CASO CLINICO ASI: MARIA

María es una niña de 7 años, que concurría asiduamente a consulta Pediátrica en una
Policlínica comunitaria, desde su nacimiento, para control de crecimiento y desarrollo. Su
madre también la llevaba por síntomas banales, detectando entonces la pediatra tratante
una situación de violencia doméstica, de parte del padre hacia la madre de María, quien
mantuvo sus condiciones de vida familiar y nunca realizó denuncia formal de tal situación, y
a quien se le brindó apoyo y asesoramiento. Hace pocos meses la madre consulta a la
pediatra, ante la aparición en su hija de flujo vaginal con prurito y ardor, por lo que se solicita
exudado vaginal. Al constatarse infección por gonococo la niña es enviada a hospital e
internada para estudio de probable abuso sexual, donde se investiga el germen en
familiares con resultado negativo; ellos niegan la eventualidad de abuso sexual tanto
intracomo extrafamiliar. La intervención judicial determina que a partir del alta hospitalaria la
niña quede a cargo de una tía, pese a lo cual María continúa viviendo con su familia
integrada por ambos padres y dos hermanos (de 8 y 3 años). La niña es derivada para
seguimiento a la consulta de Salud Mental en la Policlínica comunitaria. Tanto María como
los padres continúan negando rotundamente un posible abuso sexual y la presencia de
cualquier síntoma que pudiera preocuparles o motivar la consulta, excepto una inflexión en
el rendimiento escolar, siendo el año anterior muy buena alumna. En la entrevista, sin
embargo, la niña se muestra muy alerta, ansiosa, controlada, vigilante sobre su entorno,
restregándose las manos sudorosas, pendiente del registro de la historia clínica. María
participa poco, solo cuando se le requiere; adhiere dócilmente a la propuesta de
seguimiento. No dibuja, arruga la hoja que tiene delante. Se evidencia una marcada
discordancia entre la anamnesis, negativa, y el examen psiquiátrico donde María presenta
un sufrimiento ansioso muy importante, que posiblemente esté inhibiendo sus capacidades
cognitivas y su actividad espontánea, interfiriendo con el juego, el aprendizaje, la alegría de
vivir y la globalidad de su desarrollo emocional y social. Los planteos diagnósticos son:
abuso sexual infantil, elementos de ansiedad y depresivos, en una niña inteligente con un
buen bagaje instrumental, sin otros elementos psicopatológicos a destacar; disfunción
familiar, problemas legales, probable violencia doméstica actual. Se propone tomar a cargo
a la niña en un seguimiento psiquiátrico incluyendo a su familia, con entrevistas con María y
con sus padres, por separado y en forma conjunta; y la evaluación de los hermanos. Al
principio del seguimiento sus producciones verbales y gráficas son muy pobres, dibuja
figuras humanas como fosforitos sin rasgos distintivos de género. A medida que transcurren
las consultas terapéuticas comienza a desarrollarse una relación de confianza, donde María
puede entrar sola al consultorio, empieza a sentirse cómoda, disminuyen los síntomas de
ansiedad, quiere quedarse una vez finalizada la entrevista. Se despliega un espacio para la
palabra, para el juego. La niña puede entonces verbalizar aspectos “secretos” de la vida
doméstica, actividades privadas en su hogar donde ella se disfraza de cantante, maquillada,
baila sobre un escenario con luces y sonido, se toman fotografías que ella no nos puede
mostrar. Es una fiesta que ella disfruta, pero que es cerrada para la familia, que no se
comparte con otros ni permite exteriorizaciones: “Mi padre baila conmigo, en casa, no le
gusta que lo vean”. María también cuenta sobre su relación con su hermano mayor, signada
por el poder, el control: “A él no le gusta que me vea nadie bailando, sólo él y mi padre”; el
sometimiento: “Él siempre me manda, yo le tiendo la cama, le sirvo la comida, le hago los
deberes”; la dependencia y la violencia física. El canje de favores entre hermanos implica
aspectos erotizados y de intenso contacto físico: el juego de cosquillas o golpes, el colecho,
