CASO CLÍNICO 2

Francia Lizeth Aguirre Ayala 4741248

Erenidra Venecia Aceves Guerrero 4749518
Hannia Elias Felix 4731492
Maria Guadalupe Frayle Cortes 4637156
Alexia Adonai Rodriguez Avendaño 4742618
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: J.G.L Grupo Sanguineo: O+
Religión: Catolica
Edad: 42 años Alergias: Negadas

Lugar de nacimiento:
Leon, Guanajuato
Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: León, guanajuato
Domicilio: Colonia Villa
Domicilio: Colonia villa
de mar 155, calle
Ocupaciones: Ama de Mar #155, Calle Paseos
paseoslade la frescura, CP. 45136
frescura,
casa

Escolaridad: Preparatoria Telefono: 3312345678

Estado civil: Casada Fecha de nacimiento:
01/08/1980
 Antecedentes Heredofamiliares
Padre: Vivo de 70 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, desde los 30 años,
con un buen control, no recuerda medicamentos.

Madre: Finada desde hace 10 años, a los 55 años a causa de enfermedad renal crónica
por diabetes e hipertensión, no recuerdan cuando se le diagnosticó, pero si tenía un
control, tampoco recuerdan medicamentos.

Hermana: Viva con 38 años de edad con antecedentes de hipertensión, desconoce su

evolución y si está medicada.

Abuelas: Finadas por muerte natural.

Abuelo paterno: Finado debido a un accidente automovilístico.

Abuelo materno: Finado por cirrosis alcohólica.

 Antecedentes personales no patológicos

El paciente refiere vivir en una zona urbana de Guadalajara limpia y bien ventilada. Cuenta con todos
los servicios básicos como agua, luz, drenaje y gas. Menciona que en la casa habitan ella y su esposo.
Refiere que cuenta con todo su esquema de vacunación y desparasitación. Su alimentación es mala en
calidad y cantidad, realizando dos comidas al día, una en la mañana y otra alrededor de las 16:00 -
17:00 horas, sin colación cocinando con grasas. Dentro de su frecuencia alimentaria se encuentra:
- Carnes: 3/7 días de la semana.
- Frutas: 2/7 días de la semana.
- Verduras: 1/7 días a la semana.

Referente a los líquidos, toma alrededor de 2.5 L al día. Afirma tener una adecuada higiene: lavado
bucal tres veces al día, cambios de ropa diario. Menciona que no realiza actividad física. Hace mención
de que su calidad de sueño es adecuada, ya que duerme 7 horas corridas durante la noche, sin
interrupciones. Referente al sueño es reparador, aunque últimamente se siente cansada. Alcoholismo
positivo 8 cervezas al día, Tabaquismo positivo desde hace 20 años a base de 5 tabacos diarios,
posicionándolo en un índice tabáquico de 5 con riesgo nulo a EPOC.
Respecto a su vida sexual ha tenido 4 parejas sexuales y actualmente solo con su esposo, usando el
método anticonceptivo el preservativo. Menarca desde los 13 años de edad con ciclos regulares.
 Antecedentes personales
patológicos
La paciente niega enfermedades de la infancia, intervenciones quirúrgicas, fracturas y
transfusiones de sangre. Refiere padecer diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años,
tratada con metformina mal controlada, no menciona dosis, al igual que se le diagnosticó
hipertensión arterial hace 10 años la cual es tratada con losartán, tampoco recuerda dosis.
 MOTIVO DE CONSULTA:
“Siento que tengo los pies entumecidos”.
 PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude a consulta femenino de 42 años refiriendo que sus DATOS CLAVE
pies se encuentran “entumecidos” desde hace mes y medio.
Ella lo asocia a sus actividades en el hogar, ya que menciona
que pasa mucho tiempo de pie. Menciona que cuando esto
ocurre tiende a presentar visión borrosa en el ojo izquierdo
Hinchazón Visión
haciendo mención de “siento como si trajera algo adentro” en los pies Borrosa
además de notar una disminución en la visión.
Refiere haber sido diagnosticada hace 20 años con Diabetes
DATOS CLAVE
Mellitus tipo 2 tratada con metformina sin recordar dosis,
teniendo un mal apego al tratamiento desde entonces, ya que
por sus actividades en el hogar se le olvida tomar su
medicamento, también refiere ser diagnosticada hace 10
Mal apego al
años con hipertensión la cual fue tratada con losartán, de
tratamiento
igual manera mal controlada y sin recordar dosis.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
AUDICIÓN:
Buena intensidad al VISIÓN:
escuchar sonidos, niega
Niega uso de lentes, niega
alteraciones como otalgia,
hipermetropía o astigmatismo,
otorrea.
refiere coloración blanca de
OLFATO: escleras, refiere visión borrosa
Refiere tener una correcta en ojo izquierdo
percepción de olores, niega
rinorrea, refiere secreción
normal de moco al día.

