MEDICINA INTERNA
PACIENTE MASCULINO 66 AÑOS,
APP CIRROSIS HEPATICA HACE 3 MESES AQX NO REFIERE ALERGIA NO REFIERE VACUNAS COVID-
19 3 DOSIS. HABITOS ENOLISMO CRÓNICO (DESDE LOS 18 HASTA 66 AÑOS).
MOTIVO DDE CONSULTA:
CC 5 MESES PÉRDIDA DE PESO (APROX. 10 LBS/5 MESES), ACOMPAÑADA DE ASTENIA,
ANOREXIA. DESDE HACE 3 MESES PRESENTA DISNEA CLASE FUNCIONAL II, ORTOPNEA, EDEMA DE
EXTREMIDADES INFERIORES, DEBILIDAD DE EXTREMIDADES INFERIORES, DISTENSIÓN
ABDOMINAL.
SIGNOS VITALES
PA 79/67, FC 80, SO2 97%
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, COLABORADOR, DESCANSA
EN DECÚBITO DORSAL FORZADO (DESDE HACE 2 SEMANAS); CAQUÉCTICO
ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS, ESCLERAS ICTÉRICAS, INGURGITACION YUGULAR, CAMPOS
PULMONARES MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN PULMÓN DERECHO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS,
NO SOPLOS ABDOMEN GLOBULOSO, BLANDO, DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, CON
CIRCULACION COLATERAL, MATIDEZ A LA PERCUSIÓN, SIGNO DE OLEADA ASCÍTICA POSITIVO,
REGIÓN TROCANTÉRICA DERECHA: PRESENCIA DE ÚLCERA DE DECÚBITO GRADO II, EXTREMIDADES
CON EDEMA BLANDO BILATERAL QUE DEJA FÓVEA +/++++, PALMAS DE MANOS CON DESCAMACIÓN.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
EXÁMENES DE LABORATORIO 25/1/2024: GB 16.23 N% 92.3 L% 5.2 GB 10 HTO 30.7 PLQ 139
F/G O+, GLUC 101, BUN 19, UREA 41, CREAT 0.49, BILIRRUBINA TOTAL 3.7, BD 3.2, BI
0.55, TGO 35, TGP 15, LDH 171, FOSF ALK 397, CLORO 99, NA 134, K 2.88, TP 16.9, TPT
42, INR 1.49, TTP 42.3, SIFILIS POSITIVO ,HIV NO REACTIVO GASOMETRIA PH 7.48, PCO2
36, PO2 66.1, HCO3 26.8, BE +3.5, SO2 93, GLUC 92, LAC 1.95
ORINA EXAMEN GENERAL (PARTICULAR) 12/1/2024: AMBAR TURBIO, D 1.030, UROBILINOGENO +
++, GR 0-1XC, LEUCO 7-9 XC, BACTERIAS ESCASAS.
FAST 26/1/2024 SE REALIZA RASTREO DE ULTRASONIDO FAST SE VISUALIZA LIQUIDO LIBRE EN
LOS CUATROS CUADRANTES ABDOMINALES CUYO VOLUMEN TOTAL APROXIMADO DE 6008 CC SIN LA
VIASULIZACION DE DETRITUS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL SUPERIOR (PARTICULAR 11/1/2024): HÍGADO DE ECOESTRUCTURA
HETEROGÉNEA, TAMAÑO DISMINUIDO, PARÉNQUIMA CON PRESENCIA DE VARIAS IMÁGENES
NODULARES QUE MIDEN DE 1.2 A 2.1 CM, DISEMINADAS EN AMBOS LÓBULOS EN TODOS LOS
SEGMENTOS. VESÍCULA BILIAR DISTENDIDA DE PAREDES FINAS, CON CÁLCULO DE 2.6 CM, BAZO
HOMOGÉNEO Y AUMENTADO MIDE 10.9 CM. LÍQUIDO ASCÍTICO EN CAVIDAD ABDOMINAL APROX.
4823 CC, LÍQUIDO EN ESPACIO PLEURAL DERCHO APROX 452 CC Y ESPACIO PLEURAL IZQUEIRDO
APROX. 433 CC. CONCLUSIONES: HEPATOPATÍA CRÓNICA, NÓDULOS HEPÁTICOS A INVESTIGAR,
LITIASIS VESICULAR, ESPLENOMEGALIA, ASCITIS Y DERRAME PLEURAL BILATERAL, PRESENCIA
DE ABUNDANTES GASES INTESTINALES.
TOMOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX: DERRAME PLEURAL DERECHO MASIVO, DESPLAZAMIENTO DE
CORAZÓN Y MEDIASTINO HACIA LA DERECHA, ATEROMATOSIS CALCIFICADA DE AORTA TORÁCICA Y
ABDOMINAL, ASCITIS. HÍGADO IRREGULAR DISMINUIDO DE TAMAÑO, CON PRESENCIA DE MASAS
HIPODENSAS. RIÑONES DE ASPECTO IRREGULAR.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
* SÍNDROME ASCÍTICO-EDEMATOSO
* DERRAME PLEURAL BILATERAL (DE PREDOMINIO DERECHO)
* HIPOKALEMIA MODERADA
* CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA CON COMPLICACIONES (CHILD-PUGH PENDIENTE)
* NÓDULOS HEPÁTICOS
* COLELITIASIS
* DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA
* DEPENDENCIA AL ALCOHOL
INDICACIONES:
** INDICACIONES:
* CONTROL DE SIGNOS VITALES
* CUIDADOS DE ENFERMERÍA
* DIETA NORMOPROTEICA
* COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL
* BALANCE HÍDRICO
* RESTRICCIÓN HIDROSALINA
* ELEVACIÓN DE LA CABECERA DE LA CAMA 30º
* OXÍGENO POR CÁNULA NASAL 2 LPM
* CONTROL DE PESO Y PERÍMETRO ABDOMINAL
* NO UTILIZAR FÁRMACOS HEPATOTÓXICOS
** FLUIDOS
* SOLUCIÓN SALINA 0.9% 500 CC + COMPLEJO B 10 CC + CLK 2 AMP IV 21 ML/H
** MEDICACIÓN
* OMEPRAZOL 40 MG IV QD
* FUROSEMIDA 40 MG IV STAT Y LUEGO 20 MG IV C/6H
* FITOMENADIONA 10 MG IV QD
** PLAN
* LABORATORIOS: AMONIO, PROTEINAS TOTALES, ALBÚMINA, GLOBULINA, CULTIVO DE ORINA,
HEPATITIS B (HBSAG) Y HEPATITIS C
* PARACENTESIS DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
* ESTUDIO DE LÍQUIDO ASCÍTICO (CITOLÓGICO, BIOQUÍMICO, CULTIVO)
* TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
* ESTUDIO DE LÍQUIDO PLEURAL (CITOLÓGICO, BIOQUÍMICO, CULTIVO)
* ECOGRAFÍA PLEURAL
* INTERCONSULTA A GASTROENTEROLOGÍA, NUTRICIÓN CLÍNICA
* PASE A SALA DE OBSERVACIÓN
