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6, 2017

LA HISTORIA CLÍNICA: ACCESO, DISPONIBILIDAD Y

SEGURIDAD

PABLO VIGUERAS PAREDES

Jefe de Servicio de Asesoría Jurídica
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca”
Profesor Asociado de Derecho Civil
Universidad de Murcia

[email protected]

SUMARIO: I. INTRODUCCIÓN - II. CONCEPTO, CARACTERES Y FINALIDAD - III. LA CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA

CLÍNICA JURÍDICA - IV. EL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA - V. El DERECHO DE ACCESO LA HISTORIA CLÍNICA - VI.
CONCLUSIONES - VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

I. INTRODUCCIÓN

La protección de datos en salud tiene su máxima expresión en la historia clínica del

paciente, pues el citado concepto va unido a la necesaria intimidad y confidencialidad de la
información que almacena. Diariamente, los profesionales sanitarios ven a millones de pacientes
que entregan sus datos más íntimos a personas y organizaciones que se hacen responsables de su
conservación y adecuado uso. Cuestiones como el derecho de acceso a esa información o la
responsabilidad frente al incumplimiento de los deberes básicos establecidos en las normas
hacen de este tema uno de los más interesantes dentro de la disciplina que se conoce como
Derecho sanitario.

Por otra parte, la aplicación de las nuevas tecnologías al almacenamiento, conservación

y explotación de los datos contenidos en las historias clínicas han puesto de manifiesto ventajas
pero también inconvenientes a la hora de su implantación, convirtiendo la información clínica
en objeto de gran valor comercial, con peligro de retroceder en los derechos alcanzados hasta la
fecha.

En la presente exposición intentaremos dejar desarrollar algunas de estas cuestiones,

que por sí solas, una por una, serían suficientes para dar lugar a exposiciones independientes.
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II. CONCEPTOS, CARACTERES Y FINALIDAD

a) Concepto
Las distintas actuaciones clínicas durante la vida de un paciente van configurando su
historial clínico, ya sea mediante documentos escritos, gráficos, sonoros y, más modernamente,
digitales, que los distintos profesionales intervinientes vienen realizando, con la obligación de
identificarse debidamente.1
El artículo 10.11 de la Ley 14/1986, de 25 de junio, General de Sanidad, en su
redacción original2, solo recogía el derecho del paciente a que quedase constancia por escrito de
todo su proceso y que, al finalizar la estancia del usuario en una Institución hospitalaria, el
paciente, familiar o persona a él allegada recibiría su Informe de Alta 3.
El concepto legal de historia clínica viene establecido en el artículo 3 de la Ley 41/2002
de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos de
Información y Documentación Clínica al definirla como “el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Este concepto resulta
matizado por el artículo 14.1 al señalar que aquélla “comprende el conjunto de los documentos
relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de
los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima
integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de
cada centro”.
La implantación de las nuevas tecnologías, los avances médicos y técnicos, y otros
aspectos como los problemas de espacio o la accesibilidad y la disponibilidad inmediata de la
información han terminado por afianzar lo que se conoce como historia clínica electrónica, que
no es sino la compilación transversal de toda la información clínica de un paciente mediante un
programa o soporte informático. Ello ha llevado consigo el surgimiento de problemas y
numerosas cuestiones candentes relativas la explotación de datos clínicos, la facilidad en la
obtención de información, la seguridad y confidencialidad de la información almacenada, el
denominado big data o utilización masiva de datos, etc4. Todas estas cuestiones giran alrededor
de una principal: la obligación de mantener y conservar adecuadamente la información de salud
suministrada por el paciente así como la de evitar los accesos indebidos; en definitiva,
salvaguardar la intimidad del paciente.

b) Caracteres
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La doctrina está de acuerdo en reconocer una serie de caracteres a la historia clínica.

Así, debe ser:

1
Conviene señalar que es normal encontrar dificultades a la hora de identificar a los profesionales que han
intervenido o realizado las actuaciones en la historia clínica tradicional por escrito. Con excesiva frecuencia, su
identificación se limita a un tipo de letra, firma, o a la deducción indirecta del médico interviniente a través de otros
medios, y en profesionales de enfermería, únicamente mediante en nombre.
2
Artículo derogado por la entrada en vigor de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la
Autonomía del Paciente y de los Derechos de Información y Documentación Clínica.
3
Sin perjuicio de que este derecho también ha sido trasladado y modernizado mediante el art. 15.2 de la Ley 41/2002,
que señala “Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más
adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto
en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”.
4
Hoy en día es habitual que convivan una y otra, la historia tradicional en soporte papel y la electrónica, total y
parcial, lo que complica sobremanera la gestión de la documentación clínica.
 P a blo V ig ue ra s P a r edes 3

a) Única, con la máxima integración de la información del paciente, al menos por cada
centro.
b) Segura, pues debe contener todos los documentos relativos a los procesos asistenciales
de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que
han intervenido en ellos.
c) Auténtica, pues debe garantizar su contenido y de los cambios operados en ella, así
como la posibilidad de su reproducción futura.
d) Confidencial, protegiendo la intimidad del paciente y el acceso indebido a su
documentación clínica. 5
e) Disponible, facilitando el derecho de acceso a las personas legitimadas.
f) Legible y ordenada, para garantizar la asistencia sanitaria al paciente. 6

c) Finalidad
La finalidad de la documentación clínica es la de garantizar una asistencia adecuada al
paciente, según el artículo 16.1 de la Ley 41/2002. El artículo 15. 2 de esa Ley añade que la
historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de
todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado
del estado de salud. Por su parte, la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia en el
artículo 52.2 de la Ley 3/2009 de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del
sistema sanitario de la Región de Murcia, establece que la finalidad de la historia clínica es
“facilitar en cada momento la asistencia sanitaria del paciente, por incluir de forma
acumulativa toda información sanitaria de interés, tales como, datos clínicos, valoraciones,
resultados de exploraciones o procedimientos, evolución clínica de los pacientes, así como la
identificación de médicos y profesionales sanitarios que intervinieron durante el proceso”.
Sin mermar valor al concepto sustantivo, la historia clínica adquiere también una
importancia esencial, como medio legal de prueba de las distintas actuaciones de los
profesionales sanitarios sobre el paciente. En 1997, GALÁN CORTÉS7 ya señalaba que “la
historia clínica es el elemento esencial de acreditación por parte del médico de su conducta con
el paciente en todo momento, al reflejar toda la información relacionada con la asistencia
dispensada al propio paciente. La historia clínica, convertida en prueba material por orden del
juez, es el testimonio más objetivo de la calidad o de la falta de calidad del trabajo médico.
Además, también es fundamental a la hora de acreditar la existencia del preceptivo
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consentimiento informado previo a toda intervención y, de la información suministrada al

paciente, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho a la intimidad personal y
familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso
a la historia clínica.”