GUSTO:
TACTO:
Refiere reconocer superficies con Refiere una buena captación de
las palmas de las manos. Sin sabores, niega sialorrea,
embargo, en la parte plantar le es hipogeusia y disfagia
difícil (agnosia táctil).
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
CARDIOVASCULAR: Niega cardiopatías, soplos, arritmias, síncope,
palpitaciones y dolor precordial.

RESPIRATORIO: Niega cianosis, disnea y taquipnea.

GASTROINTESTINAL: Dentro de sus hábitos defecatorios menciona

tener 2 evacuaciones al día, sin realizar pujo y esfuerzo, de
consistencia 4 según la escala de brístol acompañado de una
coloración café.

GENITOURINARIO: Refiere 7 micciones al dia y 4 por la noche

levantándose frecuentemente a orinar, estas son de color amarillo
oscuro espumosas.

MÚSCULO ESQUELÉTICO: Niega limitaciones del movimiento y escoliosis.

PIEL Y TEGUMENTOS: Piel seca, negando dermatitis y arrugas. Cabello

seco y quebradizo, negando seborrea y pediculosis. Uñas sanas, negando
onicomicosis.
 Exploración física

TA: TEMPERATURA: IMC:

175/100 mmHg 37º 35.16 = obesidad II

FC: PESO: OXIMETRIA:

95 lmp 90 kg 96% SpO2

PERIMETRO DE
FR: TALLA:
CINTURA:
15 rpm 1.60 m
98 cm
 Exploración Física Dirigida
CABEZA:
- Ojos: Buena coloración de conjuntivas y bien hidratadas, sin presencia de anisocoria,
esclera blanquecina, reflejo fotomotor conservado, al fondo de ojo se encuentra una
retinopatía diabética no proliferativa MODERADA , se observan microhemorragias
retinianas aproximadamente 20 en total en los cuatro cuadrantes oftalmicos,
presencia de dilataciones venosas en forma de rosario y hay exudados de aspecto
algodonoso y un edema macular.

TORAX A/P:
- A la inspección se encuentra un tórax normal, sin presencia de cicatrices,
simétrico, sin masas palpables, a la auscultación de focos cardiacos se
escuchan ruidos cardiacos rítmicos y con buena intensidad, sin ruidos
agregados, al igual a la auscultación de pulmones se escuchan campos
pulmonares limpios, sin sibilancias, y estertores, a la percusión hay claro
pulmonar.
ABDOMEN:
- A la inspección hay un abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin
presencia de cicatrices o lunares, con presencia cicatriz umbilical invertida, con
una buena coloración en piel. En la auscultación hay presencia de ruidos
peristálticos normales (17 x min), en la percusión se escucha sonido timpánico
y submate en marco colónico, a la palpación superficial y profunda niega dolor
 Exploración física

EXTREMIDADES:
A la inspección se encuentra simetría en ambos brazos y piernas sin
presencia de lesiones, en extremidades inferiores se encuentra una piel
seca y deshidratada, llenado capilar de 3 segundos.
- Godette positivo(+++)
- Sensibilidad a la presión: Al realizar la prueba de monofilamento de
nylon es positivo con 4 puntos
- Sensibilidad vibratoria: Niega sentir la vibración al colocar el
diapasón
- Sensibilidad térmica: Paciente niega la frialdad del metal del
diapasón
 Estudios de laboratorio

