UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO

(UTESA)

INTEGRANTE:
Cristian J. Liriano C.

MATRICULA:
2-17-0854

GRUPO:
008

ASIGNATURA:
Pract. Ginecología y Obstetricia

PROFESOR:
Dr. Carlos M. Ricourt Rodríguez
 Parto normal
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Comienza con el inicio de las
contracciones uterinas regulares y termina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión
de la placenta. La gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y, por tanto, el parto y la
llegada del bebé deben considerarse normales para la mayoría de las embarazadas.

Mecanismos del parto

Cambios en el suelo pélvico: Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo
y para el trabajo de parto y el alumbramiento.

Estática fetal: Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del parto es
fundamental para la vía del parto y, por tanto, debe determinarse en el parto prematuro. Las
relaciones importantes incluyen estática, presentación, actitud y posición fetales.
La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con el de la madre. En más de 99% de
los partos a término, la estática fetal es longitudinal. Una estática transversal es menos frecuente,
y los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la placenta previa, hidramnios y
las anomalías uterinas. Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse en un ángulo
de 45 grados, formando una estática oblicua. Dicha estática es inestable y se vuelve longitudinal
o transversal durante el parto.
Presentación fetal: La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se encuentra
en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por lo general, se puede sentir a través del
cuello uterino durante la exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales, la
parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto, las cuales se denominan presentaciones
cefálica y pelviana, respectivamente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma
transversal, el hombro es la parte de presentación.

Presentación cefálica: Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza y el

cuerpo del feto. Por lo general, la cabeza se flexiona de modo que el mentón toque el tórax. La
fontanela occipital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación de vértice u
occipital. Con mucha menos frecuencia, el cuello del feto puede extenderse de repente para que
el occipucio y la espalda entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto: presentación
de cara. La cabeza del feto puede asumir una posición entre estos extremos. Cuando el cuello
sólo está parcialmente flexionado, puede presentarse la fontanela anterior (grande):
presentación sincipital. Cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente puede
emerger: presentación de frente. Estas dos últimas suelen ser transitorias. A medida que avanza
el parto, las presentaciones sincipitales y de frente casi siempre se convierten en presentaciones
de vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no pasa, puede
haber distocia.

Presentación pelviana: La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad

gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el feto se presenta de este modo, las tres
configuraciones generales son las presentaciones francas, completa y de pie.
Actitud fetal: En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica
descrita como actitud o hábito. Como regla general, el feto forma una masa ovoide que
corresponde aproximadamente a la forma de la cavidad uterina. El feto se dobla sobre sí mismo
para crear una espalda convexa. La cabeza está fuertemente flexionada; el mentón está casi en
contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen y las piernas se doblan en las
rodillas.

Posición fetal: La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la

parte de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto. Por
consiguiente, con cada presentación puede haber dos posiciones —derecha o izquierda. El
occipucio fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos determinantes en las
presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente.

Diagnóstico
Maniobras de Leopold: Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación y
la posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de forma sistemática mediante el
empleo de las cuatro maniobras.

Examen vaginal: Antes del parto, el diagnóstico de la presentación fetal y la posición mediante
examen vaginal no es a menudo concluyente porque la parte de presentación debe palparse a
través de un cuello uterino cerrado y un segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de
parto y después de la dilatación cervical, las presentaciones de vértice y sus posiciones se
reconocen por la palpación de las diversas suturas y fontanelas fetales.

Ecografía y radiografía: Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal,
especialmente en pacientes con paredes abdominales musculares u obesas. En comparación con
los exámenes dactilares, la ecografía para la determinación de la posición de la cabeza del feto
durante el parto en la segunda etapa es más precisa.

Presentación occipitoanterior: En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con

la sutura sagital que se encuentra en el diámetro pélvico transverso. El feto ingresa a la pelvis en
la posición occipitotransversa izquierda con una mayor frecuencia que en la posición
occipitotransversa derecha.
Los cambios necesarios en la posición de la parte de presentación para desplazarse por el canal
pélvico constituyen los mecanismos del parto. Los movimientos cardinales del parto son el
encajamiento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la
expulsión. Durante el parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que también
muestran una gran superposición temporal. Por ejemplo, en el encajamiento, hay flexión y
descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos que la parte de
presentación descienda de manera simultánea.
Encajamiento: El mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal —el mayor diámetro
transversal en una presentación occipital— pasa a través de la entrada pélvica, se denomina
encajamiento. La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o
no hacerlo hasta después del comienzo del parto.