5
El artículo 19 de la Ley 41/2002 ahonda más al señalar que: “El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios
establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la
recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de
confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley”.
6
La Ley 3/2009 exige para la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (artículo 53.1) que “La información de
la historia clínica debe ser claramente legible. Cualquier información incluida deberá ser fechada y firmada de
forma que se identifique claramente la persona que la incorpora. En las historias clínicas en las que participen más
de un médico o un equipo asistencial, deberán constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones
realizadas por cada profesional”.
7
GALÁN CORTÉS JC. Relevancia jurídica de la historia clínica. Salud Rural. 1997; 14(7): 83-89.
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Por ello, la historia clínica ha servido para absolver o condenar a los profesionales
sanitarios de diversas demandas de responsabilidad o denuncias penales. Existe numerosísima
jurisprudencia en un sentido o en otro. Así, a modo de ejemplo, en el primer sentido, el Tribunal
Supremo (Sala de lo Civil, Sección1ª), Sentencia núm. 157/2013 de 14 marzo o la Sentencia
núm. 1094/2008 de 17 noviembre de la misma Sala, y en el segundo, Sentencia (Sala de lo
Penal, Sección1ª) núm. 298/2014 de 10 abril.

III. LA CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Sentados estos precedentes, no parece necesario dejar patente, por obvio, que la historia
clínica contiene información médica de los pacientes, en distintos formatos, y que, por tanto,
debe ser protegida, ya que desde un punto de vista técnico-jurídico, son datos de salud8 que
merecen de la especial protección que les dedica la normativa específica relativa a aquéllos. En
efecto, la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal considera en
su artículo 7.3 a los datos de salud como especialmente protegidos, y, en consecuencia, “sólo
podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo
disponga una ley o el afectado consienta expresamente”. El artículo 9 (Seguridad de los datos),
exige al responsable del fichero, y, en su caso, el encargado del tratamiento que adopten las
medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos
de carácter personal y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado,
habida cuenta del estado de la tecnología, la naturaleza de los datos almacenados y los riesgos
a que están expuestos, ya provengan de la acción humana o del medio físico o natural.
Finalmente, el artículo 10 de la citada Ley 15/1999 somete al responsable del fichero y a
quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal al
secreto profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que
subsistirán aun después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el
responsable del mismo. En concordancia, los artículos 80 y 81 del Real Decreto 1720/2007, de
21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, establece las
medidas de seguridad de nivel alto con las que hay que proteger este tipo de datos9.

Resulta imprescindible, por tanto, archivar, conservar y proteger esa documentación que
contiene datos de pacientes en el centro sanitario para ponerla a disposición únicamente de

8
El reciente REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de
abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos
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personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general
de protección de datos) considera «datos relativos a la salud» los datos personales relativos a la salud física o mental
de una persona física, incluida la prestación de servicios de atención sanitaria, que revelen información sobre su
estado de salud. Previamente, en el considerando 35, señala que “Entre los datos personales relativos a la salud se
deben incluir todos los datos relativos al estado de salud del interesado que dan información sobre su estado de
salud física o mental pasado, presente o futuro. Se incluye la información sobre la persona física recogida con
ocasión de su inscripción a efectos de asistencia sanitaria, o con ocasión de la prestación de tal asistencia, de
conformidad con la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo ( 1 ); todo número, símbolo o dato
asignado a una persona física que la identifique de manera unívoca a efectos sanitarios; la información obtenida de
pruebas o exámenes de una parte del cuerpo o de una sustancia corporal, incluida la procedente de datos genéticos y
muestras biológicas, y cualquier información relativa, a título de ejemplo, a una enfermedad, una discapacidad, el
riesgo de padecer enfermedades, el historial médico, el tratamiento clínico o el estado fisiológico o biomédico del
interesado, independientemente de su fuente, por ejemplo un médico u otro profesional sanitario, un hospital, un
dispositivo médico, o una prueba diagnóstica in vitro”.
9
Este mismo aspecto es recordado en el apartado 6 del artículo 17 de la Ley 41/2002, al señalar que “Son de
aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora
de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica
15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal”.
 P a blo V ig ue ra s P a r edes 5

quien esté legitimado para ello en el momento del acceso. Los apartados 2, 3 y 4 del artículo 14
de la Ley 41/2002, en resumen, establecen una serie de obligaciones legales:

 Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el
soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que
queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la
información.

 Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la

autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así
como la posibilidad de su reproducción futura.

 Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los
centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para
archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

No obstante, de tal importancia resultan estas obligaciones, que la propia Ley 41/2002,
les dedica el artículo 17, relativo a la conservación de la documentación clínica, hace
responsable al centro sanitario 10, con la cooperación de los profesionales sanitarios 11, de la
obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto
mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida
asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años
contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial12.

Por otra parte los datos de la historia clínica relacionados con el nacimiento del
paciente, incluidos los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que en su
caso resulten necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre, no se destruirán,
trasladándose una vez conocido el fallecimiento del paciente, a los archivos definitivos de la
Administración correspondiente, donde se conservarán con las debidas medidas de seguridad a
los efectos de la legislación de protección de datos. Finalmente, la documentación clínica
también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente 13. Se
conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de
organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma
que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.

