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• Rev Cent Dermatol Pascua • Vol. 19, Núm. 1 • Ene-Abr 2010
22 Jiménez HF y cols. Tricotilomanía
Caso clínico
Tricotilomanía
Fabiola Jiménez Hernández,* Donatella Petrocelli Calderón,** Sandra Hernández Zárate**
RESUMEN
La tricotilomanía se define como una alteración en el control de los impulsos, según el Manual de Diagnóstico y Estadística de
Desórdenes Mentales IV (DSM-IV-TR), se caracteriza por la acción repetida de autoarrancamiento de pelo, que deja una placa
pseudoalopécica con presencia de pelos largos y cortos. Generalmente es autolimitada, se produce de manera inconsciente,
casi siempre en la infancia o secundaria a un problema de tipo afectivo, enfermedades psiquiátricas o estrés postraumático.
Se comunican dos casos de tricotilomanía en pacientes pediátricos, en los cuales el diagnóstico se realizó con base en un
interrogatorio exhaustivo y evaluación clínica. A pesar de tratarse del mismo padecimiento, el factor desencadenante fue
diferente en cada caso.
Palabras clave: Tricotilomanía, psicodermatosis, pseudoalopecia.
ABSTRACT
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV-TR) classifies trichotillomania as an impulse-
control disorder, consisting in the repetitive action of pulling of one’s own hair, resulting in pseudoalopecic and symmetric
patches and presence of short and long hair. It presents as a benign condition, self-limited, in an unconscious form, almost
always in childhood or secondary to an affective problem, psychiatric diseases or post-traumatic stress. We present two cases
of trichotillomania in pediatric age patients, where the diagnosis was done based in an exhaustive history and clinical evalu-
ation, noticing that in both cases, different precipitating factors lead to the same disease.
Key words: Trichotillomania, psychodermatosis, pseudoalopecic patch.
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
La tricotilomanía fue descrita por el francés Francois No se conoce exactamente cuál es la incidencia y
Henri Hallopeau en 1889, quien acuñó el término de prevalencia de esta enfermedad.4 Se han publicado
tricotilomanía, palabra que proviene del griego «Trich» cifras que van de 0.5 a 3.4%, aunque se han descrito
(pelo) «tilo» (estiramiento) y «manía» (impulso).1,2 prevalencias hasta del 13%. Se considera que existe un
La tricotilomanía está definida por el Manual de subregistro de casos debido a que muchos pacientes
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diagnóstico y estadísticas de desórdenes mentales
(DSM -IV) cuarta edición, como la acción repetida de
no logran cumplir con todos los criterios diagnósticos y
que aproximadamente el 80% de los enfermos tratan
un paciente por arrancarse su propio pelo, se clasifica de ocultar este padecimiento.5,6
como una alteración en el control de los impulsos.3 A pesar de que la tricotilomanía puede presentarse
en cualquier etapa de la vida, tiende a ser bimodal
* Dermatóloga. ocurriendo en la niñez temprana, menores de 5 años
** Residentes de 4° año de Dermatología. o durante la adolescencia. El promedio es a los 13
años.5
Centro Dermatológico «Dr. Ladislao de la Pascua», SSDF. En la infancia no hay predilección por género, pero
Este artículo también puede ser consultado en versión completa en: http://www. conforme se avanza en edad se ve mayor tendencia
medigraphic.com/dermatologicopascua/ en las mujeres.5,7
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ETIOLOGÍA anomalías en la perfusión cerebral y del metabolismo
de la glucosa.5
En la actualidad no existe una causa específica co- Existen factores que pueden desencadenar la tri-
nocida, se han formulado diversas teorías con base cotilomanía, como el estrés psicosocial; situaciones
en estudios y hallazgos clínicos. Dentro de las más traumatizantes como cambios de casa, hospitalizacio-
importantes se encuentran: nes, muerte de familiares; hábitos rutinarios como el
sedentarismo, jugar con el pelo, etc.7
1. Genética
CLASIFICACIÓN
Los familiares de pacientes con tricotilomanía tienen
mayor predisposición para arrancarse el pelo, de 5 a La presentación durante la adolescencia o juventud
8% más que la población general. tiene mayor prevalencia en las mujeres, con índices
En el 2006 se identificó en dos pacientes con tri- del 70 hasta el 93%. Se observa con mayor frecuencia
cotilomanía la mutación en el gen SLITRK 1, el cual entre los 9 y 13 años. La presentación en adultos es
tiene funciones en el desarrollo de la corteza cerebral la de peor pronóstico, casi siempre se asocia a otras
y crecimiento neuronal.5,7 enfermedades psiquiátricas de base.1,3
En modelos animales se han comprobado mutacio- La clasificación se divide en tres: presentación tem-
nes en el gen del desarrollo neuronal hoxb8 y sapap3.5 prana, automática y focal.
