Antibióticoterapia

Antimicrobianos

Desinfectantes
Antisépticos

Antibióticos:

Antibacterianos

Antivirales

Antimicóticos

Antiparasitarios
 Uso y mal uso de antibióticos
Por que no usar ATBs?
Para que usar ATBs? Consecuencias : 30% de uso
Beneficios inadecuado
• Reducción de morbilidad • Efectos adversos
y mortalidad • Resistencia a antibióticos
• Acortamiento de tiempos • Mayores costos
de evolución • Uso apresurado sin
• Prevención búsqueda diagnostica
• Control de diseminación • Auto prescripción y
prescripción por
profesional no idóneo
 Influyen sobre la resistencia
• Inoculo bacteriano
• Concentraciones sub inhibitorias del fármaco
• Espectro antibacteriano
• Elevado impacto ecológico del antimicrobiano
• Extensión del tratamiento
• Higiene general y lavado de manos
Antes de iniciar una terapéutica con antibióticos
deberíamos cuestionarnos:
WHY
WALT
WHAT
WHO
WHERE
WHICH
WAY
WHEN
WARNING
Los tipos básicos de antibiótico terapia son:

-profiláctica

-terapéutica

-supresora
 Comprensión:
Triada ecológica

1. el huésped

2. el microorganismo

3. ámbito donde se desarrolla la infección.

+

4 Foco infeccioso
 la terapéutica puede ser:

-Empírica: sin disponibilidad del germen,

basada enfoco probable, huésped y ámbito.
(clínica-estudios complementarios)
Se aplican protocolos de tratamiento.

-Guiada: GRAM
Disponibilidad inmediata
Positividad aun con cultivo negativo
Refuerza el valor del cultivo

-Dirigida: basada en el aislamiento del germen

Y su susceptibilidad.

Terapia anticipada o pre emptiva:

En pacientes infectados con alto riesgo
de desarrollar enfermedad
 Se trata de un proceso infeccioso?
Buscamos:

-síndrome inflamatorio
-hiper o hipotermia

-datos delaboratorio de inflamación de un órgano

(leucocitorraquia, leucocituria, etc )

-datos de laboratorio de inflamación sistémicos:

-leucocitosis o leucopenia
-PCR, VSG, procalcitonina

Descartar:
colagenopatias, neoplásias o tóxicos?
Se trata de un germen que justifique
la utilización de antibióticos ?
Muchas infecciones son:

producidas por virus, parásitos

banales

no disponen de tratamiento
 Cual seria el antibiótico correcto?
5 D: diagnóstico, droga, dosis, duración, desescalada y desbridamiento/drenaje
Hay que considerar:
a- los antecedentes del paciente (edad, embarazo, función renal y hepática,
inmunosupresión, alergias, tóxicos u otras drogas)

b- el ámbito:
*hospitalario (flora propia de cada hospital)
*asociado a cuidado en salud
*de la comunidad
*La situación del área respecto a gérmenes resistentes(ej CA-MRSA)

c- el germen y su sensibilidad antibiótica

(no siempre disponible, siempre deseable)
Tratamiento dirigido o Desescalada

d- el foco probable (definido en base a el/los síndromes)

germen probable, llegada del atb, necesidad de cirugía o
drenaje, tiempo de tratamiento.

e- el antibiótico: dosis, vía, eliminación, efectos adversos,

costos y/o disponibilidad en nuestro lugar de trabajo, alternativas, etc.
 Antibióticos empíricos

Previa toma de muestra

microbiológica
Según foco infeccioso, ámbito y
huésped.
Tratamiento ATB empírico se justifica en:

o Paciente grave
o Huésped susceptible a formas graves
o Patología con alta morbilidad y/o mortalidad
o Patología de diagnostico etiológico difícil

A LA ESPERA DE LOS CULTIVOS

Tratamiento empírico, espectro antibacteriano?
De acuerdo al síndrome: foco probable
De acuerdo al foco probable, ámbito y huésped:
gérmenes a considerar
Tejidos blandos:
No necrotizantes: cocos gram positivos
Necrotizantes: cocos gram positivos-anaerobios

Osteoarticular: cocos gram positivos

Respiratorio: cocos gram positivos-gérmenes sin pared celular

Cardiovascular: cocos gram positivos

Aparato urinario: bacilos gram negativos-cocos gram positivos

Aparato genital : cocos G – gérmenes sin pared celular

Sistema nervioso: cocos gram positivos-cocos gram negativos

Abdomen: bacilos gram negativos-anaerobios

 SNC:
Posible origen en la comunidad:
Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina + penicilina o ampicilina
Posible origen hospitalario: vancomicina mas meropenem
Considerar meticilino resistencia, VISA, efecto inoculo
Linesolid?

