RoRossi
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACIÓN:
1) Hemorragia digestiva alta (HDA).
2) Hemorragia digestiva baja (HDB).
CAUSAS:
RoRossi
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
Todo sangrado que se origina en una lesión del tubo digestivo
situada por encima del ángulo duodeno-yeyunal o de Treitz.
CLÍNICA
Puede ser: Hematemesis (30%). Melenas (20%). Ambas (50%).
Más raramente con enterorragia.
● Hematemesis (sella Dx).
○ Roja-fresca: indica sangrado moderado-severo,
EN CURSO.
○ Sugiere sangrado activo: la hematemesis o la salida de sangre roja por la
sonda nasogástrica.
○ Borra de café: sangrados más limitados o detenidos.
● Melenas: heces negras, pastosas, brillantes y fétidas provocadas por la presencia de
sangre degradada. (90% es por HDA, pero pueden originarse en color derecho).
○ Puede ser una forma de presentación en HDA masiva con repercusión
hemodinámica.
● Dolor en epigastrio.
● Sd funcional anémico agudo.
● Repercusión hemodinámica.
● Repercusión hematimétrica.
Se deben pesquisar elementos que orienten a la etiología de la HDA como:
- Antecedentes de síndrome ulceroso.
- Reflujo gastroesofágico.
- Alcohol, tabaco.
- AINES, AAP, anticoagulantes.
- Cirugías gástricas.
- Resecciones endoscópicas.
- Prótesis de aorta.
- Vómitos.
RoRossi
SHOCK HEMORRÁGICO = shock hipovolémico + anemia aguda
(Hemodinamia inestable):
➔ Taquicardia.
➔ Hipotensión moderada.
➔ Vasoconstricción periférica.
El estado de shock constituido agrega:
- Taquicardia con pulso fino.
- Hipotensión <90 mmHg.
- Polilpnea.
- Signos de hipoperfusión periférica.
- Oliguria.
Alteraciones del sensorio (indica una pérdida mayor al 30% de la volemia).
ETIOPATOGENIA: diferentes causas (considerar edad).
Localización de la lesión de origen más frecuentemente se ubica en:
➔ Esófago (15%).
➔ Estómago (40%).
➔ Duodeno (45%).
(Estas cifras pueden variar por razones geográficas y epidemiológicas).
Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal:
Más graves:
● ÚLCERAS PEPTÍDICAS (40-50%)
○ Úlcera duodenal:gástrica (f es 2:1).
● Esofagitis.
● Gastropatía hipertensiva portal.
● Varices esofágicas.
● Otras (5%): Sd de Mallory Weiss, angiodisplasias, cáncer
gástrico, lesión de Dieulafoy, ectasia vascular gástrica antral,
lesiones de Cameron, hemosuccus pancreaticus, fístula
aortoentérica, úlcera marginal post-resección endoscópica o
quirúrgica.
● Cerca del 10% no se reconoce etiología.
ÚLCERA PEPTÍDICA (MECANISMO) INFECCIÓN POR HP (Helicobacter pylori)
Diferentes noxas causan daño a la mucosa y Éste está involucrado en el desarrollo de gastritis,
exposición de los vasos sanguíneos submucosos a úlcera péptica, cáncer gástrico y linfoma.
la acción del ácido y la pepsina provocando la El daño mucoso se considera consecuencia de la
erosión y el sangrado. interacción entre la respuesta inmune del huésped y
algunas cepas del HP que exhiben factores de
La alteración de la barrera mucosa suele asociarse virulencia citotóxica (como los genes cagA, vacA y
con la infección por H. pylori (HP), AINE, babA) que desencadenan una cascada intracelular
antiagregantes plaquetarios (AAP) e ingesta de de eventos que activan quinasas y citoquinas
alcohol. induciendo diferentes tipos de lesiones en el
revestimiento del estómago y el duodeno.
RoRossi
NOXAS (algunas)
Uso de AINE y AAP (antiagregante plaquetario) inducen daño a la mucosa gastroduodenal por
acción local disminuyendo la hidrofobicidad de la capa mucosa, aumentado la exposición al ácido y
pepsina, con disfunción y daño celular y aumento de la permeabilidad mucosa.