Este discutido plazo de cinco años, con las especialidades referidas, ha supuesto que, en
la práctica, cada Comunidad Autónoma haya establecido plazos diferentes para conservar la
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10
El informe jurídico 443/2010 de la Agencia Española de Protección de Datos determina que la Ley 41/2002
permite la conservación de la historia clínica en un soporte distinto del original, siempre que quede preservada su
autenticidad, seguridad e integridad.
11
En el artículo 17.3 se señala que “Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el
mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes”.
12
El citado informe jurídico 443/2010 de la Agencia Española de Protección de Datos entiende que una cosa es la
conservación de la documentación durante el plazo mínimo y otra la conservación de la información, para la que la
Ley no fija plazo alguno.
13
Específicamente, y respecto a la conservación del consentimiento informado, la Agencia Española, en el informe
señalado, hace referencia a la posibilitar de digitalizar el mismo si existen “garantías que permitan acreditar la
integridad de los documentos objeto de firma. En este sentido, y desde la perspectiva de la aplicación de las normas
de protección de datos, debe indicarse que cuando sea preciso el consentimiento del interesado para el tratamiento
de sus datos de carácter personal, lo que no sucederá́ en relación con el tratamiento de la historia clínica, al
encontrarse el mismo habilitado por el artículo 8 de la Ley Orgánica 15/1999, corresponderá́ al responsable del
tratamiento, en este caso el centro sanitario, la prueba de la debida obtención del consentimiento a través de
cualquier medio valido en derecho, dado que reiterada jurisprudencia de la Audiencia Nacional y del Tribunal
Supremo ha declarado que es al responsable al que corresponde la carga de la prueba en este caso”.
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historia clínica. Así, Cataluña14 diferencia entre datos no relevantes (dos años) y el resto (veinte
años), pero, además, obliga a conservar “durante todo el tiempo que haga falta” la
documentación que, a criterio del facultativo, sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o
epidemiológicos. La Comunidad Valenciana 15 respeta el plazo de cinco años, pero obliga a
conservar indefinidamente “aquéllos documentos especialmente relevantes” y los judiciales,
hasta la finalización del proceso judicial. Navarra 16 reserva los documentos no relevantes diez
años, los relevantes el tiempo que sea necesario y el resto, veinte años. El País Vasco 17
diferencia entre dos y cinco años. Galicia18 establece la regla de la conservación indefinida,
salvo aquéllos documentos no relevantes que los limita a cinco años. Cantabria 19 opta por dos
años (no relevantes), quince (resto) e indefinida (documentos relevantes). Castilla y León 20 no
fija plazo y finalmente Murcia, en el artículo 54.4 de la Ley 3/2009 opta por el criterio general
de los veinte años con posibilidad de establecer plazos distintos en función de fallecimiento del
paciente, garantía asistencial, relevancia de la información contenida o tipología del centro
sanitario, razones epidemiológicas, de estadística sanitaria o de salud pública. Asimismo, se
conservará la historia clínica a efectos judiciales o administrativos, de conformidad con la
legislación vigente. Además, se determinará reglamentariamente el destino y custodia de las
historias clínicas en el ámbito de la sanidad privada en los supuestos de cese de actividad de
los centros o profesionales sanitarios por cuenta propia.

La práctica aconseja desde luego, ser muy cauto en la destrucción o expurgo de

cualquier documento, y desde luego, resulta más aconsejable la conservación de la historia
íntegra y permanente mediante los medios que hoy dota la tecnología (como el escaneado) que
la eliminación total o parcial de la misma. Es cierto que existen documentos irrelevantes, pero
también lo es que éstos pueden resultar necesarios en un futuro, aunque hayan transcurrido más
de 20 años. Por otra parte, atribuir a un facultativo, (que en muchas ocasiones no coincidirá con
el médico responsable en su día) una comisión o un servicio, cuando no una empresa externa, la
responsabilidad de indicar qué documentos son prescindibles y cuáles no lo son tampoco es
habitual ni suele realizarse ordinariamente en los centros sanitarios.

Finalmente, la gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados,
o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad
asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se debe realizar a través de la unidad de
admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias
clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección
del centro sanitario.
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14
Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del
paciente, y la documentación clínica.
15
Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana
16
Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad
Foral de Navarra
17
Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de
la salud en materia de documentación clínica.
18
Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia.
19
Ley de Cantabria 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria.
20
Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clínica.
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IV. EL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Del tenor de la Ley 41/2002 (art. 15) se deduce que la historia clínica no debe contener
cualquier información o dato de salud relativo al paciente, sino solamente aquélla que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del
paciente. Sin embargo, en la práctica, no es así, pues no es infrecuente, al menos en las carpetas
tradicionales existentes en los archivos de documentación de los centros hospitalarios, que la
historia clínica se convierta en la carpeta destinada a conservar cualquier documento relativo a
un paciente, sea o no trascendental, y no necesariamente de manera ordenada. Resulta acorde,
por tanto, con arreglo a lo legislado por algunas Comunidades Autónomas (Cataluña, País
Vasco, Galicia, Comunidad Valenciana), la diferenciación que realizan a la hora de la
conservación de la documentación relevante de la que no lo es, pues de seguir el criterio estatal,
solamente aquella relevante sería objeto de conservación.

Con arreglo a la Ley 41/2002, el contenido mínimo de la historia clínica es el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

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m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo son exigibles en la cumplimentación de la
historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Cuando se trate del nacimiento, la historia clínica incorporará, además de la información

a la que hace referencia este apartado, los resultados de las pruebas biométricas, médicas o
analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el vínculo de filiación con la
madre, en los términos que se establezcan reglamentariamente.
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La Ley 3/2009 exige para Murcia, la obligación de que cada centro sanitario disponga
de un modelo normalizado de historia clínica, que recoja los contenidos fijados en la Ley,
adaptados al nivel asistencial y a la clase de prestación que se realice, de conformidad, en su
caso, con las prescripciones reglamentarias de normalización que puedan establecerse.

Igualmente, la citada Ley autonómica especifica que la historia clínica contendrá

suficiente información para identificar al paciente, por lo que tendrá un número de
identificación único, e incluye como contenido mínimo, además del previsto en la normativa
básica nacional, el siguiente:

a) Identificación de la institución y del centro. Número de historia clínica.

b) Datos para la adecuada identificación del paciente, tales como 21:

1) Nombre y apellidos. Sexo.

2) Código de identificación personal de la tarjeta sanitaria individual del paciente o, en

su defecto, tipo y número del documento que acredite su régimen de aseguramiento.

3) Fecha y lugar de nacimiento.

4) Nacionalidad y Comunidad Autónoma de origen.

5) Domicilio habitual y teléfono.

6) Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.

7) Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial.

8) Servicio o unidad en la que se presta la asistencia, si procede.

9) Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.

c) Médico o profesional sanitario responsable.

d) Identificación del proceso de atención sanitaria.

e) Los datos clínicos relativos al proceso, que sustancialmente coinciden con los de la Ley
41/2002
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V. EL DERECHO DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

El Tribunal Constitucional ha diferenciado la fundación del derecho fundamental a la

intimidad del artículo 18.1 de la Constitución Española, que es la de proteger frente a cualquier
invasión que pueda realizarse en el ámbito de la vida personal y familiar que la persona desee
excluir del conocimiento ajeno y de las intromisiones de terceros en contra de su voluntad, del
derecho fundamental a la protección de datos, que persigue garantizar a la persona un poder de
control sobre sus datos personales, sobre su uso y destino, con el propósito de impedir su tráfico
ilícito y lesivo para la dignidad y derechos del afectado.