Descenso: Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. El
descenso se produce por una o más fuerzas de un total de cuatro: 1) presión del líquido
amniótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de
compresión de los músculos abdominales maternos y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo
fetal.

Flexión: En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea desde el cuello uterino,
las paredes pélvicas o el suelo pélvico, por lo regular se flexiona.
Rotación interna: Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual del eje
transversal. Por lo general, el occipucio gira en dirección anterior hacia la sínfisis del pubis, pero,
con menos frecuencia, rota en dirección posterior hacia el hueco del sacro.

Extensión: Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la

vulva y experimenta una extensión.
Rotación externa: Después de que la cabeza emerge ésta sufre una restitución. Si el occipucio
se dirigió en un inicio hacia la izquierda, gira entonces hacia la tuberosidad isquiática izquierda.
Si originalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la derecha. La restitución de la
cabeza a la posición oblicua es seguida por una rotación externa completa para alcanzar
nuevamente una posición transversal.

Expulsión: Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece

bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior.
Presentación occipitoposterior: En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a
la pelvis en una posición occipitoposterior. La posición occipitoposterior derecha es un poco más
frecuente que la izquierda. Parece probable, a partir de las pruebas radiográficas, que las
posiciones posteriores se asocian más a menudo con un diámetro pélvico anterior reducido.
También se ven más comúnmente en relación con la placentación anterior.

Cambios en la forma de la cabeza del feto: En presentaciones de vértice, las fuerzas del
parto alteran la forma de la cabeza del feto. En partos prolongados antes de la dilatación cervical
completa, la porción del cuero cabelludo fetal que se encuentra justo sobre el orificio cervical se
vuelve edematosa. Esta hinchazón se conoce como caput succedaneum. Por lo general, alcanza
un grosor de sólo unos pocos milímetros, pero en partos prolongados puede ser lo
suficientemente extenso para evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas.

Características del parto normal

El mayor impedimento para comprender el parto normal es reconocer su inicio. La definición
estricta de parto es: contracciones uterinas que provocan un desgaste y una dilatación del cuello
uterino demostrables. Se pueden usar varios métodos para marcar su inicio. Uno define el inicio
como la hora en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Desafortunadamente, la
actividad uterina que causa molestias, pero que no representa un trabajo de parto real, puede
desarrollarse en cualquier momento durante el embarazo. El trabajo de parto falso a menudo se
detiene de manera espontánea, o puede proceder con rapidez a contracciones efectivas. Un
segundo método define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atención
a éste.
El ingreso para el parto con frecuencia se basa en la extensión de la dilatación cervical
acompañada de contracciones dolorosas. Si una mujer tiene membranas intactas, se presume
que una dilatación cervical de 3 a 4 cm o más es un umbral razonablemente confiable para el
diagnóstico del trabajo de parto.

Primera etapa del parto:

Primero, durante la división preparatoria, aunque el cuello uterino se dilata poco, los
componentes de su tejido conjuntivo cambian considerablemente. La sedación y la analgesia de
conducción son capaces de detener esta división. La división de dilatación, durante la cual se
produce la dilatación a su ritmo más rápido, no se ve afectada por la sedación. Por último, la
división pélvica comienza con la fase de desaceleración de la dilatación cervical. Se definen dos
fases de dilatación cervical. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa
a la división dilacional. Friedman subdividió además la fase activa en la fase de aceleración, de
pendiente máxima y de desaceleración.

Fase latente: El comienzo del parto latente, es el punto en el que la madre percibe
contracciones regulares. La fase latente para la mayoría de las pacientes termina una vez que se
alcanza la dilatación de 3 a 5 cm. fase latente prolongada como aquella que supera las 20 horas
en las nulíparas y las 14 en las multíparas.