A nivel sistémico inhiben la secreción de prostaglandinas (COX1 y COX2) lo que contribuye al
deterioro de la barrera del moco y secreción de bicarbonato. La afectación del sistema de
coagulación sensible al pH ácido, pepsina y otras enzimas proteolíticas presentes en la luz
gástrica, facilita la persistencia del sangrado una vez lesionado el vaso sanguíneo.
FACTOR DE RIESGO
● Ingesta excesiva de AINE.
● Ingesta de AAP.
● Infección por H. pylori.
● Cirrosis hepática (por las úlceras esofágicas).
● Edad.
DIAGNÓSTICO: Cx.
EVALUACIÓN INICIAL = Anamnesis + EF
1) Confirmar la presencia de hemorragia.
2) Evaluar la magnitud del sangrado.
3) Comprobar si la hemorragia persiste activa.
Del interrogatorio nos importa:
● EA.
● AEA.
● Ingesta de fármacos. Anticoagulantes.
● Otras causas.
● AP. (úlcera péptica previa o dolor epigástrico postprandial nocturno de aparición
recurrente. Cx de enfermedad de reflujo gastroesofágico conocido, disfagia, vómitos
con esfuerzo, pérdida de peso. Qx gastrointestinal previa. Tto con quimioterapia o
radioterapia). Hepatopatías subyacentes para descartar la misma.
Del EF importa:
● Repercusión hemodinámica.
● Estigmas de enfermedad hepática.
● Tacto rectal (TR).
RoRossi
SEVERIDAD DE SANGRADO Y RIESGO DE RECURRENCIA: factores Cx y endoscópicos
de severidad.
Factores clínicos ● Edad > 60 a (recurrencia del sangrado y mortalidad más elevada).
● Enfermedades asociadas (principales causas de muerte y posibles
causas de descompensación).
● Magnitud de la hemorragia (principal factor pronóstico de recidiva).
● Curso evolutivo de la hemorragia (persistencia o recidiva temprana se
observa en una tercera o cuarta parte de los de mortalidad superior y
cuando se acompaña de shock en pacientes mayores de 60 años, las
cifras de mortalidad empeoran a 60%).
Factores ● Tipo de lesión (úlceras tienen más probabilidades de recurrencia).
endoscópicos ● Localización de la úlcera (pequeña curva y cara posterior del
duodeno).
● Tamaño de la úlcera (mayor a 2 cm).
● Criterios endoscópicos que permiten reconocer sangrado reciente que
pronostican una eventual recidiva temprana en la úlcera
gastroduodenal.
FGC imágenes:
A) Úlcera típica con vaso visible
sangrante.
B) Colocación de clips endoscópicos.
C) JET, sangrado activo a nivel de
varice esofágica.
D) Gastropatía leve con patrón en
mosaico con zonas lineales más
pálidas que rodean la mucosa de
aspecto hiper-emético pero no
tiene un sangrado activo.
RoRossi
CONDUCTA: en la práctica clínica el manejo de HDA superpone maniobras de Dx y terapéuticas.
VALORACIÓN Cx INICIAL (anamnesis dirigida y examen físico) para establecer la situación
hemodinámica y riesgo del paciente. Esto guía la conducta.
INICIALMENTE: SUSPENDER v/o Y COLOCAR SNG A BC (sonda nasogástrica a bolsa
colectora).
PC: Hemograma. Clasificación sanguínea. Otros depende de situación.
TRATAMIENTO
SIN REPERCUSIÓN HD Ingreso-control (ver si HDA se detuvo).
(hemodinámica) Eventual control endoscópico 2rio previo al alta.
- Para determinar origen y eventual tto dentro de las primeras
(Normalmente Px asintomáticos 24-48 hs de ingreso.
con melenas y pueden tener una
leve palidez cutáneo mucosa).
CON REPERCUSIÓN HD Ingreso a sala de reanimación-UCI.
Reanimación y estabilización hemodinámica.
(Px con hematemesis, sangre Monitoreo electrocardiográfico, saturometría de pulso y control de
roja-fresca. Marcada palidez
cutáneo-mucosa y/o enterorragia PA. Eventual sonda vesical (SV) para control de diuresis.