Aparato respiratorio:
Tracto superior: penicilina v, amoxicilina, amoxicilina/clavulanico, claritromicina
Tracto inferior VO: amoxiclina o amoxicilina/clavulanico
Claritromicina o levofloxacina
Tracto inferior Vía Parenteral: ampicilina/sulbactam o ceftriaxona o levofloxacina
Tracto inferior - origen hospitalario:
piperacilina/tazobactam o imipenem o ceftazidima + amikacina

Abdomen:
Proceso intraluminal(gastroenteritis): ciprofloxacina o cotrimoxazol o azitromicina
Proceso intraluminal (gastroenteritis) en paciente tratados con ATB:
Clostridium dificcile > metronidazo o vancomicina VO
Proceso intracavitario: ampicilina/sulbactam o metronidazol + ceftriaxona,
metronidazol + ciprofloxacina o piperacilina/tazobactam o imipenem
 Cardiovascular

Origen comunitario : penicilina o ampicilina +

cefalotina o cefazolina + gentamicina + vancomicina
Considerar meticilino resistencia, VISA, efecto inoculo, material extraño
Daptomicina?

Posible origen hospitalario o institucional:

(catéteres, prótesis, marcapasos):
vancomicina + rifampicina

Urinario
Probable origen comunitario:
Amoxicilina/clavulánico o ciprofloxacina o nitrofurantoina o cotrimoxazol

Con antecedentes de asistencia medica previa (sondas, prótesis, cirugías)

Es conveniente cubrir bacilos gram negativos multirresistentes
(según patrón de resistencia local)
 • Tejidos blandos:
• No necrotizantes: penicilina G o cefalotina o cefazolina o clindamicina
• Necrotizantes: vancomicina mas clindamicina mas PIP/TZ

Según la situación epidemiológica de la zona respecto a la prevalencia

de CA-MRSA
En infecciones de tratamiento ambulatorio: TMP/SMZ mas cefalexina VO
En pacientes internados con infecciones moderadas: clindamicina EV
En infecciones graves: vancomicina mas cefazolina
Considerar meticilino resistencia, VISA, efecto inoculo: linesolid

• Osteoarticular:
• Origen comunitario : ceftriaxona o cefotaxima
• Cefalotina o cefazolina
Considerar meticilino resistencia, VISA, efecto inoculo: linesolid
• Con antecedentes previos de cirugías, elementos protésicos:
• Vancomicina + rifampicina
Todas estas premisas no hacen mas que reafirmar un concepto:

Insistir en el diagnostico etiológico

Por eso previo al inicio del antibiótico
se deberían realizar cultivos de:
sangre, orina, liquido articular, etc.
Según síndrome
Es necesaria una combinación de antibióticos ?
Se justifica en:

-Infecciones que necesitan un espectro amplio.

Ej. infecciones intra abdominales.

-Infecciones no curables con un solo agente.

Ej. endocarditis por enterococo.

-Pacientes críticos sin foco aclarado. Ej.: neutropénicos febriles

-Con el objeto de disminuir la resistencia. Ej: tuberculosis.

 Que dosis ? Que intervalo de dosis ? Que vía ?
Que duración?

En estos puntos, son importantes:

-El foco probable de infección. Meningitis, osteomielitis, endocarditis;

exigen dosis altas y por vía parenteral, tiempos prolongados
(en osteomielitis, endocarditis, prostatitis, abscesos; mas de dos semanas).

-Sobre la base de las características farmacológicas, la función renal y hepática,

se establece el intervalo de dosis.