Fase activa: se puede considerar que la dilatación cervical de 3 a 6 cm o más, en presencia de

contracciones uterinas, representa el umbral para el parto activo. La duración media del parto
en fase activa en nulíparas fue de 4.9 horas. Pero la desviación estándar de 3.4 horas es grande,
por tanto, se informó que la fase activa tiene un máximo estadístico de 11.7 horas.
El descenso comienza en la etapa posterior de la dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulíparas
y se vuelve más rápido después de 8 cm.

Segunda etapa del parto:

Esta etapa comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con la salida del feto. La
duración media es de aproximadamente 50 minutos para nulíparas y alrededor de 20 para
multíparas, pero es muy variable.

Duración del parto:

La duración normal del parto puede verse alterada por las numerosas variables clínicas que
afectan la conducta del parto en las unidades obstétricas modernas. La duración media del parto
de primera y segunda etapa fue de alrededor de 9 horas en nulíparas sin analgesia regional, y
que el límite superior del percentil 95 era de 18.5 horas. Los tiempos correspondientes para los
multíparas fueron una media de 6 horas y un 95% máximo. de 13.5 horas.

Resumen del parto normal: El parto se caracteriza por la brevedad y considerable variación
biológica. El parto activo puede diagnosticarse de manera confiable cuando la dilatación cervical
es -3 cm en presencia de contracciones uterinas. Una vez que se alcanza este umbral de dilatación
cervical, se puede esperar una progresión normal, según la paridad, en las siguientes 4 a 6 horas.
si no son asistidas, darán a luz dentro de aproximadamente 10 horas después del ingreso para el
trabajo de parto espontáneo.

Trabajo de parto y parto precipitado

El parto puede ser demasiado lento, pero también puede ser anormalmente rápido. El trabajo de
parto y el parto precipitados son un trabajo de parto y un parto extremadamente rápidos. Puede
ser el resultado de una resistencia anormalmente baja de las partes blandas del canal del parto,
de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes, o raramente de la ausencia de
sensaciones dolorosas y, por tanto, de la falta de conciencia del trabajo de parto vigoroso.
El parto precipitado termina con la expulsión del feto en menos de 3 horas.
Para la madre, el trabajo de parto precipitado y el parto rara vez se acompañan de complicaciones
maternas graves si el cuello uterino se borra de manera apreciable y compatible, si la vagina se
ha estirado anteriormente y el perineo está relajado. A la inversa, las contracciones uterinas
vigorosas combinadas con un cuello uterino largo y firme y un canal del parto no compatible
pueden provocar una rotura uterina o laceraciones extensas del cuello uterino, la vagina, la vulva
o el perineo. Es en estas últimas circunstancias donde es más probable que se desarrolle un
embolismo de líquido amniótico. El parto precipitado es seguido frecuentemente por atonía
uterina.
El útero que se contrae con un vigor inusual antes del parto es probable que sea hipotónico
después del parto. Los partos precipitados se han relacionado con el abuso de la cocaína y con el
desprendimiento de la placenta, el meconio, la hemorragia posparto y las puntuaciones bajas del
puntaje se Apgar.
Para el neonato, los resultados perinatales adversos del trabajo de parto rápido pueden
aumentar considerablemente por varias razones. Las contracciones uterinas tumultuosas, a
menudo con intervalos de relajación insignificantes, impiden el flujo adecuado de sangre uterina
y la oxigenación fetal. La resistencia del canal del parto rara vez puede causar un traumatismo
intracraneal. Durante un nacimiento desatendido, el recién nacido puede caerse al suelo y sufrir
una lesión, o puede necesitar una reanimación que no está disponible de inmediato.
Como tratamiento, es poco probable que la analgesia modifique estas contracciones
inusualmente fuertes en un grado significativo. El uso de agentes tocolíticos como el sulfato de
magnesio o la terbutalina no está probado en estas circunstancias. El uso de anestesia general
con agentes que alteran la contractibilidad uterina, como el isoflurano, suele ser excesivamente
heroico. Ciertamente, cualquier oxitocina administrada debe interrumpirse inmediatamente.
 Parto pretérmino
Definición de parto pretérmino
Los neonatos que nacen muy pequeños se definen como bajo peso al nacer. El parto pretérmino
o prematuro describe a los neonatos que nacen demasiado temprano. Con respecto a la edad
gestacional, un recién nacido puede ser pretérmino, a término o postérmino. Con respecto al
tamaño, un recién nacido puede haber crecido normalmente y ser apropiado para la edad de
gestación, puede ser más pequeño de lo normal, por tanto, pequeño para la edad gestacional, o
demasiado grande y por consiguiente, grande para la edad gestacional. Ser pequeño para la edad
gestacional categoriza a los recién nacidos cuyo peso al nacer es <10o. percentil para la edad
gestacional. Otros términos frecuentemente usados incluyen restricción del crecimiento del feto
o restricción del crecimiento intrauterino. El término grande para la edad gestacional describe a
los recién nacidos cuyo peso al nacer es >90o. percentil para la edad gestacional. El término
apropiado para la edad de gestación designa a los recién nacidos cuyo peso es entre el 10o. y el
90o. percentil.
De esta forma, los neonatos nacidos antes del término pueden ser pequeños o grandes para la
edad gestacional, pero aún pretérmino por definición. De bajo peso al nacer se refiere a los
neonatos que pesan 1 500 a 2 500 g; de muy bajo peso son aquellos entre 1 000 y 1 500 g y
extremadamente bajo peso se refiere a los que están entre 500 y 1 000 g.

MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO

Los recién nacidos antes de las 37 semanas sufren varias morbilidades, mayormente debido a
inmadurez del sistema de órganos. Después de esto, se han dado pasos sorprendentes en la
supervivencia neonatal para los nacidos pretérmino.
Umbral de viabilidad
Los partos anteriormente considerados “abortos” porque el feto pesaba <500 g, ahora son
clasificados como nacimientos vivos. El umbral de viabilidad, que es el límite inferior de la
maduración fetal compatible con la supervivencia extrauterina, ha sido revalorado. En la
actualidad, el umbral de viabilidad se encuentra entre las 20 y 26 semanas de gestación.
Los neonatos nacidos en este periodo periviable han sido descritos como frágiles y vulnerables
por su inmadurez del sistema de órganos. Incluyen el daño cerebral debido al daño isquémico-
hipóxico y a la sepsis. En este entorno, la hipoxia y la sepsis comienzan una cascada de eventos
que llevan a la hemorragia cerebral, daño en la materia blanca que causa la leucomalacia
periventricular y a un pobre crecimiento posterior del cerebro, que produce discapacidad del
neurodesarrollo. Las morbilidades asociadas incluyen discapacidad intelectual, parálisis cerebral,
ceguera, convulsiones, y cuadriplejía espástica, que puede dar lugar a la necesidad de cuidados
médicos de por vida.
Debido a que el desarrollo activo del cerebro normalmente ocurre durante el segundo y tercer <
trimestre, los nacidos 25 semanas se cree que son especialmente vulnerables al daño cerebral.

