Pterigión: conceptos y manejo actual
Dr. Eduardo Chacón Barrantes, Dra. Andrea Cubillo Espinoza
Revista Médica Sinergia https://doi.org/10.31434/rms.v6i12.740
Vol. 6, Núm. 12, diciembre. 2021,
e740
[email protected] Pterigión: conceptos y manejo actual
Pterygium: modern concepts and management
1
Dr. Eduardo Chacón Barrantes
Hospital San Vicente de Paúl, Heredia, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-1180-048X
2
Dra. Andrea Cubillo Espinoza
Hospital San Vicente de Paúl, Heredia, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-1214-2095
Recibido Corregido Aceptado
11/08/2021 01/09/2021 20/10/2021
RESUMEN
El pterigión es una de las patologías oculares más comunes que se presentan en la consulta
diaria de oftalmología. Es por la frecuente presencia de esta patología, en la práctica clínica y
en los quirófanos, que se debe tener actualización y proveer las soluciones más eficientes y
seguras para el pterigión. El interés de este artículo es realizar una revisión de esta patología,
y hacer un enfoque en aspectos novedosos que se hayan desarrollado, tanto para el manejo
quirúrgico como para otros aspectos asociados con el pterigión. En este artículo, se revisará
la literatura y el resumen de los últimos cinco años, sobre los conceptos actuales y el manejo
médico - quirúrgico más reciente.
PALABRAS CLAVE: pterigión; injerto; recidiva.
ABSTRACT
Pterygium is one of the most common pathologies that presents on daily basis of
ophthalmologic consult. It’s because of the frequency that the specialist encounters this type of
pathology on the clinical practice and operating rooms that he must be up to date and offer the
most efficient and safest solutions for pterygium. The focus of this article will be to make and
overview of this condition as well as the most innovative approaches that have been develop
for the surgical treatment as well as other aspects.
In this article, we will make a revision of the literature of the last five years, about the modern
concepts and recent medical management and surgery.
KEYWORDS: pterygium; autograft; recurrence.
1Médico cirujano oftalmólogo, graduada de la Universidad de Costa Rica (UCR). Cód. MED9160. Correo:
[email protected]2Médica general, graduada de la Universidad de Iberoamérica de Costa Rica (UNIBE). Cód. MED12102. Correo:
[email protected] Vol. 6(12), diciembre 2021 - ISSN: 2215-4523 / e-ISSN: 2215-5279
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Dr. Eduardo Chacón Barrantes, Dra. Andrea Cubillo Espinoza
INTRODUCCIÓN MÉTODO
El pterigión es una patología benigna de Se realizó el estudio bibliográfico de 19
evolución insidiosa, la cual se manifiesta artículos, de los cuales se utilizaron 16
como un tejido de forma triangular, que inicia referencias bibliográficas actualizadas en los
en la conjuntiva y se despliega hacia la últimos cinco años. Se utilizaron palabras
córnea (1,2). Se presenta mayormente en clave como: Pterigión, Mini-SLET, OJO:
hombres, y como principal factor de riesgo Cirugía de pterigión. La búsqueda fue
se encuentra la exposición a la luz realizada en distintos medios de
ultravioleta, razón por la que en países del información: PubMed, UpToDate, Google
trópico se presenta muy frecuentemente (3). Scholar, Medscape. Esta búsqueda incluyó:
A pesar de esto, existen otros factores artículos sobre pterigión, fisiología, manejo
asociados a su desarrollo a considerar postoperatorio, control del dolor,
(traumas mecánicos, químicos, y factor comparación de técnicas quirúrgicas. Se
hereditario), que implican el daño en las encontraron documentos entre artículos
células madre limbales, y de esta manera científicos originales y revistas científicas, en
promueven el desarrollo de esta patología idiomas inglés, español y alemán.
(4).
