TEMA 53: INFORME DE ALTA
Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo (BOE 14/09/1984), que por su
importancia, reproducimos a continuación:
1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta para los pacientes que, habiendo sido
atendidos en un Establecimiento Sanitario, público o privado, hayan producido al menos una estancia.
2. El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al
familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del establecimiento.
3. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:
− Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.
− Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:
a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.
b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial o servicio clínico que dé el alta.
c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.
− Referidos a la identificación del paciente:
a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada.
b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento.
c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
− Referidos al proceso asistencial:
a) Día, mes y año de admisión.
b) Día, mes y año de alta.
c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro centro para
diagnóstico y/o tratamiento.
d) Motivo inmediato del ingreso.
e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.
f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las
pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de
fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos de ésta, en
un apartado específico.
g) Diagnóstico principal.
h) Otros diagnósticos, en su caso, sobre todo si son sistémicos e influyen en el diagnóstico principal.
i) Procedimientos quirúrgicos y/u obstétricos, en su caso. En caso de parto, se especificará para cada
producto de la concepción, su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.
j) Otros procedimientos significativos, en su caso.
k) Recomendaciones terapéuticas.
4. En el caso de que por algún motivo falten datos para entregar el informe de alta que contenga un
diagnóstico definitivo, se elaborará un informe de alta provisional, que será sustituido en su día por el
definitivo y remitido al paciente, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal. Este
informe provisional deberá contener los mismos apartados salvo el motivo del ingreso y el resumen de la
historia clínica y exploración, siendo sustituido el diagnóstico definitivo por uno provisional.
5. Una copia del informe de alta quedará archivada de tal manera que sea fácilmente localizable y
relacionable por medio del Libro de Registro de Pacientes o Fichero índice Maestro de Pacientes y
referidos al alta, se cumplimentarán a partir de los recogidos en el informe de alta, no pudiendo ser
diferentes los datos que se reflejan en uno u otro documento.
6. La dirección del centro sanitario o persona en la que esté delegada esta misión, será responsable de
garantizar el adecuado cumplimiento de la legislación, respecto al informe de alta, velando por la
confidencialidad de los datos de acuerdo a la normativa legal.
7. El órgano competente de la Comunidad Autónoma será responsable de velar por el cumplimiento de lo
dispuesto en la presente Orden en los Establecimientos Sanitarios que radiquen en el ámbito de la
Comunidad Autónoma correspondiente, realizando evaluaciones del Libro de Registro o informe de alta
con una periodicidad mínima anual a dichos establecimientos sanitarios y cuantas actividades sean
necesarias para el desarrollo de la mencionada responsabilidad.
8. A los efectos previstos en la legislación vigente, se entenderá por:
8.1. Alta del Establecimiento Sanitario. El paciente atendido deja de ocupar cama en el Establecimiento,
bien sea por curación o mejoría (traslado a su domicilio o a un centro para convalecientes o de cuidados
mínimos), traslado a otro centro para diagnóstico y/o fallecimiento u otras causas (alta voluntaria, etc.). No
se consideran pacientes los recién nacidos sanos.
8.2. Estancia. Por estancia/día se entiende el conjunto de pernocta y el tiempo que correspondería a una
comida principal (almuerzo o cena). Esta definición excluye las sesiones de diálisis como estancia,
aunque se hayan producido por la noche.
8.3. Motivo del ingreso. A efectos de lo que se debe consignar en el informe de alta, se considerará como
motivo de ingreso aquellos signos, síntomas o situaciones que, requiriendo asistencia, motivaron el
ingreso (ej.: fiebre, dolor torácico o traumatismo por accidente de tráfico).
8.4. Diagnóstico principal. Se considerará como principal, la afección que después del estudio necesario se
establece que fue causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio clínico, o
facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones
importantes e incluso otras afecciones independientes que se consignarán en el apartado de otros
diagnósticos. No se incluye en esta definición la realización de técnicas, exploraciones o intervenciones
quirúrgicas o de otro tipo. No se deberán utilizar sinónimos para describir el diagnóstico principal, ni
tampoco abreviaturas. El diagnóstico principal quedará reflejado en el informe de alta, de manera que
esté separado de los otros diagnósticos o procedimientos.
8.5. Otros diagnósticos. Otras afecciones, manifestaciones o complicaciones presentes durante la
estancia. Principalmente los que afectan al tratamiento recibido o a la estancia.
8.6. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Deben incluirse todas las operaciones quirúrgicas y
obstétricas realizadas durante la estancia.
8.7. Estado vital del recién nacido. Se considerará recién nacido vivo o cualquier producto de la concepción
con peso igual o superior a 500 gramos que, en el momento del alumbramiento, esté o no cortado el
cordón umbilical, manifieste actividad motora o latidos cardíacos audibles. En los productos de la
concepción con peso superior a los 500 gramos, se diferencian las muertes fetales (anteriores al parto),
intrapartum y neonatales (recién nacidos vivos fallecidos durante la primera semana de vida).
8.8. Otros procedimientos significativos. Aquellos que requieren personal o medios especializados y que
conlleven un determinado riesgo (cateterismo, colonoscopia, biopsia, etc.).