En un estudio llevado a cabo en el 2009 se comparó Presentación temprana: es más frecuente en meno-
la presencia de mutaciones en la proteína sapap3 en res de 8 años. Puede resolverse de manera espontánea
pacientes con tricotilomanía y trastorno obsesivo-com- o con mínima intervención. No es común que exista
pulsivo en relación con controles, encontrándose dicha tensión antes o después de arrancar el pelo.
mutación en un 4.2 y 1.1% respectivamente.8 Automática: se realiza de forma inconsciente, como
un hábito, generalmente mientras se realiza otra ac-
2. Neurobiológico tividad como ver televisión o hablar por teléfono. Se
observa en aproximadamente 75% de los casos de
Se ha relacionado a la serotonina con problemas en tricotilomanía.5
el control de los impulsos. En algunas investigaciones Focal: acto intencional, genera mucha tensión, se
se han encontrado alteraciones del gen codificador del acompaña de alteraciones compulsivas, asociado a
receptor serotoninérgico 5-HT2A, sin embargo su pre- experiencias adversas.5,7
sencia no es constante. Otro hallazgo que refuerza esta Otros autores la clasifican de acuerdo a la edad
teoría es la buena respuesta clínica al utilizar fármacos de presentación en la infancia, adolescencia y de
inhibidores de la recaptación de serotonina.5,7 los adultos. Se describe la presentación durante la
La dopamina también ha sido implicada en su pa- infancia en menores de 5 años, quienes realizan el
togénesis, básicamente por la eficacia que tienen los acto de arrancarse el pelo de una forma automática
bloquedores dopaminérgicos y su sinergismo con los sin percepción del dolor, a menudo los padres se
antiserotoninérgicos.9 dan cuenta de que su hijo juega o se toca mucho el
En un estudio efectuado en el 2009 se utilizó N-ace- cabello u observan gran cantidad de pelos en la al-
tilcisteína como agente glutaminérgico en pacientes con mohada del paciente. El curso en estos casos suele
tricotilomanía, demostrando mejoría en los síntomas, ser autolimitado.
por lo que se cree que la deficiencia en el neurotrans-
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MANIFESTACIONES CLíNICAS
misor glutamato está relacionado con la enfermedad.10
3. Anomalías neuroanatómicas y El arrancamiento del pelo puede realizarse con los de-
neurofisiológicas dos o con otros instrumentos como pinzas, provocando
la presencia frecuentemente de una o varias placas
Se han encontrado diversas anomalías en la anatomía pseudoalopécicas de distintos grados de extensión,
y fisiología cerebral en algunos pacientes con tricotilo- de formas geométricas, lineales, romboidales, rectan-
manía al compararlos con controles; dentro de éstas, gulares o circulares con pelos de diferentes tamaños,
se incluye la disminución del volumen del putamen, unos nuevos, otros cortos y rotos.4,7 En piel cabelluda
cerebelo y el área de la corteza parietal, así como se encuentran hallazgos de traumatismo al jalar el pelo
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como: excoriaciones, hemorragias o eritema perifolicu- DIAGNóSTICO DIFERENCIAL
lar, incluso se han publicado casos de impetiginización
secundaria.7 La alopecia areata es el principal diagnóstico diferen-
Los sitios más afectados son los que están más ac- cial, puede coexistir o preceder a la tricotilomanía,
cesibles, la piel cabelluda es la topografía más común clínicamente son distintas, en la primera son placas
y de ésta, la región parietotemporal, seguida por las alopécicas y en la segunda pseudoalopécicas. 3,11
cejas, pestañas, cara, brazos, piernas y zona púbica.3 Otros diagnósticos a considerar son: tiña de la cabeza,
El signo del «fraile» se presenta cuando se arranca el alopecia traccional, alopecia androgenética, efluvio
pelo de piel cabelluda a nivel del occipucio, dejando telógeno, foliculitis decalvante, alopecia secundaria a
una zona circular rodeada de pelo normal semejante a lupus eritematoso sistémico, linfoma, sífilis o algunas
la de los frailes.3,4,7 endocrinopatías.1,7
Existe manipulación oral del pelo en un 48% y tri-
cofagia en un 10%, esto último puede provocar serias TRATAMIENTO
complicaciones como la formación de tricobezoares,
obstrucción intestinal e incluso llevar a la muerte.4 Se han realizado estudios clínicos aleatorizados con-
trolados en dos grandes áreas: la terapia de comporta-
DIAGNÓSTICO miento cognitivo y la farmacoterapia, el resto de medidas
terapéuticas son pequeños ensayos no controlados y
El diagnóstico es clínico y no es fácil, debido a que los reporte de casos.5
pacientes en la mayoría de las ocasiones tratan de En la terapia del comportamiento enfocada a cambiar
ocultar su padecimiento, sobre todo los adultos. Debe conductas específicas o patrones de pensamiento, exis-
realizarse un interrogatorio directo al paciente, o de ten diversas modalidades terapéuticas, la más utilizada
forma indirecta a la familia, con el objetivo de obtener es la «inversión de hábitos».1,7
información que nos ayude a confirmar el diagnóstico.4 Los fármacos que se han utilizado son diversos, los que
han demostrado más eficacia en estudios clínicos son los
Los criterios actuales para el diagnóstico de tricoti- antidepresivos tricíclicos (clomipramina) y los inhibidores
lomanía, propuestos por la DSM IV son: de recaptación de serotonina (fluoxetina). Otros fármacos
empleados son: citalopran, pimozida, topiramato, bupro-
1. Arrancamiento recurrente del pelo, con notable pér- pión, haloperidol, riperidona, sertralina y litio.1,7
dida en un área.