En cuanto a la clínica asociada a la DEFINICIÓN
presentación de este hay ardor, sensación
de cuerpo extraño, enrojecimiento, lagrimeo, La palabra “pterigión” se deriva del antiguo
y no se debe descuidar el factor estético, que griego que significa “ala” (8), siendo una
puede llegar a comprometerse de manera descripción gráfica de la lesión; se define
importante (5), e inclusive constituye una como una alteración de tipo benigno de
indicación quirúrgica, así como también lo proliferación fibrovascular (2), de
son la afectación visual, el componente crecimiento insidioso, de la conjuntiva hacia
displásico y la restricción al movimiento la superficie corneal (9), y afecta con mayor
ocular (6). frecuencia la zona conjuntival interpalpebral
En cuanto al tratamiento médico, este se nasal más que la temporal (10).
enfoca principalmente en controlar la
sintomatología (lagrimas artificiales, CAUSAS
vasoconstrictores, antiinflamatorios) y Se presume un mecanismo de lesión de las
avance de este (protección contra la luz células madre limbales (responsables del
ultravioleta), pero hasta la fecha no existe recambio celular de la superficie corneal),
ningún tratamiento médico para eliminar la secundario a la exposición a la luz
presencia de este tejido (1,2). Para el ultravioleta (7) principalmente, pero también
manejo quirúrgico de esta patología se han se sospecha de otros factores ambientales
descrito varias técnicas, en las cuales se ha que se mencionan más adelante.
medido su eficacia según el porcentaje de
recidivas asociadas a cada una (7).
FACTORES DE RIESGO
En el presente artículo se procederá a
realizar una revisión exhaustiva de los Dentro de los factores de riesgo para su
conceptos actuales y del manejo del desarrollo se encuentran: exposición a la luz
pterigión, con el fin de destacar las técnicas ultravioleta (en países cercanos el ecuador y
quirúrgicas más novedosas hasta el en aquellas naciones de clima tropical o
momento.
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subtropical) (7), traumas químicos y visión, lo cual es causado por compromiso
mecánicos, resequedad ocular, edad (11), y del eje visual por el mismo pterigión,
también se sospecha del factor hereditario astigmatismo inducido y la disrupción de la
(12). Además, afecta mayormente a la película lagrimal (14). El compromiso
población masculina, lo cual se presume astigmático, según mencionan Levinger et
está relacionado con que los hombres al., puede ser tanto regular o irregular; de
realizan labores al aire libre con mayor esta manera aumentan las aberraciones de
frecuencia que las mujeres. alto orden, principalmente coma y trefoil
(14).
FISIOPATOLOGÍA
TRATAMIENTO
Los principales cambios en tejidos
asociados a esta lesión son la El “gold standard” para el tratamiento de esta
elastodisplasia y la elastodistrofia del tejido patología siempre se define como el manejo
conectivo subepitelial (7), siendo la quirúrgico (8), siendo la escisión del tejido el
membrana de Bowman y el estroma anterior procedimiento de elección; no obstante,
las principales capas afectadas (13). Al ser existen varios tipos y variantes de estas para
conocido el hecho de que el primer tercio del escoger. El éxito de cada técnica se mide
estroma anterior juega un papel según el porcentaje de recidiva del pterigión,
determinante en la resistencia biomecánica y se ha experimentado un auge en técnicas
corneal, se deben estudiar los cambios en y tecnologías, lo cual será el punto de
las propiedades biomecánicas de la córnea enfoque a tratar.
en presencia de pterigión (13). En cuanto a la indicación para llevar a cabo
La patogénesis no se encuentra clara hasta el procedimiento se mencionan: afectación
el día de hoy; sin embargo, en múltiples visual, sintomatología, restricción al
estudios se ha mencionado la expresión de movimiento ocular, lesiones displásicas y
P53 (proteína supresora de tumor), la cual factor estético (6).
induciría apoptosis y restringiría el Las técnicas quirúrgicas se pueden dividir en
crecimiento de lesiones carcinomatosas. De tres grupos (11):
igual manera, se reporta también la
expresión del MDM2 (mouse double minute • Exposición de esclera
2), que funciona como antagonista del P53, • Cierre simple
inhibiendo su habilidad de transcripción (1). • Técnica con injerto (injerto autólogo
Según el estudio de Chu et al., tanto el P53 de conjuntiva, limbo escleral y de
como el MDM2 se encuentran elevados en membrana amniótica)
tejidos de pterigión, en comparación con
tejidos conjuntivales, y siendo esto Exposición de esclera
reproducible en pterigiones de novo como
recidivantes. La resección simple de pterigión consiste en
resecar la lesión y dejar la esclera desnuda,
CLÍNICA pero esta técnica ha caído en desuso, ya que
el índice de recidivas es sumamente alto,
Las principales molestias referidas por los alcanzando hasta un 88% (7). Entre los
pacientes son ardor, prurito ocular, aspectos positivos se puede decir que el
resequedad, lagrimeo, sensación de cuerpo tiempo operatorio es sumamente reducido, y
extraño y enrojecimiento (1). Aparte de de esta manera permite abordar un mayor
estos, también puede haber afectación de la número de casos en menos tiempo, y
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además está libre de las complicaciones menos complicaciones asociadas y mejor
asociadas a otros medicamentos o insumos tolerancia por los pacientes (1).
empleados en otras técnicas (11).
