UNIVERSIDAD DE CARABOBO

IVSS JOSE ANTONIO VARGAS

SERVICIO

Bachiller: Montesino Michel

Fecha: 11-05-2023
C.I: 27.589.582
Hora: 11:00 am

Habitación
Ficha Patronímica

Nombre y Apellido: A. R. W. J Edad: 26 años

Lugar de Nacimiento:
Sexo: M Fecha de Nacimiento:26/09/97
Estado Aragua
Cédula de Identidad: V-
Nacionalidad: venezolano
25813914

Teléfono: 0412 609 1758 Dirección Actual: San Cruz Calle Oriente. Casa °16
Grado de Instrucción:
Religión: Católico Estado Civil: Soltero
Universitario
Profesión: Medico Avisar en caso de Emergencia a: R. A
Fecha de Ingreso: 07/06/24
Parentesco: Madre Teléfono: 0412 609 1758
Hora: 1:30pm
Motivo de Consulta:

“Dificultad para respirar”

Enfermedad Actual:
 Paciente masculino de26 años de edad, natural y procedente de la localidad sin
antecedente patológico conocidos, quien refiere inicio enfermedad actual el 07/05/2024,
cuando presenta rinorrea hialina anterior por tal motivo acude a facultativo donde indica
antibioticoterapia, pero en vista de exacerbar sintomatologia acude a este centro donde se
valora y se decide su ingreso.

Antecedentes Personales

 Niega Hipertension Arteria Sistemica, Diabetes Mellitus, Niega Asma Bronquial.

 Niega hospitalizaciones
 Niega traumatismos, niega antecedentes quirúrgicos y transfusiones.
 Niega Viajes recientes.
  Niega alergia a alimentos y refiere alergia a ceftriaxone
 Refiere enfermedades eruptivas de la infancia; varicela y sarampión, sin complicaciones.
 Esquema de vacunación completo. Incluyendo la SARS-COV2 3 dosis no precisa de que
tipo.

Antecedentes Familiares
 Madre viva 62 años de edad con antecedentes de arritmia cardiaca
 Padre fallecido con antecedentes de DM 2 e HTA
 Hermanos: 3 :2 masculinos fallecidos 1 por meningitis y el otro por homicidio, 1 masculino
vivo aparentemente sano.

Hábitos Psicobiológicos
 Refiere consumo de alimentos en cantidad normal 3 veces al día.
 Refiere consumo de café 3 tazas al día, aproximadamente 100 ml al día.
 Refiere hábitos tabáquicos desde los 18 años hasta abril de 2024 a razón de 5 cigarrillos por
día
 Refiere consumo de alcohol desde los 18 años de edad, de tipo cerveza, ocasional.
 Niega consumo de sustancias ilícitas.
 Sueño: sin dificultad para conciliar, interrumpido para la diuresis, refiere 8 horas de sueño
(11:00pm - 7:00am)
 Refiere micciones 8 veces al día y evacuaciones 1 veces al día.
 Refiere hábito de baño de al menos 1 veces al día.

Examen Funcional
 Refiere perdida de peso de aproximadamente 5kilos desde enero de 2024 y fiebre no
cuantificada durante 3 días en mayo de 2024 sin concomitantes quien atenúa con
antipiréticos. Sexarquia: 14 años. Preferencia sexual: Homosexual. Número de parejas
sexuales: 4

Examen Físico
PA: 120/70 mmHg PAM: 100 mmHg | Fc: 60 lpm | Fr: 28 Rpm | Sat02: 70%
Temp: 39°CTalla: 1.70mts | Peso Actual: 70 kg | IMC: 24
Paciente en regulares condiciones generales, febril al tacto, taquipneico, tolerando vía oral y
recibiendo O2 a través de mascarilla nasal simple a razón de 10l/mint, llenado capilar > 3segundos.
Piel: fototipo cutáneo III, elasticidad y turgencia acorde a edad. Cabeza: Normocéfalo, sin
tumoraciones ni reblandecimientos, cabello normoimplantado. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz. Párpados simétricos y móviles. Nariz: Pirámide nasal central, simétrica,
fosas nasales permeables sin secreciones. Oído: Pabellón auricular normoconfigurados, simétricos,
normoimplantados sin lesiones aparentes, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
Boca: Labios simétricos, Mucosa oral pálida y seca, lengua central móvil, glándulas sublinguales y
salivación sin alteración. Cuello: cilíndrico, central, móvil, no se evidencian ni palpan
adenomegalias. Cardiopulmonar: tipo de respiración abdominal, tórax simétrico, hipoexpansible,
ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, con agregados tipo crepitantes bibasales
Ruidos cardiacos, presentes normofoneticos, rítmicos, sin soplo ni galope Abdomen: Plano,
ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, ni
profunda. Extremidades: Eutróficas, simétricas, móviles, sin varices ni edema. Neurológico:
Conciente orientado en tiempo, espacio y persona.