Supervivencia neonatal periviable

El parto antes de las 23 semanas comúnmente termina en la muerte y las tasas de supervivencia
se aproximan solamente a 5%. Para evaluar resultados contemporáneos de neonatos nacidos a
las 22 a 24 semanas, resultados tanto de supervivencia como del neurodesarrollo.
El porciento de infantes que sobre vivieron sin discapacidades del neurodesarrollo también creció
significativamente de 16 a 20% durante el mismo periodo. Aunque las tasas de supervivencia sin
dificultades del neurodesarrollo crecieron con el tiempo entre infantes nacidos a las 23 y 24
semanas, sólo 1% de niños nacidos a las 22 semanas sobrevivió sin discapacidad del
neurodesarrollo.
Manejo clínico: El documento del Consenso de Cuidado Obstétrico también trata las opciones de
manejo basado en las características clínicas de un embarazo dado. Los factores no modificables
son el género del feto, el peso y la pluralidad. Los factores potencialmente modificables antes y
dentro del parto incluyen la ubicación del parto, la intención de intervenir por cesárea o por
trabajo de parto inducido y la administración de corticoesteroides y sulfato de magnesio
prenatal. El manejo posnatal trata la iniciación o retiro de cuidados intensivos al nacer.
La cesárea no protegió contra resultados adversos como muerte neonatal, hemorragia
intraventicular, convulsiones, dificultades respiratorias y hemorragia subdural. De estos
hallazgos, el Consenso de Cuidado Obstétrico propone que la cesárea sea considerada para las
indicaciones fetales entre las 23 0/7 a 24 6/7 semanas. Sin embargo, antes de las 22 semanas,
esta vía se reserva sólo para indicaciones maternas.
Las indicaciones tradicionales fetales para la cesárea se practican en las mujeres a las 25 0/7
semanas o más tarde. La cesárea no se ofrece para las indicaciones fetales antes de las 24 0/7
semanas y en este momento, la cesárea no se ofrece a menos que el peso fetal se estime en 750
g o mayor. El manejo obstétrico agresivo se practica en casos de restricción del crecimiento, en
la cual la edad gestacional se usa como guía de manejo, en vez del tamaño del feto.
Nacimientos pretérmino-tardío: Los neonatos nacidos entre las 34 y las 36 semanas son
responsables por más de 70% de los nacimientos pretérmino.
Alrededor de 80% de estos, fueron consecuencia de trabajo de parto pretérmino espontáneo
idiopático por ruptura prematura de membrana pretérmino (figura 42-5). Otras complicaciones
obstétricas estuvieron implicadas en el restante 20% de los casos. Las tasas de morbilidad y
mortalidad fueron mayores en estos recién nacidos pretérmino tardío, comparadas con las tasas
en los que fueron a término.
Las tasas de resultados adversos en el neurodesarrollo también aumentaron en estos infantes
pretérmino tardíos. Estos hallazgos sugieren que un enfoque de salud en la prematuridad debe
incluir a estos nacimientos a pretérmino tardío. Por otra parte, aproximadamente 80% de las
mujeres afectadas comienzan el trabajo de parto espontáneamente —similar a los nacimientos
antes de las 34 semanas— e intentos de interrumpir el trabajo de parto pretérmino han sido
insuficientes.