Técnica con injerto
Cierre simple
Esta suele ser la técnica de elección
Se basa en que posterior a la resección del actualmente (10), ya que el índice de
tejido implicado, se realiza un cierre del recidiva es el más bajo en comparación con
defecto conjuntival, ya sea con sutura las otras, el cual se encuentra alrededor del
absorbible o no absorbible. El índice de 1.9-8% (1).
recidiva es algo menor si se compara con la Este procedimiento (injerto de conjuntiva)
resección simple; sin embargo, sigue siendo fue introducido por Thoft en 1977, pero fue
considerablemente alto (hasta del 20%), aplicado al pterigión por Vastine y Kenyon
razón por la cual no es una técnica popular (7). Consiste en que luego de la resección
(11). Otros aspectos negativos constituyen del pterigión, se realiza una extracción de un
la molestia relacionada con las suturas segmento de conjuntiva equivalente al
(dolor postoperatorio, lagrimeo, reacción de defecto a cubrir. Usualmente se extrae de la
cuerpo extraño) y el hecho de tener que conjuntiva superior (protegida por el
retirarlas, lo cual puede ser desafiante en párpado, por la cual no ha sido afectada por
casos de pacientes poco colaboradores, así la luz ultravioleta), y se fija utilizando nylon
como un procedimiento que consume mucho 10.0 al tejido receptor (18).
tiempo en la consulta (11). En cuanto a las Actualmente, se dispone de varias opciones
bondades de esta técnica, estaría el hecho novedosas para este fin; por ejemplo, los
de que el tiempo operatorio es menor en pegamentos tisulares han venido a
comparación con las técnicas de injerto, y reemplazar las suturas, y con esto se ha
además, por cubrir la esclera, se están permitido no solo el reducir el tiempo
evitando procesos de adelgazamientos quirúrgico, sino también reducir las
esclerales (dellen) (11). Cuando se prefiere molestias postoperatorias y complicaciones
esta técnica, usualmente es en casos de implícitas al tener suturas en la superficie
pterigiones de tamaño pequeño. ocular, entre ellas la molestia más frecuente
La combinación de esta técnica con el e importante: el dolor (18). Este tipo de
agente alquilante Mitomicina C (inhibidor de ayuda no viene sin un costo, el económico,
ADN, ARN y proteínas de síntesis) es ya que los pegamentos tisulares aumentan
considerada off label por la FDA y se ha de manera importante los precios de estos
utilizado en el pre, intra (más procedimientos, y esto limita su aplicación.
frecuentemente) y postoperatorio (1). A Otro aspecto novedoso ha sido la aplicación
pesar de esto, las recidivas se pueden del injerto libre de conjuntiva por medio de
presentar hasta en un 25% de los casos (15) sangre autóloga; de esta manera se utiliza la
y además, no es libre de riesgos, ya que en capacidad coagulante de la sangre del
ciertos casos se pueden presentar paciente para pegar el tejido a la esclera,
adelgazamientos esclerales, ulceraciones y siendo así libre de cualquier costo adicional,
retraso en la epitelización conjuntival disminuyendo el tiempo quirúrgico y
(1,16,17). acelerando la recuperación de estos casos
Otro agente utilizando de manera similar es (19). Adicional a esto, los estudios
el 5 FU (inhibidor de la fase de síntesis del comparativos han demostrado que las
ciclo celular), el cual presenta índices de molestias postoperatorias son mucho
recidiva similares a los de MMC, pero con menores (dolor, lagrimeo y sensación de
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cuerpo extraño) que en los casos fijados con Se ha experimentado, con la utilización de
suturas (19). El aspecto controversial de gotas de suero autólogo para evaluar la
esta técnica radica en la inestabilidad del recuperación post operatoria y manejo del
injerto, y posible dehiscencia de este al lecho dolor. Empero, los resultados evidenciaron
quirúrgico de manera parcial o total (12). En una reepitelización acelerada, pero los
el estudio comparativo realizado por Zeng et pacientes manifestaron más dolor, en
al. (19) el índice de recidiva entre los injertos comparación con los grupos control que
aplicados con sangre versus los suturados utilizaron lágrimas artificiales (5).
