Quiste Pilonidal.

Jesús Eduardo Velasco Gudiño1

Cornejo Rodríguez Rafael2
Covarrubias Pinedo Amador3,4
1
Médico Cirujano y Partero, Centro Universitario de Tonalá, U de G.
2
Servicio de Cirugía Hospital regional Lagos de Moreno
3
Profesor Investigador Titular, Centro Universitario de Tonalá
4
Director del instituto de investigación Clínica de Occidente
Introducción.
El quiste pilonidal es un proceso inflamatorio que afecta a la piel y al tejido celular
subcutáneo de la región sacrococcígea que se origina en la línea interglútea como
una formación quística con folículos pilosos en su interior1.
La línea interglútea es el surco entre las nalgas que va desde debajo del sacro
hasta el perineo, superior al ano (Imagen II1). Esta línea se produce como
resultado del anclaje de las capas profundas de la piel que recubren el cóccix con
el rafe anococcígeo1.

Imagen II1. Vista desde atrás con el paciente en prono. Muestra varios poros de la
piel en la línea media interglútea. Un quiste pilonidal se extiende de forma cefálica
desde los poros hasta la abertura.
Antecedentes.
Se le atribuye a Hebert Mayo la primera descripción de esta enfermedad en 1833,
para después Hodges en 1880, acuñar el término de pilonidal. Buie indicó su
prevalencia en reclutas militares masculinos que conducían Jeeps, lo que la
caracterizó como la “enfermedad de Jeep”. La enfermedad pilonidal tuvo un auge
durante la Segunda Guerra Mundial cuando aproximadamente 80,000 soldados
fueron afectados y perdieron un tiempo significativo del servicio activo2.

Epidemiología.
Afecta alrededor de 26 por cada 100,000 personas, ocurriendo principalmente en
adultos jóvenes con una edad media de presentación de 19 años para las mujeres
y 21 años para los hombres. Existe una predilección masculina 3:1. A pesar de
que es menos frecuente en niños y adultos mayores de 45 años, se siguen
encontrando en la práctica quirúrgica estos grupos de edades3. Los factores de
riesgo incluyen antecedentes familiares, trauma local, ocupación sedentaria y
obesidad4.
Fisiopatología.
El quiste pilonidal comienza al inicio de la pubertad, cuando las hormonas
sexuales comienzan a actuar sobre las glándulas pilosebáceas de la línea
interglútea. Un folículo piloso se distiende con queratina y posteriormente se
infecta, lo que conlleva a una foliculitis y un absceso que se extiende hasta e tejido
celular subcutáneo. Sigue una ruta por fuera de la cavidad en la dirección de
crecimiento del vello vecino que es la cabeza del paciente en el 90% de los casos.
El porcentaje restante toma una dirección caudal, y estos quistes tienden a estar
más cerca del ano. Los pelos se perforan o succionan en la cavidad debido a la
fricción con el movimiento de las nalgas. Las púas en los pelos evitan su expulsión
y quedan atrapados, provocando una reacción de tipo de cuerpo extraño e
infección5 (Imagen II2).

Imagen II2. Mecanismo de patogénesis del quiste pilonidal.

Cuadro clínico.
Suele presentarse de formas muy variadas, desde una cavidad pilonidal
asintomática (Imagen II3) hasta una infección aguda o inflamación crónica y
drenaje asociado con una herida abierta de tamaño variable:
Quiste pilonidal agudo: La mayoría de los pacientes inician con dolor, sensibilidad,
hinchazón y eritema en la hendidura interglútea con o sin drenaje del área
afectada. Los poros primarios suelen ser visibles en la línea media de la hendidura
glútea, sin embargo, en muchas ocasiones se encuentran oscurecidos. Si logra
observarse, el diagnóstico es compatible.
Quiste pilonidal crónico / Drenaje de las vías sinusales: estos tipos de pacientes
experimentan drenaje y dolor recurrente o persistente. Se pueden identificar dos o
más áreas de drenaje. Los quistes que presentan una apariencia anormal o
agresiva deben evaluarse mediante una biopsia (Imagen II4).

Imagen II3. Imagen típica de un seno pilonidal no complicado.

Imagen II4. Aspecto típico de enfermedad pilonidal crónica de moderada a severa
con el paciente propenso y las mejillas del glúteo retraídas con cinta adhesiva.

Diagnóstico.
El quiste pilonidal asintomático es diagnosticado clínicamente con base en los
hallazgos de poros característicos de la línea interglútea. Los quistes agudos y
crónicos se pueden diagnosticar mediante hallazgos adicionales de una masa
sensible y una o más aberturas sinusales que drenan líquido mucoide, purulento o
con sangre, respectivamente. El diagnóstico siempre es meramente clínico, no son
necesarios estudios de imagen o de laboratorio4.
Tratamiento.
La elección de un tratamiento debe guiarse por varios principios (Tabla II1),
adaptados al paciente y al alcance de la enfermedad. Por desgracia, ningún
tratamiento único cumple con todos los requisitos.

Principios de tratamiento.
 Simple de realizar
 Estancia hospitalaria limitada
 Baja tasa de recurrencia
 Mínimo dolor postoperatorio.
 Cuidado limitado de heridas.
 Regreso temprano a las actividades diarias.
 Costo efectivo.

Tabla II1. Principios de tratamiento en quiste pilonidal.