-De acuerdo a la absorción del fármaco por vía digestiva y a la tolerancia

del paciente, se considerará esta vía
 Interrelación pk/pd
• Farmacocinética
• Farmacodinamia
• Buscamos:
• Mayor efectividad
• Menos efectos adversos
• Menos resistencia microbiana
• Menos costos
 Parámetros utilizados
Farmacocinética:
Disposición del ATB en el
organismo: absorción,
metabolismo, unión a proteínas, Farmacodinamia:
biodisponibilidad, eliminación) Efecto del ATB sobre la infección y sobre l germen

• Concentración • Concentración inhibitoria

máxima(Cmax) mínima (CIM)
• Área debajo de la curva: • Concentración
exposición al antibiótico bactericida (CBM)
(AUC)
• Vida media
Correlación Pk/Pd
Administración de B lactanticos
 Antimicrobial Stewardship
Política de uso de antibióticos

 Programa o serie de
intervenciones para: mejorar y
medir el uso apropiado de
antibióticos.
 A través de la promoción de la
selección más idónea del
régimen antimicrobiano, dosis,
duración de terapia, y la ruta
de administración.
 Proporcionando así un
estándar, para el uso de
antimicrobianos en el Hospital.
Grupos de antibióticos mas usados

Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenems
Quinolonas
Aminoglucidos
Macrolidos
Tetraciclinas
Sulfamidas
Metronidazol
Lincosaminas
Cloranfenicol
Rifanpicina
Glucopeptidos
Linezolid
Glicilciclinas
Lipopeptidos
 Penicilinas
Penicilina G y V

Penicilina benzatinica

Ampicilina y amoxicilina

Meticilina u oxacilina

Piperacilina

Ampicilina/sulbactam

Amoxicilina/clavulanico

Amocicilina/sulbactam

Piperacilina/tazobactam
 Penicilinas mas usadas
• Penicilina G(EV):
• meningitis, neumonía, erisipela
• Penicilina V(VO):
• faringitis estreptococcica
• Penicilina benzatinica(IM):
• faringitis estreptococcica, sífilis, profilaxis de erisipela
• Amoxicilina (VO):
• Infecciones respiratorias y odontologicas, profilaxis endocarditis
• Ampicilina (VO,EV):
• Infecciones respiratorias, menengitis, infecciones
intrabdominales
• Piperacilina(EV):
• Infecciones intranosocomiales, infecciones intrabdominales
 Penicilinas con inhibidores de
betalactamasa
• Amoxicilia/clavulanico(VO)
• Ampicilina/sulbactam(EV)
• Amoxicilina/sulbactam(VO)
• Infecciones urinarias, tejidos blandos, respiratorias,
intrabdominales y ginecologicas

• Piperacilina/tazobactam
• Infecciones intranosocomiales, tejidos blandos necrotizantes,
intrabdominales y ginecológicas
 Resistencia a penicilina
• Bectalatamasas

• Alteración de la permeabilidad de la pared

• Alteración PLP

• Tolerancia
 Reacciones adversas a penicilinas

Diarrea-dispepsia-colitis pseudomembranosa

Anafilaxia-urticaria-vasculitis-enfermedad del suero

Neutropenia-anemia hemolítica

Nefritis intersticial-cistitis hemorrágica

Elevación de transaminasas

Convulsiones
Cefalosporinas primera y segunda generacion
Cobertura sobre cocos gram positivos: SAMS(en nuestro medio
son las drogas de elección), estreptococos
Algunos bacilos gram negativos
Aclaración: ninguna de las cefalosporinas
es útil para SAMR o enterococo

Cefalexina-cefadroxilo(VO)
Infecciones de tejidos blandos no necrotizantes
Infecciones urinarias de la comunidad

Cefalotina-cefazolina(EV)
Infecciones de tejidos blandos no necrotizantes
Infecciones osteoarticulares, cardiovasculares
Infecciones urinarias de la comunidad
Profilaxis en cirugía