Diagnósticos
1) Infección respiratorio baja
1.1) Neumonía Adquirida en la Comunidad

Plan:
1) Hospitalizar a cargo de medicina interna
2) Hp 1000cc solución 0.9% para 24h
3) Dieta completa
4) Oxigenoterapia a través de mascarilla nasal a razón de 5 l/mint
5) Costicoesteroides
6) Antibioticoterapia
7) Exámenes de laboratorio: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, PCR.
8) Estudio de imagen: Radiografía de tórax PA
9) Vigilar signos vitales
10) Avisar eventualidad

Resumen de la evolución
Para el dia 10 de junio de 2024 paciente refiere fiebre, tos excesiva con expectoración además de
disnea a moderado esfuerzo, al examen físico presenta agregados tipo roncus en hemitórax
derecho, se indica TAC simple de torax en vista de los hallazgos en radiografia de torax, además se
asocia bromuro de ipatropio 2 puff cada 6horas en vista de paciente persistir con la disnea, y se le
indican realizar los siguientes exámenes de laboratorio: Dimero D, LDH y ferritina. Para el 11 de junio
paciente refiere no tener fiebre, y presenta al examen físico agregados tipo crepitantes y roncus en
lobulos superiores. Para el dia 12 de junio se le asocia un segundo diagnostico candidiasis oral para
el cual indica fluconazol, además de la lavado oral con solución wonder e indican realizar exámenes
de laboratorio: HIV, asimismo reajustan la Hidratación parenteral a 1500cc sol 0.9% con agregados :
vitamina c 1gr, complejo B 2cc, gluconato de calcio 10cc y ácido fólico 1ampolla, paciente quien en
vista de persistir con fiebre y cumplir con 5 días de ceftriaxone deciden rotar a vancomicina mas
cefepime VEV, asi como paracetamol 1gr cada 8horas, y deciden esperar resultados de TAC simple
de tórax. Para el dia 13 de junio desaparecen los agregados tipos roncus. Para el día 17 de junio se
recibe resultados de VIH positivo se cambia el diagnostico a 1) SIDA 1.1 Neumonía en paciente
inmunocomprometido. 1.1.2 Neumonitis siroveci. 1.2 Candidiasis oral, Paciente quien en vista de
tener disnea y de saturación a 84% deciden omitir hidrocortisona y N- Acetilcisteina y asociar
prednisona 40mg c/12h del dia 1 al 7 y luego 20mg c/12h del día 8 al 14, y posteriormente OD del
día 15 al 21, además de asociar trimetropin sulfametoxazol 800mg/160 a una dosis de 15mg x 68kg:
2 tableta c/8h, además se solicita exámenes de laboratorio: linfocitos T Cd4, gasometría y valoración
por infectologia.