-hacer tacto rectal-). VVP gruesos en MMSS.
- Al colocar los accesos venosos se extrae sangre para
hemograma, INR, electrolitos, urea, creatinina, funcional
hepático y clasificación sanguínea.
Se le suministra O2 por catéter nasal para elevar el aporte tisular.
(IOT se reserva para pacientes con compromiso de conciencia o
insuficiencia respiratoria).
● Suspender vo. Colocar SNG.
Cristaloides manteniendo hipotensión permisiva.
Transfusión de sangre y hemocomponentes es importante pero
restringida si Hb<7 g/dl sin comorbilidades o Hb<9 g/dl en aquellos
pacientes con AP con comorbilidades CV de peso.
- Indicación de plaquetas cuando menor a 50 mil.
- Indicación de plasma fresco cuando INR superior a 1,5 o si
necesito transfusión de más de 4 volúmenes de glóbulos rojos
(GR).
Iniciar IBP (inhibidor de bomba de protones).
Suspender ACO (anticoagulación si paciente recibía).
FGC de urgencia:
- Dx etiológico. Sirve para terapia.
- NO en sospecha de perforación.
Arteriografía mesentérica, angioembolización (poco disponible en
nuestro medio y se indica si fallo tto endoscópico).
Cirugía (restringida a Px que FGC no fue efectiva pese a los
múltiples intentos, presenta un shock hipovolémico que es refractario
al tto con un sangrado que no logra detenerse en un Px con alta
mortalidad). Qx de emergencia o urgencia tiene alta tasa de
mortalidad.
RoRossi
DATOS:
Al colocar los accesos venosos se extrae sangre para hemograma, INR, electrolitos, urea,
creatinina, funcional hepático y clasificación sanguínea.
- Velocidad y volumen de infusión de fluidos cristaloides depende de la base de
pérdida estimada y la respuesta hemodinámica. (pacientes añosos, la reposición
debe monitorizarse).
- Inhibidores de bomba de protones (IBP): eleva pH gástrico y facilita la
estabilización del coágulo. (Omeprazol en bolo 80 mg endovenoso, seguido por
infusión continua o c/12 hs).
- Proquinéticos (Eritromicina): contribuye al vaciado gástrico, disminuye riesgo de
una segunda endoscopía.
- SUSPENDERSE administración de anticoagulantes/antiplaquetarios hasta
estabilizar paciente.
- Vía oral suspendida. Colocar sonda nasogástrica (SNG).
El aspecto del líquido aspirado puede aportar datos de valor semiológico:
Presencia de sangre fresca indica sangrado activo.
Aspecto de “borra de café” sugiere sangrado detenido.
Aspiración bilis clara, ausencia de sangrado activo hasta el duodeno
proximal.
- Gastroesófagoduodenoscopía. La endoscopia digestiva alta es la intervención
clave tanto diagnóstica como terapéutica. Permite confirmar la etiología cuando
evidencia el sitio de sangrado, conocer si está en curso o detenido y valorar riesgo
de resangrado según los criterios de Forrest. Adicionalmente puede ser
terapéutica.
Indicación: todos los pacientes con HDA para el diagnóstico etiológico de la
hemorragia.
TTO ENDOSCÓPICO tiene como objetivo lograr la hemostasis y prevenir la recidiva.
Los procedimientos más utilizados son la inyectoterapia (adrenalina), clips, coagulación y
esclerosantes. Tienen indicación ante: úlceras Forrest IA, IB, IIA y IIB; úlcera esofágica;
Mallory Weiss; lesión de Dieulafoy; angiomas y la angiodisplasia con estigmas de
sangrado.
INDICACIÓN DE REITERACIÓN DE ENDOSCOPÍA sólo en casos de resangrado, si en
el 1er estudio hubo pobre visualización o tto subóptimo o, para obtener biopsias de
úlceras gástricas o esofágicas de lesiones neoplásicas.
Arteriografía mesentérica con angioembolización transarterial. Se indica ante fallo del
tratamiento endoscópico y es de elección en casos de hemobilia.
TTO QUIRÚRGICO
Objetivo principal el control de la hemorragia mediante procedimientos hemostáticos o
resectivos.