2. Aumento del nivel de tensión inmediatamente antes PRONÓSTICO
de jalar el pelo o durante su intento por evitarlo.
3. Hay sensación de alivio, placer o gratificación mien- La mayoría de los autores refieren que la presentación
tras se jala el pelo. en la niñez es de evolución benigna, autolimitada, y la
4. No se explica esta conducta por otra alteración del adulto tiende a ser crónica, recidivante, resistente
mental. a tratamiento y acompañada de otras enfermedades
5. Hay estrés o disfunción significativa en áreas labora- psiquiátricas.3,4,6,7 Sin embargo, este hecho aún no está
les, sociales u otras, todo secundario a la experiencia comprobado.5
de jalar el pelo.
CASOS CLÍNICOS
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No todos los pacientes que presentan tricotilomanía
logran reunir dichos criterios, especialmente los niños,
en quienes no se presenta la relación tensión-gratifica-
ción, por lo que su empleo es causa de controversia.7 Niña de 4 años, originaria del Distrito Federal que acude
Cuando existe duda diagnóstica se puede realizar al Centro Dermatológico Pascua (CDP), con dermatosis
biopsia de piel del área afectada, observando bulbos localizada a la región parietotemporal derecha, consti-
vacíos con hemorragias entremezclados con pelo tuida por una placa pseudoalopécica de 2 X 3 cm, con
en anágeno, presencia de tricomalacia o distorsión pelos de diverso tamaño, evolución crónica y recurrente
completa del pelo terminal en el bulbo.4 Otros métodos (Figura 1).
no específicos pero de ayuda son el tricograma y la Refiere la madre que la paciente presentaba pérdida
dermatoscopia.7 de pelo de un año de evolución. En el examen físico
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Figura 2. Afectación de pestañas y borde ciliar superior.
Figura 1. Pseudoalopecia en región parietooccipital con pelos
de diverso tamaño.
se observa una infante de personalidad retraída. En
antecedentes heredofamiliares no se encontraron datos
relevantes para el padecimiento actual.
Al realizar interrogatorio exhaustivo e insistente, la
Este
madre documento
refiere quees
la elaborado
dermatosis por Medigraphic
inicia después de que
la paciente sufrió abuso sexual por parte de un familiar,
comenta que «la niña se tocaba mucho el pelo desde
entonces». Además, nos dijo que había estado en con-
trol por psiquiatra en un inicio.
Con los datos obtenidos se realizó el diagnóstico
de tricotilomanía, se refirió a la paciente al psiquiatra
para reiniciar su terapia, el cual indicó la modalidad
conductual. Se reevaluó a la paciente, encontrando Figura 3. Pelos de diverso tamaño en el borde ciliar superior.
repoblación total del pelo a los 6 meses del reinicio de
su tratamiento psiquiátrico.
Se llegó a la conclusión del diagnóstico de tricotilo-
Caso 2 manía, se refirió a tratamiento psiquiátrico en donde
actualmente continúa en control.