21
Coincide con el contenido de la etiqueta identificativa de cada paciente
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De esta diferencia deriva la singularidad del derecho a la protección de los datos al

considerar el Tribunal Constitucional que su objeto es más amplio que el del derecho a la
intimidad en la medida en que amplía la garantía constitucional a aquellos datos que sean
relevantes para la persona o tengan incidencia en el ejercicio de cualesquiera de sus derechos,
sean o no derechos constitucionales y sean o no relativos al honor, a la ideología, la intimidad
personal y familiar o cualquier otro bien constitucionalmente amparado, atribuyendo a su titular
facultades consistentes en diversos poderes jurídicos que no se contienen en el derecho
fundamental a la intimidad. A saber: el derecho a que requiera el previo consentimiento para la
recogida y uso de datos personales, el derecho a acceder, rectificar y cancelar dichos datos. En
definitiva, el poder de disposición sobre los datos personales.

Por ello, resulta obligada la referencia a la Sentencia del Tribunal Constitucional

292/2000 que da sustantividad propia a un derecho genérico de protección de datos. 22 Como
señalan SÁIZ RAMOS y LARIOS RISCO23 “la citada STC se refiere al derecho de acceso
como una facultad o poder jurídico al señalar que “el derecho de protección de datos atribuye
a su titular un haz de facultades que emanan del derecho fundamental a la protección de datos
y sirven a la capital función que desempeña este derecho fundamental: garantizar a la persona
un poder de control sobre sus datos personales, lo que sólo es posible y efectivo imponiendo a
terceros los mencionados deberes de hacer”. Entre las facultades a las que se refiere el
Tribunal Constitucional destacan el derecho a que se requiera el previo consentimiento de la
persona para la recogida, tratamiento y uso de sus datos, el derecho a saber y ser informado
sobre el destino y uso de esos datos, y el derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerse a su
tratamiento”.

En el derecho administrativo, la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común
reconoció, en su artículo 35.h), el derecho de los ciudadanos «al acceso a los registros y
archivos de las Administraciones Públicas en los términos previstos en la Constitución y en ésta
u otras leyes». Igualmente, el artículo 37 en su apartado 6.b) dispone que «se regirán por sus
disposiciones específicas: (...) b) El acceso a documentos y expedientes que contengan datos
sanitarios personales de los pacientes». Por su parte, la Ley 39/2015 de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas recoge en su
artículo 13 (Derechos de las personas en sus relaciones con las Administraciones Públicas) lo
siguiente: “Quienes de conformidad con el artículo 3, tienen capacidad de obrar ante las
Administraciones Públicas, son titulares, en sus relaciones con ellas, de los siguientes
derechos: d) Al acceso a la información pública, archivos y registros, de acuerdo con lo
previsto en la Ley 19/2013, de 9 de diciembre, de transparencia, acceso a la información
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pública y buen gobierno y el resto del Ordenamiento Jurídico”.

El artículo 15 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de

Datos de Carácter Personal regula el derecho de acceso al indicar que “El interesado tendrá
derecho a solicitar y obtener gratuitamente24 información de sus datos de carácter personal

22
Sentencia del Tribunal Constitucional núm. 292/2000, de 30 de noviembre, sobre el recurso de inconstitucionalidad
interpuesto por el Defensor del Pueblo contra determinados preceptos de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de
Datos de Carácter Personal.
23
SAIZ RAMOS M, LARIOS RISCO D. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente: propuesta para
la reserva de anotaciones subjetivas. Derecho y Salud. Volumen 18. Nº 1. Enero-Junio 2009. 21:41.
24
Sobre la gratuidad en el acceso, destaca el Informe jurídico 437/2012 de la Agencia Española de Protección de
Datos, que consagra, en virtud de lo previsto en el art. 18 de la Ley Orgánica 15/1999 y 24.2 y 24.3 del Real Decreto
1720/2007 en todo caso la gratuidad en el ejercicio del derecho de acceso, no permitiendo ningún tipo de
contraprestación derivada de su ejercicio. No obstante, podría entenderse que una cosa es la gratuidad en el acceso, y
otra cosa la de las copias obtenidas.
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sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o
que se prevén hacer de los mismos”25.

Pero es el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el

Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección
de datos de carácter personal, el que desarrolla este derecho en sus artículos 27 a 30,
definiendo el derecho en el artículo 27 cuando nos dice:”1. El derecho de acceso es el derecho
del afectado a obtener información sobre si sus propios datos de carácter personal están siendo
objeto de tratamiento, la finalidad del tratamiento que, en su caso, se esté́ realizando, así́ como
la información disponible sobre el origen de dichos datos y las comunicaciones realizadas o
previstas de los mismos”.

El artículo 28.1 del texto establece los distintos sistemas para el ejercicio del derecho de
acceso, que son:

a) Visualización en pantalla.

b) Escrito, copia o fotocopia remitida por correo, certificado o no.

c) Telecopia.

d) Correo electrónico u otros sistemas de comunicaciones electrónicas.

e) Cualquier otro sistema que sea adecuado a la configuración o implantación material del
fichero o a la naturaleza del tratamiento, ofrecido por el responsable.

Resulta también interesante aludir al artículo 29 que nos revela el plazo para el ejercicio
del derecho de acceso cuando indica que “El responsable del fichero resolverá́ sobre la
solicitud de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud.
Transcurrido el plazo sin que de forma expresa se responda a la petición de acceso, el
interesado podrá́ interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre. En el caso de que no disponga de datos de carácter personal de
los afectados deberá́ igualmente comunicárselo en el mismo plazo. 2. Si la solicitud fuera
estimada y el responsable no acompañase a su comunicación la información a la que se refiere
el artículo 27.1, el acceso se hará́ efectivo durante los diez días siguientes a dicha
comunicación.

Desde el punto de vista sanitario, originalmente, la Ley 25/1986, General de Sanidad,

en el artículo 61, señalaba que la historia clínica estará a disposición de los enfermos y que los
Bioderecho.es Núm.6, 2017

poderes públicos adoptarán las medidas para garantizar dichos derechos y deberes. Más
adelante, el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, dispuso en su
Anexo I «la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia
clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su
conservación en el Centro sanitario».

25
Seguidamente señala el modo de acceso y una limitación temporal: “2. La información podrá obtenerse mediante
la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de
tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar
claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. 3. El derecho de acceso a que se refiere
este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un
interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes”
 P a blo V ig ue ra s P a r edes 11

La regulación actual básica nacional se encuentra en los artículos 16 y 18 de la Ley

41/2002. De ella extraemos los siguientes supuestos:

a) El acceso por profesionales asistenciales

Los artículos 16.1 y 16.2 de la Ley 41/2002 regulan el acceso a la historia clínica por los
distintos profesionales encargados de la asistencia. Así, “1. Los profesionales asistenciales del
centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia
clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 2. Cada centro
establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada
paciente por los profesionales que le asisten”.

