Anexo B1
Ficha de inscripción del participante
Datos de la IE/CEBA
DRE Loreto Nauta UGEL Nauta
Nombre IE.CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR
Código Modular 1773159 Tipo de Gestión PGP
Modalidad EBR Teléfono
Dirección VICTOR ALVÁN S/N
Región LORETO Provincia LORETO
Distrito NAUTA
Datos del concurso
Nombre del CUENTO
trabajo
Categoría B Castellano / CASTELLANO
Lenguas
Originarias
Pseudónimo COPAIBA Enlace web del
trabajo
Datos del estudiante
Tipo de DNI Número de 74192772
documento documento
Apellido Paterno TARICUARIMA Apellido Materno VASQUEZ
Nombre (s) FLAVIA CONSUELO Sexo FEMENINA
Edad 14 Nivel/Ciclo VI
Grado/Año 2° Sección “U”
Teléfono fijo Celular 956176845
Correo electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del docente asesor
Tipo de DNI Número de 05211498
documento documento
Apellido Paterno PILCO Apellido Materno ALIAGA
Nombre (s) CARMEN MATILDE Especialidad PRIMARIA
Teléfono fijo Celular 931647189
Correo electrónico [email protected]
Datos del padre, madre o apoderado1
Tipo de DNI Número de 05365516
documento documento
Apellido Paterno VASQUEZ Apellido Materno VALDERRAMA
Nombre PATRICIA Especialidad PRIMARIA
Teléfono fijo Celular 956176845
Correo electrónico [email protected]
Anexo B1
1 Para el caso de los participantes de la EBA esta información es opcional.
Ficha de inscripción del participante
Datos de la IE/CEBA
DRE Loreto Nauta UGEL Nauta
Nombre IE.CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR
Código 1773159 Tipo de PGP
Modular Gestión
Modalidad EBR Teléfono
Dirección VICTOR ALVÁN S/N
Región LORETO Provincia LORETO
Distrito NAUTA
Datos del concurso
Nombre ENSAYO
del trabajo
Categoría C Castellano / CASTELLANO
Lenguas
Originarias
Pseudónimo YOLANDA Enlace web
del trabajo
Datos del estudiante
Tipo de DNI Número de 61755645
document documento
o
Apellido CHUMA Apellido TAMANI
Paterno Materno
Nombre (s) MARIA YOLANDA Sexo FEMENINA
Edad 15 Nivel/Ciclo VII
Grado/Año 4° Sección “U”
Teléfono fijo Celular 918280907
Correo
electrónico [email protected]
m
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del docente asesor
Tipo de DNI Número de 42308775
document documento
o
Apellido PADILLA Apellido CAMAN
Paterno Materno
Nombre (s) IGDA PILAR Especialida COMUNICACIÓ
d N
Teléfono fijo Celular 921755736
Correo [email protected]
electrónico
Datos del padre, madre o apoderado2
Tipo de DNI Número de 41381682
document documento
o
Apellido CHUMA Apellido LOPEZ
Paterno Materno
Nombre WILKER Parentesco Padre
Teléfono fijo Celular 921359547
Correo [email protected]
electrónico
2 Para el caso de los participantes de la EBA esta información es opcional.
Anexo B1
Ficha de inscripción del participante
Datos de la IE/CEBA
DRE Loreto Nauta UGEL Nauta
Nombre IE.CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR
Código Modular 1773142 Tipo de Gestión PGP
Modalidad EBR Teléfono
Dirección VICTOR ALVÁN S/N
Región LORETO Provincia LORETO
Distrito NAUTA
Datos del concurso
Nombre del FABULA
trabajo
Categoría A Castellano / CASTELLANO
Lenguas
Originarias
Pseudónimo LULÚ Enlace web del
trabajo
Datos del estudiante
Tipo de DNI Número de 78072672
documento documento
Apellido Paterno TARICUARIMA Apellido Materno VASQUEZ
Nombre (s) LUANA PATRICIA Sexo FEMENINA
YOLANDA
Edad 12 Nivel/Ciclo V
Grado/Año 6° Sección “A”
Teléfono fijo Celular 956176845
Correo electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del docente asesor
Tipo de DNI Número de 05365516
documento documento
Apellido Paterno VASQUEZ Apellido Materno VALDERRAMA
Nombre (s) PATRICIA Especialidad PRIMARIA
Teléfono fijo Celular 956176845
Correo electrónico [email protected]
Datos del padre, madre o apoderado3
Tipo de DNI Número de 05365516
documento documento
Apellido Paterno VASQUEZ Apellido Materno VALDERRAMA
Nombre PATRICIA Especialidad PRIMARIA
Teléfono fijo Celular 956176845
Correo electrónico [email protected]
3 Para el caso de los participantes de la EBA esta información es opcional.
85
Credencial EBR/EBA
El director de la institución educativa CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR
con código modular 1773142 de la UGEL Loreto Nauta quien suscribe declara bajo
juramento que:
Es estudiante regular de nuestra institución del sexto grado
De educación primaria , con código de matrícula N° 78072672 , DNI ( 78072672 ), CE
( CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR ), otros ( ) Nº quien tiene como docente asesor de
aula del área de a: PATRICIA VASQUEZ VALDERRAMA bajo la condición laboral de
NOMBRADA(indicando junto a la misma su código modular, de corresponder)
1005365516 y DNI N° 05365516.
Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa
nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María Arguedas 2024.
________________
Director de la IE
Firma y Sello
85
Credencial EBR/EBA
El director de la institución educativa CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR
con código modular 1773159 de la UGEL Loreto Nauta quien suscribe declara bajo
juramento que:
Es estudiante regular de nuestra institución del segundo grado
De educación SECUNDARIA , con código de matrícula N° 78072672 , DNI ( 78072672
), CE ( CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR ), otros ( ) Nº quien tiene como docente asesor
de aula del área de a: CARMEN MATILDE PILCO ALIAGA bajo la condición laboral de
CONTRATADA(indicando junto a la misma su código modular, de corresponder) y DNI
N° 05211498.
Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa
nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María Arguedas 2024.
________________
Director de la IE
Firma y Sello
85
Credencial EBR/EBA
El director de la institución educativa CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR
con código modular 1773159 de la UGEL Loreto Nauta quien suscribe declara bajo
juramento que:
Es estudiante regular de nuestra institución del cuarto grado
De educación SECUNDARIA , con código de matrícula N° , DNI ( 61755645 ), CE (
CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR ), otros ( ) Nº quien tiene como docente asesor de aula
del área de a: IGDA PILAR PADILLA CAMAN ,bajo la condición laboral de
NOMBRADA(indicando junto a la misma su código modular, de corresponder)
1042308775y DNI N° 42308775.
Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa
nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María Arguedas 2024.
________________
Director de la IE
Firma y Sello
El docente acreditado debe contar con título pedagógico y/o título profesional, además
de cumplir funciones docentes en la institución educativa.
86
Declaración jurada del docente asesor
Yo, Patricia Vásquez Valderrama, identificado(a) con DNI (05365516 ), CE
(CJIPS.PGP ÁGUILA CÓNDOR ), con domicilio en calle alfoso Ugarte n°7 distrito
Nauta provincia Loreto del departamento Loreto, declaro bajo juramento:
a) No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de
participar en el concurso.
b) No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
c) No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC - de SERVIR.
d) No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o
estar sujeto a un proceso judicial penal.
e) No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones
educativas públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro
de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley
N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
f) En caso de no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente
asesor no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicitación.
Ciudad y fecha: Nauta, 27 de junio del 2024
Nombres y apellidos: PATRICIA VASQUEZ VALDERRAMA
Firma: _____________________________
(Idéntica al DNI) 05365516
El docente acreditado debe contar con título pedagógico y/o título profesional, además
de cumplir funciones docentes en la institución educativa.
86
Declaración jurada del docente asesor
Yo, Carmen Matilde Pilco Aliaga, identificado(a) con DNI (05211498 ), CE (CJIPS.PGP
ÁGUILA CÓNDOR ), con domicilio en calle Huánuco N°9 distrito Nauta provincia
Loreto del departamento Loreto, declaro bajo juramento:
g) No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de
participar en el concurso.
h) No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
i) No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC - de SERVIR.
j) No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o
estar sujeto a un proceso judicial penal.
k) No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones
educativas públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro
de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley
N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
l) En caso de no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente
asesor no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicitación.
Ciudad y fecha: Nauta , 27 de junio del 2024
Nombres y apellidos: CARMEN MATILDE PILCO ALIAGA
Firma: _____________________________
(Idéntica al DNI) 05211498
El docente acreditado debe contar con título pedagógico y/o título profesional, además
de cumplir funciones docentes en la institución educativa.
86
Declaración jurada del docente asesor
Yo, Igda Pilar Padilla Caman, identificado(a) con DNI (42308775 ), CE (CJIPS.PGP
ÁGUILA CÓNDOR ), con domicilio en calle 6 MZ F LOTE 4-Terminal distrito de San
Juan provincia de Maynas ,departamento Loreto, declaro bajo juramento:
m) No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de
participar en el concurso.
n) No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
o) No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC - de SERVIR.
p) No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o
estar sujeto a un proceso judicial penal.
q) No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones
educativas públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro
de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley
N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
r) En caso de no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente
asesor no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicitación.
Ciudad y fecha: Nauta , 27 de junio del 2024
Nombres y apellidos: IGDA PILAR PADILLA CAMAN
Firma: _____________________________
(Idéntica al DNI) 42308775
