UNIVERSIDAD DE CARABOBO
IVSS JOSE ANTONIO VARGAS
SERVICIO
Bachiller: Montesino Michel
Fecha: 11-05-2023
C.I: 27.589.582
Hora: 11:00 am
Habitación
Ficha Patronímica
Nombre y Apellido: S. Y. C. Edad: 65 años
Lugar de Nacimiento:
Sexo: F Fecha de Nacimiento:04/07/1958
Estado Aragua
Cédula de Identidad: V-
Nacionalidad: venezolano
7.226.643
Teléfono: 0412 609 1572 Dirección Actual: Morita el Venerable, Vereda C Manzana N° 10
Grado de Instrucción:
Religión: Católico Estado Civil: Soltera
Primaria
Profesión: el hogar Avisar en caso de Emergencia a: A.M
Fecha de Ingreso: 05/06/24
Parentesco: hija Teléfono: 0412 609 1572
Hora: 7:45am
Motivo de Consulta:
“Dificultad para respirar”
Enfermedad Actual:
Paciente femenino de 65 años de edad, natural y procedente de la localidad con
antecedente patológico conocidos de Enfermedad Obstructiva Cronica, quien refiere inicio
enfermedad actual el dia 1/06/2024, cuando presenta exacerbación de la tos con
expectoración verdosa, concomitante disnea a leves esfuerzos motivo acude a este centro
donde se valora y se decide su ingreso.
Antecedentes Personales
Refiere Insuficiencia venosa profunda tratada con ribaroxaban de 20mg VO OD diagnostica
en el 2020 en el hospital central de Maracay. Niega Hipertensión Arterial Sistémica. Diabetes
Mellitus, Niega Asma Bronquial.
Paciente refiere 1 hospitalización por EPOC en exacerbación infecciosa el 21/04/24
Niega traumatismos, niega antecedentes quirúrgicos y transfusiones.
Niega Viajes recientes.
Refiere alergia a la penicilina niega alergia a alimentos
Refiere enfermedades eruptivas de la infancia; varicela y sarampión, sin complicaciones.
Esquema de vacunación completo. Incluyendo la SARS-COV2 2 dosis no precisa de que
tipo.
Antecedentes Familiares
Madre fallecida en el 2000 por infarto agudo de miocardio
Padre fallecido desconoce causa
Hermanos: 9 hermanos: 5 masculinos 2 fallecidos desconoce causa y 3 vivos aparentemente
sanos y 4 femeninas aparentemente sano
Hijos: 9: 5 femeninos 2 fallecidas desconoce causa 3 vivas aparentemente sana y 4
masculinos aparentemente sanos
.
Hábitos Psicobiológicos
Refiere consumo de alimentos en cantidad normal 3 veces al día.
Refiere consumo de café 4 tazas al día, aproximandamente 100 ml al día.
Refiere hábitos tabáquicos desde 8 años hasta 64 años a razón de 12 cigarrillos por día IPA
33.6
Refiere consumo de alcohol desde los 12 años de edad, de tipo cerveza, ocasional
Niega consumo de sustancias ilícitas.
Sueño: sin dificultad para conciliar, interrumpido para la diuresis, refiere 8 horas de sueño
(11:00pm - 7:00am)
Refiere micciones 5 veces al día y evacuaciones 3 veces a la semana.
Refiere hábito de baño de al menos 1 veces al día.