HBA1C

Hemoglobina Valor Valor de referencia Glucemia plasmática en ayuno

200 mg/dl
HbA1c 11% 4 - 6.5%
Biometria Hematica

BH VALOR VALORES DE REFERENCIA

Eritrocitos 5 millones por µI (mm3 ) Hombres: 4.5 - 6.5 millones por

µI (mm3 )

Hemoglobina 14.5 gr/dl 12-18 gr/dl

Hematocrito 45% 40-50 %

VCM 85 fl 80-100/fl

HCM 32 pg 30-36 pg

Leucocitos: 9,000 6,500-10,500/mm3

Neutrófilos: 52% 40-60%
Linfocitos: 33% 20-40%
Monocitos: 6% 2-8%
Eosinófilos: 2% 1-4%
Basófilos: 0.7% 0.5-1%

Plaquetas 230,000 150,000-450,000/mm3

 Química Sanguínea

Parametro Valor Valores de referencia

Glucosa 200 mg/dl 70-110 mg/dl

Ácido úrico 8 mg/dl 2.5-8 mg/dl

Urea 45 mg/dl Menor de 40 mg/dl

Colesterol 230 mgl/dl Menor de 200 mg/dl

Trigliceridos 160 mg/dl Menor de 100 mg/dl

Creatinina 2 mg/dl Menor de 1 mg/dl

 TFG de 30 ml-100-173m2
EGO

Valor Parámetros normales

PH 6.8 5 – 7.5

Color Amarillo Amarilla

espumosa

Proteínas 50 mg/dl NEGATIVO ó < 10 mg/dl

Glucosa 35 mg/dl NEGATIVO

Cuerpos Cetónicos Negativo NEGATIVO ó < 1 mg/dl

Urobilinogeno Ausente NEGATIVO ó < 0.2 mg/dl

Bilirrubinas Ausente NEGATIVO ó < 0.2 mg/dl

Hemoglobina libre Ausente NEGATIVO ó < 5 eri/ul

 LIPIDIOS SERICOS

Parametro Valor Valor de referencia

Colesterol Total 280 mg/dl Menos de 200 mg/dL

LDL 180 mg/dl <100 mg/dl

HDL 32 mg/dl 40-59 mg/dL

Trigliceridos 190 mg/dl Menos de 150 mg/dL

 DIAGNÓSTICO: COMPLICACIONES MICROVASCULARES POR
DM2

OJOS Riñon Hígado

Corazón Extremidades Inf.

 Diabetes Mellitus 2

Es el trastorno
endocrino más
frecuente en el mundo.
Esta se produce por una
insulinorresistencia y una
deficiencia de secreción
compensatoria en un 90 %
Genéticos: familiares de Ambientales: de los casos presentados.
primer grado prevalecen 5 al Obesidad,
10 % más en presentar sedentarismo y edad
diabetes mellitus. (40 - 60 años).
 FISIOPATOLOGÍA