Es evidente, por tanto, la necesidad del acceso de los profesionales intervinientes 26 en el

proceso del paciente, pero sólo estos y en función de que están tratando a un paciente. Por lo
tanto, un facultativo, o un profesional sanitario, por el hecho de serlo, no tiene derecho al acceso
a la historia clínica de un paciente que no esté bajo su cuidado so pena de incurrir en
responsabilidad.

Resulta abundante la Jurisprudencia que condena por el acceso indebido, tanto desde el
punto de vista contencioso-administrativo, reconociendo el derecho a una indemnización
(Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sentencia de 20 febrero 2012. RJ
2012\4121, al declarar irregularidad en el acceso a las historias clínicas y falta de medidas de
seguridad en la consulta de las historias clínicas), como desde el punto de vista penal,
considerando delito de revelación de secretos (Tribunal Supremo, Sala de lo Penal, Sección1ª,
Sentencia núm. 532/2015 de 23 de septiembre. RJ 2015\4208, a raíz de un médico que
accedió a la base de datos del IBSALUD para consultar historias clínicas de compañeros).

Las Sentencias de la Audiencia Provincial de Palma de Mallorca de 26 de enero y

16 de febrero de 2015 condenan a dos médicos a penas de prisión e inhabilitación por la
entrada en los ficheros del Instituto Balear de Salud, para acceder a historias clínica de pacientes
que no eran suyos, sin autorización y sin motivo asistencial. En el primer caso, la condena de
prisión es de más de tres años e inhabilitación de dos años, y en el segundo, dos años y seis
meses de prisión e inhabilitación absoluta por seis años, por el acceso indebido a historias
clínicas de cinco compañeros médicos, además de la multa correspondiente en los dos
supuestos.
Bioderecho.es Núm.6, 2017

Como señala GONZÁLEZ GARCÍA27, incluso en procesos de divorcio resulta

frecuente acceder a la historia clínica del cónyuge, o como se trata en este caso de la pareja del
cónyuge, para utilizar algún dato de salud de la misma. Así la Sentencia del Tribunal
Supremo de 18 de octubre de 2012 relata el caso de una enfermera que durante el proceso de
divorcio de su hermana, accede con su clave a la historia clínica de la pareja de su ex cuñado,

26
El informe jurídico 656/2008, de la Agencia Española de Protección de Datos se pronunció acerca del acceso a la
historia clínica por parte del personal de enfermería, concluyendo que tal personal podrá́ acceder como mínimo a la
información obtenida en relación con la hospitalización concreta y a aquella anterior que se haya considerado
relevante para la adecuada asistencia, debiendo en todo caso interpretarse el acceso en los términos que resulten
más beneficiosos para lograr la mejor asistencia sanitaria del paciente.
27
GONZÁLEZ GARCÍA L. Derecho de los pacientes a la trazabilidad de los accesos a sus datos clínicos. Derecho
y Salud. Vol. 24 Extraordinario XXIII Congreso 2014. 274-285
 L a his t o ria c l ín ic a : a c c es o, d is po ni bi li da d y s eg ur ida d 12

con la finalidad de comprobar si padecía algún trastorno psiquiátrico y facilitarle esa

información a su hermana que a su vez se la comunicaría a su letrada.

b) El acceso por profesionales de administración y gestión

Para el funcionamiento ordinario de las instituciones sanitarias, las funciones

asistenciales deben complementarse con el trabajo de personal administrativo y de gestión que
soporta trabajos básicos sin los cuales no sería posible la actuación clínica. Nos referimos a los
Servicios de Admisión y Documentación Clínica, codificación, secretarías de planta y otros.
Sabedora de este aspecto, la Ley 41/2002, en el artículo 16.4. establece que “El personal de
administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia
clínica relacionados con sus propias funciones”28. La Agencia Española de Protección de
Datos, en informe jurídico 248/2005 nos matiza que “en el caso de que las funciones a las que
se refiere la consulta puedan ser desempeñadas por los consultantes, la realización de las
mismas y el acceso a los datos de salud que dicho desempeño implica encontrarían cobertura
en lo dispuesto en el artículo 16.4 de la Ley 41/2002 y, en consecuencia, en los artículos 7.6 y 8
de la Ley Orgánica 15/1999”.

De la misma manera que antes se ha apuntado, existen numerosas sentencias que

reconocen la responsabilidad de la Administración e incluso penal de los sujetos por el acceso
indebido a la documentación clínica sin estar amparado para ello.

Resulta de interés destacar que en su día la extinta Agencia de Protección de Datos de la

Comunidad de Madrid respondió negativamente a la consulta acerca de si los trabajadores
sociales podían tener acceso a las historias clínicas, respondiendo puesto que no se trata de
profesionales sanitarios, que son los únicos que tienen habilitación legal para acceder en el
ejercicio de su actividad a los datos de la historia clínica sin consentimiento de los pacientes.
Ello no obstante, establecía seguidamente un criterio interpretativo más acorde a la realidad y
concluía que “los trabajadores sociales (como personas sujetas a una obligación equivalente de
secreto), dentro del estricto ámbito de sus funciones (artículo 16.4 de la Ley 41/2002) y de
acuerdo con los principios de calidad y finalidad a los que se refiere el artículo 4 de la LOPD,
deberán tener algún tipo de acceso, incluso sin el consentimiento del interesado, a
determinados datos de salud incorporados en la Historia Clínica de las personas a las que
prestan su asistencia y/o apoyo”.
Bioderecho.es Núm.6, 2017

c) El acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de

docencia

El artículo 16.3 aborda diferentes finalidades en el acceso a la historia clínica. En

concreto, el acceso con fines judiciales (es decir, solicitudes judiciales de entrega de
documentación clínica para ser aportada a los diferentes pleitos) que puede venir originado por
muchas razones: desde la investigación de delitos a la responsabilidad patrimonial, procesos de
incapacitación, determinación de contingencias laborales, procesos de divorcio y separación,

28
El informe jurídico 304/2005 de la Agencia Española de Protección de Datos considera que “las finalidades de
“gestión adecuada de los servicios sanitarios”, “investigación científica” y “actividad docente” quedan limitados,
en el primero de los supuestos, a los datos meramente indispensables para el ejercicio de las funciones de
administración y en los restantes a que los datos sean previamente sometidos a un procedimiento de disociación,
siempre que ello sea posible y, en todo caso, cuando se trate de datos incluidos en ficheros automatizados”.
 P a blo V ig ue ra s P a r edes 13

testamentarías, etc. Ello plantea muchas veces la necesidad de acotar la información remitida
desde el centro sanitario, a salvo la matización contenida en el segundo párrafo del apartado
tercero.