Examen Funcional
Refiere tos seca desde el 2020. Perdida de peso aproximadamente 6kilos y disnea a
moderados esfuerzos desde el enero de 2024. Exacerbacion de las tos con expectoración
verdosa, y exacerbación de la disnea en mayo de 2024,
Examen Físico
PA: 140/70 mmHg PAM: 93 mmHg | Fc: 65 lpm | Fr: 25 Rpm | Sat02: 70%
Temp: 37°CTalla: 1.60mts | Peso Actual: 70 kg | IMC: 27
Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, taquipneico, tolerando vía oral y
recibiendo O2 a través de canula nasal a razón de 5l/mint, llenado capilar < 3segundos. Piel:
fototipo cutáneo IV, elasticidad y turgencia acorde a edad. Cabeza: Normocéfalo, sin tumoraciones
ni reblandecimientos, cabello normoimplantado. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz. Párpados simétricos y móviles. Nariz: Pirámide nasal central, simétrica,
fosas nasales permeables sin secreciones. Oído: Pabellón auricular normoconfigurados, simétricos,
normoimplantados sin lesiones aparentes, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
Boca: Labios simétricos, Mucosa oral rosada, húmeda, lengua central móvil, glándulas
sublinguales y salivación sin alteración. Cuello: cilíndrico, central, móvil, no se evidencian ni palpan
adenomegalias. Cardiopulmonar: tipo de respiración abdominal, tórax simétrico, hipoexpansible,
ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, con agregados tipo crepitantes bibasales
Ruidos cardiacos, presentes normofoneticos, rítmicos, sin soplo ni galope Abdomen: Plano,
ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, ni
profunda. Extremidades: Eutróficas, simétricas, móviles, sin varices ni edema. Neurológico:
Conciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Diagnósticos
1) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica con exacerbación infecciosa
2) Alergia a la penicilina
Plan:
1) Hospitalizar a cargo de medicina interna
2) Hp 1000cc solución 0.9% para 24h
3) Dieta completa
4) Oxigenoterapia a través de mascarilla nasal simple a razón de 5 l/mint
5) Nebuloterapia
6) Antibioticoterapia
7) Exámenes de laboratorio: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, PCR.
8) Estudio de imagen: Radiografía de tórax PA
9) Vigilar signos vitales
10) Avisar eventualidad
05/06/24
Ordenes Medicas ingreso
1) Hospitalizar a cargo de medicina interna
2) Hidratación parenteral 1000cc con sol 0.9% 1000ml pasar en 24h
3) Dieta hiperproteica
4) Oxigenoterapia con mascarilla nasal simple a razón de 5l/mint
5) Omeprazol 40mg VEV OD
6) Ribaroxaban 20mg VO OD
7) Ceftriaxone 1gr VEV C/12h
8) Hidrocortisona 100mg VEV c/8h
9) Nebuloterapia: Salbutamol 10 gotas + 3cc de sol 0.9% en 2 ciclos cada 12horas
Budesonida 10 gotas + 3cc de sol 0.9% en 2 ciclos 2 cada 8horas
10) Bromexima 10cc c/8h VO
11) Vitamina c 1gr VEV en 20cc de sol 0.9% OD
12) Exámenes de laboratorios: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, PCR, electrolitos
séricos.
13) Estudios de imagen tipo radiografía de tórax PA y lateral
14) Control de signos vitales
15) Avisar eventualidad
Resumen de la evolución
Para el dia 11 de junio paciente refiere sentirse bien con respecto al ingreso, se decide alta
medica en vista de ver mejoría clínica.
Examen Físico de sala
PA: 140/70 mmHg PAM: 93 mmHg | Fc: 65 lpm | Fr: 25 Rpm | Sat02: 70%
Temp: 37°CTalla: 1.60mts | Peso Actual: 70 kg | IMC: 27
Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, taquipneico, tolerando vía oral y O2
ambiente, llenado capilar < 3segundos. Piel: fototipo cutáneo IV, elasticidad y turgencia acorde a
edad. Cabeza: Normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos, cabello normoimplantado.
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Párpados simétricos y móviles. Nariz:
Pirámide nasal central, simétrica, fosas nasales permeables sin secreciones. Oído: Pabellón
auricular normoconfigurados, simétricos, normoimplantados sin lesiones aparentes, conducto
auditivo externo permeable sin secreciones. Boca: Labios simétricos, Mucosa oral rosada,
húmeda, lengua central móvil, glándulas sublinguales y salivación sin alteración. Cuello: cilíndrico,
central, móvil, no se evidencian ni palpan adenomegalias. Cardiopulmonar: tipo de respiración
abdominal, tórax simétrico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, con
agregados tipo crepitantes bibasales Ruidos cardiacos, presentes normofoneticos, rítmicos, sin
soplo ni galope Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a
la palpación superficial, ni profunda. Extremidades: Eutróficas, simétricas, móviles, sin varices ni
edema. Neurológico: Conciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Hematologia 05/06/24
completa
Glóbulos 11650
blancos mm3
Hb 16.1
gr/dl
Htto 52%
HCT
MCHC 32 gr/dl
Plaquetas 268.000
mm3
Neutrófilos 78%
Linfocitos 22%
Quimica
sanguinea
Glicemia 104
mg/dl
Urea 20 mg/dl
Creatinina 0.8mg/dl
Electrolitos
sericos
Sodio 94.8
mEq/L
Potasio 134
mEq/L
Cloro 4.21
mEq/L