CAUSAS DEL PARTO PRETÉRMINO

Cuatro causas directas para los partos pretérmino en Estados Unidos incluyen: 1) trabajo de parto
espontáneo inexplicado con las membranas intactas, 2) ruptura prematura de las membranas
pretérmino idiopático, 3) parto por indicaciones materna o fetal y 4) gemelos y nacimientos
múltiples de alto orden. De todos los nacimientos pretérmino, de 30 a 35% son indicados, de 40
a 45% son debido a trabajo de parto espontáneo, de 30 a 35% sigue a la ruptura de las
membranas pretérmino.
Trabajo de parto pretérmino espontáneo
Los embarazos con trabajo de parto pretérmino espontáneo, pero con las membranas fetales
intactas tienen que ser distinguidos de los complicados por ruptura prematura de las membranas
pretérmino.
Entre los hallazgos asociados más comunes están el embarazo múltiple, la infección intrauterina,
sangrado, infartos placentarios, dilatación prematura del cuello del útero, insuficiencia del cuello
del útero, hidramnios, anomalías del fondo del útero y anomalías fetales. Las enfermedades
maternas graves como las infecciones, las enfermedades autoinmunes y la hipertensión
gestacional también elevan los riesgos de trabajo de parto pretérmino.
A pesar de su diversidad, estos procesos culminan en un punto en común —dilatación y
acortamiento prematuro del cuello del útero y prematura activación de las contracciones
uterinas. Se hace énfasis en el proceso real de trabajo de parto pretérmino, debe considerarse
un paso final que surge de cambios agudos o progresivos que podrían haberse iniciado días o
hasta semanas antes del comienzo del trabajo de parto.
Distensión uterina
Los embarazos múltiples e hidramnios son riesgos bien reconocidos para el parto pretérmino. La
distensión uterina temprana actúa probablemente para iniciar la expresión de proteínas
asociadas a las contracciones (CAP) en el miometrio. La excesiva extensión uterina también da
lugar a la activación temprana de la cascada endocrina fetal y placentaria. El incremento
temprano resultante de la hormona liberadora de corticotropina y niveles de estrógenos pueden
ampliar mucho más la expresión de genes CAP miométricos. Finalmente, la influencia de la
distensión uterina debe ser considerada con relación al cuello del útero. La distensión
incrementada prematuramente y la actividad endocrina logran iniciar eventos que cambian el
momento de la activación uterina, incluyendo la maduración cervical prematura.
Estrés materno-fetal
El estrés es definido como un estado o circunstancia adversa que perturba el funcionamiento
psicológico y fisiológico normal de un individuo. Ejemplos de estresantes son la restricción de
nutrientes, la obesidad, la infección y la diabetes. La evidencia considerable muestra una
correlación entre algún grado de estrés materno y resultados adversos del parto que incluyen el
nacimiento del feto muerto, el parto pretérmino y el desarrollo anormal del feto.
Un mecanismo potencial para el parto pretérmino inducido por estrés es la activación prematura
del eje endocrino placentario suprarrenal. Un catalizador del estrés psicológico puede ser la
elevación del cortisol materno. Otro mecanismo por el cual el estrés puede traducirse en un parto
pretérmino es la senectud celular prematura.
Disfunción cervical
La remodelación cervical prematura precede al comienzo del trabajo de parto prematuro. En
algunos casos, la disfunción cervical del epitelio o de la matriz extracelular del estroma es la causa
subyacente. Por ejemplo, una barrera epitelial cervical intacta es fundamental para evitar una
infección ascendente. Segundo, la competencia mecánica del cuello del útero logra ser reducida.
Por ejemplo, las mutaciones genéticas en componen tes de colágeno y fibras elásticas o proteínas
requeridas para su ensamblaje son factores de riesgo para la insuficiencia cervical, PPROM y
parto pretérmino.
Infección
Un tracto reproductivo femenino accesible, aunque esencial para la concepción y el parto, es
teóricamente problemático durante la fase 1 del parto. Las bacterias pueden ganar acceso a los
tejidos intrauterinos a través de: 1) transferencia transplacentaria de infección sistémica
materna, 2) flujo en retroceso de infección en la cavidad peritoneal vía las trompas de Falopio, o
3) infección ascendente con bacterias de la vagina y del cuello del útero.
Los microorganismos que ascienden colonizan el cuello del útero, la decidua, y posiblemente las
membranas, de donde ellos pueden entrar al saco amniótico. La infección intraamniótica como
una causa primaria de trabajo de parto pretérmino, en embarazos con membranas íntegras, es
responsable del 25 al 40% de los partos pretérmino. Las mujeres afectadas tienen más
probabilidades de desarrollar corioamnionitis clínica y PPROM, comparadas con las mujeres con
cultivos estériles.
Con corioamnionitis, los microbios pueden invadir el tejido materno solamente y no al fluido
amniótico. No obstante, las endotoxinas logran estimular las células amnióticas para secretar
citocinas que entran al fluido amniótico.
Ruptura prematura de las membranas pretérmino
Este término define la ruptura espontánea de las membranas fetales antes de las 37 semanas
completas y antes del comienzo del trabajo de parto. Dicha ruptura tiene probablemente varias
causas, pero la infección intrauterina, el daño al DNA inducido por estrés oxidante y la senectud
celular prematura son los eventos principales que pre disponen a esto.
Los factores de riesgo asociados incluyen el bajo estatus socioeconómico, el índice de masa
corporal <19.8, las deficiencias nutricionales y el fumar cigarrillos. Las mujeres con PPROM
conllevan un riesgo aumentado de recurrencia durante un embarazo posterior.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN

Factores del embarazo
Varios factores genéticos y ambientales afectan la frecuencia del trabajo de parto pretérmino.
De estos, la amenaza de aborto a principios del embarazo se asocia con tasas más altas de
resultados ad versos.
Tanto el sangrado leve como el profuso estuvieron asociados con el posterior trabajo de parto
pretérmino, desprendimiento de la placenta y pérdida del embarazo antes de las 24 semanas.
Los defectos de nacimiento en el feto pueden también predisponer al parto pretérmino.
Factores de estilo de vida
El fumar cigarrillos, el aumento inadecuado de peso materno y la adicción a drogas ilícitas afectan
la incidencia y resultados de los neonatos de bajo peso al nacer. Los extremos de peso materno
—tanto las de peso más bajo de lo normal como las obesas— tienen un riesgo aumentado de
partos pretérmino. Otros factores maternos implicados incluyen la joven o avanzada edad
materna, la pobreza, la corta estatura y la deficiencia de vitamina C.
Factores genéticos
La naturaleza recurrente, racial y familiar del parto pretérmino sugiere que la genética tiene un
papel causal.
Enfermedad periodóntica
La inflamación de las encías es una inflamación anaeróbica crónica que afecta 50% de mujeres
embarazadas en Estados Unidos. Se concluyo que la enfermedad periodóntica estaba de manera
significativa asociada al parto pretérmino. El tratamiento durante el embarazo mejoró la
enfermedad periodóntica y fue seguro. Sin embargo, el tratamiento no pudo alterar
significativamente las tasas de parto pretérmino.
Intervalo entre embarazos
Los intervalos entre embarazos están vinculados con los resulta dos perinatales adversos. Los
intervalos de < 18 meses y <59 meses estuvieron asociados con mayores riesgos para el parto
pretérmino y para los recién nacidos pequeños para su edad gestacional.
Parto pretérmino anterior
El factor más importante de riesgo para el trabajo de parto pretérmino es un parto pretérmino
previo. El recurrente riesgo de parto pretérmino para mujeres con un primer parto pretérmino
fue tres veces mayor, que el de las mujeres cuyo primer neonato nació a término. En última
instancia, el riesgo de parto pretérmino recurrente está influenciado por tres factores: la
frecuencia de previos partos pretérmino, la gravedad medida por la edad gestacional y el orden
en que el parto pretérmino anterior ocurrió. Es decir, el riesgo individual de una mujer de tener
partos pretérmino recurrentes está influenciado por su número anterior y secuencia de partos a
término y pretérmino.
Infección
Profilaxis antibiótica: Este régimen antimicrobiano no redujo la tasa de partos pretérmino o la de
corioamnionitis histológica. En estos momentos, la profilaxis antibiótica para prevenir partos
pretérminos no se re comienda para mujeres con trabajo de parto y membranas intactas.
Vaginosis bacteriana: En esta afección, el microbiota vaginal normal, predominante de
lactobacilo, productora de peróxido de hidrógeno es reemplazada con anaerobios. Utilizando
tinte Gram, se determinan las concentraciones relativas de los morfotipos bacterianos
característicos de la vaginosis bacteriana y se gradúan por la puntuación Nugent o se valora
clínicamente con criterios Amsel.
La vaginosis bacteriana ha sido asociada con el aborto espontáneo el trabajo de parto
pretérmino, PPROM, corioamnionitis y la infección del fluido amniótico. Los factores ambientales
parecen ser importantes en el desarrollo de la vaginosis bacteriana. La exposición a estrés
crónico, diferencias étnicas y la irrigación vaginal frecuente o reciente están asociados con tasas
más altas de la afección.

DIAGNÓSTICO
Síntomas: La diferenciación temprana entre el trabajo de parto verdadero o falso es difícil,
especialmente ante un cuello del útero borrado con dilatación demostrable. La actividad uterina
sola puede ser engañosa, debido a las contracciones de Braxton Hicks. Estas contracciones
irregulares y no rítmicas pueden causar confusión considerable en el diagnóstico del verdadero
trabajo de parto. Define que el trabajo de parto pretérmino son contracciones regulares antes
de las 37 semanas que están asociadas con el cambio cervical.
Además de las contracciones, la presión pélvica, dolores como los de la menstruación, el flujo
vaginal aguado y el dolor en la parte baja de la espalda, han sido empíricamente asociados con
el parto pretérmino inminente. Los signos y síntomas que señalizan el trabajo de parto
pretérmino, incluyendo las contracciones uterinas, aparecieron sólo dentro de las 24 horas de
trabajo de parto pretérmino.
Cambio cervical
La dilatación cervical asintomática después de la mitad del embarazo se sospecha que sea un
factor de riesgo para el parto pretérmino, aunque algunos clínicos lo consideran una variante
anatómica normal. Aunque las mujeres con dilatación y borramiento del cuello del útero en el
tercer trimestre están en mayor riesgo de parto pretérmino, la detección no necesariamente
mejora el resultado del embarazo.
Monitoreo uterino ambulatorio
Un tocodinamómetro externo asegurado alrededor del abdomen y conectado a una grabadora
electrónica en la cintura, permite a una mujer deambular mientras que se registra la actividad
uterina. Los resultados son transmitidos por teléfono diariamente. Las mujeres son instruidas
sobre los síntomas y signos del trabajo de parto pretérmino y los clínicos se mantienen
informados de sus progresos. se probó que el uso de este sistema costoso y que consume tiempo
no reduce las tasas de parto pretérmino
Fibronectina fetal
Esta gluproteína se produce en 200 diferentes formas moleculares por varios tipos de células,
incluyendo los hepatocitos, fibroblastos, células endoteliales y células del amnios fetal. Presente
en al tas concentraciones en la sangre materna y el líquido amniótico, se piensa que fFN
interviene en la adhesión intercelular durante la implantación y en el mantenimiento de la
adherencia de la placenta a la decidua uterina. Detectada en las secreciones cervicovaginales en
las mujeres que tienen embarazos normales con membranas intactas a término, fFN parece
reflejar la remodelación de estroma del cuello del útero antes del trabajo de parto.
Medición de la longitud cervical
Los canales progresivamente más cortos valorados ecográficamente están asociados con tasas
incrementadas de partos pretérmino. Cuando se realiza por operadores capacitados, el análisis
de la longitud cervical utilizando ecografía transvaginal es seguro, altamente reproducible y más
sensible que la detección ecográfica transabdominal.
La sonografía transvaginal cervical no se afecta por la obesidad materna, la posición del cuello
del útero, o la sombra de la presentación de la parte fetal. Debido a la inhabilidad de distinguir
fácilmente el segmento uterino inferior del cuello del útero en las etapas tempranas de gestación,
la evaluación transvaginal de la longitud cervical es típicamente realizada a las 16 semanas de
gestación.

PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

Cerclaje cervical: La prevención del parto pretérmino es un objetivo difícil de alcanzar. No
obstante, informes recientes sugieren que la prevención en poblaciones seleccionadas puede
lograrse. En cuanto a opciones, la colocación de un cerclaje puede ser utilizado para evitar el
parto pretérmino en tres circunstancias al menos. Primero, el procedimiento puede beneficiar a
las mujeres que tienen una historia de pérdidas recurrentes a mediados del tercer trimestre y
quienes han sido diagnosticadas con insuficiencia cervical. Un segundo caso es la mujer
identificada durante el examen sonográfico que tienen un cuello del útero corto. La tercera
indicación es un cerclaje de “rescate”, hecho emergentemente cuando la incompetencia cervical
se reconoce en las mujeres con amenaza de trabajo de parto.
Profilaxis con compuestos de progestágeno: el abandono de la progesterona se considera un
evento provocador del parto. Durante el parto humano, sin embargo, los niveles de progesterona
materna, fetal y en el fluido amniótico permanecen elevados. Se ha sugerido que el parto
humano involucra el retiro de la progesterona funcional mediada por la disminución de la
actividad de los receptores de progesterona. Se deduce de un punto de vista conceptual que la
administración de progesterona puede bloquear el trabajo de parto pretérmino.
Actualmente, los beneficios informados de cualquiera de estas terapias con progesterona son
limitados a las mujeres con embarazos de un solo feto. La profilaxis de progesterona
específicamente en gestaciones multifetos no ha disminuido las tasas de parto pretérmino.

MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS PRETÉRMINO

Una historia de fuga de líquido vaginal, ya sea con un flujo continuo o abundante, debe conllevar
un examen con espéculo para visualizar una acumulación vaginal de fluido amniótico, un fluido
claro a través del canal cervical, o ambos. La confirmación de PPROM a menudo está acompañada
por un examen sonográfico para valorar el volumen del fluido amniótico e identificar la variedad
de presentación fetal, si no está previamente determinada, y estimar la edad gestacional.
Hospitalización: La mayoría de los médicos hospitalizan a las mujeres con ruptura de las
membranas. Las preocupaciones en cuanto al costo de hospitalizaciones largas son
frecuentemente discutibles, porque las mujeres entran en trabajo de parto dentro de una
semana o menos después de la ruptura de las membranas.
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MANEJO DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO CON LAS MEMBRANAS INTACTAS

Las mujeres con signos y síntomas de trabajo de parto pretérmino con las membranas intactas
se manejan de forma similar a aqullas con PPROM. Si es posible, el parto antes de las 34 semanas
debe ser retrasado. Los fármacos utilizados para abatir o suprimir las contracciones uterinas
pretérmino son discutidos posterior mente.
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