Los accesos para fines epidemiológicos y de salud pública vendrán determinados por la
justificación de la autoridad sanitaria de estudios de población que pudiera afectar o estar
afectada de una patología infectocontagiosa o necesitada de un control poblacional.

Como señala SARRATO MARTÍNEZ29, “La Ley General de Sanidad en su artículo

8.1 considera como actividad fundamental del Sistema Sanitario la realización de los estudios
epidemiológicos para orientar con mayor eficacia la prevención de los riesgos para la salud,
así como la planificación y evaluación sanitaria, debiendo tener como base un sistema
organizado de información sanitaria, vigilancia y acción epidemiológica. Y esta importancia de
los estudios epidemiológicos se conecta con la necesidad de que las Administraciones
sanitarias elaboren los correspondientes registros y análisis de información necesarios para el
conocimiento de las distintas situaciones de las que puedan derivarse acciones de intervención
de la autoridad sanitaria”.

El acceso con fines de investigación 30 o docencia viene justificada para la realización de

proyectos y estudios de investigación, ensayos clínicos, trabajos fin de grado o máster,
formación de personal residente o estudiantes de grado. El mayor problema que se plantea es el
del control en el acceso (físico o electrónico) y en los resultados obtenidos.

Así, nos señala la norma:

“3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales 31, epidemiológicos, de salud
pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25
de abril, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la
historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del
paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que, como regla general,
quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para
no separarlos.

Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se

considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales,
en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente.
El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los
Bioderecho.es Núm.6, 2017

fines específicos de cada caso.

29
SARRATO MARTÍNEZ L. El régimen legal de acceso a la historia clínica y sus garantías. Revista Jurídica De
Castilla y León. Nº 17. Enero 2009. 177-215
30
Se complementa este derecho con el de acceso a las muestras biológicas, con fines de investigación, reguladas en la
Ley 14/2007, de 3 de julio, de investigación biomédica, sujeta a consentimiento del afectado.
31
A este respecto resulta interesante hacer referencia al informe jurídico 36/2004 de la Agencia Española de
Protección de Datos que plantea si procede la comunicación a la autoridad judicial de los datos que sean solicitados
por la misma para su aportación a un proceso o si, por el contrario, es posible oponerse total o parcialmente a dicha
aportación, solicitándose del Órgano Jurisdiccional la concreción de los datos que efectivamente son de necesaria
aportación, en caso de considerarse por el centro sanitario que la solicitud es genérica. La conclusión que extrae la
Agencia es la de que con carácter general, siempre que una autoridad judicial considere necesaria la aportación de
datos contenidos en una historia clínica, en los términos que el propio Órgano determine, será́ necesario aportar
dichos documentos, pudiendo resultar la decisión de la entidad a que se solicitara la información de no facilitarla o
facilitarla parcialmente, contraria a lo dispuesto en el artículo 118 de la Constitución, a cuyo tenor “Es obligado
cumplir las sentencias y demás resoluciones firmes de los Jueces y Tribunales, así como prestar la colaboración
requerida por estos en el curso del proceso y en la ejecución de lo resuelto”
 L a his t o ria c l ín ic a : a c c es o, d is po ni bi li da d y s eg ur ida d 14

Cuando ello sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la
salud de la población, las Administraciones sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011,
General de Salud Pública, podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes por
razones epidemiológicas o de protección de la salud pública. El acceso habrá de realizarse, en
todo caso, por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta,
asimismo, a una obligación equivalente de secreto, previa motivación por parte de la
Administración que solicitase el acceso a los datos”.

d) El acceso por personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de

inspección, evaluación, acreditación y planificación

El apartado 16.5 de la Ley regula la posibilidad de extender el acceso a la historia

clínica estrictamente de personal sanitario que no ejerza labor asistencial con distintas
finalidades, bien la inspección médica, bien las unidades de evaluación, o bien para actividades
de acreditación o planificación. Lo cierto es que con frecuencia, además de personal sanitario,
integran estas labores personal no sanitario, incluida la intervención general, que exige acceder
a la documentación clínica. Se señala expresamente que “El personal sanitario debidamente
acreditado que ejerza funciones de inspección 32, evaluación, acreditación y planificación, tiene
acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la
calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del
centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria”.

De la misma manera que en los supuestos anteriores, la debida justificación en el acceso

y la utilización de la información obtenida determinarán, en su caso, la responsabilidad del
sujeto que accede.

e) El acceso del paciente mayor de edad

El artículo 18.1 de la Ley 41/2002 señala que “El paciente tiene el derecho de acceso,
con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia
clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el
procedimiento que garantice la observancia de estos derechos”. Por tanto, un paciente, mayor
de edad, que no esté incapacitado puede acceder a su historia clínica, siempre que lo haga
debidamente, por sí o mediante un representante, debidamente acreditado, como especifica el
Bioderecho.es Núm.6, 2017

apartado 18.2. Para la Región de Murcia, la Ley 3/2009 matiza en su artículo 56.2 que “Este
derecho deberá ser ejercido por el propio interesado, o bien por un tercero siempre y cuando
acredite la representación o conformidad escrita y expresa del propio paciente. En su defecto,
sí concurriese cualquiera de los supuestos de sustitución previstos en el artículo 46.1 de esta
Ley este derecho podrá ejercerse por la persona a la que le correspondiese prestar el
consentimiento informado. Este derecho de acceso se solicitará ante la dirección o gerencia del
centro sanitario y se ejercerá de conformidad con el procedimiento que se determine
reglamentariamente”.

32
El informe jurídico 164/2005 de la Agencia Española de Protección de Datos concluye que cuando se haya
producido un requerimiento individualizado de la Inspección Médica en el que se indique que los datos objeto de la
solicitud son necesarios para realizar adecuadamente las actuaciones relacionadas con cometidos inspectores,
existiría una norma con rango de Ley que otorgaría cobertura a la cesión, por lo que la misma se encontraría
amparada por lo establecido en el artículo 11.2 a) de la Ley Orgánica 15/1999, siendo en consecuencia conforme a
derecho el acceso a los datos solicitados.
 P a blo V ig ue ra s P a r edes 15

No menos importantes son las limitaciones en el acceso señaladas en el apartado 18.3 al

prescribir que “El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no
puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del
derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al
derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas”.