Niño de 11 años, originario y residente del Distrito
Federal, asistió a consulta al CDP por presentar una DISCUSIÓN
dermatosis localizada en las cejas y borde ciliar supe-
rior de ambos párpados en forma bilateral y asimétrica La tricotilomanía es una enfermedad difícil de diagnos-
(Figura 2). ticar en los adultos, debido a que tratan de ocultar el
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La dermatosis estaba constituida por placas pseu-
doalopécicas de diferente forma y tamaño, con presen-
problema y lo niegan, en el caso de los niños, los padres
en la mayoría de las ocasiones desconocen que sus
cia de algunos pelos cortos alternando con pelo normal, hijos la presentan; tal como se describe en ambos casos
evolución crónica y asintomática (Figura 3). clínicos, en los cuales se confirma que un interrogatorio
Al interrogatorio refería 3 meses de evolución con dirigido y exhaustivo es la mejor herramienta clínica para
«caída de pestañas y cejas». En el resto de la explora- integrar el diagnóstico.
ción física no se encontraron anormalidades. Al realizar Puede presentarse de manera focal, automática, in-
el interrogatorio dirigido, la madre del paciente refiere consciente o secundaria a un evento adverso como un
que su hijo «cree que es buena suerte que se caigan trauma, este último factor fue el detonante en el primer
las pestañas para pedir deseos», fue entonces que el caso, la evolución y respuesta al tratamiento está íntima-
paciente admitió que se jalaba las pestañas. mente relacionada al manejo del estrés postraumático.12
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Es común encontrarla en la infancia y adolescencia, 3. Sah D, Koo J, Price H. Trichotillomania. Dermatologic Therapy,
la evolución tiende a ser más crónica y recidivante a 2008;21:13–21.
mayor edad de presentación.1 4. Papadopoulos A, Janniger C, Chodynicki M, et al. Trichotillomania
La localización en piel cabelluda es la más frecuente, Int J Dermatol 2003;42:330-334.
5. Duke DC, Keeley ML, Geffken GR, et al. Trichotillomania: A current
la presentación en cejas y pestañas es poco común.3,7
review. [Epub ahead of print]. PMID: 19926375 Clin Psychol Rev
La tricotilomanía en pestañas suele afectar solamen-
2009; 30:181-93.
te el borde ciliar superior, debido a que es muy difícil 6. Paus R, Olsen E, Messenger A. Trichotillomania in Fitzpatrick´s Der-
arrancarse las inferiores por el tamaño más pequeño. matology in General Medicine. 7th ed. USA: McGraw-Hill; 2008;769-
Cuando se presenta en el borde ciliar inferior hay que 770.
pensar en alopecia areata. 7. Moreno K, Ponce R, Saúl A, Jurado F. Tricotilomanía. Dermatología
Existen muchos datos clínicos que ayudan al der- Rev Mex 2007;51:280-286.
matólogo a realizar el diagnóstico, particularmente en 8. Züchner S, Wendland JR, Ashley-Koch AE. Multiple rare SAPAP3
el primer caso, la actitud retraída de la paciente y los missense variants in trichotillomania and OCD, Mol Psychiatry.
antecedentes personales evidentes de trauma. En el 2009;14:6-9.
segundo caso fue muy útil la observación realizada 9. De Simoni MG, Dal Toso G, Fodritto F, Sokola A, Algeri S. Modula-
tion of striatal dopamine metabolism by the activity of dorsal raphe
por la madre.
serotonergic afferences. Brain Research 1987: 411:81−88.
Ante la sospecha clínica de tricotilomanía, se debe
10. Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. N-acetylcysteine, a glutamate mo-
de realizar una adecuada y completa evaluación clíni- dulator, in the treatment of trichotillomania: a double-blind, placebo-
ca para confirmar el diagnóstico y si fuese necesario controlled study. Arch Gen Psychiatry 2009 ;66:756-763.
valiéndose de métodos como la biopsia, la cual no fue 11. Trüeb RM, Cavegn B. Trichotillomania in connection with alopecia
necesaria en los dos casos estudiados aquí. Es impe- areata. Cutis 1996;58:67-70.
rativo que todos los pacientes con sospecha de este 12. Woods D, Flessner C, Franklin M, et al. Understanding and treating
diagnóstico tengan una evaluación psiquiátrica, para trichotillomania: What we know and what we don’t know. Psychiatr
que se determine el tratamiento ideal en cada caso. Clin N Am 2006;29:487–501.
Correspondencia:
BIBLIOGRAFÍA
Dra. Fabiola Jiménez Hernández
Dr. Vértiz No. 464 Esq. Eje 3 Sur,
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2. Hautmann G, Hercogova J, Lotti T. Trichotillomania. J Am Acad 06780, México, D.F.
Dermatol 2002;46:807-821. Tel. 5519 6351
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