el lavado de la ropa interior; en un sistema cerrado de vínculos donde los límites de uno y
otro se confunden, se juegan roles adultos, de pareja y el espacio personal pierde intimidad,
privacidad y pudor. A las pocas semanas ya María comienza a cuestionarse, aparece la
vergüenza, la crítica y el rechazo de estas actividades intrafamiliares “privadas”, reservadas,
que debe ocultar; empieza a modificar el patrón relacional con su hermano mayor, reclama
un cuarto propio y separación por sexos: “los varones con los varones”. Pide que coloquen
una traba en su puerta, expresión simbólica de su necesidad de espacio personal, privado,
de protección, de autonomía, de límites, de ley ordenadora. Si bien no revela aún la
situación de abuso, sus competencias se despliegan, investiga, juega, aprende,
intercambia, su grafía se hace más clara y organizada. Se expresa con mayorriqueza,
incluyendo aspectos de su subjetividad, desplegando fantasías, integrando la posibilidad de
enojarse, poner límites, defenderse, disfrutar, amar. Realiza dibujos con detalles,
reconociendo las diferencias entre las generaciones y los sexos; se interroga sobre las
distintas relaciones humanas, lazos de sangre, lazos de pareja. Se puede decir que
comienza a gestarse un nuevo orden en su psiquismo, que incide en su forma de vincularse
con sus familiares y su contexto, que puede revertir sus condiciones de vulnerabilidad al
ponerla en contacto con sus potencialidades y fortalezas, para abandonar la posición de
inermidad y dependencia. Durante el seguimiento se entrevistó también a los padres y
hermanos de María, y se trabajó fundamentalmente con la madre de María a solas. Ella
demanda atención, se muestra sometida a la opinión de su pareja, no se cuestiona lo
sucedido con su hija, alega un error del sistema sanitario y judicial. Justifica la violencia
física que sufre crónicamente, e idealiza la relación del padre con los niños: “Es un buen
padre y nunca les deja faltar nada”. Desarrolla sobre todo una relación de confianza con la
Trabajadora Social del equipo de salud, a quien refiere haber sido ella misma víctima de
abuso sexual en su niñez, por parte de su padrastro, lo que nunca denunció. Se manifiesta
así la frecuente repetición transgeneracional de la situación traumática no elaborada. Se
trabajó con la madre de María, sobre su biografía, sus fortalezas, autoestima, posibilidades
de inserción laboral, su dependencia. A partir de las consultas con madre e hija, la apertura
de lo privado en el ámbito público, y la continuidad del seguimiento a esta familia, los
cambios en el psiquismo de María y en su madre operan una transformación trascendente a
nivel familiar. La madre comienza a asumir un papel más activo y protagónico, y poco
después decide la separación de su pareja, restablece sus redes de apoyo familiar, puede
comenzar a cuestionarse el sometimiento y la apatía; e intenta una solución laboral
independiente, y proporciona así un nuevo modelo identificatorio para María. La propuesta
de abordaje terapéutico multimodal incluye la coordinación de acciones con la Pediatra y
Trabajadora Social del equipo, el contacto con la Escuela, la comunicación con la Sede
Judicial para informar sobre la situación y el plan de tratamiento: Y se solicita que se
disponga la obligatoriedad de un seguimiento estricto de María y sus hermanos, teniendo en
cuenta que es muy probable que el hermano de 8 años también haya sido abusado.

Preguntas:
1.- ¿Hay datos que puedan relacionarse con la sospecha de abuso sexual ?
2.- ¿Qué otras hipótesis diagnósticas se plantearía?
4.- ¿Qué opina sobre la denuncia del caso por Abuso Sexual Infantil? ¿Correspondería
hacerla? ¿En Donde?
5.- ¿Cuáles serían los posibles factores facilitadores y protectores del abuso en este caso?
6 - Cuál sería el rol y la función del AT al momento de trabajar con María.

Elabore las respuestas utilizando como marco teórico el material facilitado por la cátedra.