Este artículo recoge sustancialmente tres supuestos: evitar acceder a los datos de
terceras personas, tener en cuenta el interés terapéutico del paciente (piénsese en el enfermo
que, por deseo de su familia más cercana ignora su grave patología real y que de conocerla,
pudiera suponer mayor perjuicio o ningún beneficio o la declaración de un tercero sobre una
enfermedad que padece el paciente) y respetar las anotaciones subjetivas de los profesionales.

De estas limitaciones, la que plantea mayores problemas son las anotaciones subjetivas.
Comenzaremos señalando que no existe concepto legal en la normativa básica ni en la
normativa regional murciana acerca de lo que se entiende por anotaciones subjetivas. SAIZ
RAMOS y LARIOS RISCO33 recogen diversas definiciones doctrinales y las establecidas en
la normativa gallega34 y extremeña. 35

De todas ellas podemos considerar que anotaciones subjetivas son las impresiones,
comentarios personales que, sin trascendencia médica, realiza el facultativo sobre el paciente en
un momento determinado, basadas en la percepción subjetiva y que pueden influir en el
diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas.

No obstante, y como señalan SANCHEZ CARO y ABELLÁN GARCÍA36 la

delimitación del concepto de anotaciones subjetivas es tarea extremadamente compleja al ser
impreciso e interpretativo. Se hace, por tanto, depender el ejercicio del capital derecho al
acceso, de unos conceptos indeterminados de contenido incierto y difuminados perfiles, siendo
ésta una de las principales imperfecciones del texto de la ley.

BROGGI y MEJÓN37 entienden que no deberían ser «anotaciones subjetivas» las

observaciones de hechos, las descripciones de su evolución, las alternativas diagnósticas
razonables ni las decisiones que sobre ello se tomen.

Lo cierto es que este tipo de anotaciones han sido muy discutidas, por el mantenimiento
de una suerte de privilegio de un colectivo. SAIZ RAMOS y LARIOS RISCO 38 entiende que
la limitación al acceso del paciente reconocida en el art. 18.3 y 4 de la Ley 41/2002 tiene su
apoyo, a nuestro juicio, en el respeto del derecho a la confidencialidad en torno a tales
Bioderecho.es Núm.6, 2017

apreciaciones que corresponde a los profesionales sanitarios, interpretación que nos parece
más ajustada desde el momento en que la Ley configura la preservación de las anotaciones
subjetivas como un verdadero “derecho de reserva” oponible por los profesionales
participantes en su elaboración, lo que nos lleva directamente al análisis de la última de las
cuestiones propuestas.

33
SAIZ RAMOS M, LARIOS RISCO D. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente: propuesta para
la reserva de anotaciones subjetivas. Derecho y Salud. Volumen 18. Nº 1. Enero-Junio 2009. 21:41.
34
Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia.
35
Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente de Extremadura.
36
SANCHEZ CARO J, ABELLÁN GARCÍA F. Manual de casos prácticos del área de bioética y derecho sanitario.
Servicio Madrileño de Salud. Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid. 2009; 151:158.
37
BROGGI TRIAS, MA, MEJÓN BERGÉS R. Las anotaciones subjetivas en la historia clínica. Med. Clin. Vol. 122.
Núm. 7. Febrero 2004
38
Op. Cit.
 L a his t o ria c l ín ic a : a c c es o, d is po ni bi li da d y s eg ur ida d 16

Pero una vez definidas, la principal cuestión radica en diferenciarlas del resto de la
historia clínica (sobre todo en las historias clínicas escritas), y expurgar la parte no entregable al
paciente, si existe oposición por parte del facultativo. No vemos fácil solución a esta cuestión,
ya que la burocratización o la atribución a un órgano o unidad de las competencias, aún con
derecho de vista del facultativo, retrasa considerablemente el derecho de acceso por parte del
paciente, y en última instancia, en los casos más controvertidos, la historia acabará íntegra en el
juzgado competente. Por otro lado, no es descabellado pensar en los supuestos de demandas por
hipotética responsabilidad del facultativo o del centro por haber ocultado parte de la
información que consta en la historia clínica bajo el paraguas de anotaciones subjetivas.

f) El acceso por menores de edad

El controvertido informe jurídico 409/2004, de la Agencia Española de Protección de

Datos atribuye a los mayores de catorce años, sobre el criterio de la mayoría de edad sanitaria
fijado en el art. 9.3 de la Ley 41/2002 en los dieciséis años, las condiciones de madurez
precisas para ejercitar, por sí mismos, el derecho de acceso a sus datos de carácter personal,
sin que pueda admitirse la existencia de una representación legal (y, en consecuencia, no
acreditada) del titular de la patria potestad, dado que precisamente estos actos se encuentran
excluidos de la mencionada representación por el tan citado artículo 162.1º del Código Civil.

Insiste además el referido informe en que, si el padre o madre de un mayor de catorce

años acude a un centro sanitario solicitando un informe de analítica o cualquier dato
incorporado a la historia clínica de su hijo, sin constar autorización alguna de éste, no sería
aplicable lo establecido en el artículo 18.2 de la Ley 41/2002, por lo que no debería procederse
a la entrega de la información en tanto no conste la autorización fehaciente del hijo. Por
supuesto, salvo en los supuestos en que el hijo haya sido previamente sujeto a incapacitación.

Por su parte, el informe jurídico 222/2014 de la Agencia Española de Protección de

Datos matiza que:

a) El consentimiento para el tratamiento de los datos de los menores de edad en las

historias clínicas queda supeditado a lo dispuesto en el artículo 9.3 c) de la Ley
41/2002.

b) El menor de edad mayor de catorce años podrá, en general, ejercitar por sí solo el
derecho de acceso a la historia clínica
Bioderecho.es Núm.6, 2017

c) Los titulares de la patria potestad podrán también acceder a los datos del menor de edad
sujeto a aquélla mientras esa situación persista, para el cumplimiento de las
obligaciones previstas en el Código Civil 39.

