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Formulario de Deudor Solidario

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PRIVADA

1. Año 2 0 2 2 2. Concepto 4 3. Período 1


4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN 4910819111101

5. Número de Identificación Tributaria 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

5 6 0 9 0 0 1 4 1 TERAN GUTIERREZ JENNYS OSIRYS


11. Razón social 12. Cód. Dirección
seccional
2 5
24. Si es gran contribuyente, marque "X"

25. No. Título judicial 26. Fecha de depósito Año Mes Día 27. Cuota No 28. De 29 . No. de formulario
1 1 2117760547196
30. No. Acto oficial 32. Fecha para USO OFICIAL 33. Có[Link]
31. Fecha del acto oficial
el pago de este
recibo 2 0 2 4 0 6 3 0
Valor pago sanción 471,000
Valor pago intereses de mora 0
Valor pago impuesto 0

(415)7707212489984(8020)259121000000560900140400(3900)00000000471000(96)20240630

37. Tipo de
Documento 38. Número de Identificación Tributaria (NIT) 39. DV Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario

40. Primer apellido 41. Segundo apellido 42. Primer nombre 43. Otros nombres
44. Razón social

45. Dirección 46. Teléfono 47. Cód. 48. Cód. Ciudad/


Dpto. Municipio

988. Código deudor


471,000
Firma deudor solidario o subsidiario

2 0 2 4 1 6 7 2 5 6 0 1 5 0

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