La diabetes mellitus tipo 2 se ubica en la vasculatura con la hiperglucemia auxiliando a las complicaciones micro
y macrovasculares.
 NEUROPATÍA DIABÉTICA:
¿QUÉ ES? CLASIFICACIÓN:
1. Neuropatía dependiente de la longitud del
Es un daño neurológico que surge
como consecuencia de la diabetes nervio y duración de la DM:
mellitus mal controlada. Esta es a. Polineuropatía diabética (somática y
causada principalmente por una autonómica).
hiperglucemia sostenida. b. Polineuropatía de fibras delgadas.
2. Neuropatía independiente de la longitud del
nervio:
a. Neuropatía oculomotora.
b. Radiculopatía toracolumbar.
c. Radiculoplexoneuropatía lumbosacra.
Saturn d. Neuropatías por atrapamiento (nervio
It’s a gas giant and mediano, cubital y peroneo).
has several rings e. Neuropatía isquémica de los miembros
inferiores.
f. Neuropatía hipoglucémica
FISIOPATOLOGÍA:
NEUROPATÍA CRÓNICA:
 POLINEUROPATÍA DIABÉTICA:
¿QUÉ ES? TIPOS DE FIBRAS: FIBRAS AFECTADAS:
1.- Fibras largas: Que se Se afectan fibras sensitivas,
Es debido a la encargan del control del motoras y autonómicas.
hiperglucemia crónica, que músculo, vibraciones y
afecta predominantemente posición. 1.- Sensitivas: Produce
el segmento distal de los
alteraciones de la
miembros inferiores. 2.- Fibras cortas: Son sensibilidad térmica y suele
encargadas de la pasar desapercibida por la
transmisión del dolor, pérdida de reflejo doloroso.
sensibilidad y
temperatura. 2.- Motoras: Son
encargadas de mantener la
posición correcta de las
articulaciones. Esta
alteración puede causar
atrofia muscular ,
alteraciones de la marcha y
deformidades óseas.
 POLINEUROPATÍA DIABÉTICA:
FIBRAS AFECTADAS: CUADRO CLÍNICO:
3.- Autonómicas: Altera el ❏ La polineuropatía afecta
flujo sanguíneo y principalmente las partes más
disminuye la sudoración. distales que son los pies y esta va
progresando proximalmente.
❏ Alteración de la sensibilidad.
❏ Cambios de temperatura.
❏ Dolor quemante.
❏ Dolor nocturno.
❏ Piel seca.
❏ Calambres.
❏ Entumecimientos.
❏ Sudoración.

HALLAZGOS PARACLÍNICOS Y CLÍNICOS:

Hiperglucemia, alteraciones en la sensibilidad
(vibratoria, térmica, presión), entumecimiento,
afectación en los pies.
 Nefropatía Diabética

¿Que es? METABÓLICA:

Presencia crónica de
Es una complicación vascular crónica especialmente encontrada en hiperglucemia.
DM, la cual afecta la microcirculación renal la cual origina
alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular. (también
pueden llegar a afectar los túbulos) GENÉTICA:

No todos los diabéticos la

presentan, es una mayor
frecuencia en DM 1 con
65%
Se caracteriza por: historial familiar de HTA.
50%
40%
40%
● Proteinuria persistente 30%
HEMODINÁMICA:
● HTA La hiperfiltración glomerular
● Deterioro progresivo de estimula la producción de la
la función renal matriz mesangial y su
proliferación.
 HIPERGLUCEMIA
Factores de riesgo:
● En etapas iniciales ocasiona la
hiperfunción renal, hipertensión
Genético, ingesta excesiva de
y daño glomerular.
proteínas, hipertensión sistémica y
algunas alteraciones metabólicas
representadas por la dislipidemia.
Fisiopatología

Primero en la nefropatía diabética se va a tener una

hiperglucemia que puede acompañarse de hipertensión
arterial, lo que puede provocar una glicosilación
enzimática que quiere decir que la glucosa se va a poder
unir a esas proteínas ya que van a producir una
proliferación mesangial y un engrosamiento de MSG por
lo que va a disminuir el intercambio del plasma hacia los
túbulos (es una de las causas de la disfunción de los
glomérulos). Signo a largo plazo de una insuficiencia renal
total.

Glicosilación, HTA y hiperglucemia va a provocar

hipertensión glomerular que va a ser un agrandamiento de
la ateriola eferente y ensanchamiento de la arteriola
efernete por lo que eso va a hacer que las proteínas
pasen con buena cantidad, pero al salir deficiente provoca
la microalbuminuria.
Hallazgos paraclínicos:

● Microalbuminuria
● > 30 mg / 24 hrs
● Proteinuria
● Creatinina elevada
● TFG de 30 ml-100-173m2
 Retinopatía