● INDICACIÓN EN EMERGENCIA: frente al shock hipovolémico y en casos de
perforación concomitante; por este motivo está grabado de alta mortalidad
(pacientes de mal terreno, con hemodinamia inestable persistente o con episodios
de resangrado).
● INDICACIÓN FUERA DE EMERGENCIA: pacientes con alto riesgo de resangrado
y tomando en cuenta el terreno; en general se espera al fracaso de una segunda
endoscopía o angioembolización.
RoRossi
El procedimiento quirúrgico debe adaptarse a la condición del paciente y la oportunidad
(emergencia vs. urgencia diferida).
Las estrategias preventivas del sangrado digestivo alto suelen considerarse en pacientes
en tratamiento con corticosteroides, AINE o AAP con historia de úlceras pépticas,
mediante la prescripción de IBP así como el tratamiento de la infección por H. pylori si
está presente.
HEMORRAGIA POR VÁRICES GASTROESOFÁGICAS (hemorragia varicosa)
Varices gastroesofágicas (VGE) son una complicación común de la cirrosis hepática (CH)
que afecta hasta el 50% de pacientes y su desarrollo se correlaciona con la gravedad de
la enfermedad hepática. Y de alta mortalidad.
Las varices esofágicas se observan con mayor frecuencia en los 2-5 cm distales del
esófago. 20% llega al estómago.
FACTOR DE RIESGO DE SANGRADO: es el diámetro y presión de las várices.
● Diámetro > 5 mm el riesgo de sangrado aumenta a 30% (sino es 7%).
● Otros factores importantes incluyen CH descompensada y hepatitis alcohólica.
El desarrollo de VGE es secundario a la hipertensión portal al igual que otras
complicaciones como la ascitis y encefalopatía hepática. La hipertensión portal es
secundaria a un aumento de la resistencia vascular intrahepática por cambios
estructurales debidos a fibrosis y regeneración portal sinusoidal, al que se agregan
factores hemodinámicos (desequilibrio entre sustancias constrictoras y dilatadoras del
tono vascular esplácnico y expansión del volumen plasmático).
CONDUCTA:
Uso de bloqueadores beta (propranolol y nadolol) y tratamiento endoscópico,
generalmente mediante ligadura con bandas elásticas (LBE).
Hemorragia varicosa:
Tto inicial igual al planteado.
TTO DEL EPISODIO AGUDO
● Se hace taponamiento con balón (limitado hasta que llegue endoscopista): sondas
con balones esofágicos y gástricos (Linton-Nachlas, Sengstaken-Blakemore).
● Tto con vasopresores: los fármacos utilizados son vasopresina, somatostatina,
terlipresina y octreotide.
● Ligadura con bandas elásticas o esclerosis con Polidocanol.
RoRossi
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
Clínicamente, es la salida de sangre por el ano vinculada o no al
acto defecatorio, que se origina en algún sector distal al ángulo
duodeno yeyunal o ángulo de Treitz.
Pasa de sangrado menor/imperceptible al sangrado masivo/fatal.
CLÍNICA
De origen colo-rectal (90%) y en mayoría cesan espontáneamente.
Importante interrogar:
- Comorbilidades.
- Medicación anticoagulante.
- Cantidad y frecuencia del sangrado, el color y la asociación con diarrea.
- Gleras (moco en heces).
- Fiebre.
- Dolor abdominal
SEMIOTECNIA DEL SANGRADO INTESTINAL:
Melenas Materias negras, alquitranadas. Fétidas.
TOPOGRAFÍA: entre el ángulo de Treitz y el ángulo derecho del
colon.
Enterorragia / Sangre oscura/ rojo vinosa.
Hematoquecia Entremezclada con las materias (origen más proximal) o
recubriendo las mismas (origen más distal).
- # DATO: HDA puede presentarse como enterorragia,
cuando hay hemorragia de gran volumen en lapso corto. La
sangre estimula el peristaltismo y acelera el tránsito
intestinal, no dando tiempo a digestión y formación de
melenas.
- Diferencial: frente a un sangrado digestivo en apariencia
bajo, de gran entidad, sobre todo si se acompaña de
repercusión hemodinámica, debe estudiarse una posible
HDA.
