FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS ‐ FAD
FECHA: 17/05/2024
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I. DATOS DE LA/EL USUARIA/O
1.1 TIPO DE DOCUMENTO X DNI CARNET DE EXTRANJERÍA 1.2 NÚMERO DE DOCUMENTO 33243034
1.3 APELLIDO PATERNO CHAVEZ
1.4 APELLIDO MATERNO VEGA
1.5 NOMBRES LINCOLN
1.6 DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO ANCASH PROVINCIA SIHUAS
DISTRITO SIHUAS CENTRO POBLADO SIHUAS
TIPO DE VÍA AVENIDA X JIRÓN CALLE PASAJE OTRO
NOMBRE DE LA VÍA JR. GONZALES PRADA NRO.SN BLOQUE. PISO.01 INTERIOR. MZA. LOTE. km.
NÚMERO SN KM 00 MZ 00 LT 0 INTERIOR 00 PISO 2 BLOQUE 0 N° DE DPTO 0
TIPO DE ZONA X AA.HH. CASERÍO CONJUNTO HABITACIONAL COOPERATIVA FUNDO
NOMBRE DE LA ZONA PINGULLO BAJO
REFERENCIA AL COSTADO DE LA COPERATIVA SAN JUAN BAUTISTA
1.7 TELÉFONO FIJO 1.8 TELÉFONO CELULAR1 928550142
1.10 UBICACIÓN GEOREFERENCIADA LATITUD -8.554805233137401 LONGITUD -77.63018969769209
II. DATOS DE LA/EL AUTORIZADA/O AL COBRO
2.1 TIPO DE DOCUMENTO X DNI CARNET DE EXTRANJERÍA 2.2 NÚMERO DE DOCUMENTO 33243034
2.3 APELLIDO PATERNO CHAVEZ
2.4 APELLIDO MATERNO VEGA
2.5 NOMBRES LINCOLN
2.6 TELÉFONO FIJO ‐ 2.7 TELÉFONO CELULAR1 928550142
2.8 CORREO ELECTRÓNICO 1
III. MOTIVO POR EL CUAL NO REALIZA EL COBRO DE LA PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DE MANERA FRECUENTE
3.1 MOTIVO DE NO COBRO AHORRO TIEMPO LARGO DE TRASLADO ALTO COSTO DE TRANSPORTE INACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA
IV. CONFORMIDAD
(marque en señal de conformidad)
4.1 X Expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO en el marco de sus funciones, use los datos personales consignados en el presente formulario.
Considerando que la atención a los mismos involucra el tratamiento de datos personales, que en algunos casos constituyen datos sensibles. Por lo que doy mi libre y
expreso consentimiento para el acceso a la base de datos personales que administra el Programa.
LA/EL USUARIA/O Y/O LA/EL AUTORIZADA/O SUSCRIBE Y/O COLOCA SU HUELLA DIGITAL EN SEÑAL DE CONFORMIDAD
HUELLA HUELLA
USUARIA/O AUTORIZADA/O
DIGITAL DIGITAL
Nombres y Apellidos LINCOLN CHAVEZ VEGA Nombres y Apellidos LINCOLN CHAVEZ VEGA
DNI 33243034 DNI 33243034
Ceular 928550142 Ceular 928550142
SOLO PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE OMAPED EN CASO SEA QUIEN REALIZÓ EL LLENADO DEL FORMATO POR EL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos
DNI
Ceular
Cargo FIRMA
Municipalidad
1 Información será utilizada para realizar las notificaciones que correspondan.
** Declaro bajo juramento que la información consignada es verdadera y expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO use en el marco de sus
funciones mis datos personales.**
