FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS ‐ FAD
FECHA: 10/06/2024
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I. DATOS DE LA/EL USUARIA/O
1.1 TIPO DE DOCUMENTO X DNI CARNET DE EXTRANJERÍA 1.2 NÚMERO DE DOCUMENTO 40901185
1.3 APELLIDO PATERNO ROSALES
1.4 APELLIDO MATERNO OCAÑA
1.5 NOMBRES CORPUS DONATO
1.6 DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO ANCASH PROVINCIA SIHUAS
DISTRITO SIHUAS CENTRO POBLADO
TIPO DE VÍA AVENIDA JIRÓN PASAJE CALLE
X OTRO SN
NOMBRE DE LA VÍA JR. MARAYBAMBA ABAJO NRO.SN BLOQUE.000 PISO.01 INTERIOR. 000 MZA. 000 LOTE.000 km.
NÚMERO KM MZ LT INTERIOR PISO BLOQUE N° DE DPTO
TIPO DE ZONA X AA.HH. CASERÍO CONJUNTO HABITACIONAL COOPERATIVA FUNDO
NOMBRE DE LA ZONA MARAYBAMBA ABAJO
REFERENCIA DE LA PLAZA AL COSTADO
1.7 TELÉFONO FIJO 1.8 TELÉFONO CELULAR1 996398107
1.9 CORREO ELECTRÓNICO 1
1.10 UBICACIÓN GEOREFERENCIADA LATITUD -8.58090362764478 LONGITUD -77.58654211039274
II. DATOS DE LA/EL AUTORIZADA/O AL COBRO
2.1 TIPO DE DOCUMENTO DNI CARNET DE EXTRANJERÍA 2.2 NÚMERO DE DOCUMENTO
2.3 APELLIDO PATERNO
2.4 APELLIDO MATERNO
2.5 NOMBRES
2.6 TELÉFONO FIJO ‐ 2.7 TELÉFONO CELULAR1
2.8 CORREO ELECTRÓNICO 1
III. MOTIVO POR EL CUAL NO REALIZA EL COBRO DE LA PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DE MANERA FRECUENTE
3.1 MOTIVO DE NO COBRO AHORRO TIEMPO LARGO DE TRASLADO ALTO COSTO DE TRANSPORTE INACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA
IV. CONFORMIDAD
(marque en señal de conformidad)
4.1 X Expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO en el marco de sus funciones, use los datos personales consignados en el presente formulario.
Considerando que la atención a los mismos involucra el tratamiento de datos personales, que en algunos casos constituyen datos sensibles. Por lo que doy mi libre y
expreso consentimiento para el acceso a la base de datos personales que administra el Programa.
LA/EL USUARIA/O Y/O LA/EL AUTORIZADA/O SUSCRIBE Y/O COLOCA SU HUELLA DIGITAL EN SEÑAL DE CONFORMIDAD
HUELLA HUELLA
USUARIA/O AUTORIZADA/O
DIGITAL DIGITAL
Nombres y Apellidos CORPUS DONATO ROSALES OCAÑA Nombres y Apellidos
DNI 40901185 DNI
Ceular 996398107 Ceular
SOLO PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE OMAPED EN CASO SEA QUIEN REALIZÓ EL LLENADO DEL FORMATO POR EL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos
DNI
Ceular
Cargo FIRMA
Municipalidad
1 Información será utilizada para realizar las notificaciones que correspondan.
** Declaro bajo juramento que la información consignada es verdadera y expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO use en el marco de sus
funciones mis datos personales.**