TOPOGRAFÍA: entre ángulo derecho del colon y recto.
Rectorragia Sangre roja rutilante.
Sale sola (rectorragia aislada) o luego de las materias, precedida
de pujo y/o tenesmo rectal (elementos del síndrome rectal).
Sangrado banal de origen HEMORROIDAL: rojo rutilante y aparece
al final de la deposición. Puede verse como simple mancha en el
papel o en forma de goteo salpicando la taza. EF suele ser
negativo a no ser que tenga sangrado activo para que en tacto
rectal de sangre en guante.
TOPOGRAFÍA: origen rectal.
RoRossi
Sangrado oculto ESCASO VOLUMEN. No altera la coloración de las materias,
imperceptibles. Pueden provocar anemia ferropénica.
MANIFESTACIÓN Cx:
● Hemorragia visible. (Px refiere la Cx).
● Hemorragia oculta. (Fecatest en paciente con historia de anemia crónica).
● Hemorragia aguda (leve, moderada o severa/shock).
ETIOPATOGENIA
Múltiples y tiene predominio según rango etario y grupo de enfermedades crónicas
específicas.
SEGÚN TOPOGRAFÍA DE ORIGEN DEL SANGRADO, SUS CAUSAS:
Colo-rectales: (mayor severidad en mayor a 60a)
● Diverticulitis. (+f)
○ Sangrado clínicamente significativo en adultos.
○ Predominan en el sigmoides, sin embargo la diverticulitis del colon derecho
es la causante del 50% de los sangrados.
○ Sangrados se resuelven espontáneamente.
● Cáncer colorrectal.
● Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias: lesiones arteriovenosas
degenerativas adquiridas (90% cesan espontáneamente). Localización habitual:
ciego, colon derecho.
○ Sangrados de escasa magnitud.
○ Intermitentes.
○ S/ gran repercusión hemática.
○ En viejitos. O cirróticos. Se vinculan a enfermedades como Von Willebrand,
estenosis aórtica y enfermedad renal crónica.
○ 90% de sangrados cesan espontáneamente pero el resangrado es común.
● Enfermedad inflamatoria intestinal.
○ Sangrado por colitis ulcerosa crónica (UC) es más común que el de la
enfermedad de Crohn (EC). La pancolitis sangrante puede provocar
hemorragia grave que requiera colectomía total de urgencia.
● Colitis isquémica.
○ 10% de las enterorragias luego de los 50a.
○ Sangrado suele ser moderado y se asocia a dolor abdominal.
○ (f) Se acompañe de anemia por sangrado oculto.
○ Colon afectado, ángulo izquierdo y la unión rectosigmoidea.
○ En ancianos con comorbilidad cardiovascular.
● Rectitis actínica: la radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata puede
afectar la mucosa rectal con formación de telangiectasias, inflamación y ulceración.
Suele aparecer después de finalizado el tratamiento con una media de 6 meses a 5
años y provocar un sangrado leve a moderado recurrente.
● Colitis infecciosas: Provocadas por Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E.
coli y Yersinia se acompañan de fiebre, diarrea y dolor abdominal.
● Colitis segmentaria. Pueden ser masivos (pocas veces) o no.
RoRossi
Anales:
● Hemorroides internas (sangrado intestinal +f).
○ Sangrado no significativo.
○ Si el sangrado es constante puede causar anemia ferropénica.
● Fisura anal.
● Lesiones neoplásicas del canal anal (cáncer del ano y recto bajo, adenomas).
● Úlceras del canal anal.
● Otros.
Intestino delgado (-f): ej tuberculosa, divertículos de Meckel, etc.
# Los medicamentos anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y AINE pueden potenciar
sangrado de lesiones preexistentes en cualquiera de las topografías que de otra forma no
sangrarían, o el sangrado sería oculto. Pero pueden existir casos en que no se encuentra la
causa del sangrado, y sus valores de INR y tiempo de protrombina alterados por la
medicación podrían corresponder a “accidentes de anticoagulación”.
DIAGNÓSTICO: Cx (en mayoría). Hacer TR.
Ahora si es sangre oculta, debería usarse PC (prueba de sangre oculta en heces).