Cefuroxima(VO-EV)
Cefalosporinas de tercera y cuarta generación
• Cobertura sobre cocos gram positivos y bacilos gram
negativos no pseudomonas:
• Ceftriaxona-cefotaxima(VP)
• Cefixima (VO)
• Cobertura menor sobre cocos gram positivos
• Cobertura de la mayoría de bacilos gram negativos
incluidas pseudomonas:
• Ceftazidima
• Cobertura sobre cocos gram positivos
• Cobertura de la mayoría de bacilos gram negativos
incluidas pseudomonas:
• Cefepima
 Utilizaciones de cefalosporinas de tercera y
cuarta generación

Ceftriaxona-cefotaxima:
Neumonía de la comunidad, infecciones
osteoarticulares, meningitis de la comunidad

Ceftazidima-cefepima:
Infecciones intranosocomiales, neutropenia febril
 Reacciones adversas a cefalosporinas

Diarrea-dispepsia-vómitos-colitis pseudomembranosa

Anafilaxia-urticaria-enfermedad del suero

Neutropenia-anemia hemolítica-trombocitopenia-eosinofilia

Nefritis intersticial

Fiebre farmacológica

Convulsiones
Carbapenemes
Imipenem/cilastatina

Meropenem

Ertapenem
• Imipenem/cilastatin
• Cobertura sobre la mayoría de cocos gram positivos,
anaerobios y bacilos gram negativos. No cubre SAMR ni
enterococo faecium.
• Utilizado en: infecciones intrabdominales, infecciones en
neutropenicos, infecciones intranosocomiales, infecciones
graves de tejidos blandos.
• Potencial convulsivo

• Meropenem
• Similar cobertura
• Mejor penetración en LCR
• Utilizado en infecciones similares a las en que se usa IMP,
además en meningitis por gérmenes multirresistentes
 Aminoglucidos

Gentamicina
Amikacina
Estreptomicina

Espectro: bacilos gram negativos aerobios

Usos: infecciones urinarias, sinergia en tratamientos combinados,

algunas enfermedades por yersinias, micobacterias,
medicación tópica de ojos y oídos

Reacciones adversas a aminoglucidos

Nefrotoxicidad
Ototoxicidad
Coclear
Vestibular
Bloqueo neuromuscular
 Quinolonas

Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina (3G)

Activas frente a bacilos gram negativos, algunas cepas de stphylococcus,

patógenos intracelulares: clamidias, micoplasmas, legionellas
Las de tercera generación mejoran su cobertura sobre streptococcus

Indicada en: infecciones urinarias, diarreas bacterianas,

Infecciones del tracto respiratorio, ETS
Combinada en infecciones intrabdominales y de tejidos blandos
Infecciones osteoarticulares con gérmenes susceptibles.

No están recomendadas durante el embarazo

Pueden llegar a ser usadas en niños
 Reacciones adversas a quinolonas

• Dispepsia-anorexia-vómitos
• Cefaleas-mareos-insomnio-cambios del humor
• Erupciones inespecíficas
• Artropatía
• Tendinitis-ruptura de ligamento
• Arritmias
• Leucopenia- eosinofilia
 Macrolidos
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina

Cobertura sobre cocos gram positivos y gérmenes intracelulares

Infecciones respiratorias, ETS, infección por helicobacter pylori

Efectos adversos con macrolidos

Nauseas-vómitos-dispepsia-diarrea-colitis pseudomembranosa
Exantema
Hepatitis colestasica( eritromicina estolato)
Arritmia
 Glucopeptidos
Vancomicina (EV)
Teicoplanina (EV-IM)

Cobertura sobre la mayoria de gram positivos incluidos SAMR,

corinebacterias resistentes, neumococos resistentes a penicilina
y algunas cepas de enterococo

Usos: infecciones intranosocomiales, infecciones protésicas

Colitis pseudomenbranosa (VO)
Infecciones por gérmenes multirresistentes
Infecciones en alérgicos a penicilina

Efectos adversos:
Flevitis
Sindrome del hombre rojo
Hipotension grave
Alergias
Insuficiencia renal
Ototoxicidad
Leucopenia
 • Lincosaminas
• Clindamicina
• Lincomicina

• Infecciones de tejidos blandos

• Infecciones pleuropulmonares
• Infecciones intrabdominales

• Efectos adversos
• Alergia
• Diarrea-colitis pseudomembranosa