no fue estadísticamente significativo, pero sí Técnica mini-SLET: esta técnica consiste
se notó diferencia en la estabilidad del injerto en colocar una membrana amniótica sobre la
entre estos grupos, siendo menor en los esclera descubierta. Posterior a esto, se
fijados con sangre autóloga. coloca un trasplante pequeño de epitelio
limbal, con la intención de proveer células
ASPECTOS NOVEDOSOS madre en la zona limbal (20). En los
aspectos positivos de estos procedimientos,
Se han utilizado los medicamentos anti- se anota el preservar una cantidad
factor de crecimiento endotelial vascular importante de conjuntiva, por si acaso en un
(anti-VEGF) de manera tópica y futuro es necesario realizar algún
subconjuntival, tomando en cuenta las procedimiento tipo cirugía filtrante para
virtudes antiinflamatorias de estos fármacos. glaucoma o similares (8). En cuanto a los
Sin embargo, todavía la aplicación e índices aspectos negativos, se pueden mencionar el
de éxito está por determinarse, y requiere hecho de tener disponible el tejido de
mayor estudio. membrana amniótica para el procedimiento
De la ciclosporina tópica, ha sido (20).
comprobado que reduce los índices de
recidiva en las técnicas de esclera CONCLUSIONES
descubierta y con injerto, y se presume que
esto sea por su efecto a nivel de la El pterigión se sigue presentando como un
proliferación de fibroblastos (1). Los motivo de consulta muy frecuente, en
implantes de matriz de colágeno favorecen especial en los países de clima tropical. Los
una menor inflamación y dolor en general, factores de riesgo de la presentación clínica
gracias a la inducción de una regeneración ya son bien conocidos y han sido descritos.
no cicatrizal del lecho quirúrgico (1). No obstante, su patogénesis no está del todo
En cuanto al manejo postoperatorio del clara al dia de hoy. Evitar o controlar la
dolor, se ha comprobado que el uso de exposición a la luz ultravioleta sigue siendo
ciclopentolato, como agente ciclopéjico, la principal recomendación, para evitar el
reduce la molestia de dolor en los desarrollo de estas lesiones.
postoperatorios de pterigión (6), sin dejar de Se han dado avances en cuanto al
lado el uso acostumbrado de esteroides y procedimiento quirúrgico y manejo del
antiinflamatorios no esteroideos. También se postoperatorio, y la especial mención se
analizaron la posibilidad de utilizar un lente hace con la resección con injerto aplicado
de contacto de vendaje para la recuperación por medio de pegamentos tisulares y sangre
de estos pacientes, sin embargo, en el autóloga. Si bien es cierto ninguna técnica
estudio realizado por Prat, los pacientes que es exitosa al 100% (sin recidivas), estos
usaron estos lentes manifestaron más dolor plantean grandes ventajas al paciente, y se
y molestias en su recuperación versus el debe mencionar que no están exentos de
parche compresivo.
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Pterigión: conceptos y manejo actual
Dr. Eduardo Chacón Barrantes, Dra. Andrea Cubillo Espinoza
aspectos a considerar (costo, eficacia, conjunctival autograft for pterygium surgery. Sci
Rep. diciembre de 2020;10(1):2674.
fijación de tejido, dolor, entre otros).
12. Donepudi GD, Ramesh S, Govindarajulu M,
Actualmente, se sigue trabajando en cierto Dhanasekaran M, Moore T, Ganekal S, et al. Early
grupo de medicamentos, los cuales ofrecen postoperative outcomes of pterygium surgery:
resultados prometedores, pero se deben sutures versus autogenous serum in-situ fixation
realizar más estudios para poder of limbal conjunctival autograft. Life Sci. marzo de
2019;221:93-8.
recomendarlos de manera segura. 13. Koç M, Yavrum F, Uzel MM, Aydemir E, Özülken
K, Yılmazbaş P. The effect of pterygium and
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