Del interrogatorio nos importa:
- EA.
- AEA. Antecedentes de sangrados previos. Si fue estudiado previamente. Cómo y
cómo se trató?
- Ingesta de fármacos. EJ: AAS, AINES, uso de anticoagulantes y control de los
mismos.
- Otras causas.
- AP. Cáncer que requiera quimio o radioterapia. Antecedente de cirugía digestiva
(causa , modo -urgencia o no- y seguimiento).
Del EF nos importa:
- Repercusión hemodinámica (EF CV).
- EF abdominal (buscar tumoraciones palpables a nivel de
colon derecho).
- Correcta IAP (inspección ano-perineal) y TR (tacto rectal).
RoRossi
CONDUCTA
EVALUACIÓN INICIAL = Anamnesis + EF
1) Confirmar la presencia de hemorragia.
2) Evaluar la magnitud del sangrado.
3) Comprobar si la hemorragia persiste activa.
Frente al diagnóstico de HDB es IMPORTANTE en el EF evaluar la SEVERIDAD del
sangrado para establecer las prioridades de los pasos diagnósticos y terapéuticos así como
el pronóstico.
Clínicamente podemos evaluar la severidad por repercusión hemodinámica (máxima
expresión como shock hemorrágico debido a hipovolemia asociada a anemia aguda).
SEVERIDAD DEL SANGRADO
Depende de:
1) Volumen del sangrado.
2) Tiempo durante el cual se produce.
3) Terreno del paciente.
Gravedad del cuadro está determinada por la tolerancia del paciente al sangrado y no por la
alteración hematológica.
VALORACIÓN INICIAL
PC:
● Analítica en sangre:
○ Hemograma.
○ Crasis. Etc.
○ FCC (fibrocolonoscopia). Puede ser terapéutica.
# FCC: -desventaja- necesita preparación previa (esto retrasa un par de horas o días).
Propia hemorragia puede dificultar la visualización.
- Si no hay buena preparación o se hace en urgencia sin apropiada preparación y hay
considerable hemorragia, la tasa de falsos positivos es elevada.
- Endoscopía de urgencia no se solicita.
MANEJO TERAPÉUTICO
● Sala de reanimación-UCI.
● Suspender vo.
● VVP.
● Cristaloides.
● Reposición de sanguínea y hemocomponentes.
Para cualquier paciente con una hemorragia digestiva aguda, el manejo inicial está guiado
por la gravedad del sangrado.
A grandes rasgos diferenciaremos dos situaciones:
1) Paciente con sangrado leve, bien tolerado y sin repercusiones.
2) Paciente inestable (situación menos frecuente pero más grave).
RoRossi
SANGRADO LEVE, BIEN TOLERADO Y S/REPERCUSIONES
Se espera que el sangrado se autolimite en el transcurso de las próximas horas.
Depende de la tolerancia del paciente al sangrado y del terreno es que se decide si se
ingresa a sala o no para verificar detención de sangrado en la evolución, y lograr una
correcta preparación del colon para la realización de una colonoscopía electiva, que
determine su origen y eventual tratamiento.
La colonoscopía electiva idealmente se realiza en las primeras 48 a 72 horas del ingreso.
PACIENTE INESTABLE
Requieren reanimación hemodinámica de inicio.
Colocación de 2 VVP para infusión de cristaloides. En añosos y cardiópatas hay que
monitorizar.
Evaluarse necesidad de transfusión sanguínea y componentes.
Dx diferencial: HDA.
Puede ser necesario descartar un sangrado digestivo alto si existen dudas a través de la
colocación de una SNG o incluso una fibrogastroscopía.
Ante una HDB severa es imperativo determinar el origen del sangrado por la alta chance de
tener que recurrir a una intervención terapéutica para intentar detenerlo. Se puede usar
métodos de imagen.
Se pueden pedir MÉTODOS DE IMAGEN en HD severa:
● Arteriografía mesentérica / Angio TC. Puede identificar sangrado activo mayor a 0,5
ml/min con sensibilidad entre 70-100%.
○ No requiere preparación del colon, pero no ofrece posibilidades terapéuticas.
