCIADOS
PELIGROS (*) MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
LÍDER DEL EQUIPO QUE EJECUTA EL TRABAJO SUPERVISOR DE LA EMPRESA CONTRATISTA
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma Firma:
LISTA NO LIMITATIVA DE PELIGROS Y RIESG
ASOCIADOS/CONSECUENCIAS EN LAS ACTIVID
PELIGRO RIESGOS ASOCIADOS / C
Pisos resbaladizos Caídas a nivel, golpes y cortes
Pisos disparejos Caídas a nivel, golpes y cortes
Escaleras Caídas a desnivel, golpes
Herramientas Golpes y cortes
Infraestructura inadecuada Golpes y cortes
Partes expuestas de máquinas en movimiento Atrapamientos
Objetos o superficies punzo cortantes Cortes
Proyecciones de partículas u objetos Cortes y/o quemaduras
Objetos sobresalientes Golpes y cortes
Tránsito vehicular Atropellos
Superficies calientes Quemaduras
Recipientes a presión Explosión y/o incendio
Contacto directo o indirecto con puntos energizados (en
Descargas Eléctricas (quemaduras
baja, media o alta tensión)
Equipos Eléctricos Descargas Eléctricas (quemaduras,
Ruido Hipoacusia Laboral ,
Iluminación Dolores de cabeza, poca visibilidad
OS Altas temperaturas Quemaduras o malestar
ADES Bajas temperaturas Quemaduras o malestar
Radiaciones Ionizantes Trastornos a nivel genético
ONSECUENCIAS
Radiaciones No Ionizantes Problemas en sistema nervioso, ós
Vibraciones Problemas en sistema nervioso, ós
Sustancias tóxicas Problemas respiratorios
Sustancias asfixiante (gases y vapores) Problemas respiratorios
Sustancia corrosivas Daños a la piel o vista
Sustancias irritantes o alergizantes Problemas respiratorios, piel o vis
Gases inflamables Incendio y/o explosiones
Líquidos inflamables Incendio y/o explosiones
Sólidos Inflamables Incendio
Explosivos Incendio y/o explosiones
Trabajo en Altura Caídas a nivel, golpes y cortes
Polvo Problemas respiratorios
paro cardiaco)
paro cardiaco)
o deslumbramiento
eo y muscular
eo y muscular
ta