Quiste asintomático: De acuerdo con datos retrospectivos limitados, una escisión
quirúrgica no debe realizarse de manera típica en aquellos que nunca han
experimentado un brote agudo. Aunque el vello hendido se ha relacionado con la
patogénesis, no se sabe si la depilación hendida glútea es beneficiosa para
pacientes completamente asintomáticos. Se recomienda afeitar un área de 3 a 4
cm alrededor del segmento enfermo6. Un enfoque prudente es afeitarse hasta que
se haya alcanzado la curación. En un estudio militar, el simple afeitado y la
eliminación de pelos externos del seno dieron como resultado la curación de los
101 pacientes7.
La depilación con láser ha sido investigada como una posible terapia
complementaria de la cirugía. El uso de este tratamiento se informó en un estudio
con 14 pacientes, en donde todos mencionaron una mejoría en su enfermedad,
refiriendo como una desventaja el dolor producido (Imagen II5)8.
Imagen II5. La imagen de la izquierda muestra un quiste antes del tratamiento
depilatorio, mientras que la de la derecha muestra el seno cicatrizado y número de
pelos reducido después del tratamiento láser.
Tratamiento quirúrgico.
Las estrategias quirúrgicas incluyen incisión y drenaje, destechado y cicatrización
secundaria abierta, incisión con marsupialización, legrado de absceso crónico
Bascom con escisión de la línea media y, en algunos casos, cierre primario con
procedimientos de colgajo.
Incisión y drenaje. Una incisión limitada fuera de la línea media se combina con
la extirpación de una pequeña elipse de piel suprayacente para promover el
drenaje. La eliminación del vello y los desechos asociados con el legrado en la
cavidad enferma se realiza simultáneamente (Imagen II6). Si no se produce la
curación completa, se pueden realizar procedimientos similares después de que la
inflamación aguda disminuya4.

Imagen II6. Curetaje del tejido granulomatoso y el cabello.

Incisión con marsupialización. Con esta técnica todo el tracto sinusal se abre
desde las aberturas primarias hasta las secundarias. Se elimina el vello y el tejido
de granulación se cura completamente. El tracto fibroso se conserva en su lugar y
se sutura a los bordes de la piel se sutura a los bordes de la piel, reduciendo la
superficie de la herida en un 50-60% (Imagen II7). Es un procedimiento simple y
pude realizarse en el ámbito ambulatorio bajo anestesia local y sedación 9.

Imagen II7. Técnica de Marsupialización.

Operación de Bascom 1. Con esta técnica, los poros de la línea interglútea se
extirpan de forma conservadora con la eliminación del vello contiguo y los
desechos en los poros. Es un método excelente para extirpar la fosa sinusal
infectada y epitelizada, al tiempo que minimiza la extensión de la herida de la línea
media. Todas las incisiones generalmente se dejan abiertas para sanar por
segunda intención. Las heridas se siguen de cerca para eliminar el vello que
puede gravitar en la herida3.
A pesar de los enfoques conservadores bien intencionados y frecuentemente
realizados para controlar la enfermedad inicial, las infecciones recurrentes siguen
siendo un problema frecuente hoy en día. Estas a menudo se tratan con escisión y
cierre del colgajo. Las siguientes técnicas son las que utilizan estos tipos de
procedimiento.
Técnica de Karydakis. Consiste en llevar a cabo una resección asimétrica que
aplana la fosita natal y lateraliza la sutura quirúrgica, fabricando un colgajo desde
el borde medial para cubrir el defecto y cerrar la herida evitando el pliegue
interglúteo (Imagen II8)10.
Imagen II8. Imágenes quirúrgicas de 3 pacientes, antes y después del tiempo
reconstructivo. A1 y B1: paciente 1; A2 y B2: paciente 2 y, A3 y B3: paciente 3.
Colgajo de Limberg modificado. Se marca en la piel un rombo que incluye el
quiste pilonidal y la línea del colgajo (Imagen II9). Bajo la guía del azul de
metileno, se extirpa el rombo hasta la fascia presacra y el colgajo fasciocutáneo se
transpone medialmente para que el defecto cierre sin tensión (Imagen II10) 11.

Imagen II9. Escisión romboidal de seno con marcas para colgajo Limberg
modificado.
Imagen II10. Aproximación del colgajo Limberg modificado que cubre el defecto
romboidal.
Z-Plastia. Implica la creación de incisiones en un ángulo de 30 grados con
respecto al eje largo de la herida para alterar la depresión de la hendidura natal y
permitir el cierre primario. Los colgajos subcutáneos se levantan y se transponen
para cerrar el defecto extirpado (Imagen II11)3.

Imagen II11. Escisión de plastia en Z curada de quiste pilonidal con algunas de las
suturas removidas.
Conclusiones.
El quiste pilonidal es un problema anorrectal común y un desafío quirúrgico. El
fracaso del tratamiento y la recurrencia de la enfermedad suelen darse con
frecuencia. Un tratamiento exitoso dependerá de la adherencia a principios
quirúrgicos bien descritos basados en el conocimiento de la patogénesis y la
presentación del paciente. Las cavidades de los abscesos deben desbridarse
vigorosamente para eliminar todos vellos incrustados y la depilación de la piel
debe continuar durante varias semanas. Los poros de la línea media interglútea en
todos los casos deben buscarse detenidamente y dejarse abiertos o extirpados.
Los tractos sinusales cuando están presentes deben tratarse de manera similar.
Las incisiones quirúrgicas, ya sea para una incisión y drenaje simples o para
procedimientos reconstructivos más extensos, deben ser asimétricas y cerradas
en la línea media.
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