Examen Físico de sala

PA: 120/70 mmHg PAM: 100 mmHg | Fc: 60 lpm | Fr: 28 Rpm | Sat02: 70%
Temp: 37°CTalla: 1.70mts | Peso Actual: 70 kg | IMC: 22
Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, taquipneico, tolerando vía oral y
recibiendo O2 a través de mascarilla nasal con reservorio a razón de ol/mint, llenado capilar <
3segundos. Piel: fototipo cutáneo IV, elasticidad y turgencia acorde a edad. Cabeza: Normocéfalo,
sin tumoraciones ni reblandecimientos, cabello normoimplantado. Ojos: Simétricos, pupilas
isocóricas normoreactivas a la luz. Párpados simétricos y móviles. Nariz: Pirámide nasal central,
simétrica, fosas nasales permeables sin secreciones. Oído: Pabellón auricular normoconfigurados,
simétricos, normoimplantados sin lesiones aparentes, conducto auditivo externo permeable sin
secreciones. Boca: Labios simétricos, Mucosa oral rosada, húmeda, lengua central móvil,
glándulas sublinguales y salivación sin alteración. Cuello: cilíndrico, central, móvil, no se evidencian
ni palpan adenomegalias. Cardiopulmonar: tipo de respiración abdominal, tórax simétrico,
hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, con agregados tipo crepitantes
en ambos campos pulmonares Ruidos cardiacos, presentes normofoneticos, rítmicos, sin soplo ni
galope Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial, ni profunda. Extremidades: Eutróficas, simétricas, móviles, sin varices ni
edema. Neurológico: Conciente orientado en tiempo, espacio y persona.

07/06/24
Ordenes Medicas ingreso

1) Hospitalizar a cargo de medicina interna

2) Hidratación parenteral 1000cc con sol 0.9% 100ml pasar en 24h
3) Dieta hipoalargenica
4) Oxigenoterapia con mascarilla somple a razón de 10l /min
5) Omeprazol 40mg VEV OD
6) Ceftriaxone 1gr VEV C/12h
7) Hidrocortisona 100mg VSV c/8h
8) Nebuloterapia: Salbutamol 2 puff cada 12horas
Budesonida 2 puff cada 8horas
9) N- Acetilcisteina 600mg: 1 sobre diluido en 100cc de agua OD o 1 tableta OD cada 8h VO
10) Examenes de laboratorios: Hematologia completa, glicemia, urea, creatinina, PCR.
11) Estudios de imagen tipo radiografia de torax PA
12) Control de signos vitales
13) Avisar eventualidad

Evoluciones del 09 al 11 de junio del 2024 sin cambios

 12/06/24
Ordenes Medicas

1) Hospitalizar a cargo de medicina interna

2) Hidratación parenteral a1500cc sol 0.9% para 24 horas con agregados:
500cc de sol 0.9% Vitamina C 1gr + Complejo B 3cc
500cc de sol 0.9% Gluconato de calcio 10% 10cccc
500cc de sol 0.9% Acido fólico 1ampolla
3) Dieta hipoalargenica
4) Omeprazol 40mg VEV OD
5) Vancomicina 1gr diluido en 200cc de sol 0.9% a para en 1h c/12h VEV
6) Cefepime 1gr VEV c/8h
7) Fluconazol 200mg VO OD
8) Hidrocortisona 100mg VSV c/8h
9) N- Acetilcisteina 600mg: 1 sobre diluido en 100cc de agua OD o 1 tableta OD cada 8h VO
10) Bromexina: 10cc VO c/8h
11) Budesonida 2 puff cada 8horas
12) Bromuro de ipatropio 2puff c/6h
13) Sol wonder: enjuague bucal
14) Paracetamol 1gr c/8h VEV
15) Exámenes de Laboratorios: HIV
16) Estudios de imagen tipo Tomografía simple de tórax

Evoluciones del 13 al 16 de junio de 2024 sin cambios

17/06/24
Ordenes Medicas
1) Omitir hidrocortisona
2) Omitir N- Acetilcisteina
3) Trimetropin sulfametoxazol 800mg/160 a una dosis de 15mg x 68kg: 2 tableta VO c/8h
4) Prednisona 40mg c/12h del dia 1 al 7 y luego 20mg c/12h del día 8 al 14, y posteriormente OD
del día 15 al 21
5) Exámenes de Laboratorios: Gasometría arterial
6) Resto mantener indicaciones
Hematología completa Química sanguínea

Glóbulos blancos 12.500 mm3 Glicemia 79 mg/dl

Hb 12.5 g/dl Urea 32.5 mg/dl
Htto 39% Creatinina 0.84 mg/dl
MCHC 32 gr/dl
Plaquetas 240.000 mm3
Neutrófilos 79%
Eosinofilos 1%
Linfocitos 20%