39
El Informe jurídico 0148/2008 de la Agencia de Protección de Datos concluye: "Dicho esto, el artículo 154 del
Código Civil dispone que "Los hijos no emancipados están bajo la potestad del padre y de la madre", añadiendo que
"La patria potestad se ejercerá siempre en beneficio de los hijos, de acuerdo con su personalidad, y comprende los
siguientes deberes y facultades (...) Velar por ellos, tenerlos en su compañía, alimentarlos, educarlos y procurarles
una formación integral". En consecuencia, disponer de la información sanitaria de los hijos es fundamental para
poder velar adecuadamente por la salud de los mismos, por ello, entendemos que el Código Civil habilita la cesión
de la información sanitaria a quienes ostenten la patria potestad. Por otra parte, como se ha venido indicando, la
habilitación se refiere a los titulares de la patria potestad y no a cualesquiera familiares, que únicamente podrían
obtener los datos en caso de ejercer la tutela, dado que el artículo 269 del Código Civil establece una habilitación
legal similar, al disponer que "El tutor está obligado a velar por el tutelado y, en particular (...) educar al menor y
procurarle una formación integral"
 P a blo V ig ue ra s P a r edes 17

d) No podrá oponerse a ese acceso la mera oposición del menor salvo que así lo
reconociera una norma con rango de Ley.

En el supuesto de padres separados o divorciados, mientras no exista privación de patria

potestad, cualquiera de ellos puede acceder al contenido de la historia clínica del menor con las
limitaciones que ya vimos en el artículo 18.3.40

g) El acceso por personas incapacitadas

En el supuesto de personas incapacitadas de derecho, la Ley no diferencia regla alguna,

por lo que el derecho de acceso deberá ejercerse por el tutor o curador, o por el representante
designado. Si el paciente no estuviese incapacitado judicialmente sino de hecho, no cabe más
que la representación voluntaria, si bien podría establecerse una solución alternativa, entregando
a la historia a los familiares más cercanos, previa justificación por parte del facultativo. En el
supuesto de dudas, resultaría conveniente acudir al Ministerio Fiscal.

h) El acceso a historias clínicas de personas fallecidas

Finalmente, el artículo 18.4 de la Ley 41/2002 señala que “Los centros sanitarios y los
facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los
pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo
que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el
acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los
datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las
anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros”.

Este supuesto amplía la entrega a las personas “vinculadas” al fallecido, por razones
familiares o de hecho, sin especificar dónde está el límite. La lógica parece establecerlo en el
cónyuge, ascendientes y descendientes de primer grado, y en supuestos más lejanos, o
concurriendo intereses contrapuestos entre familiares remitir a los solicitantes al procedimiento
judicial oportuno.

VI. CONCLUSIONES
Bioderecho.es Núm.6, 2017

De todo lo expuesto previamente, podemos concluir:

1) La historia clínica se configura como el documento o soporte donde se concentran los

datos de salud relevantes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente.

2) Dicha información por afectar sustancialmente a la intimidad y confidencialidad del

paciente, debe estar especialmente protegida por medidas de seguridad que la
Administración, el centro sanitario o el profesional privado tienen obligación de
implantar y costear.

40
Piénsese, por ejemplo, en los supuestos en los que se está incurso en un proceso judicial de un progenitor contra el
otro por presuntos abusos y la denuncia está basada en la asistencia sanitaria o psicológica prestada al menor en el
centro sanitario. En estos supuestos estaría justificada la no entrega de la documentación clínica al padre solicitante,
en beneficio del menor.
 L a his t o ria c l ín ic a : a c c es o, d is po ni bi li da d y s eg ur ida d 18

3) El acceso indebido a la historia clínica genera responsabilidad civil, administrativa o

penal que los Tribunales, cada vez con mayor frecuencia, imponen a los responsables.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 BROGGI TRÍAS, M.A., MEJÓN BERGÉS, R., “Las anotaciones subjetivas en la historia
clínica”. Med. Clin. Vol. 122. Núm. 7. Febrero 2004.

 GALÁN CORTÉS, J.C., “Relevancia jurídica de la historia clínica”, Salud Rural, 1997; 14(7):
83-89.

 GONZÁLEZ GARCÍA, L., “Derecho de los pacientes a la trazabilidad de los accesos a sus
datos clínicos”, Derecho y Salud, Vol. 24 Extraordinario XXIII Congreso 2014, 274-285.

 SAIZ RAMOS, M. Y LARIOS RISCO, D., “El derecho de acceso a la historia clínica por el
paciente: propuesta para la reserva de anotaciones subjetivas”, Derecho y Salud, Volumen
18. Nº 1, Enero-Junio 2009, 21:41.

 SÁNCHEZ CARO, J. Y ABELLÁN GARCÍA, F., Manual de casos prácticos del área de bioética
y derecho sanitario, Servicio Madrileño de Salud, Boletín Oficial de la Comunidad de
Madrid, 2009; 151:158.

 REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO DE 27 DE ABRIL

DE 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de
datos personales y a la libre circulación de estos datos.

NORMATIVA BÁSICA

 Ley 14/1986, de 25 de junio, General de Sanidad

 Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y

del Procedimiento Administrativo Común

 Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal

 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los

Bioderecho.es Núm.6, 2017

Derechos de Información y Documentación Clínica.

 Ley 39/2015 de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las

Administraciones Públicas

 Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, del Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre

ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud

 Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de

desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de
carácter personal
 P a blo V ig ue ra s P a r edes 19

NORMATIVA AUTONÓMICA

 Ley 3/2009 de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario
de la Región de Murcia

 Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la

salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica.

 Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la

Comunidad Valenciana

 Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de

salud en la Comunidad Foral de Navarra

 Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de

pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica.

 Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica
electrónica en Galicia.

 Ley de Cantabria 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria.

 Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clínica.

 Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente de

Extremadura.

JURISPRUDENCIA

 Sentencia del Tribunal Constitucional núm. 292/2000, de 30 de noviembre, sobre el recurso

de inconstitucionalidad interpuesto por el Defensor del Pueblo contra determinados
preceptos de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.

 Sentencia núm. 157/2013 de 14 marzo

 Sentencia núm. 1094/2008 de 17 noviembre

Bioderecho.es Núm.6, 2017

 Sentencia núm. 298/2014 de 10 abril.

 Sentencia de 20 febrero 2012.

 Sentencia núm. 532/2015 de 23 de septiembre.

 Sentencia de la Audiencia Provincial de Palma de Mallorca de 26 de enero de 2015.

 Sentencia de la Audiencia Provincial de Palma de Mallorca de 16 de febrero de 2015.

 L a his t o ria c l ín ic a : a c c es o, d is po ni bi li da d y s eg ur ida d 20

INFORMES DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS

 Informe jurídico 409/2004

 Informe jurídico 304/2005

 Informe jurídico 148/2008

 Informe jurídico 656/2008

 Informe jurídico 437/2012

 Informe jurídico 443/2010

 Informe jurídico 222/2014

Bioderecho.es Núm.6, 2017