★ Principal causa de ceguera en pacientes

con Diabetes Mellitus tipo 2
★ Debido a la exposición prolongada de
hiperglucemia inducen cambios
bioquímicos y fisiológicos.
★ Alteran el endotelio con pérdida de los
percitos murales
 FISIOPATOLOGIA
A nivel fisiopatológico, la hiperglucemia mantenida induce
una serie de cambios bioquímicos en el metabolismo
glucídico, reológicos en el flujo sanguíneo, y anatómicos en
la pared vascular que serían los responsables de la
aparición de una microangiopatía a nivel de las arteriolas,
capilares y vénulas. Esta microangiopatía se traduce en un
aumento de la permeabilidad de los vasos con
extravasación del contenido intravascular al espacio
retiniano, con formación de exudados y edema
intrarretiniano, con especial afectación clínica de la visión
cuando se presenta en la mácula. La alteración de la pared
vascular altera el flujo sanguíneo y por tanto la perfusión del
tejido retiniano, es sensible a la isquemia. Ésta, activa la
cascada proangiogénica, con la formación de neovasos, que
clínicamente producirán la retinopatía proliferante con
hemorragias y tracciones sobre la retina.
Tipos:

★ Proliferativa: los vasos sanguíneos

dañados se cierran, lo que causa el
crecimiento de nuevos vasos
sanguíneos anormales en la retina.
Estos vasos sanguíneos nuevos son
frágiles y pueden perder sangre en la
sustancia gelatinosa transparente que
ocupa el centro del ojo (vítreo).

★ No proliferativa se clasifica en leve,

moderada y severa: las paredes de los
vasos sanguíneos de la retina se
debilitan. Bultos pequeños sobresalen
de las paredes de los vasos más
pequeños y en ocasiones derrama
líquido y sangre en la retina.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

¿Qué es?
Absorción insuficiente de cobalamina
causando una anemia megaloblástica,
puede verse reflejada su deficiencia en:

- Disminución de la sensibilidad
- Déficit de la conducción nerviosa
- Pérdida de la memoria

FUNCIONES:
- Producción de eritropoyesis, permite la producción
del ADN Se descarta por: Biometría Hemática
- Mielinización de Neuronas
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, EDUCACIONAL Y NUTRICIONAL

Farmacologico:
● Insulina glargina u-100: 45 Unidades por la noche.
● Atorvastatina 20 mg 1 tableta c/24 hrs por la mañana por 1 mes.
● Enalapril 10 mg 1 tableta c/12 hrs por la mañana y por la noche.

*Dapagliflozina 10 mg 1 tableta c/24 hrs por la mañana a la misma hora.

● Neuropatia y polineuropatia
Tratar la hipertensión
Reducir sintomas
Prevenir progresion
Control de hiperglucemia con alimentación, ejercicio
Usar fármacos sólo que exista dolor
(antidepresivos, anticonvulsivos)
Nutricion
● El total de calorías se distribuye en: 20% desayuno, 20-30% comida y 20-30%
cena, es una dieta basada en vegetales, una cuarta parte proteínas de origen
animal, cereales, baja en grasas saturadas, carbohidratos y azúcares.
Kilocalorias 1200.
Educacional
● Ejercicio a realizar todos los días como mínimo 30 minutos.
● Tomarse la glucosa todos los días en la mañana antes de desayunar y anotarlo
en una libreta.
● Dejar el tabaquismo
● Apego al tratamiento
● Interconsulta con nutrición

En
Av
oi
d jo
y
● Interconsulta con oftalmo
● Interconsulta con cardiologia
● Consulta en 1 mes
Laboratoriales:
➔ Química sanguínea nos sirve para los valores de glucosa, colesterol,
triglicéridos, creatinina, urea.
 Bibliografía
★ N.N. “Presión arterial alta (hipertensión)”.N.F.
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-pressure/diagnosis-treatment/drc-2
0373417

★ Olmos, P. Araya-del Pino, A. Gonzalez, C. Laso, P. Irribarra, V. Rubio, L. SciELO. “Fisiopatología de

la retinopatía nefropatÍa”, Octubre 2009.
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015

★ Von Oetinger, A., Trujillo, L. M., & Soto, N. (2021). Impacto de la actividad física en la variabilidad
glucémica en personas con diabetes mellitus tipo 2. Rehabilitación, 55(4), 282-290.

★ Asenjo-Alarcón, J. A., & Oblitas-Gonzales, A. (2022). Complicaciones crónicas microvasculares en

usuarios con diabetes mellitus tipo 2 de una ciudad andina del Perú. Revista de Salud Pública,
24(3).