○ Es particularmente útil cuando no se dispone o no se puede preparar para
colonoscopía, a pacientes con sangrado mantenido.
● Centellograma con Tc.
VALORACIÓN COMPLEMENTARIA: (en Px estables, sala)
● Cápsula endoscópica. Video cápsula endoscópica (VCE). (+ usado)
○ Indicada en: Persistencia de sangrado. Para causas de HD de intestino
medio. En ocasiones los estudios electivos del colon son negativos y el
origen del sangrado se encuentra en el intestino delgado.
○ Permite la visualización de la mucosa de casi todo el intestino delgado.
○ Desventajas incluyen posible retención de la cápsula en pacientes con
motilidad intestinal reducida, obstrucción o estenosis.
○ No terapéutica.
● TC y Angioentero-TC.
○ En malformaciones vasculares y masas tumorales o inflamatorias.
● Angiografía.
○ Sangrado crónico recurrente sin localización endoscópica.
● Entero-RNM (Entero resonancia magnética -ERMN-). (+ usado)
○ Px con enfermedad inflamatoria intestinal.
○ Es un estudio de imagen útil para pesquisar lesiones neoplásicas del
intestino delgado y enfermedad de Crohn.
RoRossi
INDICACIÓN CIRUGÍA: infrecuente en HDB
Surge frente a la inestabilidad hemodinámica mantenida y persistencia del sangrado a pesar
de las medidas de reposición y el fallo del control de hemostasia por procedimientos menos
invasivos.
Consiste básicamente en la resección del sector del tubo digestivo causante del sangrado.
Puede ser facilitada por enteroscopia guiada por cirujano o colonoscopia intraoperatoria.
# La falta de diagnóstico topográfico puede obligar a resecciones extensas (colectomía
subtotal), lo que aumenta los riesgos de la intervención.
PRONÓSTICO
Predictores de riesgo de complicaciones en el paciente con HDB:
- Inestabilidad hemodinámica.
- Sangrado persistente.
- Edad avanzada.
- Asociarse a comorbilidades múltiples.
- Uso de anticoagulantes o antiagregantes como AAS, clopidogrel, prolongación del
tiempo de protrombina, anemia, otros.
Entre mayor cantidad de estos factores estén presentes, mayor es el riesgo de sufrir
complicaciones y por ende mayor la atención y cuidados que debemos prestar al paciente.
RoRossi
ANEXO
SHOCK HEMORRÁGICO
SHOCK HEMORRÁGICO = shock hipovolémico + anemia aguda
Repercusión hemodinámica (máxima expresión como shock hemorrágico debido a
hipovolemia asociada a anemia aguda), Cx:
● Taquicardia.
● Hipotensión moderada.
● Vasoconstricción periférica.
Shock, agrega:
● Taquicardia con pulso fino.
● Hipotensión <90 mmHg.
● Polipnea, signos de hipoperfusión periférica.
● Oliguria.
● Alteraciones del sensorio (pérdida mayor al 20% de la volemia).
En EF debe evaluarse:
- Nivel de conciencia.
- Signos vitales.
- Coloración de piel y mucosas.
- Hemodinamia observando el relleno capilar y venoso.
- Características del pulso y presión arterial.
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO
El shock hemorrágico (shock hipovolémico causado por pérdida sanguínea) puede
clasificarse en cuatro tipos, dependiendo de la gravedad de la hemorragia:
RoRossi
RoRossi
SEVERIDAD DEL SANGRADO
Depende de:
1) Volumen del sangrado.
2) Tiempo durante el cual se produce.
3) Terreno del paciente.
Gravedad del cuadro está determinada por la tolerancia del paciente al sangrado y no por la
alteración hematológica.
Clasificación según gravedad:
Pérdida volemia Cx
Leve Menor al 10%. PAS mayor a 100 mmHg.
FC menor a 100 cpm.
S/signos Cx de insuficiencia
circulatoria periférica.
Moderada Entre 10-25%. Signos incipientes de alteración
hemodinámica (palidez o frialdad).
Grave / Hasta 35%. PAS menor a 100 mmHg.
severa FC mayor a 100 cpm.
Alteraciones más graves de la
hemodinamia.
Masiva Mayor al 35%. Shock hipovolémico.
